DO Dan TARGET PKP 2021 Vs 2022

Definisi Operasional Kinerja Administrasi dan Manajemen Pu
No Jenis Variabel Definisi Operasional

Nilai 0
(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, Tidak ada
tahunan misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas rencana 5 (lima)
bedasarkan pada analisis kebutuhan tahunan
masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara
optimal
2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada

(N+1) Puskesmas untuk tahun yad ( N+1)
dibuat berdasarkan analisa situasi,
kebutuhan dan harapan masyarakat dan
hasil capaian kinerja, prioritas serta data
2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei,
disahkan oleh Kepala Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada

bulanan/tahunan (RPK), sebagai acuan pelaksanaan dokumen RPK
kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi
misi dan tata nilai Puskesmas
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada
bulanan (lokmin review kegiatan, permasalahan dokumen
bulanan) LP,rencana tindak lanjut (corrective
action) , beserta tindak lanjutnyasecara
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada
tribulanan (lokmin (LS) membahas review kegiatan, dokumen
tribulanan) permasalahan LP, corrective action,
beserta tindak lanjutnya secara lengkap
tindak lanjutnya. Dokumen memuat
evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: survei kurang

Sehat (12 1. KB dari 30%
Indikator Keluarga 2. Persalinan di faskes
Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap,
bayi dengan ASI eksklusif
4. Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan gangguan
jiwa mendapat pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas
dan jaringannya
7.Survei Mawas Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan
Diri (SMD) masalah yang dihadapi masyarakat serta
potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil
identifikasi dianalisis untuk menyusun
upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif
untuk memperkuat upaya perbaikannya
sesuai batas kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada

dengan rangka pemberdayaan (meliputi pertemuan
masyarakat dalam keterlibatan dalam perencanaan,
rangka pelaksanaan dan evaluasi kegiatan)
pemberdayaan Individu, Keluarga dan Kelompok.
Individu, Keluarga
dan Kelompok
9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Tidak ada SK
dan uraian tugas uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, Tim, uraian
UKM pengembangan , UKP, Administrasi tugas serta
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan evaluasi
Pasien serta Audit Internal), serta pelaksanaan
dilaksanakan evaluasi terhadap uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali
setahun
10.Rencana Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada
program mutu dan mutu dan keselamatan pasien lengkap dokumen
keselamatan dengan sumber dana dan sumber daya, rencana
pasien jadwal audit internal,kerangka acuan program mutu
kegiatan dan notulen serta bukti dan
pelaksanaan serta evaluasinya keselamatan
pasien
11.Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, Tidak
manajemen risiko pengendalian dan meminimalkan risiko di melakukan
di Puskesmas Puskesms proses
manajemen
risiko dan tidak
ada dokumen
register risiko
12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media

Pengaduan menyediakan media pengaduan, pengaduan,
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak saran, data ada,
sms, email, wa, telpon dll), melakukan analisa lengkap
analisa, membuat rencana tindak lanjut, dengan rencana
tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
13.Survei Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data

Kepuasan dilakukan untuk mengetahui kepuasan
Masyarakat dan masyarakat/pasien terhadap
Survei Kepuasan kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan
Pasien Puskesmas
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan

tahun, meliputi audit input, proses audit internal
(PDCA) dan output pelayanan, ada
jadwal selama setahun, instrumen, hasil
dan laporan audit internal
15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM,
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk dokumen dan
meninjau kinerja sistem manajemen rencana
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya pelaksanaan
Puskesmas untuk memastikan kegiatan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan perbaikan dan
efektifitas sistem manajemen mutu dan peningkatan
sistem pelayanan, menghasilkan luaran mutu
rencana perbaikan serta peningkatan
mutu
16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data

updating data dan tentang : capaian program (PKP), KS, dan pelaporan
informasi hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi ,
Kesehatan lingkungan, SPM, Pemantauan
Standar Puskesmas
1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data
Updating data >50% berdasarkan data ASPAK yang kumulatif SPA
Aplikasi Sarana, telah diupdate secara berkala ( minimal 2 < 60 % dan
Prasarana, Alat kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 kelengkapan
Kesehatan Desember tahun berjalan ) dan telah alat kesehatan
(ASPAK) divalidasi Dinkes Kab/Kota. <50 % dan data
ASPAK belum
diupdate dan
divalidasi Dinkes
Kab/Kota
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada

ASPAK dan Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di analisis data
rencana tindak masing-masing ruangan dan kebutuhan
lanjut SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut
berisi upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada
prasarana dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan jadwal
Puskesmas bukti pelaksanaan pemeliharaan
prasarana dan
tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada

kesehatan daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal kalibrasi
ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dan tidak
kalibrasi. dilakukan
kalibrasi
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada

pemeliharaan medis dan non medis terjadwal dan jadwal
peralatan medis sudah dilakukan yang dibuktikan dengan pemeliharaan
dan non medis adanya jadwal dan bukti pelaksanaan peralatan dan
tidak dilakukan
pemeliharaan
1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang disertai Tidak ada data
keuangan bukti
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada data

dan laporan jawaban keuangan ke Dinkes
pertanggung Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran ,
jawaban realisasi capaian keuangan yang disertai
bukti
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada
Kebutuhan Tenaga Kesehatan secara riil sesuai dokumen
(Renbut) kompetensinya berdasarkan beban kerja
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK

pokok (tanggung dengan uraian tugas pokok dan tugas tentang SO dan
jawab dan integrasi jabatan karyawan uraian tugas
wewenang ) serta
uraian tugas
integrasi
3. Data data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data

kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil
pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop,
dll),a nalisa pemenuhan standar jumlah
dan kompetensi SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi nya
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis p
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ pengadaan,
penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi penggunaan
obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat (PTO) khusus untuk Puskesmas
rawat inap , pengelolan obat emergensi
dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada

Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi (adanya sarana
Kefarmasian pallet, rak obat, lemari obat, lemari prasarana
narkotika psikotropika, lemari es untuk
menyimpan obat, APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat
peracikan obat, perkamen, etiket, dll)
3. Data dan informasi Data dan informasi terkait pengelolaan Tidak ada
Pelayanan sediaan farmasi (pencatatan kartu data/dokumen
Kefarmasian stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO,
laporan ketersediaan obat) maupun
pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO,
PTO, Visite (khusus untuk puskesmas
rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu,serta
adanya Dokumen kegiatan UKM mulai
dari perencanaan (Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi kegiatan gema cermat
Lampiran 2
ministrasi dan Manajemen Puskesmas
Skala
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(5) (6) (7)
Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi,
misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas, dan fungsi Puskesmas bedasarkan
tidak berdasarkan pada Puskesmas, tidak pada analisis
analisis kebutuhan berdasarkan pada kebutuhan masyarakat
masyarakat analisis kebutuhan
masyarakat
Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, misi,
fungsi Puskesmas,tidak dan fungsi Puskesmas,
berdasarkan pada Puskesmas, tidak bedasarkan pada
analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja
masyarakat dan , ada pengesahan
kinerja kepala Puskesmas
dokumen RPK tidak dokumen RPK dokumen RPK sesuai

sesuai RUK, Tidak ada sesuai RUK, tidak RUK, ada pembahasan
pembahasan dengan ada pembahasan dengan LP maupun LS
LP maupun LS, dalam dengan LP maupun dalam penentuan
penentuan jadwal LS dalam jadwal
penentuan jadwal
Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin bulan
kegiatan dan langkah notulen hasil sebelumnya
koreksi lokmin,undangan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap
Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang

bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin yang melibatkan
kegiatan dan langkah notulen hasil peran serta LS
rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei

>30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
intervensi awal dan intervensi awal, 30%, telah dilakukan
dilakukan entri data dilakukakan entri intervensi awal,
aplikasi data apalikasi dan dilakukan entri data
dilakukan analisis aplikasi, dilakukan
hasil survei analisis data dan
dilakukan intervensi
lanjut`
Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA Ada SOP SMD,
SOP SMD tapi belum dan SOP SMD, kerangka acuan,
dilaksanakan dilaksanakan SMD, pelaksanaan, rekapan,
ada rekapan hasil analisis dan jenis
SMD, tidak ada kegiatan yang
analisis dan jenis dibutuhkan masyarakat
kegiatan yang dari hasil SMD.
dibutuhkan
masyarakat
Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan minimal

minimal 2 kali setahun minimal 2 kali 2 kali setahun, ada
setahun, ada hasil hasil pembahasan
pembahasan untuk pemberdayaan
pemberdayaan masyarakat, ada
masyarakat tindaklanjut
pemberdayaan
Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu dan
ada uraian tugas dan dan uraian tugas, uraian tugas serta
evaluasi pelaksanaan tidak ada evaluasi evaluasi pelaksanaan
uraian tugas pelaksanaan uraian uraian tugas
tugas
Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen rencana

pelaksanaan kegiatan dokumen rencana program mutu dan
perbaikan dan pelaksanaan keselamatan pasien
peningkatan mutu, kegiatan perbaikan lengkap dengan
tidak ada bukti dan peningkatan sumber dana, sumber
pelaksanaan dan mutu dan bukti daya serta bukti
evaluasinya pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi belum evaluasinya
dilakukan
Melakukan identifikasi Melakukan Melakukan identifikasi
risiko, tidak ada upaya identifikasi risiko, risiko, ada upaya
pencegahan dan ada upaya pencegahan dan
penanganan risiko, pencegahan dan penanganan risiko, ada
tidak ada dokumen penanganan risiko, dokumen register risiko
register risiko ada dokumen lengkap
register risiko
tidak lengkap
Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi belum
ada .
Data tidak Data Data ada, analisa

lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
evaluasi serta lanjut, tindak lanjut evaluasi serta telah
publikasi belum ada dan evaluasi serta dipublikasikan
publikasi belum
ada
Dilakukan, dokumen Dilakukan, Dilakukan, dokumen

lengkap, tidak ada dokumen lengkap, lengkap, ada analisa,
analisa, rencana tindak ada analisa, rencana tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut dan
dan evaluasi lanjut, tidak ada evaluasi
tindak lanjut dan
evaluasi
Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali
setahun, dokumen setahun, ada setahun, ada notulen,
notulen, daftar hadir notulen, daftar daftar hadir, analisa,
lengkap, ada analisa, hadir, ada analisa, rencana tindak lanjut
rencana tindak lanjut rencana tindak (perbaikan/peningkata
(perbaikan/peningkata lanjut n mutu), tindak lanjut
n mutu),belum ada (perbaikan/peningk dan evaluasi
tindak lanjut dan atan mutu), tindak
evaluasi lanjut dan belum
dilakukan evaluasi
Kelengkapan data 50% Kelengkapan Lengkap pencatatan

data75% dan pelaporan, benar
Nilai data kumulatif Nilai data Nilai data kumulatif

SPA <60 % dan kumulatif SPA >60 SPA >60 % dan
kelengkapan alat % dan kelengkapan alat
kesehatan <50 % kelengkapan alat kesehatan > 50%
berdasarkan data kesehatan <50 % berdasarkan data
ASPAK yang sudah berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi ASPAK yang sudah diupdate dan divalidasi
Dinkes Kab/Kota diupdate dan Dinkes Kab/Kota
divalidasi Dinkes
Kab/Kota
Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data

rencana tindak lanjut , SPA , rencana lengkap dengan
tindak lanjut dan tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut,
evaluasi belum ada ada tindak lanjut tindak lanjut dan
dan evaluasi evaluasi
Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
dilakukan pemeliharaan dilakukan dilakukan
pemeliharaan. pemeliharaan. Ada
Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pelaksanaan.
Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal Ada jadwal kalibrasi

dan tidak dilakukan kalibrasi dan dan dilakukan kalibrasi
kalibrasi dilakukan Ada bukti pelaksanaan.
kalibrasiTidak ada
bukti pelaksanaan.

pelaksanaan.
Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan

lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
rencana tindak lanjut, belum ada rencana rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi
Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,

lengkap, belum ada lengkap,analisa analisa lengkap dengan
analisa, rencana sebagian ada , rencana tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak rencana tindak tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi belum
ada
Ada dokumen renbut, Ada dokumen Ada dokumen renbut,
dengan hasil < 4 jenis renbut, dengan dengan hasil < 9 jenis
nakes dari 9 nakes hasil < 7 jenis nakes (termasuk
sesuai kebutuhan nakes (termasuk dokter, dokter gigi,
dokter, dokter gigi, bidan dan perawat)
bidan dan perawat) sesuai kebutuhan
dari 9 nakes sesuai
kebutuhan
Ada SK Penanggung Ada SK Ada SK Penanggung

Jawab dan uraian Penanggung Jawab Jawab dan uraian
tugas 50% karyawan dan uraian tugas tugas seluruh
75% karyawan karyawan
Data tidak lengkap, Data Data lengkap, analisa

tidak ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut, sebagian ada , rencana tindak lanjut,
evaluasi lanjut, tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi belum
ada
in, reagen dan bahan habis pakai)

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada
dokumentasi
pelaksanaan SOP.
Dokumen
pelaksanaan :
(perencanaan (RKO),
permintaan/
pengadaan(LPLPO/SP),
penerimaan( BAST),
penyimpanan(kartu
stok), distribusi(LPLPO
unit/SBBK), pencatatan
dan pelaporan( LPLPO,
Ketersediaan 40 item
obat dan 5 item vaksin,
laporan narkotika
psikotropika) dan
pelayanan farmasi
klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep
(skrining resep),
penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi
obat ( lembar
pemberian informasi
obat), konseling( form
konseling), evaluasi
Ada sarana prasarana, Ada sarana penggunaan obat
Ada sarana prasarana,
tidak lengkap sesuai prasarana, lengkap lengkap sesuai
kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan,
penggunaan sesuai
SOP (kondisi terawat,
bersih)
Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip
tidak ada dokumen terarsip dengan dengan baik, analisa
hasil pelaksanaan, baik, tidak ada lengkap dengan
Monitoring evaluasi, analisa, tidak ada rencana tindak lanjut
tidak terarsip dengan tindak lanjut dan dan evaluasi
baik, rencana tindak evaluasi
lanjut dan evaluasi
belum ada
Definisi Operasional Kinerja Administrasi dan Manajemen Pu
2022
No Jenis Variabel Definisi Operasional

Nilai 0
(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, Tidak ada
tahunan misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas rencana 5 (lima)
bedasarkan pada analisis kebutuhan tahunan
masyarakat akan pelayanan kesehatan
sebagai upaya untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat secara
optimal

kebutuhan dan harapan masyarakat dan
hasil capaian kinerja, prioritas serta data
2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei,
3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada

bulanan/tahunan (RPK), sebagai acuan pelaksanaan dokumen RPK
kegiatan yang akan dijadwalkan selama 1
(satu) tahun dengan memperhatikan visi
misi dan tata nilai Puskesmas
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada
bulanan (lokmin review kegiatan, permasalahan dokumen
bulanan) LP,rencana tindak lanjut (corrective
action) , beserta tindak lanjutnyasecara
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun
penjelasan program dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada
tribulanan (lokmin (LS) membahas review kegiatan, dokumen
tribulanan) permasalahan LP, corrective action,
beserta tindak lanjutnya secara lengkap
tindak lanjutnya. Dokumen memuat
peran LS

Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap,
bayi dengan ASI eksklusif
Penderita TB, hipertensi dan gangguan
jiwa mendapat pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas
dan jaringannya
Diri (SMD) masalah yang dihadapi masyarakat serta
potensi yang dimiliki masyarakat untuk
mengatasi masalah tersebut.Hasil
identifikasi dianalisis untuk menyusun
upaya, selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta aktif
untuk memperkuat upaya perbaikannya
sesuai batas kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada

dengan rangka pemberdayaan (meliputi pertemuan
masyarakat dalam keterlibatan dalam perencanaan,
rangka pelaksanaan dan evaluasi kegiatan)
pemberdayaan Individu, Keluarga dan Kelompok.
Individu, Keluarga
dan Kelompok
9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Tidak ada SK
dan uraian tugas uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, Tim, uraian
UKM pengembangan , UKP, Administrasi tugas serta
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan evaluasi
Pasien serta Audit Internal), serta pelaksanaan
dilaksanakan evaluasi terhadap uraian tugas
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali
setahun
10.Rencana Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada

program mutu dan mutu dan keselamatan pasien lengkap dokumen
keselamatan dengan sumber dana dan sumber daya, rencana
pasien jadwal audit internal,kerangka acuan program mutu
kegiatan dan notulen serta bukti dan
pelaksanaan serta evaluasinya keselamatan
pasien
manajemen risiko pengendalian dan meminimalkan risiko di melakukan
di Puskesmas Puskesms proses
manajemen
risiko dan tidak
ada dokumen
register risiko

Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak saran, data ada,
sms, email, wa, telpon dll), melakukan analisa lengkap
analisa, membuat rencana tindak lanjut, dengan rencana
tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
13.Survei Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data

Kepuasan dilakukan untuk mengetahui kepuasan
Masyarakat dan masyarakat/pasien terhadap
Survei Kepuasan kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan
Pasien Puskesmas
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan

tahun, meliputi audit input, proses audit internal
(PDCA) dan output pelayanan, ada
jadwal selama setahun, instrumen, hasil
dan laporan audit internal
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan perbaikan dan
efektifitas sistem manajemen mutu dan peningkatan
sistem pelayanan, menghasilkan luaran mutu
rencana perbaikan serta peningkatan
mutu
16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data

updating data dan tentang : capaian program (PKP), KS, dan pelaporan
informasi hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi ,
Kesehatan lingkungan, SPM, Pemantauan
Standar Puskesmas
1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data
Updating data >50% berdasarkan data ASPAK yang kumulatif SPA
Aplikasi Sarana, telah diupdate secara berkala ( minimal 2 < 60 % dan
Prasarana, Alat kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 kelengkapan
Kesehatan Desember tahun berjalan ) dan telah alat kesehatan
(ASPAK) divalidasi Dinkes Kab/Kota. <50 % dan data
ASPAK belum
diupdate dan
divalidasi Dinkes
Kab/Kota
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada

ASPAK dan Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di analisis data
rencana tindak masing-masing ruangan dan kebutuhan
lanjut SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut
berisi upaya yang akan dilakukan dalam
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada
prasarana dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan jadwal
Puskesmas bukti pelaksanaan pemeliharaan
prasarana dan
tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada

kesehatan daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, jadwal kalibrasi
ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dan tidak
kalibrasi. dilakukan
kalibrasi
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada

pemeliharaan medis dan non medis terjadwal dan jadwal
peralatan medis sudah dilakukan yang dibuktikan dengan pemeliharaan
dan non medis adanya jadwal dan bukti pelaksanaan peralatan dan
tidak dilakukan
pemeliharaan

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang disertai Tidak ada data
keuangan bukti
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada data

dan laporan jawaban keuangan ke Dinkes
pertanggung Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran ,
jawaban realisasi capaian keuangan yang disertai
bukti

1. Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada
Kebutuhan Tenaga Kesehatan secara riil sesuai dokumen
(Renbut) kompetensinya berdasarkan beban kerja
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK

pokok (tanggung dengan uraian tugas pokok dan tugas tentang SO dan
jawab dan integrasi jabatan karyawan uraian tugas
wewenang ) serta
uraian tugas
integrasi
3. Data data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data
kepegawaian STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil
pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop,
dll),a nalisa pemenuhan standar jumlah
dan kompetensi SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi nya
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis p
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ pengadaan,
penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dan
penyerahan obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi penggunaan
obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat (PTO) khusus untuk Puskesmas
rawat inap , pengelolan obat emergensi
dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada

Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi (adanya sarana
Kefarmasian pallet, rak obat, lemari obat, lemari prasarana
narkotika psikotropika, lemari es untuk
menyimpan obat, APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu stok, dll) dan
sarana pendukung farmasi klinik ( alat
peracikan obat, perkamen, etiket, dll)
3. Data dan informasi Data dan informasi terkait pengelolaan Tidak ada
Pelayanan sediaan farmasi (pencatatan kartu data/dokumen
Kefarmasian stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO,
pelayanan farmasi klinik (dokumentasi
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO,
PTO, Visite (khusus untuk puskesmas
rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara
adanya Dokumen kegiatan UKM mulai
dari perencanaan (Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi kegiatan gema cermat
Lampiran 2
ministrasi dan Manajemen Puskesmas

2022
Skala
No
(5) (6) (7) (1)

1.1.Manajemen Umum
masyarakat

penentuan jadwal
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

rapat lokmin
lengkap

lanjut`
dibutuhkan
masyarakat

pemberdayaan
tugas

dilakukan
register risiko
tidak lengkap
dan evaluasi belum
ada .

publikasi belum
ada

tindak lanjut dan
evaluasi
dilakukan evaluasi

12. Manajemen Peralatan

divalidasi Dinkes
Kab/Kota

pelaksanaan.

kalibrasiTidak ada
bukti pelaksanaan.

pelaksanaan.
1.3. Manajemen Keuanga

evaluasi

dan evaluasi belum
ada
1.4.Manajemen Sumber D
dari 9 nakes sesuai
kebutuhan


dan evaluasi belum
ada
in, reagen dan bahan habis pakai) 1.5. Manajemen Pelayana

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada 1.
dokumentasi
pelaksanaan SOP.
Dokumen
pelaksanaan :
(perencanaan (RKO),
permintaan/
penerimaan( BAST),
penyimpanan(kartu
laporan narkotika
psikotropika) dan
pelayanan farmasi
Pelayanan Resep
(skrining resep),
penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi
obat ( lembar
pemberian informasi
Ada sarana prasarana, 2.
penggunaan sesuai
bersih)
Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip 3.
lanjut dan evaluasi
belum ada
Definisi Operasional Kinerja Administrasi dan Manajemen Pusk
2021
Skala
Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
(2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada
tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi rencana 5 (lima)
Puskesmas bedasarkan pada tahunan
analisis kebutuhan masyarakat akan
pelayanan kesehatan sebagai upaya
untuk meningkatkan derajat
kesehatan masyarakat secara
optimal

kebutuhan dan harapan
masyarakat dan hasil capaian
kinerja, prioritas serta data 2 ( dua)
tahun yang lalu dan data survei,
3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada

bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK
pelaksanaan kegiatan yang akan
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun
dengan memperhatikan visi misi
dan tata nilai Puskesmas
4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada
bulanan (lokmin membahas review kegiatan, dokumen
bulanan) permasalahan LP,rencana tindak
lanjut (corrective action) , beserta
tindak lanjutnyasecara lengkap.
Dokumen lokmin awal tahun
penjelasan program dari Kapus dan
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review dokumen
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP,
corrective action, beserta tindak
lanjutnya secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen memuat
peran LS

Sehat) 3. Bayi dengan imunisasi dasar
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif
Penderita TB, hipertensi dan
gangguan jiwa mendapat
pengobatan, tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya
Diri (SMD) masalah yang dihadapi masyarakat
serta potensi yang dimiliki
masyarakat untuk mengatasi
masalah tersebut.Hasil identifikasi
dianalisis untuk menyusun upaya,
selanjutnya masyarakat dapat
digerakkan untuk berperan serta
aktif untuk memperkuat upaya
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
8. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada

dengan dalam rangka pemberdayaan pertemuan
masyarakat dalam (meliputi keterlibatan dalam
rangka perencanaan, pelaksanaan dan
pemberdayaan evaluasi kegiatan) Individu,
Individu, Keluarga Keluarga dan Kelompok.
dan Kelompok
9.SK Tim mutu Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak ada SK

dan uraian tugas dan uraian tugas Tim Mutu (UKM Tim, uraian
Essensial, UKM pengembangan , tugas serta
UKP, Administrasi Manajemen, evaluasi
Mutu, PPI, Keselamatan Pasien pelaksanaan
serta Audit Internal), serta uraian tugas
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal
sekali setahun
10.Rencana Rencana kegiatan Tidak ada

program mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dan dokumen
keselamatan keselamatan pasien lengkap dengan rencana
pasien sumber dana dan sumber daya, program mutu
jadwal audit internal,kerangka dan
acuan kegiatan dan notulen serta keselamatan
bukti pelaksanaan serta evaluasinya pasien
manajemen risiko pengendalian dan meminimalkan melakukan
di Puskesmas risiko di Puskesms proses
manajemen
risiko dan tidak
ada dokumen
register risiko

Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak data ada,
saran, sms, email, wa, telpon dll), analisa lengkap
melakukan analisa, membuat dengan rencana
rencana tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut,
dan evaluasi tindak lanjut
dan evaluasi
13.Survei Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada data

