RENCANA PELAKSANAA

Target Tahun 2021

No Jenis Variabel Target Tahun 2021
(RP)

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima)
tahunan
Ada, sesuai visi, misi, tugas 10
pokok dan fungsi Puskesmas
berdasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat

2. RUK Tahun (N+1) Ada , sesuai visi, misi, tugas 10

pokok dan fungsi Puskesmas,
berdasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat dan
kinerja , ada pengesahan
kepala Puskesmas

3. RPK/POA dokumen RPK sesuai RUK, ada 10

bulanan/tahunan pembahasan dengan LP
maupun LS dalam penentuan
jadwal
4. Lokakarya Mini bulanan Ada, dokumen yang 10
(lokmin bulanan) menindaklanjuti hasil lokmin
bulan sebelumnya
5. Lokakarya Mini tribulanan Ada, dokumen yang 10
(lokmin tribulanan) menindaklanjuti hasil lokmin
yang melibatkan peran serta
LS
6. Survei Keluarga Sehat Dilakukan survei minimal lebih 10
(12 Indikator Keluarga dari 30%, telah dilakukan
Sehat) intervensi awal, dilakukan entri
data aplikasi, dilakukan analisis
data dan dilakukan intervensi
lanjut`

7. Survei Mawas Diri (SMD) Ada SOP SMD, kerangka 10

acuan, pelaksanaan, rekapan,
analisis dan jenis kegiatan
yang dibutuhkan masyarakat
dari hasil SMD.
8. Pertemuan dengan ada pertemuan minimal 2 kali 10
masyarakat dalam setahun, ada hasil
rangka pemberdayaan pembahasan pemberdayaan
Individu, Keluarga dan masyarakat, ada tindaklanjut
Kelompok pemberdayaan

9. SK Tim mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian 10

tugas tugas serta evaluasi
pelaksanaan uraian tugas
 10. Rencana program mutu Ada dokumen rencana 10
dan keselamatan pasien program mutu dan
keselamatan pasien lengkap
dengan sumber dana, sumber
daya serta bukti pelaksanaan
dan evaluasinya

11. Pelaksanaan manajemen Melakukan identifikasi risiko, 10

risiko di Puskesmas ada upaya pencegahan dan
penanganan risiko, ada
dokumen register risiko
lengkap

12. Pengelolaan Pengaduan Media dan data ada, analisa 10

Pelanggan lengkap dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
13 Survei Kepuasan Data ada, analisa lengkap 10
Masyarakat dan Survei dengan rencana tindak lanjut,
Kepuasan Pasien tindak lanjut dan evaluasi serta
telah dipublikasikan

14. Audit internal Dilakukan, dokumen lengkap, 10

ada analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
15. Rapat Tinjauan Dilakukan > 2 kali setahun, 10
Manajemen ada notulen, daftar hadir,
analisa, rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan evaluasi

16. Penyajian/updating data Lengkap pencatatan dan 10

dan informasi pelaporan, benar

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan

1. Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 10
Updating data Aplikasi % dan kelengkapan alat
Sarana, Prasarana dan kesehatan > 50% berdasarkan
Alat Kesehatan (ASPAK) data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes
Kab/Kota
2. Analisis data ASPAK dan Ada analisis data lengkap 10
rencana tindak lanjut dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi

3. Pemeliharaan prasarana Ada jadwal pemeliharaan dan 10

Puskesmas dilakukan pemeliharaan. Ada
bukti pelaksanaan.

4. Kalibrasi alat kesehatan Ada jadwal kalibrasi dan 10

dilakukan kalibrasi Ada bukti
pelaksanaan.
 5. Perbaikan dan Ada jadwal pemeliharaan dan 10
pemeliharaan peralatan dilakukan pemeliharaan. Ada
medis dan non medis bukti pelaksanaan.

Jumlah Nilai .....

