KARTU BAYI PEMERIKSAAN BAYI (29 hari - 1 tahun)

Pemeriksaan Gizi Pencegahan

Lingkar Kepala

Pentavalent 1

Pentavalent 2

Pentavalent 3
Tinggi Badan
( E1 S.D E6 )
Puskesmas : ________________________________________________

MTBM/MTBS

Berat Badan
(Ds,Dm,Dp)

(Ya/Tidak)
Umur (Th)

Umur (Hr)
Umur (Bl)

SDI DTK
No Tanggal

Asi Ekslusif

MP ASI

Polio 1

Polio 2

Polio 3

Polio 4
Status

BCG
Bidan : ________________________________________________

NO. BAYI : ________________ - __________ - ____ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

NAMA : ________________________________________________ 1

NAMA IBU : ________________________________________________

NIK : ________________________________________________ 2

NAMA AYAH : ________________________________________________

NIK : ________________________________________________ 3

ALAMAT : ___________________________________ RT/RW ______

DESA : ________________________________________________ 4

KECAMATAN : ________________________________________________

KABUPATEN : ________________________________________________ 5

PROPINSI : ________________________________________________
6

a. Tanggal Lahir : ___ / ___ / ______ k. Komplikasi : 1. Asfiksi

b. Jam Lahir : ____ : ____ : ____ 2. Hipotermi 7

c. Tempat Lahir : 3. Infeksi

d. Penolong persalinan : 4. Tetanus 8

e. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan 5. BBLR

f. Berat Badan : gram 6. Lain-lain 9

g. Panjang : cm
h. Golongan darah : A / B / AB / O l. Resusitasi : Ya / Tidak 10

i. Buku KIA/KMS : Memiliki / Tidak memiliki m. IMD : ya ( minimal 1 jam) /

j. Keadaan Lahir : Hidup / Mati Tidak 11

n. Pencegahan : Vit. K1
Hep. B0 12

Salep mata
Skrining hypotiroid
Kongenital
o. Keadaan Pulang : Hidup / Mati / Dirujuk
p. Dirujuk ke : 1. Puskesmas Keadaan Tiba : Hidup / Mati
2. Rumah Bersalin
3. RSIA / RSB Keadaan Pulang : Hidup / Mati
4. Rumah Sakit
5. Lain-lain
 Lembar KIA

Pencegahan Integrasi Program

Sorologi HIV

Mendapat
Kelambu
Campak
Keterangan

Vit. A

CD4
22 23 24 25 26 27
PEMERIKSAAN BALITA (>1 - 5 Tahun)

Imunisasi
Umur Pemeriksaan Gizi Integrasi Program
Booster

Lingkar Kepala
( cm )
Tinggi Badan
MTBM/MTBS

Serologi HIV
Berat Badan

Pentavalent
Tanggal

Vit. A anak
(Ya/Tidak)

Mendapat
(L,B,K,Br)
No Keterangan

Kelambu
SDI DTK

Campak
MP ASI

(gram)
Tahun

Status
Periksa

Bulan

(cm)

CD4
Hari

ASI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 16 14 15 17 18 19 20

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39
40

41

42

43

44

45

46

47

48