Kepuasan yang dilakukan untuk mengetahui
Masyarakat dan kepuasan masyarakat/pasien
Survei Kepuasan terhadap kegiatan/pelayanan yang
Pasien telah dilakukan Puskesmas
14.Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak dilakukan

sepanjang tahun, meliputi audit audit internal
input, proses (PDCA) dan output
pelayanan, ada jadwal selama
setahun, instrumen, hasil dan
laporan audit internal
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, perbaikan dan
dan efektifitas sistem manajemen peningkatan
mutu dan sistem pelayanan, mutu
menghasilkan luaran rencana
perbaikan serta peningkatan mutu
16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan Tidak ada data

updating data dan informasi tentang : capaian program dan pelaporan
informasi (PKP), KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data kematian ibu
dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Pemantauan
Standar Puskesmas
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1.Kelengkapan SPA Nilai data kumulatif SPA >60 % Nilai data
( Sarana, dan >50% berdasarkan data ASPAK kumulatif SPA
Prasarana, Alkes) yang telah diupdate secara berkala ( < 60 % dan
minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 kelengkapan
Juni dan 31 Desember tahun alat kesehatan
berjalan ) dan telah divalidasi <50 % dan data
Dinkes Kab/Kota. ASPAK belum
diupdate dan
divalidasi Dinkes
Kab/Kota
2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada

ASPAK dan ketersediaan Sarana , Prasarana analisis data
rencana tindak dan alkes (SPA) di masing-masing
lanjut ruangan dan kebutuhan SPA yang
belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi
upaya yang akan dilakukan dalam
3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada
prasarana serta dilakukan, dilengkapi dengan jadwal
Puskesmas jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan
prasarana dan
tidak dilakukan
pemeliharaan
4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada

kesehatan dengan daftar peralatan yang perlu jadwal kalibrasi
dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti dan tidak
pelaksanaan kalibrasi. dilakukan
kalibrasi
5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada

pemeliharaan peralatan medis dan non medis jadwal
peralatan medis terjadwal dan sudah dilakukan yang pemeliharaan
dan non medis dibuktikan dengan adanya jadwal peralatan dan
dan bukti pelaksanaan tidak dilakukan
pemeliharaan

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data
keuangan disertai bukti
2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data

dan laporan pertanggung jawaban keuangan ke
pertanggung Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan
jawaban pengeluaran , realisasi capaian
keuangan yang disertai bukti

1. Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan Tidak ada
Kebutuhan Tenaga SDM Kesehatan secara riil sesuai dokumen
(Renbut) kompetensinya berdasarkan beban
kerja
2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK

pokok (tanggung Jawab dengan uraian tugas pokok tentang SO dan
jawab dan dan tugas integrasi jabatan uraian tugas
wewenang ) serta karyawan
uraian tugas
integrasi
3. Data data kepegawaian meliputi Tidak ada data
kepegawaian dokumentasi
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan
hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll),a nalisa pemenuhan
standar jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai
SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/
pengadaan, penerimaan,
penyimpanan, distribusi, pencatatan
dan pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan
penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO), Visite
pemantauan terapi obat (PTO)
khusus untuk Puskesmas rawat inap
, pengelolan obat emergensi dll)
Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada

Pelayanan dalam pengelolaan sediaan farmasi sarana
Kefarmasian (adanya pallet, rak obat, lemari prasarana
obat, lemari narkotika psikotropika,
lemari es untuk menyimpan obat,
APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu stok, dll)
dan sarana pendukung farmasi
klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
Data dan informasi Data dan informasi terkait Tidak ada
Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi data/dokumen
Kefarmasian (pencatatan kartu stok/sistem
informasi data stok obat, laporan
narkotika/psikotropika, LPLPO,
pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi Verifikasi Resep, PIO,
Konseling, EPO, PTO, Visite (khusus
untuk puskesmas rawat inap) ,
MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara
adanya Dokumen kegiatan UKM
mulai dari perencanaan (Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan), Hasil
pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi kegiatan gema cermat
Lampiran 2
a Administrasi dan Manajemen Puskesmas

2021
Skala
(5) (6) (7)
masyarakat

penentuan jadwal
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

rapat lokmin
lengkap

lanjut`
dibutuhkan
masyarakat

pemberdayaan
tugas

dilakukan
register risiko
tidak lengkap
dan evaluasi belum
ada .

publikasi belum
ada

tindak lanjut dan
evaluasi
dilakukan evaluasi


divalidasi Dinkes
Kab/Kota

pelaksanaan.

kalibrasiTidak ada
bukti pelaksanaan.

pelaksanaan.

evaluasi

dan evaluasi belum
ada
dari 9 nakes sesuai
kebutuhan


dan evaluasi belum
ada
vaksin, reagen dan bahan habis pakai)

Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada
dokumentasi
pelaksanaan SOP.
Dokumen
pelaksanaan :
(perencanaan (RKO),
permintaan/
penerimaan( BAST),
penyimpanan(kartu
laporan narkotika
psikotropika) dan
pelayanan farmasi
Pelayanan Resep
(skrining resep),
penyiapan obat,
penyerahan obat,
pemberian informasi
obat ( lembar
pemberian informasi
Ada sarana prasarana,
penggunaan sesuai
bersih)
Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip
lanjut dan evaluasi
belum ada
Lampiran 3
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2022 Sumber Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1. Rumah Tangga yang Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS Jumlah Rumah Tangga yang dikaji PHBS dibagi jumlah 20% Laporan Tahunan
dikaji tatanan RT di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu sasaran Rumah Tangga dikali 100%
tertentu. Pelaksanaan pengkajian pada masa pandemi : pada
zona hijau sesuai protokol kesehatan, pada zona kuning, orange
& merah dilakukan melalui group WA atau google form.
2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ MA ) yang Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji PHBS dibagi 50% Laporan Tahunan
dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan Instistusi Pendidikan di jumlah sasaran Institusi Pendidikan dikali 100%
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji PHBS dibagi 70% Laporan Tahunan
(Ponpes) yang dikaji Pondok Pesantren di wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah Ponpes dikali 100%
waktu tertentu. Pelaksanaan pengkajian untuk zona hijau sesuai
protokol kesehatan, untuk zona kuning, orange & merah
dilakukan melalui WA grub.
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1. Rumah Tangga Sehat Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% dari Total Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 indikator 63% Laporan Tahunan
yang memenuhi 10 Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator PHBS rumah PHBS rumah tangga dibagi jumlah sasaran rumah
indikator PHBS tangga (persalinan ditolong oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, tangga yang dikaji dikali 100%
menimbang bayi/balita, menggunakan air bersih, mencuci
tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik dirumah, makan buah dan sayur tiap hari,
aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok di dalam rumah) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50% dari Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 73% Laporan Tahunan
memenuhi 7-8 indikator institusi pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7-8 indikator Indikator PHBS Institusi Pendidikan dibagi jumlah
PHBS (klasifikasi IV) PHBS Institusi Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang sasaran Institusi Pendidikan yang dikaji dikali 100%
mengalir & menggunakan sabun, mengkonsumsi jajanan sehat
di kantin sekolah, menggunakan jamban bersih dan sehat,
melaksanakan olahraga teratur, memberantas jentik, tidak
merokok di sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam) bulan sekali,
membuang sampah pada tempatnya) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3. Pondok Pesantren yang Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 % dari Jumlah Ponpes yang memenuhi 16-18 indikator PHBS 45% Laporan Tahunan
memenuhi 16-18 Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 indikator PHBS Pondok Ponpes dibagi jumlah Pondok Pesantren yang dikaji
indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan perorangan, penggunaan air bersih, dikali 100%
Pesantren (Klasifikasi IV) kebersihan tempat wudhu, menggunakan jamban, kebersihan Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak ada
asrama, kepadatan penghuni asrama, kebersihan ruang belajar, Ponpes
kebersihan halaman, ada kader santri husada, kader terlatih,
kegiatan rutin kader, bebas jentik, penggunaan garam
beryodium, makanan gizi seimbang, pemanfaatan sarana
yankes, tidak merokok, sadar AIDS, menjadi peserta dana sehat)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah diintervensi minimal Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok /bentuk 100% Laporan Tribulanan
Kelompok Rumah Tangga 4 kali per Posyandu terkait 10 indikator PHBS bisa dengan intervensi lain terkait 10 indikator PHBS pada rumah
penyuluhan kelompok langsung atau memberikan informasi tangga melalui Posyandu Balita yang ada di wilayah
kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk intervensi lain Puskesmas selama 1 tahun dibagi (4 kali jumlah
(dengan metode apapun) oleh petugas Puskemas di wilayah posyandu Balita yang ada di wilayah kerja puskesmas)
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100 %
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA ) yang Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi lain 100% Laporan
Institusi Pendidikan telah diintervensi minimal 2 kali per institusi pendidikan baik pada institusi pendidikan yang dikaji PHBS selama 1 Semesteran
dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan tahun dibagi (2 kali jumlah institusi pendidikan yang
metode apapun) oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja dikaji PHBS) dikali 100 %
3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal 2 kali tiap Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi lain 100% Laporan
Pondok Pesantren ponpes baik dengan penyuluhan kelompok langsung atau pada pondok pesantren yang dikaji PHBS selama 1 Semesteran
memberikan informasi kesehatan melalui WA grub dan atau tahun dibagi (2 kali jumlah pondok pesantren yang
bentuk intervensi lainnya ( dengan metode apapun ) oleh dikaji PHBS) dikali 100 %
petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Mandiri di wilayah Jumlah Posyandu Balita Purnama dan Mandiri dibagi 76% Laporan Tahunan
(Purnama Mandiri) kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun jumlah Posyandu Balita dikali 100%
2. Poskesdes/ Poskeskel Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Purnama dan Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, 77% Laporan Tahunan
Aktif Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Purnama dan Mandiri dibagi jumlah
Poskesdes/Poskeskel yang ada dikali 100%
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Madya, Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata 98% Laporan Tahunan
Aktif Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri dibagi jumlah
waktu tertentu total desa dikali 100%
2. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Mandiri Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan 18% Laporan Tahunan
Aktif PURI (Purnama di wilayah kerja Puskesmas Mandiri dibagi jumlah total Desa Siaga dikali 100%
Mandiri )
3. Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Puskesmas Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang dibina 2 kali per 100% Laporan Tribulanan
Desa/Kelurahan Siaga minimal 2 (dua) kali dalam satu tahun di wilayah kerja tahun dibagi jumlah total desa/Kelurahan Siaga dikali
Aktif Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 %
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1. Promosi kesehatan untuk Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes) Jumlah Puskesmas dan jaringannya melakukan promosi 100% Laporan Bulanan
program prioritas di memberikan promosi kesehatan program prioritas (Penurunan kesehatan program prioritas sebanyak 12 (dua belas)
dalam gedung AKI & AKB, Stunting, Covid, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, kali dalam kurun waktu satu tahun kepada masyarakat
Puskesmas dan Diabetes Melitus, Hipertensi, Gangguan Jiwa , Imunisasi, Germas yang datang ke Puskesmas dan jaringannya dibagi
jaringannya (sasaran dan Posyandu ) kepada masyarakat yang datang ke Puskesmas jumlah Puskesmas dan jaringannya di satu wilayah
masyarakat) dan jaringannya minimal 12 (dua belas) kali dalam satu tahun kerja dalam kurun waktu satu tahun yang sama dikali
100 %
2 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan UKBM adalah Jenis UKBM yang diukur dan dibina tingkat 100% Profil Promkes
Pembinaan Tingkat penentuan strata UKBM yang terdiri dari strata Pratama, Madya, perkembangannya dibagi jenis UKBM yang ada di satu
Perkembangan UKBM Purnama & Mandiri serta pembinaan tingkat perkembangannya wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun dikali 100
agar meningkat stratanya. UKBM yang diukur dan dibina tingkat %
perkembangannya adalah Posyandu Balita, Poskesdes, Pos
Kesehatan Pesantren, Saka Bhakti Husada, yang ada di wilayah
kerja Puskesmas, oleh petugas Puskesmas selama 1 (satu)
tahun . Skor strata berdasarkan Buku Pedoman Pengukuran
Tingkat Perkembangan UKBM yaitu Posyandu Balita ( Pratama :
<60; Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100 );
Poskesdes dan Poskestren (Pratama : <50; Madya : 50 -
69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 - 100); SBH ( Pratama : < 30;
Madya : 30 - 49: Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -100).
Penentuan cakupan dilihat berdasarkan jenis UKBM yang ada di
wilayah kerja Puskesmas.
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1. Inspeksi Kesehatan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL terhadap Jumlah SAB / SAM yang di IKL dibagi jumlah SAB / SAM 45% Laporan Bulanan
Lingkungan Sarana Air Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air Minum (SAM),yaitu yang yang ada dikali 100 %
Bersih (SAB) / Sarana Air meliputi :
Minum (SAM) - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung, sumur
gali dengan pompa),
- Depot Air Minum (DAM),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air bersih/Minum (SPAM)
di wilayah kerja Puskesmas selamap kurun waktu tertentu.
2. Sarana Air Bersih .Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Jumlah SAB/SAM yang di IKL dan memenuhi syarat 89% Laporan Bulanan
(SAB)/Sarana Air Minum Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) secara teknis sudah kesehatan dibagi jumlah SAB/SAM yang di inspeksi
(SAM) yang memenuhi memenuhi syarat kesehatan (kategori resiko rendah dan Sanitasi dikali 100 %
syarat kesehatan sedang), sehingga aman untuk dipakai kebutuhan sehari-hari
(termasuk untuk kebutuhan makan dan minum) di wilayah kerja
3. Sarana Air Bersih Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) yang beresiko Jumlah SAB/SAM yang di uji kualitas airnya dibagi 68% Laporan Bulanan
(SAB)/Sarana Air Minum rendah dan sedang di uji kualitas airnya di wilayah kerja jumlah SAB/SAM resiko rendah dan sedang dikali 100%
(SAM) yang diperiksa Puskesmas selama kurun waktu tertentu
kualitas airnya
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1. Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Tempat Jumlah TPM yang di IKL dibagi jumlah TPM yang ada 67% Laporan Tribulan
Pengelolaan Makanan Pengelolaan Makanan (TPM) dengan sasaran: dikali 100 %
(TPM) 1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
pada kurun waktu tertentu
2. TPM yang memenuhi TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, kualitas makanan Jumlah TPM yang memenuhi syarat kesehatan dibagi 50% Laporan Tribulan
syarat kesehatan memenuhi syarat tidak berpotensi menimbulkan kontaminasi jumlah TPM yang dibina dikali 100 %
atau dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila disertai
dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik hygiene
sanitasi selama di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1. Pembinaan sarana TTU Inspeksi kesehatan lingkungan dan pembinaan yang meliputi Jumlah TTU Prioritas yang dibina dibagi jumlah TTU 88% Laporan Tribulan
Prioritas rekomendasi teknis dll terhadap penanggung jawab dan Prioritas yang ada dikali 100 %
petugas. TTU Prioritas (Puskesmas, SD, SLTP, Pasar) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2. TTU Prioritas yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan Jumlah TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 45% Laporan Tribulan
memenuhi syarat pedoman yang ada, dimana secara teknis cukup aman untuk dibagi jumlah TTU Prioritas yang dibina/yang diperiksa
kesehatan dipergunakan dan tidak memiliki resiko negatif terhadap dikali 100 %
pengguna, petugas dan lingkungan sekitar di wilayah kerja
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan kepada Jumlah pasien PBL yang dikonseling dibagi dengan 10% Laporan Bulanan
pasien/penderita Penyakit yang Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas dikali 100 % Puskesmas (LB1),
ISPA, TBC, DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, Filariasis, laporan/jumlah
Diare, Kecacingan, Kulit, keracunan makanan dan peptisida di pasien jumlah
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu .
2. Inspeksi Sanitasi PBL Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap Jumlah IS sarana pasien PBL yang dikonseling dibagi 20% Laporan Bulanan
sarana pasien PBL yang telah dikonseling dengan jumlah pasien yang dikonseling dikali 100% Puskesmas
3. Intervensi terhadap Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang menindaklanjuti hasil inspeksi 40% Laporan Bulanan
pasien PBL yang di IS dibagi jumlah pasien PBL yang di IS dikali 100% Puskesmas
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. Kepala Keluarga (KK) KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut dengan mudah Jumlah KK yang akses jamban sehat dibagi jumlah 93% Laporan Bulanan
yang Akses terhadap dapat menjangkau dan memanfaatkan jamban terdekat Rumah tangga yang ada dikali 100 % STBM
jamban sehat /mengakses terhadap jamban sehat di wilayah kerja Puskesmas
dalam waktu 1 (satu) tahun berjalan
2. Desa/kelurahan yang Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada yang Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah Stop Buang Air 82% Laporan Bulanan
Stop Buang Air Besar berperilaku buang air besar di sembarangan tempat tetapi sudah Besar Sembarangan (SBS) dibagi jumlah STBM
Sembarangan (SBS) buang air besar di tempat yang terpusat/jamban sehat pada desa/kelurahan yang ada dikali 100 %
kurun waktu tertentu.
3. Desa/ Kelurahan ber Desa/Kelurahan yang masyarakatnya 100% sudah berperilaku Jumlah Desa/ Kelurahan STBM 5 Pilar dibagi jumlah 10% Laporan Bulanan
STBM 5 Pilar STBM 5 Pilar, yang meliputi : Desa/ Kelurahan yang ada dikali 100 % STBM.
1. Tidak buang air besar di sembarang tempat:
2. Cuci tangan pakai sabun;
3. Mengelola air minum dan makanan yang aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan aman
dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu Adalah Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga kesehatan yang Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC 100% Laporan PWS KIA
Hamil (K1) mempunyai kompetensi, untuk mendapatkan pelayanan terpadu sesuai standar (K1) dibagi sasaran ibu hamil dikali
dan komprehensif sesuai standar 100%
2 Pelayanan Persalinan oleh Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan yang 100% Laporan PWS-KIA
tenaga kesehatan di sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan kompeten di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi
fasilitas kesehatan (Pf) - jumlah sasaran ibu bersalin dikali 100%
SPM
3 Pelayanan Nifas oleh Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada ibu mulai 6 Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 kali pelayanan 92% Laporan PWS-KIA
tenaga kesehatan (KF) jam sampai 42 hari pasca bersalin oleh tenaga kesehatan, nifas sesuai standar dibagi sasaran ibu bersalin dikali
dengan distribusi waktu; 1 kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 100%
hari, 1 kali pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari
4 Penanganan komplikasi Adalah penanganan komplikasi kebidanan, penyakit menular Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas dengan komplikasi 80% Laporan PWS-KIA
kebidanan (PK) maupun tidak menular serta masalah gizi yang terjadi pada kebidanan yang mendapatkan penanganan definitif
waktu hamil, bersalin dan nifas oleh tenaga kesehatan yang (sampai selesai) dibagi 20% sasaran ibu hamil dikali
mempunyai kompetensiabortus, antara lain: perdarahan, Pre 100%
eklamsi/ eklamsi, persalinan macet, infeksi, abortus, malaria,
HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis, TB, hipertensi, diabetes melitus,
anemia gizi besi dan Kurang Energi Kronis (KEK)
5 Ibu hamil yang diperiksa Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Deficiency Virus (HIV) Jumlah ibu hamil yang diperiksa HIV dibagi ibu hamil 95% LAPORAN LB3KIA
HIV K1 dikali 100 %
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada 6 Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan sesuai 100% Laporan PWS-KIA
Neonatus pertama (KN1) (enam) sd 48 (empat puluh delapan) jam setelah lahir. standar pada 6-48 jam setelah lahir di bagi sasaran
Pelayanan yang diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD), lahir hidup dikali 100%
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi
Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan menggunakan Form
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh 100% Laporan PWS KIA
Neonatus 0 - 28 hari (KN kesehatan sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) kali dengan minimal 3 kali pelayanan sesuai standar dibagi sasaran
lengkap) -SPM distribusi waktu : lahir hidup dikali 100%
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir;
1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;
1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28
3. Penanganan komplikasi Neonatus dengan komplikasi yang mendapat penanganan Jumlah neonatus dengan komplikasi yang mendapat 80% Laporan PWS-KIA
neonatus sesuai standar oleh tenaga kesehatan kompeten pada tingkat penanganan sesuai standar dibagi 15% sasaran lahir
pelayanan dasar dan rujukan tertentu.Neonatal dengan hidup kali 100%
komplikasi adalah neonatus dengan penyakit dan kelainan yang
dapat menyebabkan kesakitan, kecacatan dan/kematian, dan
neonatus dengan komplikasi meliputi trauma lahir, asfiksia,
ikterus, hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis, Bayi Berat Badan
Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr, kelainan kongenital, sindrom
gangguan pernafasan maupun termasuk klasifikasi kuning dan
merah pada MTBM .
4. Pelayanan kesehatan bayi Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai standar Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang telah 92% PWS-KIA
29 hari - 11 bulan minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada umur 29 hari – 2 memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan sesuai standar
bulan; 1 (satu) kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada dibagi sasaran bayi dikali 100%
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan sesuai
standar dan telah lulus KN lengkap pada kurun waktu tertentu.
Pelayanan kesehatan tersebut meliputi , pemberian Vitamin A 1
(satu) kali, imunisasi dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila sakit di
MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1 Pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat 100% Laporan PWS-KIA
balita (0 - 59 bulan) meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan balita sakit Pelayanan Kesehatan sesuai Standar 1 + Jumlah Balita
usia 24-35 bulan mendapatkan
1. Pelayanan kesehatan balita usia pelayanan kesehatan sesuai standar 2 + Balita usia 36-
0-11 bulan sehat meliputi: 59 bulan mendapakan pelayanan sesuai standar 3
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun dibagi
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun Jumlah balita usia 12 –59 bulanpada kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100%
b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
c). Pemantauan perkembangan

minimal 2 kali/tahun.
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-11 bulan 1 kali

setahun.
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:

(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam
kurun waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun (3)
Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun (4).Pemberian
kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