Manajemen Peralatan
dan Sarana
1.3. Manajemen Prasarana
Keuangan
1. (II)
Data realisasi keuangan Ada data/laporan keuangan, 10
analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi

2. Data keuangan dan Data /laporan ada, analisa 10

laporan pertanggung lengkap dengan rencana tindak
jawaban lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya

1. Rencana Kebutuhan Ada dokumen renbut, dengan 10
Tenaga (Renbut) hasil < 9 jenis nakes
(termasuk dokter, dokter gigi,
bidan dan perawat) sesuai
kebutuhan
2. SK, uraian tugas pokok Ada SK Penanggung Jawab 10
(tanggung jawab dan dan uraian tugas seluruh
wewenang ) serta uraian karyawan
tugas integrasi

3. Data kepegawaian Data lengkap, analisa lengkap 10

dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan

1. SOP Pelayanan Ada SOP, lengkap, ada 10
Kefarmasian dokumentasi pelaksanaan SOP.
Dokumen pelaksanaan :
(perencanaan (RKO),
permintaan/
pengadaan(LPLPO/SP),
penerimaan( BAST),
penyimpanan(kartu stok),
distribusi(LPLPO unit/SBBK),
pencatatan dan
pelaporan( LPLPO,
Ketersediaan 40 item obat dan
5 item vaksin, laporan
narkotika psikotropika) dan
pelayanan farmasi klinik
(Pengkajian Dan Pelayanan
Resep (skrining resep),
penyiapan obat, penyerahan
obat, pemberian informasi obat
( lembar pemberian informasi
obat), konseling( form
konseling), evaluasi
penggunaan obat (EPO)( POR
dan ketersediaan obat thd
fornas), Visite untuk dalam
gedung dan Home Pharmacy
Care untuk luar gedung
(dokumen catatan penggunaan
2. Sarana Prasarana obat pasien/dokumen
Ada sarana prasarana,PTO)
lengkap 10
Pelayanan Kefarmasian sesuai kebutuhan, penggunaan
sesuai SOP (kondisi terawat,
bersih)
3. Data dan informasi Data ada, terarsip dengan 10
Pelayanan Kefarmasian baik, analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut dan
evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)
CANA PELAKSANAAN KEGIATAN ADMEN PUSKESMAS TAHUN 2021

( Di isi Anggaran Rp)

Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli

(5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1 Unit Kertas HVS F4

1 Unit Kertas HVS F4

1 Unit Kertas HVS F4 X59.500

20 x 40.000 20 x 40.000 20 x 40.000

- - - Makmin Lokmin Makmin Lokmin Makmin Lokmin -
Internal Internal Internal

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -

- - - - - - -
 Sumber Penanggung
Agust Sept Okt Nov Des Anggaran Jawab

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18)

JKN PJ ADMEN

JKN PJ ADMEN

.500
JKN PJ ADMEN

- - - - -
BOK PJ ADMEN

- - - - -
BOK PJ ADMEN

- - - - -

BOK PJ ADMEN

25 X 40.000 X
- - - 7 Desa -
Makmin
BOK PJ ADMEN

- - - - - -

PJ ADMEN

- - - - - -
PJ ADMEN
 REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN ADMEN PUSKESMAS TAHUN 2021

Capaian Kegiatan
Pelayanan Target Capaian Ketercapaian Analisa Akar
Rencana
No Kesehatan/Program/Variabel/S Target Tahun 2020 Nilai Pelaksana Target Tahun Penyebab
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Tindak Lanjut
ub Variabel Program Kinerja an 2021 Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 (lima) tahunan Ada, sesuai visi, misi, tugas 10 4 DIBUAT
pokok dan fungsi Puskesmas Keterlambatan RELITA 2021-
berdasarkan pada analisis Dinkes dalam 2026
kebutuhan masyarakat V pemberian
pembianaan
penyusunan
Rentra
2 RUK Tahun (N+1) Ada , sesuai visi, misi, tugas 10 7
pokok dan fungsi Puskesmas, Tidak sesuai Kedepannya
berdasarkan pada analisis visi misi, tugas akan disusun
kebutuhan masyarakat dan pokok dan draft RUK
kinerja , ada pengesahan kepala fungsi Tahun (N+1) di
Puskesmas puskesmas, awal bulan
V V V V V V V V V V V V
tidak tahun 2020
berdasarkan sehingga akhir
pada analisis tahun sudah
kebutuhan dapat disusun
masyarakat RPK tahun
70% dan kinerja berikutnya
3 RPK/POA dokumen RPK sesuai RUK, ada 10 4 dokumen RPK
bulanan/tahunan pembahasan dengan LP maupun tidak sesuai
LS dalam penentuan jadwal RUK, tidak
ada akan dilakukan
pembahasan analisis lebih
dengan LP lagi dalam
maupun LS, pembentukan
V V V V V V V V V V V V dalam RUK RPK agar
pembentukan sesuai. Dan
jadwal kedepannya
akan dilakukan
pertemuan
untuk
pembahasan
40% dengan LP/LS
4 Lokakarya Mini bulanan Ada, dokumen yang 10 7 dokumen
(lokmin bulanan) menindaklanjuti hasil lokmin melengkapi
yang dokumen yang
bulan sebelumnya menindaklanju menindaklanjut
V V V V V V V V V V V V ti hasil lokmin i hasil lokmin
bulan bulan
sebelumnya sebelumnya
70% tidak ada
 REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN ADMEN PUSKESMAS TAHUN 2021

