FORM MIGRASI PESERTA

JENIS PESERTA
MA INSTANSI/BADAN/PERUSAHAAN
KODE VIRTUAL ACCOUNT
BANK TEMPAT PEMBAYARAN IURAN
TANGGAl REGISTRASI
NOMOR PKS
KODE PKS
MASA BERLAKU
KODE TANGGUNGAN
KODE KC
KODE DATI2

Jenis Status Kelas

PISAT Tgl Lahir Status
Kelamin Kawin Rawat
Kode 1=Tetap,
1 = Peserta Nomor Gaji Pokok +
0=TD Kode Kode Kode Faskes Faskes Nama Faskes TMT Kerja
No No KK NIK/KITAS/KITAP Nama Lengkap 2 = Suami Alamat Tempat Tinggal RT RW Nama Kecamatan Kode Desa Nama Desa Nama Faskes Tk.I Telepon Email NPP Jabatan 2=Kontrak, 1=Kelas I, (Kary. Aktif) Tunj. Tetap
1=B, Pos Kecamatan Tk.I Dokter Dokter Gigi 3=Paruh
3 = Istri Tempat Lahir dd/mm/yyyy 1=L 2=P Peserta 2=Kelas II, (Kary. Aktif)
2=K, Gigi waktu
4 = Anak 3=Kelas III
3=C 4=Penerima
5 = Tambahan
Pensiun
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
 Kewarga
Negaraan Asuransi Lainnya

No. No
1=WNI, Nama NPWP Passport
No. Kartu Asuransi
2=WNA Asuransi

30 31 32 33 34