2 Pelayanan kesehatan (1)
Anak Penimbangan minimal
pra sekolah umur 8 kalibulan
60-72 setahun (minimal
yang 4 kali dalam
memperoleh Jumlah anak umur 60-72 bulan yang memperoleh 84% Laporan PWS-KIA
Anak pra sekolah (60 - 72 pelayanan sesuai standar meliputi pemantauan pertumbuhan pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi sasaran
bulan) (2) Pengukuran
minimal panjang/tinggi
8 (delapan) kali dalam badan
1 (satu)minimal
tahun;2pemantauan
kali/tahun. anak prasekolah dikali 100%
(3) Pemantauanminimal
perkembangan perkembangan minimal
2 (dua) kali dalam2 kali/ tahun.
1 (satu) tahun pada
(4) Pemberian
kurun kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
waktu tertentu.
d) Pemantauan perkembangan balita.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
e) Pemberian kapsul vitamin A.
1. Sekolah setingkat f) Pemberian
Sekolah imunisasi
setingkat dasar lengkap.
SD/MI/SDLB yang mendapatkan pemeriksaan Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang g) Pemberiankesehatan
penjaringan imunisasi lanjutan.
di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di Penjaringan
melaksanakan h) Pengukuran
waktu berat
satu tahun badan
ajaran dan panjang/tinggi
pendidikan badan.
(contoh: data PKP 2020 wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun Kesehatan
i) Edukasi dan informasi.
pemeriksaan penjaringan menggunakan data Juli 2019 sd Juni 2020) ajaran pendidikan dibagi jumlah seluruh sekolah
kesehatan 3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah kerja tertentu dalam
menggunakan pendekatan manajemen terpadu balita sakit kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan yang sama
(MTBS) dikali 100%
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB yang 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di Penjaringan
melaksanakan dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun Kesehatan
pemeriksaan penjaringan ajaran pendidikan dibagi jumlah seluruh sekolah
kesehatan setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan yang
sama dikali 100%
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SMA/ MA/SMK/SMALB yang 100% Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di skrining/penjaringa
yang melaksanakan dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu tahun ajaran n kesehatan
pemeriksaan penjaringan pendidikan dibagi jumlah seluruh sekolah setingkat
kesehatan SMA/MA/SMK/ SMALB di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%
4. Pelayanan Kesehatan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan Jumlah murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI 100% Laporan
pada Usia Pendidikan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah skrining/penjaringa
Dasar kelas 1 sampai lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapatkan pelayanan (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan n kesehatan (dalam
dengan kelas 9 dan diluar kesehatan sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam kurun lainnya) yang mendapat pelayanan kesehatan sesuai dan luar sekolah)
satuan pendidikan dasar waktu satu tahun ajaran pendidikan. Pelayanan kesehatan standar di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu
sesuai standar meliputi : skrining kesehatan (penilaian status satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah semua
gizi, penilaian tanda vital, penilaiankesehatan gigi dan mulut dan murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan
penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil skrining SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok
kesehatan (Standar Pelayanan Minimal ke 5) pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) di
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan yang sama dikali 100%
5. Pelayanan kesehatan Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan pelayanan Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun yang mendapat 100% Laporan pelayanan
remaja kesehatan remaja berupa skrining kesehatan sesuai standar, pelayanan kesehatan remaja berupa skrining kesehatan kesehatan remaja,
Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) , konseling dan sesuai standar, KIE, konseling dan pelayanan medis di Laporan
pelayanan medis di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun skrining/penjaringa
satu tahun . dibagi jumlah semua remaja usia 10 - 18 tahun di n kesehatan.
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu tahun yang
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut, sama dikali 100%
b. pengukuran tekanan darah,
c. anamnesis perilaku berisiko.
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1. KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah PUS dikali 100% 70% LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan < 65 % = sesuaia capaian
atau yang mengakhiri kesuburan. 65 % - 70 % = 100 %
71 % - 75 % = 90 %
76 % - 80 % = 80 %
81 % - 85 % = 70 %
86 % - 90 % = 60 %
90 % - 100 %=50 %
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah PUS dikali 100% 10% LB3 USUB
menggunakan metode kontrasepsi termasuk mereka yang pasca
keguguran, sesudah melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3
(tiga) bulan pada kurun waktu tertentu .
3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan kontrasepsi (drop Jumlah peserta KB aktif yang drop out dibagi jumlah < 10 % LB3 USUB
out) dalam 1 (satu) tahun kalender diwilayah kerja Puskesmas KB aktif dikali 100% Jumlah peserta KB yang drop out
pada kurun waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk dibagi jumlah peserta KB aktif dikali 100 %.
mereka yang ganti cara.
Catatan untuk kinerja Puskesmas : <
10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%
4. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi dibagi < 3 ,5 % LB3 USUB
komplikasi dan mengarah pada keadaan patologis sebagai akibat dari jumlah KB aktif dikali 100% .
proses tindakan/ pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang
digunakan seperti perdarahan, infeksi/ abses, flour albus
patologis, perforasi, translokasi, hematoma, tekanan darah Catatan untuk kinerja Puskesmas: <
meningkat, perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi yang 3,5% = 100%;
terjadi dalam periode 1 (satu) tahun kalender dihitung 1 (satu) 3,5 - 4,5% = 75%;
kali serta dihitung per metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP > 4,5-7,5% = 50%;
dan MOW) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu > 7,5 -10% = 25%
tertentu > 10% = 0%
6. PUS dengan 4 T ber KB PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu : 1) Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah PUS dengan 4T 80% LB3 USUB,
berusia kurang dari 20 tahun; dikali 100 %
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan lainnya kurang dari 2
tahun.
7. KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung jumlah ibu paska persalinan ber KB dibagi Jumlah 60% LB3 USUB
sesudah melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah sasaran ibu bersalin x 100%
melahirkan).
8. CPW dilayanan kespro calon pengantin perempuan yang telah mendapat pelayanan Jumlah calon pengantin perempuan yang telah 62% Laporan Bulanan
catin kesehatan reproduksi calon pengantin di Puskesmas dalam kurun mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon Catin
waktu 1 tahun pengantin, dibagi jumlah calon pengantin perempuan
yang terdaftar di KUA/lembaga agama lain di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun dikali
100%
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin Bayi umur 6 - 11 bulan yang mendapat kapsul vitamin A Jumlah balita 6 - 59 bulan yang mendapat kapsul Vit. A 88% Sigizi (Indikator
A dosis tinggi pada balita berwarna biru dengan kandungan vitamin A sebesar 100.000 di bagi Jumlah balita 6 - 59 bulan di kali 100 %. Kinerja Gizi /IKG)
(6-59 bulan ) Satuan Internasional (SI) dan anak umur 12 sampai 59 bulan
yang mendapat kapsul vitamin A berwarna merah dengan
kandungan vitamin A sebesar 200.000 SI .
2 Pemberian 90 tablet Besi Ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) jumlah ibu hamil yang mendapat minimal 90 Tablet 82% Sigizi (Indikator
pada ibu hamil sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi Tambah darah di bagi Jumlah ibu hamil yang ada di kali Kinerja Gizi /IKG)
elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan oleh 100 %.
pemerintah minimal 90 tablet selama masa kehamilan .
3 Pemberian Tablet Remaja perempuan berusia 12-18 tahun yang bersekolah di Jumlah remaja putri mendapat TTD di bagi Jumlah 54% Sigizi (Indikator
Tambah Darah pada SMP/SMA atau sederajat mendapat Tablet tambah darah (TTD) seluruh remaja puteri 12-18 tahun di sekolah di kali Kinerja Gizi /IKG)
Remaja Putri seminggu sekali yang sekurangnya mengandung zat besi setara 100 %.
dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat .
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian makanan Balita usia 6 bulan sampai dengan 59 bulan dengan kategori Jumlah balita gizi kurang mendapat makanan tambahan 85% Sigizi (Indikator
tambahan bagi balita gizi status gizi berdasarkan indeks Berat Badan menurut Panjang di bagi jumlah seluruh balita gizi kurang di kali 100 % . Kinerja Gizi /IKG)
kurang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB)
memiliki Z-score -3 SD sampai kurang dari -2 SD yang mendapat
tambahan asupan gizi selain makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan .
2 Pemberian makanan Ibu hamil dengan risiko Kekurangan Energi Kronik (KEK) yang di Jumlah ibu hamil KEK yang mendapat makanan 82% Sigizi (Indikator
tambahan pada ibu hamil tandai dengan ukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) kurang dari tambahan di bagi Jumlah sasaran ibu hamil KEK yang Kinerja Gizi /IKG)
Kurang Energi Kronik 23,5 cm. Yang mendapat makanan tambahan asupan zat gizi di ada di kali 100 % .
(KEK ) luar makanan utama dalam bentuk makanan tambahan pabrikan
.
3 Balita gizi buruk Anak usia 0 - 59 bulan yang memiliki tanda klinis gizi buruk dan Jumlah gizi buruk pada bayi 0-5 bulan + balita 6 - 59 86% Sigizi (Indikator
mendapat perawatan atau indeks Berat Badan menurut panjang Badan (BB/Pb) atau bulan yang mendapat perawatan di bagi Jumlah Kinerja Gizi /IKG)
sesuai standar Berat badan menurut Tinggi badan (BB/TB) dengan nilai Z-score seluruh gizi buruk pada balita 0-59 bulan di kali 100
tatalaksana gizi buruk kurang dari -3 SD atau LILA <11,5 cm pada balita usia 6 - 59 %.
bulan yang di hrawat inap maupun rawat jalan di fasilitas
4 Pemberian Proses Asuhan proses asuhan gizi pada (bayi,balita,remaja,bumil,busui, lansia ) jumlah kasus yang di tangani (12 kasus ) di bagi 12 dokumen ( 100 %Dokumen
) PAG
pelayanan kesehatan dan masyarakat sesuai dengan tata
Gizi di Puskesmas (sesuai yang mempunyai masalah gizi seperti : pemantauan jumlah dokumen yang di buat (12 dokumen )
laksana gizi buruk .
buku pedoman asuhan pertumbuhan,status gizi dan PTM serta PMBA
gizi tahun 2018 warna
kuning )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang di timbang Jumlah balita di timbang (D) di bagi Jumlah Balita yang 75% Sigizi (Indikator
berat badanya ( D/S) berat badanya (D/S) ada (S) di kali 100 % Kinerja Gizi /IKG)
2. Balita ditimbang yang Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang memiliki grafik Jumlah balita naik berat badannya (N) di bagi Jumlah 84% Sigizi (Indikator
naik berat badannya berat badan mengikuti garis pertumbuhan atau kenaikan berat seluruh balita yang di timbang (D ) di kali 100 % Kinerja Gizi /IKG)
(N/D) badan pada bulan ini dibandingkan bulan sebelumnya sesuai
standar.
3 Balita stunting ( pendek Anak umur 0 - 59 bulan dengan kategori status gizi berdasarkan Jumlah balita pendek di bagi Jumlah balita yang diukur 18.40% e-PPGBM
dan sangat pendek ) indeks Panjang Badan menurut Umur (PB/U) atau Tinggio Badan panjang /tinggi badan di kali 100 % .
menurut Umur (TB/U) memiliki Z-score kurang dari -2SD
4 Bayi usia 6 (enam) bulan Bayi yang sampai usia 6 bulan yang hanya diberi ASI saja tanpa Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif di 45% Sigizi (Indikator
mendapat ASI Eksklusif makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral sejak bagi jumlah bayi usia 6 bulan di kali 100 % Kinerja Gizi /IKG)
lahir.
5 Bayi yang baru lahir Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses menyusu di mulai Jumlah bayi baru lahir hidup yang mendapat IMD di 62% Sigizi (Indikator
mendapat IMD (Inisiasi segera setelah lahir. IMD dilakukan dengan cara kontak kulit ke bagi Jumlah seluruh bayi baru lahir hidup di kali 100 % Kinerja Gizi /IKG)
Menyusu Dini) kulit antara bayi dengan ibunya segera setelah lahir dan
berlangsung minimal 1 (satu) jam .
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1. Pelayanan Diare Balita Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan dan kader di Jumlah balita Diare yang ditemukan dibagi target dikali 100% Diare.04.Bln.Pkm
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 100% (Rekapitulasi Kasus
Target = (20% x 843/1000) x jumlah balita (sesuai Diare di dalam dan
BPS) di wilayah kerja Puskesmas luar Wilayah
Puskesmas)
2. Proporsi penggunaan Penderita diare balita yang berobat mendapat oralit di fasilitas Jumlah penderita diare balita yang diberi oralit di 100% Register Diare
oralit pada balita pelayanan kesehatan dan kader di wilayah kerja Puskesmas fasilitas pelayanan kesehatan dan kader dibagi total
pada kurun waktu tertentu penderita diare balita dikali 100 %
3. Proporsi penggunaan Zinc Penderita diare balita yang berobat mendapat tablet Zinc Jumlah penderita diare balita yang diberi tablet Zinc di 100% Register Diare
difasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada fasilitas pelayanan kesehatan dibagi total penderita
kurun waktu tertentu diare balita dikali 100 %
4. Pelaksanaan kegiatan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 kegiatan LRO, Kegiatan LROA secara terus menerus dalam 3 bulan 100% Form 13 A, 13 B
Layanan Rehidrasi Oral yaitu dengan periode pelaporan per tribulan. ( Register harian
Aktif (LROA) 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi upaya rehidrasi oral Dalam 1 tribulan, laporan bulanan harus ada dan LROA dan Laporan
dan pemberian Zinc lengkap` Kalau dalam 1 tribulan hanya ada laporan 1 bulanan LROA)
2. Tata laksana diare bulan, maka dianggap tidak ada LROA.
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas masyarakat tentang Kalau dalam 1 tahun hanya lapor tribulan 4 saja,
diare dan upaya pencegahan dan penanggulangannya 4. dianggap kinerja mencapai 25%
Pemberian pelayanan penderita diare dengan dehidrasi ringan
sampai sedang 5.Observasi
penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai sedang paling
sedikit 3 ( tiga) jam 6.Mengajarkan
cara penyiapan oralit dan berapa banyak oralit yang harus
diminum kepada orang tua/pengasuh/keluarganya
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1 Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan diberikan Jumlah penderita Pnemonia balita yang ditangani dibagi 65% Register
Pneumonia balita tatalaksana sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas pada target balita dikali 100%. ISPA/Pneumonia
2.1.5.3.Kusta Target balita = 4,45 % x (10%x jumlah penduduk)