Capaian Kegiatan
Pelayanan Target Capaian Ketercapaian Analisa Akar
Rencana
No Kesehatan/Program/Variabel/S Target Tahun 2020 Nilai Pelaksana Target Tahun Penyebab
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Tindak Lanjut
ub Variabel Program Kinerja an 2021 Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1.1.Manajemen Umum
5 Lokakarya Mini tribulanan Ada, dokumen yang 10 7
(lokmin tribulanan) menindaklanjuti hasil lokmin
yang melibatkan peran serta LS Tidak ada
tindak lanjut Melengkapi
lokmin dan dokumen yang
V V V V jadwal lokmin menindaklanjut
tidak sesuai i lokmin dan
dengan jadwal sesuai dengan
tribulan sesuai jadwal RPK
70% RPK tribulan
6 Survei Keluarga Sehat Dilakukan survei minimal lebih 10 0
(12 Indikator Keluarga dari 30%, telah dilakukan
Sehat) intervensi awal, dilakukan entri
data aplikasi, dilakukan analisis
data dan dilakukan intervensi
lanjut`

akan dipenuhi
target untuk
tahun
berikutnya,
juga melihat
survei kurang kondisi covid-
0% dari 30% 19
7 Survei Mawas Diri (SMD) Ada SOP SMD, kerangka acuan, 10 7
pelaksanaan, rekapan, analisis Tidak ada melengkapi
dan jenis kegiatan yang analisis dan analisis dan
dibutuhkan masyarakat dari V jenis kegiatan jenis kegiatan
hasil SMD. yang yang
dibutuhkan dibutuhkan
70% masyarakat masyarakat
8 Pertemuan dengan ada pertemuan minimal 2 kali 10 7
masyarakat dalam rangka setahun, ada hasil pembahasan
pemberdayaan Individu, pemberdayaan masyarakat, ada Tidak ada melengkapi
V V tindak lanjut dokumen
Keluarga dan Kelompok tindaklanjut pemberdayaan
pemberdayaa tindak lanjut
70% n pemberdayaan
9 SK Tim mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian 10 7
tugas tugas serta evaluasi pelaksanaan
uraian tugas
70% 7
10 Rencana program mutu Ada dokumen rencana program 10 7
dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien
lengkap dengan sumber dana,
sumber daya serta bukti
pelaksanaan dan evaluasinya
70% 7
 REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN ADMEN PUSKESMAS TAHUN 2021

Capaian Kegiatan
Pelayanan Target Capaian Ketercapaian Analisa Akar
Rencana
No Kesehatan/Program/Variabel/S Target Tahun 2020 Nilai Pelaksana Target Tahun Penyebab
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Tindak Lanjut
ub Variabel Program Kinerja an 2021 Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1.1.Manajemen Umum
11 Pelaksanaan manajemen proses identifikasi, evaluasi, 10 7
risiko di Puskesmas pengendalian dan meminimalkan
risiko di Puskesms

