KARTU IBU

PERSALINAN Lembar KIA 2a

Usia kehamilan : Usia HPHT minggu
Fase Persalinan Tanggal Jam KARTU IBU
minggu
Kala I Aktif
: hidup / mati
Kala II Puskesmas
hidup / mati
Keadaan ibu
Bayi Lahir :
gram
Plasenta Lahir
Perdarahan Kala IV 2 Jam Postpartum : cc
: Keadaan bayi :
Berat bayi : Nomor Registrasi Ibu : -

Nama Lengkap Ibu :

Nama Suami
Presentasi
Puncak Kepala Belakang Kepala Lintang / Oblique Menumbung :
Bokong Dahi Muka Kaki Campuran

Tempat : rumah Polindes Pustu Puskesmas RB RSIA RS RS ODHA

Tgl. Lahir : / / Umur :
Penolong : Keluarga Dukun Bidan Dr. Spesialis dr lainnya Tidak Ada
Alamat Domisili : RT/RW :
Cara Persalinan : Normal Vakum Froseps Seksio Sesarea
Desa : Kec. :
Manajemen Aktif Kala III : Injeksi Oksitosin Perenggangan Tali Pusat Terkendali Masase Fun dus Uteri
Kabupaten
Pelayanan : IMD : < 1 Jam / > 1 Jam Menggunakan Partograf Catat Dibuku KIA : Propinsi :
Integrasi Program : ARV Profilaksis*** Obat Anti Malaria*** Obat Anti TB*** Pendidikan Ibu : Agama :
Komplikasi : Distosia HDK PPP Infeksi Lainnya Pekerjaan Ibu : Tgl. Regstr : Pekerjaan Suami
Dirujuk ke : Puskesmas RB RSIA RS Lainnya Tidak Dirujuk : Tgl. Menikah : Posyandu
Keadaan Tiba : Hidup / Mati Keadaan Pulang : Hidup / Mati : Jamkesmas : Ya / Tidak Nama
Alamat Bersalin :
Kader : Gol. Darah : A / B / AB / O

Nama Dukun : Telp./ HP :

PEMERIKSAAN PNC RIWAYAT OBSTETRIK PEMERIKSAAN BIDAN

Tanda Integrasi
Pelayanan Komplikasi** Dirujuk Ke** Keadaan
Vital Program Gravida : Tanggal Periksa BB sblm hamil Kg
Fhoto Thorax (+/-)
Catat Dibuku KIA*

Partus : Tanggal HPHT Tinggi Badan cm

Anti Malaria***
CD 4 (Kopi/m)

Pulang (H/M)
TD (mmHg)

RSIA / RSB
Fe (Tablet)

Tiba (H/M)
Anti TB***
Suhu (°C)

Tanggal Hari Ke/KF

:
Lainnya

Lainnya

Abortus Taksiran Persalinan Buku KIA : Memiliki

Infeksi
Vit. A

PKM
HDK
PPP

RB

RS

Hidup : Persalinan Sblumya Tidak Memiliki

1 2/3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Riwayat Komplikasi Kebidanan :
Penyakit kronis dan alergi :

RENCANA PERSALINAN
Tanggal Penolong Tempat Pendamping Transportasi Pendonor

KUNJUNGAN NIFAS (KF) :

METODE KONTRA SEPSI RENCANA PELAKSANAAN
KF 1 : 6 Jam- 7 hari
24 25 26
KF 2 : 08 - 28 hari Meotde Amenore Laktasi
Penolong : Tempat : Pendamping : Transportasi : Calon donor darah :
KF 3 : 29 - 42 hari Kondom
1. Keluarga 1. Rumah 1. Suami 1. Suami 1. Suami
* : √ Jika ya / dilakukan PI
2. Dukun 2. Poskesdes 2. Keluarga 2. Keluarga 2. Keluarga
X : Jika tidak Suntik
3. Bidan 3. Pustu 3. Teman 3. Teman 3. Teman
** : Tulis √ pada salah satu kolom AKDR
4. Dr. Umum 4. Puskesmas 4. Tetangga 4. Lain-lain 4. Lain-lain
Implan
*** : Tulis nama obat yang diberikan
Medis Operatif Wanita 5. Dr. Spesialis 5. RB 5. Lain-lain 5. Tidak ada 5. Tidak ada
Medis Operatif Pria 5. Lain-lain 6. RSIA 6. Tidak ada

6. Tidak ada 7. RS

8. RS Odha