1. Pemeriksaan kontak dari Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga sejumlah lebih Jumlah kontak dari kasus Kusta baru yang diperiksa lebih dari 80% Register kohort PB
kasus Kusta baru kurang 10 (sepuluh) rumah disekitar penderita Kusta baru yang dalam 1 (satu) tahun dibagi jumlah kontak dari kasus dan MB
diperiksa. Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar Kusta baru seluruhnya dikali 100%
penderita sejumlah 25 (dua puluh lima) orang di wilayah kerja
2. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita baru tipe PB 1 Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya lebih dari 90% Register kohort PB
(satu) tahun sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya yang menyelesaikan dan MB
sebelumnya menyelesaikan pengobatan tepat waktu di wilayah pengobatan dibagi jumlah penderita baru PB 1 (satu)
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya
yang seharusnya menyelesaikan pengobatan dikali
100%,
3 Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah tersosialisasi Jumlah tenaga kesehatan telah mendapat sosialisasi lebih dari 95% Daftar hadir
kesehatan Kusta Program P2 Kusta dari seluruh tenaga kesehatan yang ada kusta dibagi jumlah seluruh tenaga kesehatan dikali
tersosialisasi 100%
4. Kader Posyandu yang Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Program P2 Kusta Jumlah kader Posyandu telah mendapat sosialisasi lebih dari 95% Daftar hadir
telah mendapat sosialisasi terutama untuk membantu penemuan suspek kusta di wilayah kusta dibagi jumlah seluruh kader Posyandu dikali
kusta kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100%
5. SD/ MI telah dilakukan SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta pada kurun waktu Jumlah SD / MI telah dilakukan screening Kusta dibagi 100% Form Surveilans
screening Kusta tertentu jumlah seluruh SD / MI dikali 100% bercak pada anak
SD
2.1.5.4.TBC
1. Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara baku dan jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan di TB 01, TB 03 & TB
ditemukan dan diobati dilaporkan antara perkiraan jumlah semua kasus TB (insiden) ≥ 81% 07 SITB
dikali 100%.
2. Persentase Pelayanan Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang terdugaJumlah orang terduga TBC yang mendapatkan 100% TB 06
orang terduga TBC TBC meliputi : pelayanan TBC sesuai standar di fasyankes dalam
mendapatkan pelayanan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah orang terduga
TBC sesuai standar setahun, adalah pemeriksaan gejala seseorang dengan batuk TBC yang ada di wilayah kerja pada kurun waktu satu
(Standar Pelayanan lebih dari 2 minggu disertai dengan gejala dan tanda lainnya tahun yang sama dikali 100% (Jumlah orang terduga
Minimal ke 11) TBC yang ada di wilayah kerja pada kurun waktu satu
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan dahak dan/atau tahun ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota
bakteriologis dan/atau radiologis masing-masing)
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan penularan
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk
3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan lengkap dari Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan ≥ 90% TB 01, TB 08 SITT
pengobatan kasus TBC semua pasien TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan lengkap dibagi jumlah semua kasus TBC yang diobati,
(Success Rate/SR) dicatat dan dilaporkan dikali 100%
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau Jumlah sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% Data dari laporan
SMA/sederajat) yang dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah kerja mendapatkan penyuluhan HIV/AIDS dibagi jumlah kegiatan
sudah dijangkau Puskesmas selama bulan pada kurun waktu tertentu seluruh sekolah (SMP dan SMA/sederajat) di wilayah penyuluhan
penyuluhan HIV/AIDS kerja Puskesmas dikali 100%
2. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, pasien Jumlah orang yang beresiko terinfeksi HIV dibagi 100% Data dari SIHA
terinfeksi HIV Infeksi Menular Sexual/IMS), waria, Warga Binaan jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang ( Sistim Informasi
mendapatkan Pemasyarakatan (WBP), pengguna napza mendapatkan mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di HIV AIDS)
pemeriksaan HIV pemeriksaan HIV oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya Puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu 1
(Standar Pelayanan di Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan narkotika tahun dikali 100%
Minimal ke 12)
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja puskesmas pada Jumlah rumah bebas jentik dibagi jumlah rumah yang ≥95% Laporan PJB
kurun waktu tertentu diperiksa jentiknya dikali 100 % Puskesmas
2. Penderita DBD ditangani Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang ditemukan Jumlah kasus DBD yang ditangani sesuai standar 100% Kewaspadaan Dini
berdasarkan kriteria World Health Organization (WHO) dan Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi dengan jumlah Rumah Sakit
ditangani sesuai standar Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah seluruh DBD yang terlaporkan di wilayah Puskesmas ( KDRS)
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100%
Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak ada
kasus
3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan pemeriksaan Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE dibagi jumlah 100% Laporan Form PE
jentik, pencarian kasus DBD yang lain serta menentukan seluruh kasus DBD di wilayah Puskesmas dikali 100%.
tindakan penanggulangan fokus selanjutnya. yang dilakukan
terhadap setiap kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak ada
kurun waktu tertentu kasus DBD
2.1.5.7. Malaria
1. Penderita Malaria yang Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Darah (SD) nya Jumlah kasus klinis Malaria yang diperiksa SD nya 100% Form Rujukan
dilakukan pemeriksaan secara laboratorium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun secara laboratorium dibagi jumlah suspect kasus Pemeriksaan
SD waktu tertentu Malaria dikali 100% Laboratorium
2. Penderita positif Malaria Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, Jumlah penderita Malaria yang mendapat pengobatan 100% Laporan E Sismal
yang diobati sesuai yang dalam sediaan darahnya terdapat Plasmodium baik ACT sesuai jenis Plasmodium dibagi jumlah kasus online
pengobatan standar Plasmodium Falciparum, Vivax atau campuran yang mendapat Malaria dikali 100 %
pengobatan standart ((Artesunat Combination Therapi
(ACT)/DHP dan primaquin) dengan dosis pengobatan sesuai
jenis Plasmodium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3. Penderita positif Malaria Kasus malaria yang dilakukan follow up pengobatannya pada Jumlah kasus malaria yang telah dilakukan follow up 100% Register penderita,
yang di follow up hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai hasil pemeriksaan pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai register
laboratoriumnya negatif di wilayah kerja Puskesmas pada kurun hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif dibagi laboratorium
waktu tertentu jumlah kasus malaria dikali 100 %
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka terhadap kasus Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang dilakukan cuci Jumlah kasus gigitan HPR yang dilakukan cuci luka 100%
gigitan HPR luka di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah kasus gigitan HPR dikali 100 %
2. Vaksinasi terhadap kasus Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan vaksinasi di Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi yang 100%
gigitan HPR yang wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendapatkan vaksinasi dibagi jumlah kasus gigitan HPR
berindikasi terindikasi dikali 100%
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1. IDL (Imunisasi Dasar Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia kurang dari 1 Jumlah bayi yang mendapat IDL dibagi Surviving 93% Kohort bayi
Lengkap) (satu) tahun telah mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B, Infant/SI) dikali 100 %
1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4
(empat) kali imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR/
Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Immunization) Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa di wilayah 100% Kohort bayi
adalah suatu kelurahan telah tercapai minimal 80 % bayi yang Puskesmas dikali 100 %
ada di desa tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu tertentu.
3. Imunisasi Lanjutan Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang diberikan kepada Jumlah baduta yang mendapat Imunisasi DPTHB-Hib 95% kohort balita
Baduta ( usia 18 sd 24 bayi dibawah usia dua tahun dengan pemberian imunisasi DPT- dan MR dibagi jumlah baduta dikali 100%
bulan) HB-Hib dan MR pada usia 18 bulan sampai dengan < 24 bulan
4. Imunisasi DT pada anak Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) pada anak SD/MI Jumlah murid SD/MI klas I yang mendapat DT dibagi 95% Laporan imunisasi
kelas 1 SD kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali 100 % (BIAS)
5. Imunisasi Campak pada Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI kelas 1 di Jumlah murid SD/MI klas I yang mendpt campak dibagi 95% Laporan imunisasi
anak kelas 1 SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali 100 % (BIAS)
6. Imunisasi Td pada anak Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Difteri) pada anak SD/MI Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 5 yang mendapat Td 95% Laporan imunisasi
SD kelas 2 dan 5 kelas 2 dan 5 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah murid SD/MI kelas 2 dan 5 yang ada (BIAS)
tertentu dikali 100 %
7. Imunisasi TT 5 pada WUS Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada WUS (Wanita Jumlah WUS yang status TT 5 dibagi Jumlah WUS 85% Laporan imunisasi
(15-49 th) Usia Subur) umur 15-49 tahun dengan status TT5 (Imunisasi TT tahun yang sama dikali 100 % TT
ke 5) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
(Keterangan : laporan T5 WUS pada tahun sebelumnya
dimasukkan pada bulan Januari tahun berikutnya setelah
dikurangi WUS usia > 50 tahun ditambah dengan hasil imunisasi
T5 pada bulan berjalan )
8. Imunisasi TT2 plus bumil Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia 15-49 tahun Jumlah bumil yang status (T2 + T3 + T4 +T 5) dibagi 85% Kohort ibu dan
(15-49 th) dengan status T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) ditambah T3 jumlah bumil tahun yang sama dikali 100 % laporan imunisasi
ditambah T4 ditambah T5 di wilayah kerja Puskesmas pada TT
kurun waktu tertentu
9. Pemantauan suhu, VVM, Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor (VVM) (A/B/C/D) Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu lemari es pagi 100% Buku grafik suhu
serta Alarm Dingin pada serta Kondisi alarm dingin (V) dengan freeze tag/ freeze alert/ dan sore tiap hari (lengkap harinya,VVM dan alarm per lemari es
lemari es penyimpan fride tag 2 di lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari dingin) dibagi jumlah bulan dalam setahun (12) dikali
vaksin pagi dan siang pada buku grafik suhu di Puskesmas pada kurun 100 %
waktu tertentu
10.. Ketersediaan buku Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai jumlah vaksin dan Jumlah buku stok vaksin dan pelarut yg telah diisi 100% Buku stok vaksin
catatan stok vaksin sesuai pelarut serta terisi lengkap sesuai penerimaan dan lengkap dibagi 12 bulan dikali 100 %
dengan jumlah vaksin pengeluarannya ditunjukkan dengan pengisian buku stok vaksin
program imunisasi serta di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan Paska Jumlah laporan KIPI non serius dibagi jumlah laporan 90% Laporan KIPI
reporting / KIPI Non Imunisasi) non serius yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas 12 bulan dikali 100 %
serius pada kurun waktu tertentu
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang tepat waktu Jumlah laporan STP tepat waktu (Ketepatan waktu) >80% Laporan STP
waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 %
2. Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di wilayah kerja Jumlah laporan STP yang lengkap (kelengkapan > 90% Laporan STP
Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 %
3. Laporan C1 tepat waktu Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai dengan tanggal Jumlah laporan C1 tepat waktu dibagi jumlah laporan >80% Laporan C1
5 setiap bulan. (12 bulan) dikali 100 %
4. Kelengkapan laporan C1 Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada Jumlah laporan C1 lengkap dibagi jumlah laporan (12 > 90% Laporan C1
kurun waktu tertentu bulan) dikali 100 %
5. Laporan W2 (mingguan) Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu tiap minggu Jumlah laporan W2 tepat waktu dibagi jumlah laporan >80% Laporan W2
yang tepat waktu W2 dikali 100 %
6. Kelengkapan laporan W2 Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah kerja Jumlah laporan W2 yang diterima dibagi jumlah laporan > 90% Laporan W2
(mingguan) Puskesmas pada kurun waktu tertentu (52 minggu) dikali 100 %
7. Grafik Trend Mingguan Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang digunakan Jumlah grafik mingguan penyakit potensial wabah yang 100% Laporan KLB/ W1
Penyakit Potensial Wabah untuk mengamati pola kecenderungan mingguan penyakit terjadi di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
potensial wabah di wilayah Puskesmas pada kurun waktu
tertentu. 17 Penyakit Potensial Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam Berdarah
Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies, Malaria,
Avian Influenza H5N1, Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow Fever
dan Chikungunya.
8. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) Jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB dan 100% Laporan KLB/ W1
mengalami KLB yang laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas empat) jam dibagi jumlah desa/kelurahan yang
waktu kurang dari 24 dan atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. mengalami KLB dikali 100 %
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Sekolah yang ada di Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan Jumlah sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 70% terdapat SK KTR di
wilayah Puskesmas Kawasan Tanpa Rokok (KTR) ( 100% bebas asap rokok), yaitu melaksanakan KTR dibagi jumlah sekolah di wilayah sekolah yang
melaksanakan KTR Puskesmas dikali 100% (SD, SMP, SMA dan yang dikeluarkan Kepala
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung sederajat) Sekolah
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
2 Persentase merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok diwilayah Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yag merokok < 8,9%
penduduk usia 10 - 18 kerja puskesmas diwilayah kerja puskesmas dibagi jumlah penduduk usia
tahun 10-18 tahun di wilayah puskesmas dikali 100%
3 FKTP yang FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter praktek mandiri, FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter praktek ≥ 40% SK UBM dan
menyelenggarakan klinik pratama) yang menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti mandiri, klinik pratama) yang menyelenggarakan Laporan Bulanan
layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM) dengan tenaga terlatih layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM) dibagi FKTP di
Merokok (UBM) wilayah puskesmas dikali 100%
4 Pelayanan Kesehatan Usia Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk penyakit Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas yang 100% Layanan puskesmas
Produktif menular dan penyakit tidak menular meliputi : mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar dan jaringannya
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut dalam kurun waktu satu tahun dibagi jumlah orang usia
b. Pengukuran tekanan darah 15 - 59 tahun di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
c. Pemeriksaan gula darah waktu satu tahun yang sama dikali 100%
d. Anamnesa perilaku beresiko
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau
mempunyai riwayat berhubungan seksual berisiko dilakukan
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)
Lampiran 3
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial Puskesmas
2022
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2022 Sumber Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1. Rumah Tangga yang Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS Jumlah Rumah Tangga yang dikaji PHBS dibagi jumlah 20% Laporan Tahunan
dikaji tatanan RT di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu sasaran Rumah Tangga dikali 100%
tertentu. Pelaksanaan pengkajian pada masa pandemi : pada
zona hijau sesuai protokol kesehatan, pada zona kuning, orange
& merah dilakukan melalui group WA atau google form.
2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ MA ) yang Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji PHBS dibagi 50% Laporan Tahunan
dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan Instistusi Pendidikan di jumlah sasaran Institusi Pendidikan dikali 100%
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji PHBS dibagi 70% Laporan Tahunan
(Ponpes) yang dikaji Pondok Pesantren di wilayah kerja Puskesmas pada kurun jumlah Ponpes dikali 100%
waktu tertentu. Pelaksanaan pengkajian untuk zona hijau sesuai
protokol kesehatan, untuk zona kuning, orange & merah
dilakukan melalui WA grub.
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1. Rumah Tangga Sehat Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% dari Total Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 indikator 63% Laporan Tahunan
yang memenuhi 10 Rumah Tangga) yang memenuhi 10 indikator PHBS rumah PHBS rumah tangga dibagi jumlah sasaran rumah
indikator PHBS tangga (persalinan ditolong oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, tangga yang dikaji dikali 100%
menimbang bayi/balita, menggunakan air bersih, mencuci
tangan pakai air bersih dan sabun, menggunakan jamban sehat,
memberantas jentik dirumah, makan buah dan sayur tiap hari,
aktivitas fisik tiap hari, tidak merokok di dalam rumah) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50% dari Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 73% Laporan Tahunan
memenuhi 7-8 indikator institusi pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7-8 indikator Indikator PHBS Institusi Pendidikan dibagi jumlah
PHBS (klasifikasi IV) PHBS Institusi Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang sasaran Institusi Pendidikan yang dikaji dikali 100%
mengalir & menggunakan sabun, mengkonsumsi jajanan sehat
di kantin sekolah, menggunakan jamban bersih dan sehat,
melaksanakan olahraga teratur, memberantas jentik, tidak
merokok di sekolah, mengukur BB dan TB 6 (enam) bulan sekali,
membuang sampah pada tempatnya) di wilayah kerja
3. Pondok Pesantren yang Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 % dari Jumlah Ponpes yang memenuhi 16-18 indikator PHBS 45% Laporan Tahunan
memenuhi 16-18 Ponpes yang ada) yang memenuhi 16-18 indikator PHBS Pondok Ponpes dibagi jumlah Pondok Pesantren yang dikaji
indikator PHBS Pondok Pesantren (kebersihan perorangan, penggunaan air bersih, dikali 100%
Pesantren (Klasifikasi IV) kebersihan tempat wudhu, menggunakan jamban, kebersihan Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak ada
asrama, kepadatan penghuni asrama, kebersihan ruang belajar, Ponpes
kebersihan halaman, ada kader santri husada, kader terlatih,
kegiatan rutin kader, bebas jentik, penggunaan garam
beryodium, makanan gizi seimbang, pemanfaatan sarana
yankes, tidak merokok, sadar AIDS, menjadi peserta dana sehat)
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah diintervensi minimal Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok /bentuk 100% Laporan Tribulanan
Kelompok Rumah Tangga 4 kali per Posyandu terkait 10 indikator PHBS bisa dengan intervensi lain terkait 10 indikator PHBS pada rumah
penyuluhan kelompok langsung atau memberikan informasi tangga melalui Posyandu Balita yang ada di wilayah
kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk intervensi lain Puskesmas selama 1 tahun dibagi (4 kali jumlah
(dengan metode apapun) oleh petugas Puskemas di wilayah posyandu Balita yang ada di wilayah kerja puskesmas)
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100 %
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA ) yang Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi lain 100% Laporan
Institusi Pendidikan telah diintervensi minimal 2 kali per institusi pendidikan baik pada institusi pendidikan yang dikaji PHBS selama 1 Semesteran
dengan penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan tahun dibagi (2 kali jumlah institusi pendidikan yang
metode apapun) oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja dikaji PHBS) dikali 100 %
3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal 2 kali tiap Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi lain 100% Laporan
Pondok Pesantren ponpes baik dengan penyuluhan kelompok langsung atau pada pondok pesantren yang dikaji PHBS selama 1 Semesteran
memberikan informasi kesehatan melalui WA grub dan atau tahun dibagi (2 kali jumlah pondok pesantren yang
bentuk intervensi lainnya ( dengan metode apapun ) oleh dikaji PHBS) dikali 100 %
petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Mandiri di wilayah Jumlah Posyandu Balita Purnama dan Mandiri dibagi 76% Laporan Tahunan
(Purnama Mandiri) kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun jumlah Posyandu Balita dikali 100%
2. Poskesdes/ Poskeskel Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Purnama dan Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, 77% Laporan Tahunan
Aktif Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu Purnama dan Mandiri dibagi jumlah
Poskesdes/Poskeskel yang ada dikali 100%
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Madya, Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata 98% Laporan Tahunan
Aktif Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri dibagi jumlah
waktu tertentu total desa dikali 100%
2. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Mandiri Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan 18% Laporan Tahunan
Aktif PURI (Purnama di wilayah kerja Puskesmas Mandiri dibagi jumlah total Desa Siaga dikali 100%
Mandiri )
3. Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Puskesmas Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang dibina 2 kali per 100% Laporan Tribulanan
Desa/Kelurahan Siaga minimal 2 (dua) kali dalam satu tahun di wilayah kerja tahun dibagi jumlah total desa/Kelurahan Siaga dikali
Aktif Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 %
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1. Promosi kesehatan untuk Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes) Jumlah Puskesmas dan jaringannya melakukan promosi 100% Laporan Bulanan
program prioritas di memberikan promosi kesehatan program prioritas (Penurunan kesehatan program prioritas sebanyak 12 (dua belas)
dalam gedung AKI & AKB, Stunting, Covid, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, kali dalam kurun waktu satu tahun kepada masyarakat
Puskesmas dan Diabetes Melitus, Hipertensi, Gangguan Jiwa , Imunisasi, Germas yang datang ke Puskesmas dan jaringannya dibagi
jaringannya (sasaran dan Posyandu ) kepada masyarakat yang datang ke Puskesmas jumlah Puskesmas dan jaringannya di satu wilayah
masyarakat) dan jaringannya minimal 12 (dua belas) kali dalam satu tahun kerja dalam kurun waktu satu tahun yang sama dikali
100 %
2 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan UKBM adalah Jenis UKBM yang diukur dan dibina tingkat 100% Profil Promkes
Pembinaan Tingkat penentuan strata UKBM yang terdiri dari strata Pratama, Madya, perkembangannya dibagi jenis UKBM yang ada di satu
Perkembangan UKBM Purnama & Mandiri serta pembinaan tingkat perkembangannya wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun dikali 100
agar meningkat stratanya. UKBM yang diukur dan dibina tingkat %
perkembangannya adalah Posyandu Balita, Poskesdes, Pos
Kesehatan Pesantren, Saka Bhakti Husada, yang ada di wilayah
kerja Puskesmas, oleh petugas Puskesmas selama 1 (satu)
tahun . Skor strata berdasarkan Buku Pedoman Pengukuran
Tingkat Perkembangan UKBM yaitu Posyandu Balita ( Pratama :
<60; Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100 );
Poskesdes dan Poskestren (Pratama : <50; Madya : 50 -
69;Purnama:70-89;Mandiri : 90 - 100); SBH ( Pratama : < 30;
Madya : 30 - 49: Purnama: 50 - 69; Mandiri : 70 -100).
Penentuan cakupan dilihat berdasarkan jenis UKBM yang ada di
wilayah kerja Puskesmas.
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1. Inspeksi Kesehatan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL terhadap Jumlah SAB / SAM yang di IKL dibagi jumlah SAB / SAM 45% Laporan Bulanan
2. Lingkungan Sarana Air
Sarana Air Bersih Sarana
.SaranaAir AirBersih
Bersih(SAB) / SaranaAir
(SAB)/Sarana AirMinum
Minum(SAM)
(SAM),yaitu
dimanayang
hasil yang ada
Jumlah dikali 100
SAB/SAM % di IKL dan memenuhi syarat
yang 89% Laporan Bulanan
Bersih (SAB) / Sarana Air meliputi :
(SAB)/Sarana Air Minum Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) secara teknis sudah kesehatan dibagi jumlah SAB/SAM yang di inspeksi
Minum (SAM)memenuhi
(SAM) yang -memenuhi
jaringan perpipaan, (PDAM,(kategori
syarat kesehatan Hippam /resiko
BPSPAM),
rendah dan Sanitasi dikali 100 %
syarat kesehatan -sedang),
Bukan Jaringan
sehinggaPerpipaan Komunal
aman untuk (sumur
dipakai pompa
kebutuhan tangan,
sehari-hari
sumur boruntuk
(termasuk dengan pompa, makan
kebutuhan sumur gali
dan terlindung, sumur kerja
minum) di wilayah
gali dengan
Puskesmas pompa),
3. Sarana Air Bersih Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air Minum (SAM) yang beresiko Jumlah SAB/SAM yang di uji kualitas airnya dibagi 68% Laporan Bulanan
- Depot Air Minum (DAM),
(SAB)/Sarana Air Minum rendah dan sedang di uji kualitas airnya di wilayah kerja jumlah SAB/SAM resiko rendah dan sedang dikali 100%
- Perlindungan Mata Air (PMA),
(SAM) yang diperiksa Puskesmas selama kurun waktu tertentu
- Penampungan Air Hujan (PAH)
kualitas airnya
yang disebut sebagai sistim penyediaan air bersih/Minum (SPAM)
di wilayah kerja Puskesmas selamap kurun waktu tertentu.
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1. Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Tempat Jumlah TPM yang di IKL dibagi jumlah TPM yang ada 67% Laporan Tribulan
Pengelolaan Makanan Pengelolaan Makanan (TPM) dengan sasaran: dikali 100 %
(TPM) 1. Jasa Boga / Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan
2. TPM yang memenuhi TPM yang dari segi fisik (sanitasi) , penjamah, kualitas makanan Jumlah TPM yang memenuhi syarat kesehatan dibagi 50% Laporan Tribulan
syarat kesehatan memenuhi syarat tidak berpotensi menimbulkan kontaminasi jumlah TPM yang dibina dikali 100 %
atau dampak negatif kesehatan, lebih valid apabila disertai
dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi dan sertifikat laik hygiene
sanitasi selama di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1. Pembinaan sarana TTU Inspeksi kesehatan lingkungan dan pembinaan yang meliputi Jumlah TTU Prioritas yang dibina dibagi jumlah TTU 88% Laporan Tribulan
Prioritas rekomendasi teknis dll terhadap penanggung jawab dan Prioritas yang ada dikali 100 %
petugas. TTU Prioritas (Puskesmas, SD, SLTP, Pasar) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2. TTU Prioritas yang TTU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan sesuai dengan Jumlah TTU Prioritas yang memenuhi syarat kesehatan 45% Laporan Tribulan
memenuhi syarat pedoman yang ada, dimana secara teknis cukup aman untuk dibagi jumlah TTU Prioritas yang dibina/yang diperiksa
kesehatan dipergunakan dan tidak memiliki resiko negatif terhadap dikali 100 %
pengguna, petugas dan lingkungan sekitar di wilayah kerja
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan kepada Jumlah pasien PBL yang dikonseling dibagi dengan 10% Laporan Bulanan
pasien/penderita Penyakit yang Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas dikali 100 % Puskesmas (LB1),
ISPA, TBC, DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, Filariasis, laporan/jumlah
Diare, Kecacingan, Kulit, keracunan makanan dan peptisida di pasien jumlah
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu .
2. Inspeksi Sanitasi PBL Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap Jumlah IS sarana pasien PBL yang dikonseling dibagi 20% Laporan Bulanan
sarana pasien PBL yang telah dikonseling dengan jumlah pasien yang dikonseling dikali 100% Puskesmas
3. Intervensi terhadap Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang menindaklanjuti hasil inspeksi 40% Laporan Bulanan
pasien PBL yang di IS dibagi jumlah pasien PBL yang di IS dikali 100% Puskesmas
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. Kepala Keluarga (KK) KK yang akses jamban sehat apabila KK tersebut dengan mudah Jumlah KK yang akses jamban sehat dibagi jumlah 93% Laporan Bulanan
yang Akses terhadap dapat menjangkau dan memanfaatkan jamban terdekat Rumah tangga yang ada dikali 100 % STBM
jamban sehat /mengakses terhadap jamban sehat di wilayah kerja Puskesmas
dalam waktu 1 (satu) tahun berjalan
2. Desa/kelurahan yang Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada yang Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah Stop Buang Air 82% Laporan Bulanan
Stop Buang Air Besar berperilaku buang air besar di sembarangan tempat tetapi sudah Besar Sembarangan (SBS) dibagi jumlah STBM
Sembarangan (SBS) buang air besar di tempat yang terpusat/jamban sehat pada desa/kelurahan yang ada dikali 100 %
3. Desa/ Kelurahan ber Desa/Kelurahan yang masyarakatnya 100% sudah berperilaku Jumlah Desa/ Kelurahan STBM 5 Pilar dibagi jumlah 10% Laporan Bulanan
STBM 5 Pilar STBM 5 Pilar, yang meliputi : Desa/ Kelurahan yang ada dikali 100 % STBM.
1. Tidak buang air besar di sembarang tempat:
2. Cuci tangan pakai sabun;
3. Mengelola air minum dan makanan yang aman;
4. Mengelola sampah dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga dengan aman
dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi
2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu Adalah Kontak pertama ibu hamil dengan tenaga kesehatan yang Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC 100% Laporan PWS KIA
Hamil (K1) mempunyai kompetensi, untuk mendapatkan pelayanan terpadu sesuai standar (K1) dibagi sasaran ibu hamil dikali
dan komprehensif sesuai standar 100%
2 Pelayanan Persalinan oleh Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan yang 100% Laporan PWS-KIA
tenaga kesehatan di sesuai standar di fasilitas pelayanan kesehatan kompeten di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi
fasilitas kesehatan (Pf) - jumlah sasaran ibu bersalin dikali 100%
SPM
3 Pelayanan Nifas oleh Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada ibu mulai 6 Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 kali pelayanan 92% Laporan PWS-KIA
tenaga kesehatan (KF) jam sampai 42 hari pasca bersalin oleh tenaga kesehatan, nifas sesuai standar dibagi sasaran ibu bersalin dikali
dengan distribusi waktu; 1 kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 100%
hari, 1 kali pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari
4 Penanganan komplikasi Adalah penanganan komplikasi kebidanan, penyakit menular Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas dengan komplikasi 80% Laporan PWS-KIA
kebidanan (PK) maupun tidak menular serta masalah gizi yang terjadi pada kebidanan yang mendapatkan penanganan definitif
waktu hamil, bersalin dan nifas oleh tenaga kesehatan yang (sampai selesai) dibagi 20% sasaran ibu hamil dikali
mempunyai kompetensiabortus, antara lain: perdarahan, Pre 100%
eklamsi/ eklamsi, persalinan macet, infeksi, abortus, malaria,
HIV/AIDS, Sifilis, Hepatitis, TB, hipertensi, diabetes melitus,
anemia gizi besi dan Kurang Energi Kronis (KEK)
5 Ibu hamil yang diperiksa Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Deficiency Virus (HIV) Jumlah ibu hamil yang diperiksa HIV dibagi ibu hamil 95% LAPORAN LB3KIA
HIV K1 dikali 100 %
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada 6 Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan sesuai 100% Laporan PWS-KIA
Neonatus pertama (KN1) (enam) sd 48 (empat puluh delapan) jam setelah lahir. standar pada 6-48 jam setelah lahir di bagi sasaran
Pelayanan yang diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD), lahir hidup dikali 100%
salep mata, perawatan tali pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi
Hepatitis B (HB0) dan pemeriksaan menggunakan Form
Manajemen Terpadu Bayi Muda (MTBM)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh 100% Laporan PWS KIA
Neonatus 0 - 28 hari (KN kesehatan sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) kali dengan minimal 3 kali pelayanan sesuai standar dibagi sasaran
lengkap) -SPM distribusi waktu : lahir hidup dikali 100%
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir;
1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;
1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28
3. Penanganan komplikasi Neonatus dengan komplikasi yang mendapat penanganan Jumlah neonatus dengan komplikasi yang mendapat 80% Laporan PWS-KIA
neonatus sesuai standar oleh tenaga kesehatan kompeten pada tingkat penanganan sesuai standar dibagi 15% sasaran lahir
pelayanan dasar dan rujukan tertentu.Neonatal dengan hidup kali 100%
4. Pelayanan kesehatan bayi komplikasi adalah neonatus
Bayi yang mendapatkan denganparipurna
pelayanan penyakit dan kelainan
sesuai standaryang Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang telah 92% PWS-KIA
29 hari - 11 bulan dapat menyebabkan kesakitan, kecacatan dan/kematian,
minimal 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada umur 29 hari – 2 dan memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan sesuai standar
neonatus dengan
bulan; 1 (satu) kalikomplikasi
pada umur meliputi trauma
3-5 bulan, lahir, kali
1 (satu) asfiksia,
pada dibagi sasaran bayi dikali 100%
ikterus, hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis,
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada umur 9-11 bulan Bayi Berat Badan
sesuai
Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr, kelainan kongenital,
standar dan telah lulus KN lengkap pada kurun waktu tertentu. sindrom
gangguan pernafasan
Pelayanan maupun meliputi
kesehatan tersebut termasuk, klasifikasi
pemberiankuning
Vitamindan
A1
merah padaimunisasi
(satu) kali, MTBM . dasar lengkap, SDIDTK 4 kali bila sakit di
MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1 Pelayanan kesehatan Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat 100% Laporan PWS-KIA
balita (0 - 59 bulan) meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan balita sakit Pelayanan Kesehatan sesuai Standar 1 + Jumlah Balita
usia 24-35 bulan mendapatkan
1. Pelayanan kesehatan balita usia pelayanan kesehatan sesuai standar 2 + Balita usia 36-
0-11 bulan sehat meliputi: 59 bulan mendapakan pelayanan sesuai standar 3
sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun dibagi
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun Jumlah balita usia 12 –59 bulanpada kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100%
b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
c). Pemantauan perkembangan

minimal 2 kali/tahun.
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-11 bulan 1 kali

setahun.
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap.

(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun (3)
Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun (4).Pemberian
kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.