70% 7
12 Pengelolaan Pengaduan Media dan data ada, analisa 10 7
Pelanggan lengkap dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
70% 7
13 Survei Kepuasan Data ada, analisa lengkap 10 10
Masyarakat dan Survei dengan rencana tindak lanjut,
Kepuasan Pasien tindak lanjut dan evaluasi serta
telah dipublikasikan
100% 10
14 Audit internal Dilakukan, dokumen lengkap, 10 7
ada analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
70% 7
15 Rapat Tinjauan Dilakukan > 2 kali setahun, ada 10 4
Manajemen notulen, daftar hadir, analisa,
rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu),
tindak lanjut dan evaluasi
40% 4
16 Penyajian/updating data Lengkap pencatatan dan 10 7
dan informasi pelaporan, benar V V V V V V V V V V V V
70% 7
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 99

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1 Kelengkapan dan Data telah di update minimal 2 10 0
Updating data Aplikasi kali setahun. Isian data lengkap.
Sarana, Prasarana dan
Alat Kesehatan (ASPAK) 7
2 Analisis data ASPAK dan Ada analisis data lengkap 10 0
rencana tindak lanjut dengan rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
4
3 Pemeliharaan prasarana Ada jadwal pemeliharaan dan 10 7
Puskesmas dilakukan pemeliharaan. Ada
bukti pelaksanaan.
7
 REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN ADMEN PUSKESMAS TAHUN 2021

Capaian Kegiatan
Pelayanan Target Capaian Ketercapaian Analisa Akar
Rencana
No Kesehatan/Program/Variabel/S Target Tahun 2020 Nilai Pelaksana Target Tahun Penyebab
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Tindak Lanjut
ub Variabel Program Kinerja an 2021 Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1.1.Manajemen Umum
4 Kalibrasi alat kesehatan Ada jadwal kalibrasi dan 10 10
dilakukan kalibrasi Ada bukti
pelaksanaan.

10
5 Perbaikan dan Ada jadwal pemeliharaan dan 10 7
pemeliharaan peralatan dilakukan pemeliharaan. Ada
medis dan non medis bukti pelaksanaan.
7
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana 50 24
Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan MENGADAKAN

1. Data realisasi keuangan Ada data/laporan keuangan, 10 7 PERTEMUAN
analisa lengkap dengan rencana KHUSUS
TIDAK ADA
tindak lanjut, tindak lanjut dan PENGELOLA
PERTEMUAN
evaluasi KEUANGAN
KHUSUS
DAN BARANG
2. Data keuangan dan Data /laporan ada, analisa 10 7 PENGELOLA PUSKESMAS
laporan pertanggung lengkap dengan rencana tindak KEUANGAN YANG
jawaban lanjut, tindak lanjut dan evaluasi DAN BARANG DIAGENDAKAN
PUSKESMAS SEVCARA
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 20 14 RUTIN

1.4. Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Ada dokumen renbut, dengan 10 7 kebutuhan
Tenaga (Renbut) hasil < 9 jenis nakes (termasuk tenaga <7
dokter, dokter gigi, bidan dan jenis nakes
v v v v v v v v v v v v dari 9 nakes
perawat) sesuai kebutuhan
sesuai
70% kebutuhan
2. SK, uraian tugas pokok Ada SK Penanggung Jawab dan 10 7
(tanggung jawab dan uraian tugas seluruh karyawan
wewenang ) serta uraian v v v v v v v v v v v v kelengkapan melengkapi
tugas integrasi dokumen dokumen yg
70% masih 75% melengkapi
belum lengkap
3. Data kepegawaian Data lengkap, analisa lengkap 10 7 dokumen yg
dengan rencana tindak lanjut, tindak lanjut belum lengkap
v v v v v v v v v v v v dan evaluasi tindak lanjut
tindak lanjut dan evaluasi
70% belum ada dan evaluasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia 30 21
( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
 REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN ADMEN PUSKESMAS TAHUN 2021

