KABUPATEN / KOTA

PROVINSI
BULAN / TAHUN

LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED

UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Ibu Keadaan Bayi Tindakan

Pkm Non

Pit Drip /

Curetase
Dtg Sndr

Placenta
NO NAMA IBU JENIS KASUS

Extraksi

Manual
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Swasta

Vakum
Dukun

Digital
Kader
Bidan

RSKIA

Sehat

Sehat
RSUD

Sakit

Sakit
Mat

Mat
Prwt

Drip
RSU
<20 21-35 >35 1 2-3 >3

KBI/KBE
distcia bagu
KABUPATEN / KOTA
PROVINSI
BULAN / TAHUN

LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED

UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Ibu Keadaan Bayi Tindakan

Pkm Non

Curetase
Dtg Sndr

Placenta
KBI/KBE
Rujukan
NO JENIS KASUS

Extraksi

Manual
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Swasta

Vakum
Dukun

Digital
Kader
Bidan

RSKIA

Sehat

Sehat
RSUD

Sakit

Sakit
Prwt

Mat

Mat
RSU
<20 21-35 >35 1 2-3 >3

Pra
1 Persalinan Normal

2 Hipertensi dalam kehamilan

1 Hipertensi

2 PER

3 PEB

4 Eklampsi

5 Hipertensi Kronik

3 Perdarahan

1 Perdarahan pada kehamilan muda

a. Abortus

b. KET

2 Perdarahan pada kehamilan tua

a. Plasenta Paraevia

b. Soluto Plasenta

3 Perdarahan post partum

a. Atonia Uteri

b. Robekan jalan lahir

c. Retensio plasenta

d. Sisa plasenta

e. Gangguan Faktor Pembeku

3 Partus macet

4 Infeksi Nifas

a. Metrits

b. Abses pelvik
 c. Peritonits

d. Infeksi luka perineal dan abdominal

e. Tromboflebits

f. Mastts

5 Lain-lain (sebutkan)

Jumlah

Umur Kehamilan
a. < 37 mg
b. 37-42 mg
c. > 42 mg
KABUPATEN / KOTA
PROVINSI
BULAN / TAHUN
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR DI PUSKESMAS PONED

UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke Anak ke Keadaan Bayi W

NO NAMA BAYI JENIS KASUS

Pkm Non
Dtg Sndr
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Swasta
Dukun
0-48

Kader

RSKIA
Bidan

Sehat
RSUD
Prwt

RSU
3-7 hr 8-28 hr 1 2-3 >3
jam
 KESMAS PONED

Sakit

Cacat

Mat
Keadaan Bayi Waktu Lahir

Jumlah

Normal /
Spontan

Tindakan
(VE/FE)

Lain-lain
(Dystocia)
Cara Persalinan

Jumlah

< 2500 gr

> 2500 gr
Berat Lahir

Jumlah

Nakes

Non Nakes
Penolong Persalinan

Jumlah
Tidakan pada bayi
KABUPATEN / KOTA
PROVINSI
BULAN / TAHUN
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI BARU LAHIR DI PUSKESMAS PONED

UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke Anak ke Keadaan Bayi Waktu Lahir

NO JENIS KASUS

Pkm Non
Dtg Sndr
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Swasta
Dukun
0-48

Kader

RSKIA
Bidan

Sehat

Cacat
RSUD

Sakit
Prwt

Mat
RSU
3-7 hr 8-28 hr 1 2-3 >3
jam

1 BBLR

a. Prematur

b. IUGR

c. Dysmatur

2 HIPOTERMI

3 HIPOGLIKEMI

4 IKTERUS NEONATORUM

5 MASALAH PEMBERIAN MINUM

6 ASFIKSIA PADA BBL

7 GANGGUANAFAS PADA BBL

8 KEJANG PADA BBL

9 INFEKSI NEONATAL

10 LAIN-LAIN (SEBUTKAN)

JUMLAH
 Normal /
Spontan

Tindakan
(VE/FE)

Lain-lain
(Dystocia)
Cara Persalinan

Jumlah

< 2500 gr

> 2500 gr
Berat Lahir

Jumlah

Nakes

Non Nakes
Penolong Persalinan

Jumlah

Pra rujukan

Resusitasi
Tindakan pada bayi