2 Pelayanan kesehatan (1)
Anak Penimbangan minimal
pra sekolah umur 8 kalibulan
60-72 setahun (minimal
yang 4 kali dalam
memperoleh Jumlah anak umur 60-72 bulan yang memperoleh 84% Laporan PWS-KIA
Anak pra sekolah (60 - 72 pelayanan sesuai standar meliputi pemantauan pertumbuhan pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi sasaran
bulan) (2) Pengukuran
minimal panjang/tinggi
8 (delapan) kali dalam badan
1 (satu)minimal
tahun;2pemantauan
kali/tahun. anak prasekolah dikali 100%
(3) Pemantauanminimal
perkembangan perkembangan minimal
2 (dua) kali dalam 2 kali/ tahun.
1 (satu) tahun pada
(4) Pemberian
kurun kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
waktu tertentu.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
dan Remaja
g) Pemberian imunisasi lanjutan.
1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat
h) Pengukuran SD/MI/SDLB
berat badan danyang mendapatkan
panjang/tinggi pemeriksaan
badan. Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang penjaringan kesehatan
i) Edukasi dan informasi. di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di Penjaringan
melaksanakan waktu satu tahun ajaran pendidikan (contoh: data PKP
3) Pelayanan kesehatan balita sakit adalah pelayanan balita 2020 wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun Kesehatan
pemeriksaan penjaringan menggunakan data Juli 2019 sd Juni 2020)
menggunakan pendekatan manajemen terpadu balita sakit ajaran pendidikan dibagi jumlah seluruh sekolah
kesehatan (MTBS) setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan yang sama
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan dikali
Jumlah 100%
sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB yang 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di Penjaringan
melaksanakan dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun Kesehatan
pemeriksaan penjaringan ajaran pendidikan dibagi jumlah seluruh sekolah
kesehatan setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah kerja tertentu
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang mendapatkan dalam kurun
Jumlah waktu
sekolah satu tahun
setingkat SMA/ ajaran pendidikanyang
MA/SMK/SMALB yang 100% Laporan
SMA/MA/SMK/SMALB pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu sama dikali 100%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di skrining/penjaringa
yang melaksanakan dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu tahun ajaran n kesehatan
pemeriksaan penjaringan pendidikan dibagi jumlah seluruh sekolah setingkat
kesehatan SMA/MA/SMK/ SMALB di wilayah kerja tertentu dalam
4. Pelayanan Kesehatan Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan Jumlah murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI 100% Laporan
pada Usia Pendidikan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah skrining/penjaringa
Dasar kelas 1 sampai lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapatkan pelayanan (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan n kesehatan (dalam
dengan kelas 9 dan diluar kesehatan sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam kurun lainnya) yang mendapat pelayanan kesehatan sesuai dan luar sekolah)
satuan pendidikan dasar waktu satu tahun ajaran pendidikan. Pelayanan kesehatan standar di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu
sesuai standar meliputi : skrining kesehatan (penilaian status satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah semua
gizi, penilaian tanda vital, penilaiankesehatan gigi dan mulut dan murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan
penilaian ketajaman indera) dan tindak lanjut hasil skrining SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok
kesehatan (Standar Pelayanan Minimal ke 5) pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) di
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan yang sama dikali 100%
5. Pelayanan kesehatan Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan pelayanan Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun yang mendapat 100% Laporan pelayanan
remaja kesehatan remaja berupa skrining kesehatan sesuai standar, pelayanan kesehatan remaja berupa skrining kesehatan kesehatan remaja,
Komunikasi, Informasi dan Edukasi (KIE) , konseling dan sesuai standar, KIE, konseling dan pelayanan medis di Laporan
pelayanan medis di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun skrining/penjaringa
satu tahun . dibagi jumlah semua remaja usia 10 - 18 tahun di n kesehatan.
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu tahun yang
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut, sama dikali 100%
b. pengukuran tekanan darah,
c. anamnesis perilaku berisiko.
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1. KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah PUS dikali 100% 70% LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan < 65 % = sesuaia capaian
atau yang mengakhiri kesuburan. 65 % - 70 % = 100 %
71 % - 75 % = 90 %
76 % - 80 % = 80 %
81 % - 85 % = 70 %
86 % - 90 % = 60 %
90 % - 100 %=50 %
2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah PUS dikali 100% 10% LB3 USUB
menggunakan metode kontrasepsi termasuk mereka yang pasca
keguguran, sesudah melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3
(tiga) bulan pada kurun waktu tertentu .
3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan kontrasepsi (drop Jumlah peserta KB aktif yang drop out dibagi jumlah < 10 % LB3 USUB
out) dalam 1 (satu) tahun kalender diwilayah kerja Puskesmas KB aktif dikali 100% Jumlah peserta KB yang drop out
pada kurun waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk dibagi jumlah peserta KB aktif dikali 100 %.
mereka yang ganti cara.
Catatan untuk kinerja Puskesmas : <
10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%
4. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi dibagi < 3 ,5 % LB3 USUB
komplikasi dan mengarah pada keadaan patologis sebagai akibat dari jumlah KB aktif dikali 100% .
proses tindakan/ pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang
digunakan seperti perdarahan, infeksi/ abses, flour albus
patologis, perforasi, translokasi, hematoma, tekanan darah Catatan untuk kinerja Puskesmas: <
meningkat, perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi yang 3,5% = 100%;
terjadi dalam periode 1 (satu) tahun kalender dihitung 1 (satu) 3,5 - 4,5% = 75%;
kali serta dihitung per metode (IUD, implant, suntik, pil, MOP > 4,5-7,5% = 50%;
dan MOW) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu > 7,5 -10% = 25%
tertentu > 10% = 0%
6. PUS dengan 4 T ber KB PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu : 1) Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah PUS dengan 4T 80% LB3 USUB,
berusia kurang dari 20 tahun; dikali 100 %
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan lainnya kurang dari 2
tahun.
7. KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung jumlah ibu paska persalinan ber KB dibagi Jumlah 60% LB3 USUB
sesudah melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah sasaran ibu bersalin x 100%
melahirkan).
8. CPW dilayanan kespro calon pengantin perempuan yang telah mendapat pelayanan Jumlah calon pengantin perempuan yang telah 62% Laporan Bulanan
catin kesehatan reproduksi calon pengantin di Puskesmas dalam kurun mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon Catin
waktu 1 tahun pengantin, dibagi jumlah calon pengantin perempuan
yang terdaftar di KUA/lembaga agama lain di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun dikali
100%
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin Bayi umur 6 - 11 bulan yang mendapat kapsul vitamin A Jumlah balita 6 - 59 bulan yang mendapat kapsul Vit. A 88% Sigizi (Indikator
A dosis tinggi pada balita berwarna biru dengan kandungan vitamin A sebesar 100.000 di bagi Jumlah balita 6 - 59 bulan di kali 100 %. Kinerja Gizi /IKG)
(6-59 bulan ) Satuan Internasional (SI) dan anak umur 12 sampai 59 bulan
yang mendapat kapsul vitamin A berwarna merah dengan
kandungan vitamin A sebesar 200.000 SI .
2 Pemberian 90 tablet Besi Ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) jumlah ibu hamil yang mendapat minimal 90 Tablet 82% Sigizi (Indikator
pada ibu hamil sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi Tambah darah di bagi Jumlah ibu hamil yang ada di kali Kinerja Gizi /IKG)
elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan oleh 100 %.
pemerintah minimal 90 tablet selama masa kehamilan .
3 Pemberian Tablet Remaja perempuan berusia 12-18 tahun yang bersekolah di Jumlah remaja putri mendapat TTD di bagi Jumlah 54% Sigizi (Indikator
Tambah Darah pada SMP/SMA atau sederajat mendapat Tablet tambah darah (TTD) seluruh remaja puteri 12-18 tahun di sekolah di kali Kinerja Gizi /IKG)
Remaja Putri seminggu sekali yang sekurangnya mengandung zat besi setara 100 %.
dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat .
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian makanan Balita usia 6 bulan sampai dengan 59 bulan dengan kategori Jumlah balita gizi kurang mendapat makanan tambahan 85% Sigizi (Indikator
tambahan bagi balita gizi status gizi berdasarkan indeks Berat Badan menurut Panjang di bagi jumlah seluruh balita gizi kurang di kali 100 % . Kinerja Gizi /IKG)
kurang Badan (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB)
memiliki Z-score -3 SD sampai kurang dari -2 SD yang mendapat
tambahan asupan gizi selain makanan utama dalam bentuk
makanan tambahan pabrikan .
2 Pemberian makanan Ibu hamil dengan risiko Kekurangan Energi Kronik (KEK) yang di Jumlah ibu hamil KEK yang mendapat makanan 82% Sigizi (Indikator
tambahan pada ibu hamil tandai dengan ukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) kurang dari tambahan di bagi Jumlah sasaran ibu hamil KEK yang Kinerja Gizi /IKG)
Kurang Energi Kronik 23,5 cm. Yang mendapat makanan tambahan asupan zat gizi di ada di kali 100 % .
(KEK ) luar makanan utama dalam bentuk makanan tambahan pabrikan
.
3 Balita gizi buruk Anak usia 0 - 59 bulan yang memiliki tanda klinis gizi buruk dan Jumlah gizi buruk pada bayi 0-5 bulan + balita 6 - 59 86% Sigizi (Indikator
mendapat perawatan atau indeks Berat Badan menurut panjang Badan (BB/Pb) atau bulan yang mendapat perawatan di bagi Jumlah Kinerja Gizi /IKG)
sesuai standar Berat badan menurut Tinggi badan (BB/TB) dengan nilai Z-score seluruh gizi buruk pada balita 0-59 bulan di kali 100
tatalaksana gizi buruk kurang dari -3 SD atau LILA <11,5 cm pada balita usia 6 - 59 %.
bulan yang di hrawat inap maupun rawat jalan di fasilitas
pelayanan kesehatan dan masyarakat sesuai dengan tata
laksana gizi buruk .
4 Pemberian Proses Asuhan proses asuhan gizi pada (bayi,balita,remaja,bumil,busui, lansia ) jumlah kasus yang di tangani (12 kasus ) di bagi 12 dokumen ( 100 %Dokumen
) PAG
Gizi di Puskesmas (sesuai yang mempunyai masalah gizi seperti : pemantauan jumlah dokumen yang di buat (12 dokumen )
buku pedoman asuhan pertumbuhan,status gizi dan PTM serta PMBA
gizi tahun 2018 warna
kuning )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. Balita yang di timbang Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang di timbang Jumlah balita di timbang (D) di bagi Jumlah Balita yang 75% Sigizi (Indikator
berat badanya ( D/S) berat badanya (D/S) ada (S) di kali 100 % Kinerja Gizi /IKG)
2. Balita ditimbang yang Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang memiliki grafik Jumlah balita naik berat badannya (N) di bagi Jumlah 84% Sigizi (Indikator
naik berat badannya berat badan mengikuti garis pertumbuhan atau kenaikan berat seluruh balita yang di timbang (D ) di kali 100 % Kinerja Gizi /IKG)
(N/D) badan pada bulan ini dibandingkan bulan sebelumnya sesuai
standar.
3 Balita stunting ( pendek Anak umur 0 - 59 bulan dengan kategori status gizi berdasarkan Jumlah balita pendek di bagi Jumlah balita yang diukur 18.40% e-PPGBM
dan sangat pendek ) indeks Panjang Badan menurut Umur (PB/U) atau Tinggio Badan panjang /tinggi badan di kali 100 % .
menurut Umur (TB/U) memiliki Z-score kurang dari -2SD
4 Bayi usia 6 (enam) bulan Bayi yang sampai usia 6 bulan yang hanya diberi ASI saja tanpa Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif di 45% Sigizi (Indikator
mendapat ASI Eksklusif makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral sejak bagi jumlah bayi usia 6 bulan di kali 100 % Kinerja Gizi /IKG)
lahir.
5 Bayi yang baru lahir Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses menyusu di mulai Jumlah bayi baru lahir hidup yang mendapat IMD di 62% Sigizi (Indikator
mendapat IMD (Inisiasi segera setelah lahir. IMD dilakukan dengan cara kontak kulit ke bagi Jumlah seluruh bayi baru lahir hidup di kali 100 % Kinerja Gizi /IKG)
Menyusu Dini) kulit antara bayi dengan ibunya segera setelah lahir dan
berlangsung minimal 1 (satu) jam .
2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1. Pelayanan Diare Balita Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan dan kader di Jumlah balita Diare yang ditemukan dibagi target dikali 100% Diare.04.Bln.Pkm
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. 100% (Rekapitulasi Kasus
Target = (20% x 843/1000) x jumlah balita (sesuai Diare di dalam dan
BPS) di wilayah kerja Puskesmas luar Wilayah
Puskesmas)
2. Proporsi penggunaan Penderita diare balita yang berobat mendapat oralit di fasilitas Jumlah penderita diare balita yang diberi oralit di 100% Register Diare
oralit pada balita pelayanan kesehatan dan kader di wilayah kerja Puskesmas fasilitas pelayanan kesehatan dan kader dibagi total
pada kurun waktu tertentu penderita diare balita dikali 100 %
3. Proporsi penggunaan Zinc Penderita diare balita yang berobat mendapat tablet Zinc Jumlah penderita diare balita yang diberi tablet Zinc di 100% Register Diare
difasilitas pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada fasilitas pelayanan kesehatan dibagi total penderita
kurun waktu tertentu diare balita dikali 100 %
4. Pelaksanaan kegiatan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 kegiatan LRO, Kegiatan LROA secara terus menerus dalam 3 bulan 100% Form 13 A, 13 B
Layanan Rehidrasi Oral yaitu dengan periode pelaporan per tribulan. ( Register harian
Aktif (LROA) 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi upaya rehidrasi oral Dalam 1 tribulan, laporan bulanan harus ada dan LROA dan Laporan
dan pemberian Zinc lengkap` Kalau dalam 1 tribulan hanya ada laporan 1 bulanan LROA)
2. Tata laksana diare bulan, maka dianggap tidak ada LROA.
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas masyarakat tentang Kalau dalam 1 tahun hanya lapor tribulan 4 saja,
diare dan upaya pencegahan dan penanggulangannya 4. dianggap kinerja mencapai 25%
Pemberian pelayanan penderita diare dengan dehidrasi ringan
sampai sedang 5.Observasi
penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai sedang paling
sedikit 3 ( tiga) jam 6.Mengajarkan
cara penyiapan oralit dan berapa banyak oralit yang harus
diminum kepada orang tua/pengasuh/keluarganya
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1 Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan diberikan Jumlah penderita Pnemonia balita yang ditangani dibagi 65% Register
Pneumonia balita tatalaksana sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas pada target balita dikali 100%. ISPA/Pneumonia
Target balita = 4,45 % x (10%x jumlah penduduk)