Capaian Kegiatan
Pelayanan Target Capaian Ketercapaian Analisa Akar
Rencana
No Kesehatan/Program/Variabel/S Target Tahun 2020 Nilai Pelaksana Target Tahun Penyebab
Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Tindak Lanjut
ub Variabel Program Kinerja an 2021 Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1.1.Manajemen Umum
1. SOP Pelayanan Ada SOP, lengkap, ada 10 7
Kefarmasian dokumentasi pelaksanaan SOP
7
2. Sarana Prasarana Ada sarana prasarana, lengkap 10 7
Pelayanan Kefarmasian sesuai kebutuhan, penggunaan
sesuai SOP (kondisi terawat,
bersih)
7
3. Data dan informasi Data ada, terarsip dengan baik, 10 0
Pelayanan Kefarmasian analisa lengkap dengan rencana
tindak lanjut dan evaluasi
0
4 Kegiatan Edukasi dan Data ada, terarsip dengan baik, 10 4
Pemberdayaan analisa lengkap dengan rencana
masyarakat tentang obat tindak lanjut dan evaluasi
pada Gerakan
masyarakat cerdas
menggunakan obat
4
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan
40 18
Kefarmasian ( V)
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 176

Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-
> 8,5
rata
2. Cukup bila nilai rata-
5,5 - 8,4
rata
3. Rendah bila nilai rata-
<5,5
rata
 Lampiran 7

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas Mumbulsari

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, 4
tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada tahunan fungsi Puskesmas, dan fungsi Puskesmas
analisis kebutuhan masyarakat akan tidak berdasarkan pada Puskesmas, tidak berdasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai upaya analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan
untuk meningkatkan derajat masyarakat analisis kebutuhan masyarakat
kesehatan masyarakat secara masyarakat
optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, misi, 4
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
dibuat berdasarkan analisa situasi, fungsi Puskesmas,tidak dan fungsi Puskesmas,
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada Puskesmas, tidak berdasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan
kinerja, prioritas serta data 2 ( dua) masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja
tahun yang lalu dan data survei, masyarakat dan , ada pengesahan
disahkan oleh Kepala Puskesmas kinerja kepala Puskesmas

3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK dokumen RPK sesuai 4
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada sesuai RUK, tidak RUK, ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang akan pembahasan dengan ada pembahasan dengan LP maupun LS
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun LP maupun LS, dalam dengan LP maupun dalam penentuan
dengan memperhatikan visi misi penentuan jadwal LS dalam jadwal
dan tata nilai Puskesmas penentuan jadwal

4. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang 7
(lokmin bulanan) membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
permasalahan LP,rencana tindak bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin bulan
lanjut (corrective action) , beserta kegiatan dan langkah notulen hasil sebelumnya
tindak lanjutnyasecara lengkap. koreksi lokmin,undangan
Dokumen lokmin awal tahun rapat lokmin tiap
memuat penyusunan POA, briefing bulan lengkap
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.

5. Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang 4
(lokmin tribulanan) Sektor (LS) membahas review dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
kegiatan, permasalahan LP, bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin yang melibatkan
corrective action, beserta tindak kegiatan dan langkah notulen hasil peran serta LS
lanjutnya secara lengkap tindak koreksi lokmin,undangan
lanjutnya. Dokumen memuat rapat lokmin
evaluasi kegiatan yang memerlukan lengkap
peran LS
6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: survei kurang Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei 0
(12 Indikator Keluarga 1. KB dari 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
Sehat) 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan intervensi awal, 30%, telah dilakukan
3. Bayi dengan imunisasi dasar dilakukan entri data dilakukakan entri intervensi awal,
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif aplikasi data apalikasi dan dilakukan entri data
4. Balita ditimbang dilakukan analisis aplikasi, dilakukan
hasil survei analisis data dan
5. Penderita TB, hipertensi dan dilakukan intervensi
gangguan jiwa mendapat lanjut`
pengobatan, tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya

7. Survei Mawas Diri (SMD) Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA Ada SOP SMD, 7
masalah yang dihadapi masyarakat SOP SMD tapi belum dan SOP SMD, kerangka acuan,
serta potensi yang dimiliki dilaksanakan dilaksanakan SMD, pelaksanaan, rekapan,
masyarakat untuk mengatasi ada rekapan hasil analisis dan jenis
masalah tersebut.Hasil identifikasi SMD, tidak ada kegiatan yang
dianalisis untuk menyusun upaya, analisis dan jenis dibutuhkan masyarakat
selanjutnya masyarakat dapat kegiatan yang dari hasil SMD.
digerakkan untuk berperan serta dibutuhkan
aktif untuk memperkuat upaya masyarakat
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan minimal 4
masyarakat dalam dalam rangka pemberdayaan pertemuan minimal 2 kali setahun minimal 2 kali 2 kali setahun, ada
rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam setahun, ada hasil hasil pembahasan
Individu, Keluarga dan perencanaan, pelaksanaan dan pembahasan untuk pemberdayaan
Kelompok evaluasi kegiatan) Individu, pemberdayaan masyarakat, ada
Keluarga dan Kelompok. masyarakat tindaklanjut
pemberdayaan
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
9. SK Tim mutu dan uraian Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu dan 4
tugas dan uraian tugas Tim Mutu (UKM Tim, uraian ada uraian tugas dan dan uraian tugas, uraian tugas serta
Essensial, UKM pengembangan , tugas serta evaluasi pelaksanaan tidak ada evaluasi evaluasi pelaksanaan
UKP, Administrasi Manajemen, evaluasi uraian tugas pelaksanaan uraian uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan Pasien pelaksanaan tugas
serta Audit Internal), serta uraian tugas
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal
sekali setahun

10. Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen rencana 7
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan dokumen pelaksanaan kegiatan dokumen rencana program mutu dan
keselamatan pasien lengkap dengan rencana perbaikan dan pelaksanaan keselamatan pasien
sumber dana dan sumber daya, program mutu peningkatan mutu, kegiatan perbaikan lengkap dengan
jadwal audit internal,kerangka dan tidak ada bukti dan peningkatan sumber dana, sumber
acuan kegiatan dan notulen serta keselamatan pelaksanaan dan mutu dan bukti daya serta bukti
bukti pelaksanaan serta evaluasinya pasien evaluasinya pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi belum evaluasinya
dilakukan

11. Pelaksanaan manajemen proses identifikasi, evaluasi, Tidak Melakukan identifikasi Melakukan Melakukan identifikasi 4
risiko di Puskesmas pengendalian dan meminimalkan melakukan risiko, tidak ada upaya identifikasi risiko, risiko, ada upaya
risiko di Puskesms proses pencegahan dan ada upaya pencegahan dan
manajemen penanganan risiko, pencegahan dan penanganan risiko, ada
risiko dan tidak tidak ada dokumen penanganan risiko, dokumen register risiko
ada dokumen register risiko ada dokumen lengkap
register risiko register risiko
tidak lengkap

12. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, 4
Pelanggan menyediakan media pengaduan, pengaduan, lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap dengan
mencatat pengaduan (dari Kotak data ada, rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut,
saran, sms, email, wa, telpon dll), analisa lengkap tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
melakukan analisa, membuat dengan rencana evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut evaluasi
rencana tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, dan evaluasi belum
dan evaluasi tindak lanjut ada .
dan evaluasi

13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa 7
Masyarakat dan Survei yang dilakukan untuk mengetahui lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Kepuasan Pasien kepuasan masyarakat/pasien rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut,
terhadap kegiatan/pelayanan yang tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
telah dilakukan Puskesmas evaluasi serta lanjut, tindak lanjut evaluasi serta telah
publikasi belum ada dan evaluasi serta dipublikasikan
publikasi belum
ada

14. Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, Dilakukan, dokumen 4
sepanjang tahun, meliputi audit audit internal lengkap, tidak ada dokumen lengkap, lengkap, ada analisa,
input, proses (PDCA) dan output analisa, rencana tindak ada analisa, rencana tindak lanjut,
pelayanan, ada jadwal selama lanjut, tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut dan
setahun, instrumen, hasil dan dan evaluasi lanjut, tidak ada evaluasi
laporan audit internal tindak lanjut dan
evaluasi

15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali 4
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk dokumen dan setahun, dokumen setahun, ada setahun, ada notulen,
meninjau kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar daftar hadir, analisa,
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya pelaksanaan lengkap, ada analisa, hadir, ada analisa, rencana tindak lanjut
Puskesmas untuk memastikan kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak (perbaikan/peningkata
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, perbaikan dan (perbaikan/peningkata lanjut n mutu), tindak lanjut
dan efektifitas sistem manajemen peningkatan n mutu),belum ada (perbaikan/peningk dan evaluasi
mutu dan sistem pelayanan, mutu tindak lanjut dan atan mutu), tindak
menghasilkan luaran rencana evaluasi lanjut dan belum
perbaikan serta peningkatan mutu dilakukan evaluasi

