FORM PEMANTAUAN IBU HAMIL RISTI

Puskesmas : Makmur
Bulan Agustus
Kepala Puskesmas :Lisa Rita, SKM Nomor Hp : 0811675474
Koordinator KIA : Munira, A.Md.Keb Nomor Hp : 085291193680
Kordes : Elvi Zahriani, S.SiT Nomor Hp : 08126591108
TPG : Intan Sriwahyuni, AMKG Nomor Hp : 081240804001

Alamat Status Gizi Ibu

hamil lg (≥10 th)

Hamil I (≥35 th)

jarak kehamilan
Hamil I (≤16 th)

Terlalu lambat
hamil I (≥4 th)
Terlalu muda
Umur Umur

Terlalu lama
Tdk Anemia

Terlalu tua
No Nama Ibu Hamil Nama Suami Gravida HPHT TTP

HB (gr/dl)
LILA (cm)
Ibu Kehamilan BB Sebelum Tinggi Badan

Anemia
Normal

≤ 2th
Desa Kecamatan Puskesmas IMT BB bulan ini

KEK
Hamil (m)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
1 Mulyana Ramadhan 32 Matang kumbang Makmur Makmur G5P3A1 8/2/2023 5/11/2023 24 Minggu 75 150 33.3 75 30 - - 12 t t t t t t t
2 andriani efendi 22 matang kumbang makmur makmur G2P1A0 10/2/2023 17/11/2023 24 Minggu 48.3 145 24.5 49 24 - - 12 t t t t t t t
3 mahyuni safriadi 23 matang kumbang makmur makmur G2P1AB0 13-4-2023 20-1-2024 16 Minggu 43 149 19.4 43.5 23.8 - ya 12 t t t t t t t
4 Rauzatul jannah Syahril Ramadhan 27 Matang Kumbang Makmur Makmur G2P0A1 20-01-2023 27-10-2023 32Minggu 55 155 24 57 26 - - 13 t t t t t t t

5 Usrawati M.nasir 44 Matang kumbang Makmur Makmur G4P3A0 1/4/2023 7/1/2024 20 Minggu 35 148 16 35 21 - ya 12 t t t t t t t

12

11

12
13
14
 Buku

Frekuensi Mengikuti
Jenis Risti/ Komplikasi Life style Bidan Desa
KIA

hr Minum kopi
Kelas Ibu

Tidak Tinggal di
anak 4 atau lbh

Terlalu Pendek

Pernah abortus
Hamil (≥35 th)
Terlalu Banyak

Tinggal di desa
Terlalu pendek

Inf. Sal. Kemih

Merokok
Hydramnion
Pernah melahirkan dg

Periodontal

Pre Eklamsi
Hipoteroid

Hipertensi
Terlalu tua

Nomor HP Bumil

Pernah SC
(≤145 cm)

(≥145 cm)
Penyakit penyerta

Vaginitis
Oedema
tindakan

Gemilli

Kronik
Peny.

Tidak
IUFD

desa
KPD

Ada
Nama No. Hp
Manual diberi Payah

1-2x/

3-4x/
Vakum Anemia TBC DM HIV Syphilis Hepatitis Malaria

tdk

tdk
ya

hr
placenta infus Jantung

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67
t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t ada t t t t t t 082266182814 ulya 085297053388 y -
t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t ada t t t t t t 085260428612 ulya 085297053388 y -
t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t - ada t t t t t t 081269157373 ulya 085297053388 y -
t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t - ada t t t t t t 085296989762 ulya 095297053388 y -

t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t - ada t t t t t t 082214282712 ulya 085297053388 y -

 Calon Donor Kartu BPJS Identitas

KTP
Keterangan

KK
Tidak
Ada

Nama No . Hp

Tidak

Tidak
Ada

Ada
68 69 70 71 72 73 74 75 76
Ramadhan 085360012768 y - ada - ada -
Safrizal 082277050022 y - ada - ada -
safriadi 081269157373 y - ada - ada -
Fahmi 085261663377 y - ada - ada -

Mutmainnah 082363859783 y - ada - ada