16. Penyajian/updating data Penyajian/updating data dan Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan Lengkap pencatatan 7
dan informasi informasi tentang : capaian program dan pelaporan data75% dan pelaporan, benar
(PKP), KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data kematian ibu
dan anak, status gizi, Kesehatan
lingkungan, SPM, Pemantauan
Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 75

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % Nilai data Nilai data kumulatif Nilai data Nilai data kumulatif 10
Updating data Aplikasi dan >50% berdasarkan data ASPAK kumulatif SPA SPA <60 % dan kumulatif SPA >60 SPA >60 % dan
Sarana, Prasarana dan yang telah diupdate secara berkala ( < 60 % dan kelengkapan alat % dan kelengkapan alat
Alat Kesehatan (ASPAK) minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 kelengkapan kesehatan <50 % kelengkapan alat kesehatan > 50%
Juni dan 31 Desember tahun alat kesehatan berdasarkan data kesehatan <50 % berdasarkan data
berjalan ) dan telah divalidasi <50 % dan data ASPAK yang sudah berdasarkan data ASPAK yang sudah
Dinkes Kab/Kota. ASPAK belum diupdate dan divalidasi ASPAK yang sudah diupdate dan divalidasi
diupdate dan Dinkes Kab/Kota diupdate dan Dinkes Kab/Kota
divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota

2. Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data 10
rencana tindak lanjut ketersediaan Sarana , Prasarana analisis data rencana tindak lanjut , SPA , rencana lengkap dengan
dan alkes (SPA) di masing-masing tindak lanjut dan tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut,
ruangan dan kebutuhan SPA yang evaluasi belum ada ada tindak lanjut tindak lanjut dan
belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi dan evaluasi evaluasi
upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.

3. Pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 10
Puskesmas serta dilakukan, dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan dilakukan dilakukan
prasarana dan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
tidak dilakukan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.

4. Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal Ada jadwal kalibrasi 10
dengan daftar peralatan yang perlu jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan kalibrasi dan dan dilakukan kalibrasi
dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti dan tidak kalibrasi dilakukan Ada bukti pelaksanaan.
pelaksanaan kalibrasi. dilakukan kalibrasiTidak ada
kalibrasi bukti pelaksanaan.

5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal 7
pemeliharaan peralatan peralatan medis dan non medis jadwal pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang pemeliharaan dilakukan pemeliharaan dilakukan dilakukan
dibuktikan dengan adanya jadwal peralatan dan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
dan bukti pelaksanaan tidak dilakukan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 47

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan 7
disertai bukti lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
rencana tindak lanjut, belum ada rencana rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi

2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan
laporan pertanggung pertanggung jawaban keuangan ke
jawaban Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan
pengeluaran , realisasi capaian
keuangan yang disertai bukti
Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada, 7
lengkap, belum ada lengkap,analisa analisa lengkap dengan
analisa, rencana sebagian ada , rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak rencana tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi belum
ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 14

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan Tidak ada Ada dokumen renbut, Ada dokumen Ada dokumen renbut, 4
Tenaga (Renbut) SDM Kesehatan secara riil sesuai dokumen dengan hasil < 4 jenis renbut, dengan dengan hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan beban nakes dari 9 nakes hasil < 7 jenis nakes (termasuk
kerja sesuai kebutuhan nakes (termasuk dokter, dokter gigi,
dokter, dokter gigi, bidan dan perawat)
bidan dan perawat) sesuai kebutuhan
dari 9 nakes sesuai
kebutuhan

2. SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Ada SK Penanggung 7
(tanggung jawab dan Jawab dengan uraian tugas pokok tentang SO dan Jawab dan uraian Penanggung Jawab Jawab dan uraian
wewenang ) serta uraian dan tugas integrasi jabatan uraian tugas tugas 50% karyawan dan uraian tugas tugas seluruh
tugas integrasi karyawan 75% karyawan karyawan

3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data Data lengkap, analisa 4
dokumentasi tidak ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan rencana tindak lanjut, sebagian ada , rencana tindak lanjut,
hasil pengembangan SDM tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
( sertifikat,Pelatihan, seminar, evaluasi lanjut, tindak lanjut evaluasi
workshop, dll),a nalisa pemenuhan dan evaluasi belum
standar jumlah dan kompetensi ada
SDM di Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) 15

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
 Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada 7
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ dokumentasi
pengadaan, penerimaan, pelaksanaan SOP
penyimpanan, distribusi, pencatatan
dan pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO), Visite
pemantauan terapi obat(PTO)
khusus untuk Puskesmas rawat inap
, pengelolan obat emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada Ada sarana prasarana, Ada sarana Ada sarana prasarana, 7
Pelayanan Kefarmasian dalam pengelolaan sediaan farmasi sarana tidak lengkap sesuai prasarana, lengkap lengkap sesuai
(adanya pallet, rak obat, lemari prasarana kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan,
obat, lemari narkotika psikotropika, penggunaan sesuai
lemari es untuk menyimpan obat, SOP (kondisi terawat,
APAR, pengatur suhu, bersih)
thermohigrometer, kartu stok, dll)
dan sarana pendukung farmasi
klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip 4
Pelayanan Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi tidak ada analisa, tidak terarsip dengan dengan baik, analisa
(pencatatan kartu stok/sistem terarsip dengan baik, baik, tidak ada lengkap dengan
informasi data stok obat, laporan rencana tindak lanjut analisa, tidak ada rencana tindak lanjut
narkotika/psikotropika, LPLPO, dan evaluasi belum ada tindak lanjut dan dan evaluasi
laporan ketersediaan obat) maupun evaluasi
pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi Verifikasi Resep, PIO,
Konseling, EPO, PTO, Visite (khusus
untuk puskesmas rawat inap) ,
MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 18

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 169
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 5.8
 USG

USG
No MASALAH
URGENT SERIOUS
(1) (2) (4) (5)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima)
tahunan
2. RUK Tahun (N+1)
3. RPK/POA
bulanan/tahunan
4. Lokakarya Mini bulanan
(lokmin bulanan)

5. Lokakarya Mini tribulanan

(lokmin tribulanan)

6. Survei Keluarga Sehat

(12 Indikator Keluarga
Sehat)
7. Survei Mawas Diri (SMD)

8. Pertemuan dengan
masyarakat dalam
rangka pemberdayaan
Individu, Keluarga dan
Kelompok
9. SK Tim mutu dan uraian
tugas
10. Rencana program mutu
dan keselamatan pasien

11. Pengelolaan risiko di

Puskesmas
12. Pengelolaan Pengaduan
Pelanggan
13 Survei Kepuasan
Masyarakat dan Survei
Kepuasan Pasien
14. Audit internal
15. Rapat Tinjauan
Manajemen
 16. Penyajian/updating data
dan informasi
12. Manajemen Peralatan dan
1. Kelengkapan dan
Updating data Aplikasi
Sarana, Prasarana dan
Alat Kesehatan (ASPAK)

2. Analisis data ASPAK dan

rencana tindak lanjut

3. Pemeliharaan prasarana
Puskesmas
4. Kalibrasi alat kesehatan

5. Perbaikan dan
pemeliharaan peralatan
medis dan non medis

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi keuangan

2. Data keuangan dan

laporan pertanggung
jawaban
1.4.Manajemen Sumber Daya
1. Rencana Kebutuhan
Tenaga (Renbut)
2. SK, uraian tugas pokok
(tanggung jawab dan
wewenang ) serta uraian
tugas integrasi

3. Data kepegawaian
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis p
1. SOP Pelayanan
Kefarmasian
2. Sarana Prasarana
Pelayanan Kefarmasian

3. Data dan informasi

Pelayanan Kefarmasian
4. Kegiatan Edukasi dan
Pemberdayaan
masyarakat tentang obat
pada Gerakan masyrakat
cerdas menggunakan
obat
USG

G TOTAL
RANKING
GROWTH Nilai 10
(6) (7) (8)
, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)