2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga sejumlah lebih Jumlah kontak dari kasus Kusta baru yang diperiksa lebih dari 80% Register kohort PB
kasus Kusta baru kurang 10 (sepuluh) rumah disekitar penderita Kusta baru yang dalam 1 (satu) tahun dibagi jumlah kontak dari kasus dan MB
diperiksa. Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar Kusta baru seluruhnya dikali 100%
penderita sejumlah 25 (dua puluh lima) orang di wilayah kerja
2. RFT penderita Kusta Puskesmas
Release pada
From kurun waktu
Treatment (RFT)tertentu
bila penderita baru tipe PB 1 Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya lebih dari 90% Register kohort PB
(satu) tahun sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya yang menyelesaikan dan MB
sebelumnya menyelesaikan pengobatan tepat waktu di wilayah pengobatan dibagi jumlah penderita baru PB 1 (satu)
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu tahun sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya
3 Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah tersosialisasi yang seharusnya
Jumlah menyelesaikan
tenaga kesehatan pengobatan
telah mendapat dikali
sosialisasi lebih dari 95% Daftar hadir
kesehatan Kusta Program P2 Kusta dari seluruh tenaga kesehatan yang ada 100%,
kusta dibagi jumlah seluruh tenaga kesehatan dikali
tersosialisasi 100%
4. Kader Posyandu yang Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Program P2 Kusta Jumlah kader Posyandu telah mendapat sosialisasi lebih dari 95% Daftar hadir
telah mendapat sosialisasi terutama untuk membantu penemuan suspek kusta di wilayah kusta dibagi jumlah seluruh kader Posyandu dikali
kusta kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100%
5. SD/ MI telah dilakukan SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta pada kurun waktu Jumlah SD / MI telah dilakukan screening Kusta dibagi 100% Form Surveilans
screening Kusta tertentu jumlah seluruh SD / MI dikali 100% bercak pada anak
SD
2.1.5.4.TBC
1. Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara baku dan jumlah semua kasus TB yang diobati dan dilaporkan di TB 01, TB 03 & TB
ditemukan dan diobati dilaporkan antara perkiraan jumlah semua kasus TB (insiden) 07 SITB
≥ 81%
dikali 100%.
2. Persentase Pelayanan Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang terdugaJumlah orang terduga TBC yang mendapatkan 100% TB 06
orang terduga TBC TBC meliputi : pelayanan TBC sesuai standar di fasyankes dalam
mendapatkan pelayanan 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah orang terduga
TBC sesuai standar setahun, adalah pemeriksaan gejala seseorang dengan batuk TBC yang ada di wilayah kerja pada kurun waktu satu
(Standar Pelayanan lebih dari 2 minggu disertai dengan gejala dan tanda lainnya tahun yang sama dikali 100% (Jumlah orang terduga
Minimal ke 11) TBC yang ada di wilayah kerja pada kurun waktu satu
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan dahak dan/atau tahun ditentukan oleh Dinas Kesehatan Kab/Kota
bakteriologis dan/atau radiologis masing-masing)
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan penularan
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk
3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan lengkap dari Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan ≥ 90% TB 01, TB 08 SITT
pengobatan kasus TBC semua pasien TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan lengkap dibagi jumlah semua kasus TBC yang diobati,
(Success Rate/SR) dicatat dan dilaporkan dikali 100%
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau Jumlah sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% Data dari laporan
SMA/sederajat) yang dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah kerja mendapatkan penyuluhan HIV/AIDS dibagi jumlah kegiatan
sudah dijangkau Puskesmas selama bulan pada kurun waktu tertentu seluruh sekolah (SMP dan SMA/sederajat) di wilayah penyuluhan
penyuluhan HIV/AIDS kerja Puskesmas dikali 100%
2. Orang yang beresiko Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, pasien Jumlah orang yang beresiko terinfeksi HIV dibagi 100% Data dari SIHA
terinfeksi HIV Infeksi Menular Sexual/IMS), waria, Warga Binaan jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang ( Sistim Informasi
mendapatkan Pemasyarakatan (WBP), pengguna napza mendapatkan mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di HIV AIDS)
pemeriksaan HIV pemeriksaan HIV oleh tenaga kesehatan sesuai kewenangannya Puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu 1
(Standar Pelayanan di Puskesmas dan jaringannya serta lapas/rutan narkotika tahun dikali 100%
Minimal ke 12)
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja puskesmas pada Jumlah rumah bebas jentik dibagi jumlah rumah yang ≥95% Laporan PJB
kurun waktu tertentu diperiksa jentiknya dikali 100 % Puskesmas
2. Penderita DBD ditangani Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang ditemukan Jumlah kasus DBD yang ditangani sesuai standar 100% Kewaspadaan Dini
berdasarkan kriteria World Health Organization (WHO) dan Tatalaksana Pengobatan DBD dibagi dengan jumlah Rumah Sakit
ditangani sesuai standar Tatalaksana Pengobatan DBD di wilayah seluruh DBD yang terlaporkan di wilayah Puskesmas ( KDRS)
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dikali 100%
Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak ada
kasus
3. PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) meliputi kegiatan pemeriksaan Jumlah kasus DBD yang dilakukan PE dibagi jumlah 100% Laporan Form PE
jentik, pencarian kasus DBD yang lain serta menentukan seluruh kasus DBD di wilayah Puskesmas dikali 100%.
tindakan penanggulangan fokus selanjutnya. yang dilakukan
terhadap setiap kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak ada
kurun waktu tertentu kasus DBD
2.1.5.7. Malaria
1. Penderita Malaria yang Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Darah (SD) nya Jumlah kasus klinis Malaria yang diperiksa SD nya 100% Form Rujukan
dilakukan pemeriksaan secara laboratorium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun secara laboratorium dibagi jumlah suspect kasus Pemeriksaan
SD waktu tertentu Malaria dikali 100% Laboratorium
2. Penderita positif Malaria Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, Jumlah penderita Malaria yang mendapat pengobatan 100% Laporan E Sismal
yang diobati sesuai yang dalam sediaan darahnya terdapat Plasmodium baik ACT sesuai jenis Plasmodium dibagi jumlah kasus online
pengobatan standar Plasmodium Falciparum, Vivax atau campuran yang mendapat Malaria dikali 100 %
pengobatan standart ((Artesunat Combination Therapi
(ACT)/DHP dan primaquin) dengan dosis pengobatan sesuai
jenis Plasmodium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
3. Penderita positif Malaria Kasus malaria yang dilakukan follow up pengobatannya pada Jumlah kasus malaria yang telah dilakukan follow up 100% Register penderita,
yang di follow up hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai hasil pemeriksaan pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai register
laboratoriumnya negatif di wilayah kerja Puskesmas pada kurun hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif dibagi laboratorium
waktu tertentu jumlah kasus malaria dikali 100 %
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka terhadap kasus Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang dilakukan cuci Jumlah kasus gigitan HPR yang dilakukan cuci luka 100%
gigitan HPR luka di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah kasus gigitan HPR dikali 100 %
2. Vaksinasi terhadap kasus Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan vaksinasi di Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi yang 100%
gigitan HPR yang wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendapatkan vaksinasi dibagi jumlah kasus gigitan HPR
berindikasi terindikasi dikali 100%
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1. IDL (Imunisasi Dasar Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila bayi berusia kurang dari 1 Jumlah bayi yang mendapat IDL dibagi Surviving 93% Kohort bayi
Lengkap) (satu) tahun telah mendapatkan 1 (satu) kali Hepatitis B, Infant/SI) dikali 100 %
1(satu) kali imunisasi BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-Hib, 4
(empat) kali imunisasi Polio, dan 1 (satu) kali imunisasi MR/
Measles Rubella di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Immunization) Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa di wilayah 100% Kohort bayi
adalah suatu kelurahan telah tercapai minimal 80 % bayi yang Puskesmas dikali 100 %
ada di desa tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu tertentu.
3. Imunisasi Lanjutan Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi yang diberikan kepada Jumlah baduta yang mendapat Imunisasi DPTHB-Hib 95% kohort balita
Baduta ( usia 18 sd 24 bayi dibawah usia dua tahun dengan pemberian imunisasi DPT- dan MR dibagi jumlah baduta dikali 100%
bulan) HB-Hib dan MR pada usia 18 bulan sampai dengan < 24 bulan
4. Imunisasi DT pada anak Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Tetanus) pada anak SD/MI Jumlah murid SD/MI klas I yang mendapat DT dibagi 95% Laporan imunisasi
kelas 1 SD kelas 1 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali 100 % (BIAS)
5. Imunisasi Campak pada Hasil cakupan imunisasi campak pada anak SD/MI kelas 1 di Jumlah murid SD/MI klas I yang mendpt campak dibagi 95% Laporan imunisasi
anak kelas 1 SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah murid SD/MI kelas I yang ada dikali 100 % (BIAS)
6. Imunisasi Td pada anak Hasil cakupan imunisasi Td(Tetanus Difteri) pada anak SD/MI Jumlah murid SD/ MI kelas 2 dan 5 yang mendapat Td 95% Laporan imunisasi
SD kelas 2 dan 5 kelas 2 dan 5 di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi jumlah murid SD/MI kelas 2 dan 5 yang ada (BIAS)
tertentu dikali 100 %
7. Imunisasi TT 5 pada WUS Hasil cakupan penapisan dan imunisasi TT pada WUS (Wanita Jumlah WUS yang status TT 5 dibagi Jumlah WUS 85% Laporan imunisasi
(15-49 th) Usia Subur) umur 15-49 tahun dengan status TT5 (Imunisasi TT tahun yang sama dikali 100 % TT
ke 5) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
(Keterangan : laporan T5 WUS pada tahun sebelumnya
dimasukkan pada bulan Januari tahun berikutnya setelah
dikurangi WUS usia > 50 tahun ditambah dengan hasil imunisasi
T5 pada bulan berjalan )
8. Imunisasi TT2 plus bumil Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu hamil usia 15-49 tahun Jumlah bumil yang status (T2 + T3 + T4 +T 5) dibagi 85% Kohort ibu dan
(15-49 th) dengan status T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) ditambah T3 jumlah bumil tahun yang sama dikali 100 % laporan imunisasi
ditambah T4 ditambah T5 di wilayah kerja Puskesmas pada TT
kurun waktu tertentu
9. Pemantauan suhu, VVM, Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor (VVM) (A/B/C/D) Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu lemari es pagi 100% Buku grafik suhu
serta Alarm Dingin pada serta Kondisi alarm dingin (V) dengan freeze tag/ freeze alert/ dan sore tiap hari (lengkap harinya,VVM dan alarm per lemari es
lemari es penyimpan fride tag 2 di lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari dingin) dibagi jumlah bulan dalam setahun (12) dikali
vaksin pagi dan siang pada buku grafik suhu di Puskesmas pada kurun 100 %
waktu tertentu
10.. Ketersediaan buku Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai jumlah vaksin dan Jumlah buku stok vaksin dan pelarut yg telah diisi 100% Buku stok vaksin
catatan stok vaksin sesuai pelarut serta terisi lengkap sesuai penerimaan dan lengkap dibagi 12 bulan dikali 100 %
dengan jumlah vaksin pengeluarannya ditunjukkan dengan pengisian buku stok vaksin
program imunisasi serta di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan Paska Jumlah laporan KIPI non serius dibagi jumlah laporan 90% Laporan KIPI
reporting / KIPI Non Imunisasi) non serius yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas 12 bulan dikali 100 %
serius pada kurun waktu tertentu
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang tepat waktu Jumlah laporan STP tepat waktu (Ketepatan waktu) >80% Laporan STP
waktu sampai dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 %
2. Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di wilayah kerja Jumlah laporan STP yang lengkap (kelengkapan > 90% Laporan STP
Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 %
3. Laporan C1 tepat waktu Laporan C1 (Campak) yang tepat waktu sampai dengan tanggal Jumlah laporan C1 tepat waktu dibagi jumlah laporan >80% Laporan C1
5 setiap bulan. (12 bulan) dikali 100 %
4. Kelengkapan laporan C1 Laporan C1 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada Jumlah laporan C1 lengkap dibagi jumlah laporan (12 > 90% Laporan C1
kurun waktu tertentu bulan) dikali 100 %
5. Laporan W2 (mingguan) Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang tepat waktu tiap minggu Jumlah laporan W2 tepat waktu dibagi jumlah laporan >80% Laporan W2
yang tepat waktu W2 dikali 100 %
6. Kelengkapan laporan W2 Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah kerja Jumlah laporan W2 yang diterima dibagi jumlah laporan > 90% Laporan W2
(mingguan) Puskesmas pada kurun waktu tertentu (52 minggu) dikali 100 %
7. Grafik Trend Mingguan Grafik mingguan penyakit potensial wabah yang digunakan Jumlah grafik mingguan penyakit potensial wabah yang 100% Laporan KLB/ W1
Penyakit Potensial Wabah untuk mengamati pola kecenderungan mingguan penyakit terjadi di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
potensial wabah di wilayah Puskesmas pada kurun waktu
tertentu. 17 Penyakit Potensial Wabah menurut Permenkes
Nomor : 1501 Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes, Demam Berdarah
Dengue, Campak, Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies, Malaria,
Avian Influenza H5N1, Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi 2009, Meningitis, Yellow Fever
dan Chikungunya.
8. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) Jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB dan 100% Laporan KLB/ W1
mengalami KLB yang laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas empat) jam dibagi jumlah desa/kelurahan yang
waktu kurang dari 24 dan atau Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. mengalami KLB dikali 100 %
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Sekolah yang ada di Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan Jumlah sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 70% terdapat SK KTR di
wilayah Puskesmas Kawasan Tanpa Rokok (KTR) ( 100% bebas asap rokok), yaitu melaksanakan KTR dibagi jumlah sekolah di wilayah sekolah yang
melaksanakan KTR Puskesmas dikali 100% (SD, SMP, SMA dan yang dikeluarkan Kepala
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung sederajat) Sekolah
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
2 Persentase merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok diwilayah Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yag merokok < 8,9%
penduduk usia 10 - 18 kerja puskesmas diwilayah kerja puskesmas dibagi jumlah penduduk usia
tahun 10-18 tahun di wilayah puskesmas dikali 100%
3 FKTP yang FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter praktek mandiri, FKTP di wilayah puskesmas (puskesmas, dokter praktek ≥ 40% SK UBM dan
menyelenggarakan klinik pratama) yang menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti mandiri, klinik pratama) yang menyelenggarakan Laporan Bulanan
layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM) dengan tenaga terlatih layanan Upaya Berhenti Merokok (UBM) dibagi FKTP di
Merokok (UBM) wilayah puskesmas dikali 100%
4 Pelayanan Kesehatan Usia Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk penyakit Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas yang 100% Layanan puskesmas
Produktif menular dan penyakit tidak menular meliputi : mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai standar dan jaringannya
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut dalam kurun waktu satu tahun dibagi jumlah orang usia
b. Pengukuran tekanan darah 15 - 59 tahun di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
c. Pemeriksaan gula darah waktu satu tahun yang sama dikali 100%
d. Anamnesa perilaku beresiko
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau
mempunyai riwayat berhubungan seksual berisiko dilakukan
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)
Lampiran
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas
Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2022
Pengembangan
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1 Keluarga binaan Jumlah keluarga binaan baru dan lanjutan pada bulan ini yang Keluarga yang dibina dan mendapat Asuhan 60%
yang mendapatkan mendapatkan asuhan keperawatan keluarga oleh tim terpadu Keperawatan, dibagi jumlah keluarga yang mempunyai
asuhan keperawatan Puskesmas (medis, paramedis, gizi, kesling, promkes sesuai masalah kesehatan dikali 100 %
kebutuhan) Yang termasuk keluarga binaan adalah keluarga dengan
penyakit menular, tidak menular, termasuk jiwa , ibu hamil resiko
tinggi, KEK dan balita resiko tinggi, KEK dan lain-lain di Puskesmas
dan jaringannya pada periode Januari - Desember.
2 Keluarga yang dibina Jumlah Keluarga binaan pada bulan ini yang telah Mandiri /mencapai Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/mencapai KM IV, 40%
dan telah Mandiri/ KM IV (adalah keluarga mampu melakukan tindakan preventif dan dibagi jumlah seluruh keluarga yang dibina, dikali 100%
memenuhi kebutuhan promotif secara aktif sesuai kasus/anjuran petugas) pada periode
kesehatan Januari - Desember
3 Kelompok binaan Jumlah Kelompok binaan baru dan lanjutan pada bulan ini yang Kelompok yang dibina dibagi jumlah kelompok yang ada, 50%
yang mendapatkan mendapat asuhan keperawatan kelompok oleh tim terpadu dikali 100 %
asuhan keperawatan Puskesmas (medis, paramedis, gizi, kesling, promkes sesuai
kebutuhan). Yang termasuk kelompok binaan antara lain Posyandu
Balita, Posyandu Lansia, Posbindu, posyandu Jiwa, Poskestren, Pos
UKK, Sekolah, Panti Asuhan, Panti Werda, Lapas dll pada periode
Januari - Desember
4 Desa/kelurahan Jumlah desa/kelurahan binaan baru dan lanjutan bulan ini yang Desa/kelurahan yang dibina dibagi desa/kelurahan yang 30%
binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan pada periode Januari - Desember ada, dikali 100 %
mendapatkan asuhan
keperawatan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Pelayanan Kesehatan Pengertian : Persentase Pelayanan Kesehatan Orang Dengan
Orang Dengan 1. Gangguan jiwa adalah sindrom pola perilaku individu yang Gangguan Jiwa adalah : Jumlah ODGJ Berat di wilayah
Gangguan Jiwa. berkaitan dengan suatu gejala penderitaan dan pelemahan kerja Puskesmas yg mendapat pelayanan kesehatan jiwa
(ODGJ) Berat. didalam satu atau lebih fungsi penting dari manusia, yaitu fungsi di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi Jumlah ODGJ
psikologik, perilaku, biologik, gaangguan tersebut mempengaruhi berat berdasarkan prevalensi/ estimasi riskedas terbaru
hubungan antara dirinya sendiri dan juga masyarakat di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
2. ODGJ berat adalah Penderita Skizofrenia dan Psikotik Akut tahun di kali 100%.
yang didiagnosis oleh dokter, psikolog klinis dan psikiater.
3. Mendapat pelayanan sesuai standar adalah Pelayanan Contoh perhitungan No.1 Pelayanan Kesehatan Orang
kesehatan pada ODGJ berat bagi psikotik akut dan Skizofrenia
Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat di Puskesmas
meliputi : 1) Pemeriksaan status mental dan wawancara; 2) Wonoasih Kota Probolinggo :
Edukasi Kepatuhan Minum Obat ; 3) Rujukan jika diperlukan. - Prevalensi ODGJ Berat berdasarkan data Riskesdas di
4. Hasil estimasi ODGJ berat diperoleh dari prevalensi ODGJ Kota Probolinggo 0,32%. (untuk menghitung estimasi 100%
Kabupaten/Kota dari data Riskesdas terbaru dikalikan jumlah Puskesmas Wonoasih). dari Target SPM
penduduk di wilayah Puskemas tersebut dalam kurun waktu Jumlah penduduk wilayah kerja Puskesmas Wonoasih
yang sama. pada tahun ini adalah 3.395 Jiwa (pddk total).
Estimasi ODGJ berat Puskesmas Wonoasih (0,32%)* x
Numerator: Jumlah ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan 33.395 = 107 kasus (hasil pembulatan).
kesehatan jiwa sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun. - Target/Sasaran SPM Kota Probolinggo tahun 2022
Denominator: Jumlah penderita ODGJ berdasarkan estimasi dalam sebesar : 58,47% (Sasaran Kota Probolinggo 452 :
kurun waktu satu tahun yang sama. estimasi 773)
- Capaian layanan ODGJ Berat di Puskesmas Wonoasih
pada tahun ini sebesar/sebanyak 65 kasus, maka
persentase ODGJ Berat yg mendapat layanan di
Puskesmas Wonoasih adalah : (65/107) x 100% =
60,74%
Kesimpulan : PKP layanan ODGJ berat di Puskesmas
Wonoasih tercapai karena target 100% capaian 60,74%
2 Pelayanan Kesehatan Pengretian : Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi adalah : jumlah Prosentase Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi adalah :
Jiwa Depresi Penderita depresi pada penduduk usia ≥15 tahun, berdasarkan Jumlah penderita Depresi yang mendapat pelayanan
wawancara psikiatrik dengan merujuk pada PPDGJ III yang kesehatan berupa promosi kesehatan, dan/ atau
mendapatkan layanan di fasyankes oleh tenaga kesehatan berupa penanganan awal dan/atau rujukan dan/ atau
promosi kesehatan, dan/ atau penanganan awal dan/ atau rujukan penangangan lanjutan di bagi Jumlah kasus Depresi
dan/atau penanganan lanjutan dengan sekrining menggunakan berdasarkan Prevalensi proyeksi di wilayah kerja
instrument Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) di Puskesmas tersebut di kali 100%.
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. Contoh perhitungan No.2 Pelayanan Kesehatan Jiwa
(Depresif) di Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo
Prevalensi Depresi berdasarkan data Riskesdas di Kota
Probolinggo adalah 4,36%.(utk menghitung Prevalensi
Puskesmas Wonoasih). 4%
Jumlah penduduk ≥ 15 tahun di Puskesmas Wonoasih dari estimasi
pada tahun ini 33.395 x 70% = 23.377 jiwa.
Estmasi kasus Depresi di Puskesmas Wonoasih 4,36% x
23.377 (pddk usia ≥ 15 th) = 1.020 orang (hasil
pembulatan).
Target capaian PKP penderita Depresi yang mendapat
layanan pada tahun ini 3% x 1.020 = 30 kasus
Bila capaian layanan penderita Depresi di Puskesmas
Wonoasih tahun ini sebesar/sebanyak 35 kasus, maka
persentase penderita Depresi yang mendapat layanan
adalah : 35/1.020 x 100% = 3,43%.
Kesimpulan : PKP Puskesmas Wonoasih belum tercapai
karena target 4 % capaian (3.43%).
3 Pelayanan Kesehatan Pengertian : Penderita GME adalah : penduduk usia > 15 tahun Persentase Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental
Gangguan Mental yang dilakukan deteksi dini dengan menggunakan instrument Self Emosional (GME) adalah : Jumlah kasus/Penderita GME
Emosional (GME) Reporting Questionnaire (SRQ-29) pada usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas yg
mendapat pelayanan kesehatan di fasyankes dibagi
Numerator : Jumlah penderita GME pada penduduk Jumlah Kasus/Penderita GME usia ≥ 15 th berdasarkan
> 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas yang mendapatkan prevalensi proyeksi di wilayah kerja Puskesmas dalam
pelayanan kesehatan jiwa dalam kurun waktu satu tahun. kurun waktu satu tahun dikali 100%.
Contoh perhitungan No.3 Pelayanan Kesehatan Jiwa
Denominator : Jumlah penderita GME pada penduduk > 15 tahun (Gangguan Mental Emosional) di Puskesmas
berdasarkan estimasi di wilayah kerja Kab/Kota (untuk menghitun Pandanwangi Kota Malang :
estimasi Puskesmas) dalam kurun waktu satu tahun yang sama. Prevalensi GME berdasarkan data Riskesdas Kota Malang
adalah 15,52%.(utk menghitung Prevalensi Puskesmas
Pandanwangi). 4%
Estimasi GME usia ≥ 15 tahun di Puskesmas dari estimasi
Pandanwangi 15,52% x 21.842 (pddk usia ≥ 15 th) =
3.390 Kasus (hasil pembulatan).
Target capaian PKP penderita GME yang mendapat
layanan pada tahun ini 2% x 3.390 = 68 kasus.
Bila capaian layanan penderita GME di Puskesmas
Pandanwangi tahun ini sebesar/sebanyak 72 kasus, maka
persentase penderita GME yang mendapat layanan
adalah : (72/3.390) x 100% = 2,12%.
Kesimpulan : PKP Puskesmas Pandanwangi belum
tercapai karena realisasi 2,12% dari taget yang harus
dicapai sebesar 4%.
4 Temuan Kasus Pengertian : Persentase Temuan Kasus Pemasungan pada (ODGJ)
Pemasungan pada 1. Pemasungan adalah suatu tindakan berupa pengikatan dan atau berat usia ≥ 15 tahun adalah Jumlah kasus ODGJ berat
Orang Dengan pengekangan mekanis/ fisik lainnya dan atau penelantaran dan usia ≥ 15 tahun yang masih mengalami pemasungan
Gangguan Jiwa atau pengisolasian sehingga merampas kebebasan dan hak asasi pada tahun tersebut dibagi estimasi ODGJ berat pasung
(ODGJ) Berat. seseorang, termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan ≥ 15 tahun diwilayah kerja Puskesmas dikali 100% .
kesehatan. Contoh Estmasi Kasus ODGJ berat di Puskesmas
2. Temuan Kasus adalah ODGJ berat dalam kondisi sedang Wonoasih 0,32% x 33.395 = 107 kasus.
dipasung yang dilaporkan oleh masyarakat/kader/laporan Estimasi Riwayat Pasung ( Orang dengan Usia ≥ 15
keluarga/ aparat. Tahun Pernah dan/atau Sedang di Pasung) di Puskesmas 15%
Numerator : Ditemukannya Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Wonoasih adalah 14,90% x (107 x 70%) = 11,16 Kasus. dari estimasi
berat dalam kondisi sedang/masih dipasung dalam kurun waktu (dibulatkan 12 kasus)
tersebut. Estimasi ODGJ berat masih dalam pemasungan 31,8% x
Denominator : Estimasi ODGJ Berat masih mengalami/ sedang 12 = 3,82 kasus (dibulatkan 4 kasus)
dipasung dalam kurun waktu yang sama. Target PKP untuk temuan kasus pasung tahun ini 10% x
4 = 0,4 (dibulatkan 1 Kasus)
Temuan Kasus Pemasungan ODGJ berat di Puskesmas
Wonoasih pada tahun ini 2 kasus.
Kesimpulannya :
Capaian PKP penemuan kasus ODGJ berat yang masih
5 Penurunan Jumlah Pengertian : Penurunan Jumlah Kasus Pasung adalah dibebaskan/ dipasung di Puskesmas Wonoasih adalah 2/4 x100 =
Kasus Pasung dilepasnya (ODGJ) Berat yang masih mengalami pemasung dalam Jumlah kasus ODGJ
50% (tercapai) berattarget
karena yang 15%.
masih dipasung pada
kurun waktu tersebut tahun lalu di Puskesmas Pandanwangi 0 kasus.
Numerator : Jumlah ODGJ berat yang dilepas/dibebaskan dalam Temuan kasus ODGJ berat dalam pemasungan tahun ini
kurun waktu tersebut. 2 kasus.
Denominator : Jumlah ODGJ Berat masih mengalami/ sedang Total Kasus ODGJ berat pasung Puskesmas Pandanwangi
dipasung dalam kurun waktu satu tahun yang sama. tahun ini (jumlah kasus tahun lalu + temuan kasus tahun
ini) : 0+2 = 2 kasus. 10,03 %
Target PKP penurunan jml kasus ODGJ berat pasung dari kasus yang ada
tahun ini 15,3% x 2 = 0,31 kasus (dibulatkan 1 kasus).
Pada tahun ini di Puskesmas Pandanwangi membebaskan
1 (satu) ODGJ pasung.
Kesimpulannya :
Penurunan jumlah kasus ODGJ berat pasung di
Puskesmas Pandanwangi pada tahun ini 1/2x 100 = 50
%, maka target penurunan kasus pasung di Puskesmas
Pandanwangi tercapai karena target 10,03% capaian
50%.
6 Kunjungan Pasien Pengertian : Kunjungan Pasien ODGJ adalah jumlah/ banyaknya Persentase Kunjungan ODGJ adalah Jumlah kunjungan
ODGJ pasien ODGJ yang berobat ke Puskesmas/dikunjungi petugas atau ODGJ yang dengan teratur berkunjung/ berobat ke
Kader Kesehatah Jiwa (KKJ) dalam rangka konseling/edukasi/ puskesmas, dan atau dikunjungi petugas kesehatan atau
pengobatan, dengan status kemandirian pasien adalah self care KKJ sebanyak minimal 12 kali per tahun dibagi ODGJ
(Kemampuan pasien mengendalikan gejala, Merawat diri, yang ada diwilayah kerja Puskesmas tersbut. dikali 100%
bersosialisasi, kemampuan melakukan kegiatan sehari-hari) dan Contoh perhitungan No. 6 KUNJUNGAN KE PUSKESMAS
Produktif. minimal 12 kali per tahun. di Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo :
Numerator : Jumlah penderita ODGJ yang berkunjung dan atau Estimasi ODGJ berat di Puskesmas Wonoasih 0,16% x
dikunjungi oleh petugas, KKJ untuk mendapatkan pelayanan 33.395 = 54 kasus. (Hasil pembulatan)
kesehatan jiwa sesuai standar minimal 12 kali 1 tahun. Jumlah kasus ODGJ di Puskesmas Wonoasih dari laporan 50%
Denominator : Jumlah ODGJ yang ada diwilayah keja Puskesmas data kohort 60 kasus/orang. dari kasus yang ada
tersebut. Target capaian PKP kunjungan tahun ini 40% x 60 = 24
kasus/orang. (Hasil pembulatan)
Capaian layanan pasien ODGJ yang rutin
berkunjung/dikunjungi minimal sebanyak 12 kali
sebesar/sebanyak 20 pasien, maka persentase kunjungan
pasien ODGJ : (20/60) x 100 = 33,34%.
Kesimpulan : Kunjungan ODGJ berat di Puskesmas
Wonoasih belum tercapai. Karena target 50% capaian
33,34%.
7 Penanganan Kasus Pengertian : Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah Sakit Persentase Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah
Melalui Rujukan ke Umum / RSJ adalah : Jumlah Pasien yang mendapat layanan di Sakit Umum / RSJ. Adalah Jumlah kasus ODGJ yg dirujuk
Rumah Sakit Umum / Fasyankes sekunder (RSU), tersier (RSJ) dan praktek dokter special ke RSU/RSJ/ Praktek dokter spesilis dibagi Jumlah seluruh
RSJ. jiwa. dalam kurun waktu satu tahun. kasus yang ada dikali 100%.
Numerataor : Jumlah ODGJ yang dilakukan rujukan Contoh No.7 perhitungan Penanganan Kasus Melalui
Rujukan ke Rumah Sakit Umum / RSJ. di Puskesmas
Denominator : Jumlah kasus/pasien yang ada di wilayah kerja Wonoasih :
30%
Puskesmas tersebut dalam kurun waktu tersebut. - Jumlah kasus ODGJ di Puskesmas Wonoasih s/d.
(Batas Maksimal
Oktober 2021 ini dari data kohort 60 kasus.
rujukan) dari kasus
Batas maksimal pasien ODGJ yang dirujuk 25% x 60 =
yang ada
15 kasus/pasien.
Bila jumlah pasien ODGJ yang dirujuk Puskesmas
Wonoasih sebanyak 20 orang dalam 1 tahun, maka
persentase Rujukan adalah 25/108 x 100 = 33,34%.
Kesimpulan : Pasien yang dirujuk dari Puskesmas
Wonoasih melebihi batas maksimal 25% realisasi
33,34%.
2.2.3 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza
1. Penyediaan dan Penyuluhan tentang pencegahan & penanggulangan bahaya Jumlah sekolah (setingkat SD, SLTP & SLTA) yang 10%
penyebaran informasi penyalahgunaan Napza kepada siswa sekolah (setingkat SD, SLTP & mendapatkan penyuluhan dibagi jumlah seluruh sekolah
tentang pencegahan SLTA). (setingkat SD, SLTP & SLTA) di wilayah kerja Puskesmas
& penanggulangan dikali 100%.
bahaya
penyalahgunaan
Napza
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1. PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan Jumlah PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ 50%
mendapat gigi dan mulut di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut dibagi jumlah
penyuluhan/pemeriks PAUD/TK di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
aan gigi dan mulut
2. Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut ke Jumlah kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan 30%
Posyandu terkait Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun gigi dan mulut ke Posyandu dibagi jumlah Posyandu di
kesehatan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
mulut
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1. Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional yang memiliki STPT ( Surat Terdaftar Penyehat Jumlah Penyehat Tradisional yang memiliki STPT dibagi 15%
yang memiliki STPT Tradisional) yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Penyehat jumlah Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja
Tradisional adalah seseorang yang memiliki pengetahuan Puskesmas dikali 100%
pengobatan radisional dengan modalitas ketrampilan dan ramuan
yang diperoleh secara turun temurun atau kursus pada penyehat
tradisional senior
2. Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Asuhan Mandiri dengan SK Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki kelompok Asuhan 20%
Mandiri yang Kepala Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Kelompok Mandiri yang ber SK dibagi dengan jumlah
terbentuk Asuhan Mandiri adalah kelompok masyarakat yang mampu desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan dikali 100%
mengatasi masalah gangguan kesehatan ringan secara mandiri oleh
individu dalam keluarga, kelompok atau masyarakat dengan
memanfaatkan Taman Obat Keluarga/TOGA dan akupresur.
3. Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada di wilayah Kerja Jumlah Panti Sehat berkelompok yang berijin dibagi 15%
berkelompok yang Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat yang digunakan untuk jumlah Panti Sehat berkelompok yang ada di wilayah
berijin melakukan perawatan kesehatan tradisional empiris yang berijin dan kerja Puskesmas dikali 100%
yang memberikan pelayanan lebih dari 1 (satu) orang penyehat
tradisional (Hattra)
4 Pembinaan Penyehat Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang Jumlah Penyehat Tradisional yang mendapat pembinaan 50%
Tradisional mendapat pembinaan oleh petugas kesehatan oleh petugas kesehatan di bagi jumlah Penyehat
Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas dikali
100%
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok olahraga di sekolah, Jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina dibagi 35%
olahraga yang dibina klub antara lain jantung sehat, senam asma, senam usila, senam ibu jumlah kelompok/ klub olahraga yang ada dikali 100%
hamil, senam diabetes, senam osteoporosis, kebugaran jamah haji
dan kelompok olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di wilayah
kerja Puskesmas selama pada kurun waktu tertentu.
2. Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan pengukuran kebugaran Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran Kebugaran 80%
Kebugaran Calon jasmani sesuai dengan pedoman yang ada. Jasmani oleh Puskesmas pada tahun berjalan dibagi
Jamaah Haji Jumlah CJH yang terdaftar di Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
3. Puskemas Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan olahraga Jumlah bulan yang mencapai Indikator layanan 30%
menyelenggarakan internal , yaitu : 1. perencanaan tahunan dan/atau bulanan; 2. kesehatan olahraga internal (capaian indikator
pelayanan kesehatan peregangan minimal satu kali dalam sehari; 3. senam bersama dibagi 4) dibagi 12 bulan X 100 %
Olahraga internal seminggu sekali; 4. pengukuran kebugaran jasmani karyawan
Puskesmas minimal 1 kali per tahun)
4 Pengukuran Sekolah Dasar/MI adalah lembaga pendidikan yang Jumlah Sekolah Dasar/MI yang diukur kebugaran 20%
kebugaran Anak menyelenggarakan program pendidikan enam tahun bagi jasmani dibagi jumlah SD/MI yang ada di wilayah
Sekolah anak usia 6-12 tahun. Pengukuran Kebugaran Anak kerja x 100 %
Sekolah /Madarasah adalah pengukuran kebugaran pada
anak kelas 4-6 tahun yang berusia 10 - 12 tahun
2.2.7.Pelayanan Kesehatan Indera

1 Deteksi dini ganguan Deteksi dini ganguan penglihatan melalui E-tumbling, E-chart Snellen Hasil kegiatan Deteksi Dini Ganguan Indera 40%
penglihatan dan chart dan pendengaran melalui tes suara, garpu tala pada (Penglihatandan Pendengaran) dibagi Total Populasi
ganguan minimal40% penduduk. Kompilasi data deteksi dini di UKBM /penduduk dikali 100%
pendengaran paling (Posbindu, Posyandu, UKS, UKK) dan FKTP Integrasi dengan SPM
kurang pada 40% Balita, UKS dan Lansia
populasi
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih yang mendapatkan Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang 100%
pada Usia Lanjut skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali pada kurun mendapat skrining kesehatan sesuai standar minimal 1
(usia ≥ 60 tahun ) waktu satu tahun. (satu) kali di suatu wilayah kerja dalam kurun waktu
(Standar Skrining meliputi : satu tahun di bagi jumlah semua warga negara berusia
Pelayanan Minimal 1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut 60 tahun atau lebih di suatu wilayah kerja dalam kurun
ke 7) 2. Pengukuran tekanan darah waktu satu tahun yang sama di kali 100 %.
3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol.
4. Pemeriksaan gangguan mental
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil skrining kesehatan
meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun yang Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun 100%
pada Pra usia lanjut mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
(45 - 59 tahun) dalam kurun waktu satu tahun. di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : di bagi Jumlah semua warga negara usia 45 tahun
1. Edukasi kesehatan sampai 59 tahun di wilayah kerja tertentu dalam kurun
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 kali dalam waktu satu tahun yang sama di kali 100 %.
setahun.
2.2.9. Pelayanan Kesehatan Kerja

1 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal) adalah puskesmas Jumlah bulan yang mencapai minimal 80% dari 11 30%
menyelenggarakan K3 menyelenggarakan K3 di internal sesuai dengan permenkes nomor 52 Tahun 2018 yaitu : 1) indikator K3 Fasyankes yang ada pada Permenkes Nomor
Puskesmas (internal) Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian risiko K3 Fasyankes (minimal ada identifikasi
bahaya fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikososial dan ada perencanaan K3 internal). 2) 52 Tahun 2018 dalam satu bulan dibagi 12 bulan dikali
Penerapan kewaspadaan standar (minimal cuci tangan, memakai APD, dan pengelolaan 100%
jarum suntik) 3) Penerapan prinsip ergonomi (minimal ada salah satu SOP postur tubuh saat
kerja, dan pengaturan shift kerja) 4) pemberian imunisasi (Program imunisasi : hepatitis/
covid-19 / dll) 5) Pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat di fasyankes (minimal ada
peraturan internal pelaksanaan aktifitas fisik (olahraga) dan tidak merokok di tempat kerja)
6) Pemeriksaan kesehatan berkala (program pemeriksaan berkala minimal posbindu) 7)
Pengelolaan sarana dan prasarana fasyankes dari aspek K3 (mempunyai jadwal
pemeliharaan sarpras berkala) 8) Pengelolaan peralatan medis dari aspek K3 (mempunyai
daftar inventarisasi peralatan dan jadwal pemeliharaannya), 9) kesiapsiagaan menghadapi
kondisi darurat atau bencana, termasuk kebakaran (minimal peta risiko di puskesmas dan
jalur evakuasi) 10) Pengelolan bahan B3 dan limbah B3 (minimal ada tempat khusus
penyimpanan barang dan limbah B3), 11) Pengelolaan limbah domestik
2 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 adalah pembinaan setiap SDM di puskesmas Jumlah kantor yang dibina K3 Perkantoran dibagi jumlah total 35%
menyelenggarakan yang melakukan assesment dan atau intervensi. Perkantoran adalah kantor kecamatan dan perkantoran (kelurahan dan kecamatan) yang ada di wilayah kerja
pembinaan K3 perkantoran kantor kelurahan dikali 100%
3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan, konseling, Jumlah kelompok kerja (Pos UKK) yang dilakukan 40%
preventif yang latihan olahraga dll) dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan kegiatan promotif dan preventif yang dilakukan
dilakukan pada kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian bahaya lingkungan dll) dalam satu bulan dibagi jumlah seluruh Pos UKK
kelompok kesehatan yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua (kali 12) di wilayah binaan dikali 100%
kerja belas) bulan pada kelompok kesehatan kerja.
2.2.10. Kesehatan Matra

1. Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan yang di entry Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yang di entry dalam 100%
kesehatan jamaah dalam siskohat (Sistem Komputerisasi Kesehatan Terpadu) pada 3 siskohat pada 3 (tiga) bulan sebelum operasional dibagi
haji 3 bulan sebelum (tiga) bulan sebelum operasional dengan jumlah kuota jemaah haji pada tahun berjalan
operasional terdata. dikali 100 %
2.2.11 Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat
1. Kader aktif pada Jumlah kader yang telah tersosialisasi gema cermat yang aktif % Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan Pemberdayaan 25%
kegiatan Edukasi dan menjadi fasilitator kegiatan gema cermat kepada masyarakat masyarakat tentang obat pada Gerakan masyrakat cerdas
Pemberdayaan diwilayah kerjanya. menggunakan obat = Jumlah kader aktif yang telah
masyarakat tentang tersosialisasikan gema cermat dibagi jumlah kader yang
obat pada Gerakan mengikuti sosialisasi x 100%
masyrakat cerdas
menggunakan obat
2 Jumlah wilayah yang Jumlah desa/kelurahan di wilayah kerja puskesmas yang telah 25%
dilakukan Kegiatan tersosialisasi kegiatan gema cermat.
Gerakan Masyarakat % Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan Gerakan
Cerdas Menggunakan Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat = Jumlah desa
Obat atau kelurahan yang telah tersosialisasikan gema cermat
dibagi jumlah desa kelurahan di wilayah kerja x 100%
3 Jumlah masyarakat Jumlah masyarakat ( usia > 15 tahun) yang telah tersosialisasi Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan gema 25%
yang telah kegiatan gema cermat. cermat = Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan
tersosialisasikan gema cermat dibagi jumlah masyarakat (usia>15 tahun)
gema cermat yang ditargetkan di wilayah kerja dikali 100%
Lampiran 4
as
Sumber Data
Kartu asuhan
keperawatan
keluarga
berdasarkan PMK 31
tahun 2019
Kartu asuhan
keperawatan
kelompok
berdasarkan PMK 31
Tahun 2019
Kartu asuhan
keperawatan
kelompok
berdasarkan PMK 31
Tahun 2019
Data Simkeswa
Puskesmas
Data Simkeswa
Puskesmas
Data Simkeswa
Puskesmas
Data Simkeswa
Puskesmas
Data Kohort
Puskesmas
Data Siskewa
Puskesmas
Data Siskewa
Puskesmas
laporan tribulan
Lap puskesmas
Lap puskesmas
Laporan Tribulan
PKT (Pelayanan
Kesehatan
Tradisional)
Laporan Tribulan
PKT
Laporan Tribulan
PKT
Laporan Tribulan
PKT
Data dasar
Data dasar,
Kementerian agama
Data Dasar/LBKO
Laporan Pelayanan
Kesehatan Usia
Lanjut
Laporan Pelayanan
Kesehatan Usia
Lanjut dan Pra Usia
lanjut
Dokumen pelaksanaan
kegiatan K3 puskesmas,
Data dasar dan Buku
Regester Bantu Kesehatan
Kerja
Ada penambahan /perubahan variabel akan dikirim

Data dasar dan Laporan
Pelaksanaan Kegiatan
puskesmas dan Buku
Regester Bantu Kesehatan
Kerja
Data dasar, Laporan

Bulanan Kesehatan
Pekerja (LBKP) dan
Buku Register Bantu
Kesehatan Kerja
Laporan online
Data /notulen
kegiatan penyuluhan
di puskesmas
Data /notulen
kegiatan penyuluhan
di puskesmas
Data /notulen
kegiatan penyuluhan
di puskesmas
Lampiran
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas
Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2022
Pengembangan

1 Keluarga binaan Jumlah keluarga binaan baru dan lanjutan pada bulan ini yang Keluarga yang dibina dan mendapat Asuhan 60%
yang mendapatkan mendapatkan asuhan keperawatan keluarga oleh tim terpadu Keperawatan, dibagi jumlah keluarga yang mempunyai
asuhan keperawatan Puskesmas (medis, paramedis, gizi, kesling, promkes sesuai masalah kesehatan dikali 100 %
kebutuhan) Yang termasuk keluarga binaan adalah keluarga dengan
penyakit menular, tidak menular, termasuk jiwa , ibu hamil resiko
tinggi, KEK dan balita resiko tinggi, KEK dan lain-lain di Puskesmas
dan jaringannya pada periode Januari - Desember.
2 Keluarga yang dibina Jumlah Keluarga binaan pada bulan ini yang telah Mandiri /mencapai Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/mencapai KM IV, 40%
dan telah Mandiri/ KM IV (adalah keluarga mampu melakukan tindakan preventif dan dibagi jumlah seluruh keluarga yang dibina, dikali 100%
memenuhi kebutuhan promotif secara aktif sesuai kasus/anjuran petugas) pada periode
kesehatan Januari - Desember
3 Kelompok binaan Jumlah Kelompok binaan baru dan lanjutan pada bulan ini yang Kelompok yang dibina dibagi jumlah kelompok yang ada, 50%
yang mendapatkan mendapat asuhan keperawatan kelompok oleh tim terpadu dikali 100 %
asuhan keperawatan Puskesmas (medis, paramedis, gizi, kesling, promkes sesuai
kebutuhan). Yang termasuk kelompok binaan antara lain Posyandu
Balita, Posyandu Lansia, Posbindu, posyandu Jiwa, Poskestren, Pos
UKK, Sekolah, Panti Asuhan, Panti Werda, Lapas dll pada periode
Januari - Desember
4 Desa/kelurahan Jumlah desa/kelurahan binaan baru dan lanjutan bulan ini yang Desa/kelurahan yang dibina dibagi desa/kelurahan yang 30%
binaan yang mendapatkan asuhan keperawatan pada periode Januari - Desember ada, dikali 100 %
mendapatkan asuhan
keperawatan

1 Pelayanan Kesehatan Pengertian : Persentase Pelayanan Kesehatan Orang Dengan
Orang Dengan 1. Gangguan jiwa adalah sindrom pola perilaku individu yang Gangguan Jiwa adalah : Jumlah ODGJ Berat di wilayah
Gangguan Jiwa. berkaitan dengan suatu gejala penderitaan dan pelemahan kerja Puskesmas yg mendapat pelayanan kesehatan jiwa
(ODGJ) Berat. didalam satu atau lebih fungsi penting dari manusia, yaitu fungsi di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi Jumlah ODGJ
psikologik, perilaku, biologik, gaangguan tersebut mempengaruhi berat berdasarkan prevalensi/ estimasi riskedas terbaru
hubungan antara dirinya sendiri dan juga masyarakat di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu
2. ODGJ berat adalah Penderita Skizofrenia dan Psikotik Akut tahun di kali 100%.
3. Mendapat pelayanan sesuai standar adalah Pelayanan Contoh perhitungan No.1 Pelayanan Kesehatan Orang
Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat di Puskesmas
meliputi : 1) Pemeriksaan status mental dan wawancara; 2) Wonoasih Kota Probolinggo :
Edukasi Kepatuhan Minum Obat ; 3) Rujukan jika diperlukan. - Prevalensi ODGJ Berat berdasarkan data Riskesdas di
4. Hasil estimasi ODGJ berat diperoleh dari prevalensi ODGJ Kota Probolinggo 0,32%. (untuk menghitung estimasi 100%
Kabupaten/Kota dari data Riskesdas terbaru dikalikan jumlah Puskesmas Wonoasih). dari Target SPM
penduduk di wilayah Puskemas tersebut dalam kurun waktu Jumlah penduduk wilayah kerja Puskesmas Wonoasih
yang sama. pada tahun ini adalah 3.395 Jiwa (pddk total).
Estimasi ODGJ berat Puskesmas Wonoasih (0,32%)* x
Numerator: Jumlah ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan 33.395 = 107 kasus (hasil pembulatan).
kesehatan jiwa sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun. - Target/Sasaran SPM Kota Probolinggo tahun 2022
Denominator: Jumlah penderita ODGJ berdasarkan estimasi dalam sebesar : 58,47% (Sasaran Kota Probolinggo 452 :
kurun waktu satu tahun yang sama. estimasi 773)
- Capaian layanan ODGJ Berat di Puskesmas Wonoasih
pada tahun ini sebesar/sebanyak 65 kasus, maka
persentase ODGJ Berat yg mendapat layanan di
Puskesmas Wonoasih adalah : (65/107) x 100% =
60,74%
Kesimpulan : PKP layanan ODGJ berat di Puskesmas
Wonoasih tercapai karena target 100% capaian 60,74%
2 Pelayanan Kesehatan Pengretian : Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi adalah : jumlah Prosentase Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi adalah :
Jiwa Depresi Penderita depresi pada penduduk usia ≥15 tahun, berdasarkan Jumlah penderita Depresi yang mendapat pelayanan
wawancara psikiatrik dengan merujuk pada PPDGJ III yang kesehatan berupa promosi kesehatan, dan/ atau
mendapatkan layanan di fasyankes oleh tenaga kesehatan berupa penanganan awal dan/atau rujukan dan/ atau
promosi kesehatan, dan/ atau penanganan awal dan/ atau rujukan penangangan lanjutan di bagi Jumlah kasus Depresi
dan/atau penanganan lanjutan dengan sekrining menggunakan berdasarkan Prevalensi proyeksi di wilayah kerja
instrument Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) di Puskesmas tersebut di kali 100%.
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun. Contoh perhitungan No.2 Pelayanan Kesehatan Jiwa
(Depresif) di Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo
Prevalensi Depresi berdasarkan data Riskesdas di Kota
Probolinggo adalah 4,36%.(utk menghitung Prevalensi
Puskesmas Wonoasih).
Jumlah penduduk ≥ 15 tahun di Puskesmas Wonoasih
4%
pada tahun ini 33.395 x 70% = 23.377 jiwa.
dari estimasi
Estmasi kasus Depresi di Puskesmas Wonoasih 4,36% x
23.377 (pddk usia ≥ 15 th) = 1.020 orang (hasil
pembulatan).
Target capaian PKP penderita Depresi yang mendapat
layanan pada tahun ini 3% x 1.020 = 30 kasus
Wonoasih tahun ini sebesar/sebanyak 35 kasus, maka
persentase penderita Depresi yang mendapat layanan
adalah : 35/1.020 x 100% = 3,43%.
Kesimpulan : PKP Puskesmas Wonoasih belum tercapai
karena target 4 % capaian (3.43%).
3 Pelayanan Kesehatan Pengertian : Penderita GME adalah : penduduk usia > 15 tahun Persentase Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental
Gangguan Mental yang dilakukan deteksi dini dengan menggunakan instrument Self Emosional (GME) adalah : Jumlah kasus/Penderita GME
Emosional (GME) Reporting Questionnaire (SRQ-29) pada usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas yg
mendapat pelayanan kesehatan di fasyankes dibagi
Numerator : Jumlah penderita GME pada penduduk Jumlah Kasus/Penderita GME usia ≥ 15 th berdasarkan
> 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas yang mendapatkan prevalensi proyeksi di wilayah kerja Puskesmas dalam
pelayanan kesehatan jiwa dalam kurun waktu satu tahun. kurun waktu satu tahun dikali 100%.
Contoh perhitungan No.3 Pelayanan Kesehatan Jiwa
Denominator : Jumlah penderita GME pada penduduk > 15 tahun (Gangguan Mental Emosional) di Puskesmas
berdasarkan estimasi di wilayah kerja Kab/Kota (untuk menghitun Pandanwangi Kota Malang :
estimasi Puskesmas) dalam kurun waktu satu tahun yang sama. Prevalensi GME berdasarkan data Riskesdas Kota Malang
adalah 15,52%.(utk menghitung Prevalensi Puskesmas
Pandanwangi). 4%
Estimasi GME usia ≥ 15 tahun di Puskesmas dari estimasi
Pandanwangi 15,52% x 21.842 (pddk usia ≥ 15 th) =
3.390 Kasus (hasil pembulatan).
Target capaian PKP penderita GME yang mendapat
layanan pada tahun ini 2% x 3.390 = 68 kasus.
Bila capaian layanan penderita GME di Puskesmas
Pandanwangi tahun ini sebesar/sebanyak 72 kasus, maka
persentase penderita GME yang mendapat layanan
adalah : (72/3.390) x 100% = 2,12%.
Kesimpulan : PKP Puskesmas Pandanwangi belum
tercapai karena realisasi 2,12% dari taget yang harus
dicapai sebesar 4%.
4 Temuan Kasus Pengertian : Persentase Temuan Kasus Pemasungan pada (ODGJ)
Pemasungan pada 1. Pemasungan adalah suatu tindakan berupa pengikatan dan atau berat usia ≥ 15 tahun adalah Jumlah kasus ODGJ berat
Orang Dengan pengekangan mekanis/ fisik lainnya dan atau penelantaran dan usia ≥ 15 tahun yang masih mengalami pemasungan
Gangguan Jiwa atau pengisolasian sehingga merampas kebebasan dan hak asasi pada tahun tersebut dibagi estimasi ODGJ berat pasung
(ODGJ) Berat. seseorang, termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan ≥ 15 tahun diwilayah kerja Puskesmas dikali 100% .
kesehatan. Contoh Estmasi Kasus ODGJ berat di Puskesmas
2. Temuan Kasus adalah ODGJ berat dalam kondisi sedang Wonoasih 0,32% x 33.395 = 107 kasus.
dipasung yang dilaporkan oleh masyarakat/kader/laporan Estimasi Riwayat Pasung ( Orang dengan Usia ≥ 15
keluarga/ aparat. Tahun Pernah dan/atau Sedang di Pasung) di Puskesmas 15%
Numerator : Ditemukannya Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Wonoasih adalah 14,90% x (107 x 70%) = 11,16 Kasus. dari estimasi
berat dalam kondisi sedang/masih dipasung dalam kurun waktu (dibulatkan 12 kasus)
tersebut. Estimasi ODGJ berat masih dalam pemasungan 31,8% x
Denominator : Estimasi ODGJ Berat masih mengalami/ sedang 12 = 3,82 kasus (dibulatkan 4 kasus)
dipasung dalam kurun waktu yang sama. Target PKP untuk temuan kasus pasung tahun ini 10% x
4 = 0,4 (dibulatkan 1 Kasus)
Temuan Kasus Pemasungan ODGJ berat di Puskesmas
Wonoasih pada tahun ini 2 kasus.
Kesimpulannya :
Capaian PKP penemuan kasus ODGJ berat yang masih
5 Penurunan Jumlah Pengertian : Penurunan Jumlah Kasus Pasung adalah dibebaskan/ dipasung di Puskesmas Wonoasih adalah 2/4 x100 =
Kasus Pasung dilepasnya (ODGJ) Berat yang masih mengalami pemasung dalam Jumlah kasus ODGJ
50% (tercapai) berattarget
karena yang 15%.
masih dipasung pada
kurun waktu tersebut tahun lalu di Puskesmas Pandanwangi 0 kasus.
Numerator : Jumlah ODGJ berat yang dilepas/dibebaskan dalam Temuan kasus ODGJ berat dalam pemasungan tahun ini
kurun waktu tersebut. 2 kasus.
Denominator : Jumlah ODGJ Berat masih mengalami/ sedang Total Kasus ODGJ berat pasung Puskesmas Pandanwangi
dipasung dalam kurun waktu satu tahun yang sama. tahun ini (jumlah kasus tahun lalu + temuan kasus tahun
ini) : 0+2 = 2 kasus. 10,03 %
Target PKP penurunan jml kasus ODGJ berat pasung dari kasus yang ada
tahun ini 15,3% x 2 = 0,31 kasus (dibulatkan 1 kasus).
Pada tahun ini di Puskesmas Pandanwangi membebaskan
1 (satu) ODGJ pasung.
Kesimpulannya :
Penurunan jumlah kasus ODGJ berat pasung di
Puskesmas Pandanwangi pada tahun ini 1/2x 100 = 50
%, maka target penurunan kasus pasung di Puskesmas
Pandanwangi tercapai karena target 10,03% capaian
50%.
6 Kunjungan Pasien Pengertian : Kunjungan Pasien ODGJ adalah jumlah/ banyaknya Persentase Kunjungan ODGJ adalah Jumlah kunjungan
ODGJ pasien ODGJ yang berobat ke Puskesmas/dikunjungi petugas atau ODGJ yang dengan teratur berkunjung/ berobat ke
Kader Kesehatah Jiwa (KKJ) dalam rangka konseling/edukasi/ puskesmas, dan atau dikunjungi petugas kesehatan atau
pengobatan, dengan status kemandirian pasien adalah self care KKJ sebanyak minimal 12 kali per tahun dibagi ODGJ
(Kemampuan pasien mengendalikan gejala, Merawat diri, yang ada diwilayah kerja Puskesmas tersbut. dikali 100%
bersosialisasi, kemampuan melakukan kegiatan sehari-hari) dan Contoh perhitungan No. 6 KUNJUNGAN KE PUSKESMAS
Produktif. minimal 12 kali per tahun. di Puskesmas Wonoasih Kota Probolinggo :
Numerator : Jumlah penderita ODGJ yang berkunjung dan atau Estimasi ODGJ berat di Puskesmas Wonoasih 0,16% x
dikunjungi oleh petugas, KKJ untuk mendapatkan pelayanan 33.395 = 54 kasus. (Hasil pembulatan)
kesehatan jiwa sesuai standar minimal 12 kali 1 tahun. Jumlah kasus ODGJ di Puskesmas Wonoasih dari laporan
Denominator : Jumlah ODGJ yang ada diwilayah keja Puskesmas data kohort 60 kasus/orang.
tersebut. Target capaian PKP kunjungan tahun ini 40% x 60 = 24 50%
kasus/orang. (Hasil pembulatan) dari kasus yang ada
Capaian layanan pasien ODGJ yang rutin
berkunjung/dikunjungi minimal sebanyak 12 kali
sebesar/sebanyak 20 pasien, maka persentase kunjungan
pasien ODGJ : (20/60) x 100 = 33,34%.
Kesimpulan : Kunjungan ODGJ berat di Puskesmas
Wonoasih belum tercapai. Karena target 50% capaian
33,34%.
7 Penanganan Kasus Pengertian : Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah Sakit Persentase Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah
Melalui Rujukan ke Umum / RSJ adalah : Jumlah Pasien yang mendapat layanan di Sakit Umum / RSJ. Adalah Jumlah kasus ODGJ yg dirujuk
Rumah Sakit Umum / Fasyankes sekunder (RSU), tersier (RSJ) dan praktek dokter special ke RSU/RSJ/ Praktek dokter spesilis dibagi Jumlah seluruh
RSJ. jiwa. dalam kurun waktu satu tahun. kasus yang ada dikali 100%.
Numerataor : Jumlah ODGJ yang dilakukan rujukan Contoh No.7 perhitungan Penanganan Kasus Melalui
Rujukan ke Rumah Sakit Umum / RSJ. di Puskesmas
Denominator : Jumlah kasus/pasien yang ada di wilayah kerja Wonoasih :
30%
Puskesmas tersebut dalam kurun waktu tersebut. - Jumlah kasus ODGJ di Puskesmas Wonoasih s/d.
(Batas Maksimal
Oktober 2021 ini dari data kohort 60 kasus.
rujukan) dari kasus
Batas maksimal pasien ODGJ yang dirujuk 25% x 60 =
yang ada
15 kasus/pasien.
Bila jumlah pasien ODGJ yang dirujuk Puskesmas
Wonoasih sebanyak 20 orang dalam 1 tahun, maka
persentase Rujukan adalah 25/108 x 100 = 33,34%.
Kesimpulan : Pasien yang dirujuk dari Puskesmas
Wonoasih melebihi batas maksimal 25% realisasi
33,34%.
2.2.3 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza
1. Penyediaan dan Penyuluhan tentang pencegahan & penanggulangan bahaya Jumlah sekolah (setingkat SD, SLTP & SLTA) yang 10%
penyebaran informasi penyalahgunaan Napza kepada siswa sekolah (setingkat SD, SLTP & mendapatkan penyuluhan dibagi jumlah seluruh sekolah
tentang pencegahan SLTA). (setingkat SD, SLTP & SLTA) di wilayah kerja Puskesmas
& penanggulangan dikali 100%.
bahaya
penyalahgunaan
Napza

1. PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan Jumlah PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ 50%
mendapat gigi dan mulut di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun pemeriksaan kesehatan gigi dan mulut dibagi jumlah
penyuluhan/pemeriks PAUD/TK di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
aan gigi dan mulut
2. Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut ke Jumlah kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan 30%
Posyandu terkait Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun gigi dan mulut ke Posyandu dibagi jumlah Posyandu di
kesehatan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
mulut

1. Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional yang memiliki STPT ( Surat Terdaftar Penyehat Jumlah Penyehat Tradisional yang memiliki STPT dibagi 15%
yang memiliki STPT Tradisional) yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Penyehat jumlah Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja
Tradisional adalah seseorang yang memiliki pengetahuan Puskesmas dikali 100%
pengobatan radisional dengan modalitas ketrampilan dan ramuan
tradisional senior
2. Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Asuhan Mandiri dengan SK Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki kelompok Asuhan 20%
Mandiri yang Kepala Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Kelompok Mandiri yang ber SK dibagi dengan jumlah
terbentuk Asuhan Mandiri adalah kelompok masyarakat yang mampu desa/kelurahan yang ada di wilayah kerja Puskesmas
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan dikali 100%
3. Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada di wilayah Kerja Jumlah Panti Sehat berkelompok yang berijin dibagi 15%
berkelompok yang Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat yang digunakan untuk jumlah Panti Sehat berkelompok yang ada di wilayah
berijin melakukan perawatan kesehatan tradisional empiris yang berijin dan kerja Puskesmas dikali 100%
4 Pembinaan Penyehat Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang Jumlah Penyehat Tradisional yang mendapat pembinaan 50%
Tradisional mendapat pembinaan oleh petugas kesehatan oleh petugas kesehatan di bagi jumlah Penyehat
Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas dikali
100%

1. Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok olahraga di sekolah, Jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina dibagi 35%
olahraga yang dibina klub antara lain jantung sehat, senam asma, senam usila, senam ibu jumlah kelompok/ klub olahraga yang ada dikali 100%
2. Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan pengukuran kebugaran Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran Kebugaran 80%
Kebugaran Calon jasmani sesuai dengan pedoman yang ada. Jasmani oleh Puskesmas pada tahun berjalan dibagi
Jamaah Haji Jumlah CJH yang terdaftar di Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
3. Puskemas Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan olahraga Jumlah bulan yang mencapai Indikator layanan 30%
menyelenggarakan internal , yaitu : 1. perencanaan tahunan dan/atau bulanan; 2. kesehatan olahraga internal (capaian indikator
pelayanan kesehatan peregangan minimal satu kali dalam sehari; 3. senam bersama dibagi 4) dibagi 12 bulan X 100 %
4 Pengukuran Sekolah Dasar/MI adalah lembaga pendidikan yang Jumlah Sekolah Dasar/MI yang diukur kebugaran 20%
kebugaran Anak menyelenggarakan program pendidikan enam tahun bagi jasmani dibagi jumlah SD/MI yang ada di wilayah
Sekolah anak usia 6-12 tahun. Pengukuran Kebugaran Anak kerja x 100 %
Sekolah /Madarasah adalah pengukuran kebugaran pada
anak kelas 4-6 tahun yang berusia 10 - 12 tahun

1 Deteksi dini ganguan Deteksi dini ganguan penglihatan melalui E-tumbling, E-chart Snellen Hasil kegiatan Deteksi Dini Ganguan Indera 40%
penglihatan dan chart dan pendengaran melalui tes suara, garpu tala pada (Penglihatandan Pendengaran) dibagi Total Populasi
ganguan minimal40% penduduk. Kompilasi data deteksi dini di UKBM /penduduk dikali 100%
populasi

1. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih yang mendapatkan Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang 100%
pada Usia Lanjut skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali pada kurun mendapat skrining kesehatan sesuai standar minimal 1
(usia ≥ 60 tahun ) waktu satu tahun. (satu) kali di suatu wilayah kerja dalam kurun waktu
(Standar Skrining meliputi : satu tahun di bagi jumlah semua warga negara berusia
Pelayanan Minimal 1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut 60 tahun atau lebih di suatu wilayah kerja dalam kurun
ke 7) 2. Pengukuran tekanan darah waktu satu tahun yang sama di kali 100 %.
meliputi:
2. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun yang Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun 100%
pada Pra usia lanjut mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar
(45 - 59 tahun) dalam kurun waktu satu tahun. di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : di bagi Jumlah semua warga negara usia 45 tahun
1. Edukasi kesehatan sampai 59 tahun di wilayah kerja tertentu dalam kurun
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 kali dalam waktu satu tahun yang sama di kali 100 %.
setahun.
1 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal) adalah puskesmas Jumlah bulan yang mencapai minimal 80% dari 11 30%
menyelenggarakan K3 menyelenggarakan K3 di internal sesuai dengan permenkes nomor 52 Tahun 2018 yaitu : 1) indikator K3 Fasyankes yang ada pada Permenkes Nomor
Puskesmas (internal) Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian risiko K3 Fasyankes (minimal ada identifikasi
bahaya fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikososial dan ada perencanaan K3 internal). 2) 52 Tahun 2018 dalam satu bulan dibagi 12 bulan dikali
Penerapan kewaspadaan standar (minimal cuci tangan, memakai APD, dan pengelolaan 100%
jarum suntik) 3) Penerapan prinsip ergonomi (minimal ada salah satu SOP postur tubuh saat
kerja, dan pengaturan shift kerja) 4) pemberian imunisasi (Program imunisasi : hepatitis/
covid-19 / dll) 5) Pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat di fasyankes (minimal ada
peraturan internal pelaksanaan aktifitas fisik (olahraga) dan tidak merokok di tempat kerja)
6) Pemeriksaan kesehatan berkala (program pemeriksaan berkala minimal posbindu) 7)
Pengelolaan sarana dan prasarana fasyankes dari aspek K3 (mempunyai jadwal
pemeliharaan sarpras berkala) 8) Pengelolaan peralatan medis dari aspek K3 (mempunyai
daftar inventarisasi peralatan dan jadwal pemeliharaannya), 9) kesiapsiagaan menghadapi
kondisi darurat atau bencana, termasuk kebakaran (minimal peta risiko di puskesmas dan
jalur evakuasi) 10) Pengelolan bahan B3 dan limbah B3 (minimal ada tempat khusus
penyimpanan barang dan limbah B3), 11) Pengelolaan limbah domestik
2 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 adalah pembinaan setiap SDM di puskesmas Jumlah kantor yang dibina K3 Perkantoran dibagi jumlah total 35%
menyelenggarakan yang melakukan assesment dan atau intervensi. Perkantoran adalah kantor kecamatan dan perkantoran (kelurahan dan kecamatan) yang ada di wilayah kerja
pembinaan K3 perkantoran kantor kelurahan dikali 100%
3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan, konseling, Jumlah kelompok kerja (Pos UKK) yang dilakukan 40%
preventif yang latihan olahraga dll) dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan kegiatan promotif dan preventif yang dilakukan
dilakukan pada kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian bahaya lingkungan dll) dalam satu bulan dibagi jumlah seluruh Pos UKK
kelompok kesehatan yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua (kali 12) di wilayah binaan dikali 100%
kerja belas) bulan pada kelompok kesehatan kerja.

1. Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan yang di entry Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yang di entry dalam 100%
kesehatan jamaah dalam siskohat (Sistem Komputerisasi Kesehatan Terpadu) pada 3 siskohat pada 3 (tiga) bulan sebelum operasional dibagi
haji 3 bulan sebelum (tiga) bulan sebelum operasional dengan jumlah kuota jemaah haji pada tahun berjalan
operasional terdata. dikali 100 %
2.2.11 Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat
1. Kader aktif pada Jumlah kader yang telah tersosialisasi gema cermat yang aktif % Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan Pemberdayaan 25%
kegiatan Edukasi dan menjadi fasilitator kegiatan gema cermat kepada masyarakat masyarakat tentang obat pada Gerakan masyrakat cerdas
Pemberdayaan diwilayah kerjanya. menggunakan obat = Jumlah kader aktif yang telah
masyarakat tentang tersosialisasikan gema cermat dibagi jumlah kader yang
obat pada Gerakan mengikuti sosialisasi x 100%
masyrakat cerdas
menggunakan obat
2 Jumlah wilayah yang Jumlah desa/kelurahan di wilayah kerja puskesmas yang telah 25%
dilakukan Kegiatan tersosialisasi kegiatan gema cermat.
Gerakan Masyarakat
% Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan Gerakan
Cerdas Menggunakan
Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat = Jumlah desa
Obat
atau kelurahan yang telah tersosialisasikan gema cermat
dibagi jumlah desa kelurahan di wilayah kerja x 100%
3 Jumlah masyarakat Jumlah masyarakat ( usia > 15 tahun) yang telah tersosialisasi Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan gema 25%
yang telah kegiatan gema cermat. cermat = Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan
tersosialisasikan gema cermat dibagi jumlah masyarakat (usia>15 tahun)
gema cermat yang ditargetkan di wilayah kerja dikali 100%
Lampiran 4
as Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas
2022 2021
Indikator UKM
Sumber Data No Definisi Operasional
Pengembangan

Kartu asuhan 1. Cakupan Kunjungan Keluarga yang di kunjungi/di survey dalam program Indonesia Sehat
keperawatan Rumah dengan pendekatan keluarga berdasarkan 12 (dua belas) indikator
keluarga pada wilayah kerja Puskesmas pada periode Januari - Desember.
berdasarkan PMK 31
tahun 2019
2. Kepala Keluarga (KK) Kepala keluarga (KK) yang termasuk dalam keluarga rawan
rawan kesehatan kesehatan adalah (penyakit menular, tidak menular, termasuk jiwa ,
yang mendapat ibu hamil resiko tinggi dan KEK, balita KEK) dll yang mendapat
Asuhan Keperawatan Asuhan Keperawatan oleh tim terpadu Puskesmas (medis,
Keluarga paramedis, gizi, kesling, sesuai kebutuhan) untuk penilaian
Kartu asuhan 3. Kepala Keluarga (KK) Kepala Keluarga (KK) yang telah Mandiri /mencapai KM IV pada
/pemantauan kesehatan lingkungan rumah dalam mendeteksi dini
keperawatan yang dibina dan telah periode Januari - Desember
penyakit dan intervensi di wilayah kerja Puskesmas pada periode
kelompok Mandiri/ memenuhi
Januari - Desember.
berdasarkan PMK 31 kebutuhan kesehatan
Tahun 2019
Kartu asuhan 4. Kelompok Masyarakat Kelompok masyarakat rawan yang termasuk antara lain Posyandu
keperawatan rawan yang Balita, Posyandu Lansia, Posbindu, posyandu Jiwa, Poskestren, Pos
kelompok mendapat Asuhan UKK, Sekolah, Panti Asuhan, Lapas dll pada periode Januari -
berdasarkan PMK 31 Keperawatan Desember
Tahun 2019 Kelompok

1 Pelayanan Kesehatan Pengertian :
Orang Dengan 1. Gangguan jiwa adalah sindrom pola perilaku individu yang
Gangguan Jiwa. berkaitan dengan suatu gejala penderitaan dan pelemahan
(ODGJ) Berat. didalam satu atau lebih fungsi penting dari manusia, yaitu fungsi
psikologik, perilaku, biologik, gaangguan tersebut mempengaruhi
hubungan antara dirinya sendiri dan juga masyarakat
2. ODGJ berat adalah Penderita Skizofrenia dan Psikotik Akut
3. Mendapat pelayanan sesuai standar adalah Pelayanan
meliputi : 1) Pemeriksaan status mental dan wawancara; 2)
Edukasi Kepatuhan Minum Obat ; 3) Rujukan jika diperlukan.
Data Simkeswa 4. Hasil estimasi ODGJ berat diperoleh dari prevalensi ODGJ
Puskesmas Kabupaten/Kota dari data Riskesdas terbaru dikalikan jumlah
penduduk di wilayah Puskemas tersebut dalam kurun waktu
yang sama.
Numerator: Jumlah ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan

kesehatan jiwa sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun.
Denominator: Jumlah penderita ODGJ berdasarkan estimasi dalam
kurun waktu satu tahun yang sama.
2 Pelayanan Kesehatan Pengretian : Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi adalah : jumlah
Jiwa Depresi Penderita depresi pada penduduk usia ≥15 tahun, berdasarkan
wawancara psikiatrik dengan merujuk pada PPDGJ III yang
mendapatkan layanan di fasyankes oleh tenaga kesehatan berupa
promosi kesehatan, dan/ atau penanganan awal dan/ atau rujukan
dan/atau penanganan lanjutan dengan sekrining menggunakan
instrument Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI) di
wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun.
Data Simkeswa
Puskesmas
3 Pelayanan Kesehatan Pengertian : Penderita GME adalah : penduduk usia > 15 tahun
Gangguan Mental yang dilakukan deteksi dini dengan menggunakan instrument Self
Emosional (GME) Reporting Questionnaire (SRQ-29)
Numerator : Jumlah penderita GME pada penduduk

> 15 tahun di wilayah kerja Puskesmas yang mendapatkan
pelayanan kesehatan jiwa dalam kurun waktu satu tahun.
Denominator : Jumlah penderita GME pada penduduk > 15 tahun

berdasarkan estimasi di wilayah kerja Kab/Kota (untuk menghitun
estimasi Puskesmas) dalam kurun waktu satu tahun yang sama.
Data Simkeswa
Puskesmas
4 Temuan Kasus Pengertian :
Pemasungan pada 1. Pemasungan adalah suatu tindakan berupa pengikatan dan atau
Orang Dengan pengekangan mekanis/ fisik lainnya dan atau penelantaran dan
Gangguan Jiwa atau pengisolasian sehingga merampas kebebasan dan hak asasi
(ODGJ) Berat. seseorang, termasuk hak untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan.
2. Temuan Kasus adalah ODGJ berat dalam kondisi sedang
dipasung yang dilaporkan oleh masyarakat/kader/laporan
Data Simkeswa keluarga/ aparat.
Puskesmas Numerator : Ditemukannya Orang Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ)
berat dalam kondisi sedang/masih dipasung dalam kurun waktu
tersebut.
Denominator : Estimasi ODGJ Berat masih mengalami/ sedang
dipasung dalam kurun waktu yang sama.
5 Penurunan Jumlah Pengertian : Penurunan Jumlah Kasus Pasung adalah dibebaskan/

Kasus Pasung dilepasnya (ODGJ) Berat yang masih mengalami pemasung dalam
kurun waktu tersebut
Numerator : Jumlah ODGJ berat yang dilepas/dibebaskan dalam
kurun waktu tersebut.
Denominator : Jumlah ODGJ Berat masih mengalami/ sedang
dipasung dalam kurun waktu satu tahun yang sama.
Data Kohort
Puskesmas
6 Kunjungan Pasien Pengertian : Kunjungan Pasien ODGJ adalah jumlah/ banyaknya
ODGJ pasien ODGJ yang berobat ke Puskesmas/dikunjungi petugas atau
Kader Kesehatah Jiwa (KKJ) dalam rangka konseling/edukasi/
pengobatan, dengan status kemandirian pasien adalah self care
(Kemampuan pasien mengendalikan gejala, Merawat diri,
bersosialisasi, kemampuan melakukan kegiatan sehari-hari) dan
Produktif. minimal 12 kali per tahun.
Numerator : Jumlah penderita ODGJ yang berkunjung dan atau
dikunjungi oleh petugas, KKJ untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan jiwa sesuai standar minimal 12 kali 1 tahun.
Denominator : Jumlah ODGJ yang ada diwilayah keja Puskesmas
Data Siskewa tersebut.
Puskesmas
7 Penanganan Kasus Pengertian : Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah Sakit
Melalui Rujukan ke Umum / RSJ adalah : Jumlah Pasien yang mendapat layanan di
Rumah Sakit Umum / Fasyankes sekunder (RSU), tersier (RSJ) dan praktek dokter special
RSJ. jiwa. dalam kurun waktu satu tahun.
Numerataor : Jumlah ODGJ yang dilakukan rujukan
Denominator : Jumlah kasus/pasien yang ada di wilayah kerja

Puskesmas tersebut dalam kurun waktu tersebut.
Data Siskewa
Puskesmas
laporan tribulan

Lap puskesmas 1. PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan
mendapat gigi dan mulut di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun
penyuluhan/pemeriks
aan gigi dan mulut
Lap puskesmas 2. Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut ke
Posyandu terkait Posyandu di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun
kesehatan gigi dan
mulut

Laporan Tribulan 1. Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional yang memiliki STPT ( Surat Terdaftar Penyehat
PKT (Pelayanan yang memiliki STPT Tradisional) yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Penyehat
Kesehatan Tradisional adalah seseorang yang memiliki pengetahuan
Tradisional) pengobatan radisional dengan modalitas ketrampilan dan ramuan
tradisional senior
Laporan Tribulan 2. Kelompok Asuhan Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Asuhan Mandiri dengan SK
PKT Mandiri yang Kepala Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Kelompok
terbentuk Asuhan Mandiri adalah kelompok masyarakat yang mampu
memelihara dan meningkatkan kesehatan serta mencegah dan
Laporan Tribulan 3. Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada di wilayah Kerja
PKT berkelompok yang Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat yang digunakan untuk
berijin melakukan perawatan kesehatan tradisional empiris yang berijin dan
4. Fasilitas Pelayanan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok yang berijin
Kesehatan Tradisional (Griya Sehat) yang ada di wilayah kerja Puskesmas adalah fasilitas
berkelompok yang pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan
berijin (Griya Sehat) pengobatan/perawatan pelayanan kesehatan tradisional
komplementer yang sudah berijin dan memiliki Nakestrad (minimal
D3) 2 orang atau lebih
Laporan Tribulan 5. Pembinaan Penyehat Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang
PKT Tradisional mendapat pembinaan oleh petugas/kader kesehatan

Data dasar 1. Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok olahraga di sekolah,
olahraga yang dibina klub antara lain jantung sehat, senam asma, senam usila, senam ibu
Data dasar, 2. Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan pengukuran kebugaran
Kementerian agama Kebugaran Calon jasmani sesuai dengan pedoman yang ada.
Jamaah Haji
Data Dasar/LBKO 3. Puskemas Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan olahraga

menyelenggarakan internal , yaitu : 1. perencanaan tahunan dan/atau bulanan; 2.
pelayanan kesehatan peregangan minimal satu kali dalam sehari; 3. senam bersama

1 Deteksi dini ganguan Deteksi dini ganguan penglihatan melalui E-tumbling, E-chart Snellen
penglihatan dan chart dan pendengaran melalui tes suara, garpu tala pada
ganguan minimal40% penduduk. Kompilasi data deteksi dini di UKBM
populasi

Laporan Pelayanan 1. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih yang mendapatkan
Kesehatan Usia pada Usia Lanjut skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali pada kurun
Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) waktu satu tahun.
(Standar Skrining meliputi :
Pelayanan Minimal 1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut
ke 7) 2. Pengukuran tekanan darah
meliputi:
Ada penambahan /peru

Laporan Pelayanan 2. Pelayanan Kesehatan Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun yang
Kesehatan Usia pada Pra usia lanjut mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja
Lanjut dan Pra Usia (45 - 59 tahun) dalam kurun waktu satu tahun.
lanjut Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi :
1. Edukasi kesehatan
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 kali dalam
setahun.
Dokumen pelaksanaan 1 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal) adalah
kegiatan K3 puskesmas,
Data dasar dan Buku menyelenggarakan puskesmas menyelenggarakan K3 di internal sesuai dengan
Regester Bantu Kesehatan K3 Puskesmas permenkes nomor 52 Tahun 2018 yaitu : 1) Pengenalan potensi
Kerja (internal) bahaya dan pengendalian risiko K3 Fasyankes (minimal ada
identifikasi bahaya fisik, kimia, biologi, ergonomi dan psikososial dan
ada perencanaan K3 internal). 2) Penerapan kewaspadaan standar
(minimal cuci tangan, memakai APD, dan pengelolaan jarum suntik)
3) Penerapan prinsip ergonomi (minimal ada salah satu SOP postur
tubuh saat kerja, dan pengaturan shift kerja) 4) pemberian
imunisasi (Program imunisasi : hepatitis/ covid-19 / dll) 5)
Pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat di fasyankes (minimal
ada peraturan internal pelaksanaan aktifitas fisik (olahraga) dan tidak
merokok di tempat kerja) 6) Pemeriksaan kesehatan berkala
(program pemeriksaan berkala minimal posbindu) 7) Pengelolaan
sarana dan prasarana fasyankes dari aspek K3 (mempunyai jadwal
pemeliharaan sarpras berkala) 8) Pengelolaan peralatan medis dari
aspek K3 (mempunyai daftar inventarisasi peralatan dan jadwal
Data dasar dan Laporan 2 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 adalah pembinaan
Pelaksanaan Kegiatan
puskesmas dan Buku menyelenggarakan setiap SDM di puskesmas yang melakukan assesment dan atau
Regester Bantu Kesehatan pembinaan K3 intervensi K3 Perkantoran. Perkantoran adalah kantor kecamatan
Kerja perkantoran dan kantor kelurahan
Data dasar, Laporan 3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan, konseling,
Bulanan Kesehatan preventif yang latihan olahraga dll) dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan
Pekerja (LBKP) dan dilakukan pada kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian bahaya lingkungan dll)
Buku Register Bantu kelompok kesehatan yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua
Kesehatan Kerja kerja belas) bulan pada kelompok kesehatan kerja.

Laporan online 1. Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan yang di entry
kesehatan jamaah dalam siskohat (Sistem Komputerisasi Kesehatan Terpadu) pada 3
haji 3 bulan sebelum (tiga) bulan sebelum operasional
operasional terdata.
2.2.10 Kefarmasian
Data /notulen 1. Edukasi dan Kegiatan dalam rangka upaya mendorong Gerakan Masyarakat
kegiatan penyuluhan Pemberdayaan Cerdas Menggunakan Obat berdasarkan SK Menteri Kesehatan RI
di puskesmas masyarakat tentang Nomor HK.02.02/MENKES/427/2015 yang merupakan Upaya
obat pada Gerakan bersama pemerintah dan masyarakat melalui rangkaian kegiatan
masyarakat cerdas dalam rangka mewujudkan kepedulian, kesadaran, pemahaman dan
menggunakan obat keterampilan masyarakat dalam menggunakan obat secara tepat dan
benar.
Data /notulen
kegiatan penyuluhan
di puskesmas
Data /notulen
kegiatan penyuluhan
di puskesmas
Lampiran 4
enghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas
Cara Penghitungan Target Th 2021 Sumber Data
Jumlah kepala keluarga (KK) yang di kunjungi/di survey dalam 100% Survei KS kumulatif
program pendekatan keluarga, dibagi jumlah keluarga riil yang
ada, dikali 100%.
Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan mendapat Asuhan 70% Form Askep Keluarga
Keperawatan, dibagi jumlah keluarga rawan kesehatan yang dan Register Kohort
ada, dikali 100 % Keluarga Binaan
Perkesmas
Jumlah Kepala Keluarga (KK) yang dibina dan telah Mandiri, 50% Register Kohort
dibagi jumlah seluruh keluarga yang dibina, dikali 100% Keluarga Binaan
Perkesmas
Jumlah kelompok masyarakat rawan kesehatan yang dibina, 50% Form Askep
dibagi jumlah kelompok rawan kesehatan yang ada, dikali 100 Kelompok
%
Persentase Pelayanan Kesehatan Orang Dengan Gangguan Jiwa
adalah : Jumlah ODGJ Berat di wilayah kerja Puskesmas yg
mendapat pelayanan kesehatan jiwa di fasilitas pelayanan
kesehatan dibagi Jumlah estimasi/proyeksi ODGJ berat di
wilayah kerja Puskesmas di kali 100%.
Contoh perhitungan di Puskesmas Purwodadi Kab. Pasuruan :
- Prevalensi ODGJ Berat berdasarkan data Riskesdas di
Kabupaten "Pasuruan” adalah 0,16%. (untuk menghitung
Prevalensi Puskesmas Puwodadi).
- Jumlah penduduk di Puskesmas Puwodadi pada
tahun ini adalah 70.378 x 0,16% = 113 orang ODGJ Berat
(hasil pembulatan).
-- Target SPM tahun 2021 Kabupaten 30% x 113 = 34 100% Data Kohort
- Target capaian indikator ODGJ berat yang mendapat layanan dari Target SPM Puskesmas
pada tahun ini yaitu 100% x 34 = 34 ODGJ berat
- Capaian layanan ODGJ Berat di Puskesmas Purwodadi Kab.
Pasuruan pada tahun ini sebesar/sebanyak 50 orang, maka
persentase ODGJ Berat yang mendapat layanan adalah :
(50/113) x 100 = 44,25%.
Kesimpulan : Puskesmas Purwodadi melebihi target SPM.
Catatan untuk kinerja Puskesmas:
Prosentase Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi adalah : Jumlah
penderita Depresi yang mendapat pelayanan kesehatan berupa
promosi kesehatan, dan/ atau penanganan awal dan/atau
rujukan dan/ atau penangangan lanjutan di bagi Jumlah kasus
Depresi berdasarkan Prevalensi proyeksi di wilayah kerja
Puskesmas tersebut di kali 100%.
- Prevalensi Depresi berdasarkan data Riskesdas di Kabupaten
"Pasuruan” adalah 3,51%. (untuk menghitung Prevalensi
Puskesmas Puwodadi).
- Jumlah penduduk ≥ 15 tahun di Puskesmas Puwodadi pada
tahun ini 70.378 x 3,51% = 2.471 orang penderita Depresi
(hasil pembulatan).
3%
- Target capaian indikator penderita Depresi yang mendapat Data Kohort
dari estimasi
layanan pada tahun ini yaitu 2% x 2.471 = 50 penderita Puskesmas
Depresi
Purwodadi Kab. Pasuruan sebesar/sebanyak 45 orang, maka
persentase penderita Depresi yang mendapat layanan adalah :
(45/2.471) x 100% = 1,82%.
Kesimpulan : Target di Puskesmas Purwodadi tidak tercapai
karena < 2%.
Persentase Pelayanan Kesehatan Gangguan Mental Emosional
(GME) adalah : Jumlah kasus/Penderita GME pada usia ≥ 15
tahun di wilayah kerja Puskesmas yg mendapat pelayanan
kesehatan di fasyankes dibagi Jumlah Kasus/Penderita GME
usia ≥ 15 th berdasarkan prevalensi proyeksi di wilayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun dikali 100%.
- Prevalensi GME berdasarkan data Riskesdas di Kabupaten
"Pasuruan” adalah 6,15%. (untuk menghitung Prevalensi
Puskesmas Puwodadi).
- Jumlah penduduk ≥ 15 tahun di Puskesmas Puwodadi pada
tahun ini adalah 70.378 x 6,15% = 4.329 orang penderita
GME (hasil pembulatan). 2%
Data Kohort
- Target capaian indikator penderita GME yang mendapat dari estimasi
Puskesmas
layanan pada tahun ini yaitu 2% x4.329 = 87 penderita
GME.
Bila capaian layanan penderita GME di Puskesmas Purwodadi
Kab. Pasuruan sebesar/sebanyak 92 orang, maka persentase
penderita Depresi yang mendapat layanan adalah : (92/4.329)
x 100% = 2,12%.
Kesimpulan : Target di Puskesmas Purwodadi tercapai karena
> 2%.
Persentase Temuan Kasus Pemasungan pada (ODGJ) berat usia
≥ 15 tahun adalah Jumlah kasus ODGJ berat usia ≥ 15 tahun
yang masih mengalami pemasungan pada tahun tersebut dibagi
estimasi ODGJ berat pasung ≥ 15 tahun diwilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
Capaian temuan tahun ini : 6 Kasus
Estimasi masih pemasungan : 66 kasus (Contoh: hasil
perhitungan sesuai riskesdas kab. Pasuruan) 10%
Data Kohort
Target 10% dari estimasi : 66 x 10% = 6,6 dibulatkan dari estimasi
Puskesmas
menjadi 7 kasus
Capaian Temuan Kasus Pemasungan pada (ODGJ) di
Puskesmas : 6/ 66 x 100% = 9,09%
- Kesimpulannya capaian Puskesmas Purwodadi = 9,09% yang
artinya tidak sesuai target karena < 10%
Persentase Penurunan Jumlah Kasus Pasung adalah Jumlah

ODGJ berat pasung yang dibebaskan/dilepas pada kurun waktu
tersebut dibagi jumlah ODGJ berat yang masih dipasung dikali
100%.
- Pembebasan kasus tahun ini = 6 kasus/pasien
- Kasus pasung yg ada = 71 kasus (reakap data
kohort) 15,03 % Data Kohort
- Target tahun ini 15,03 % = 71 x 15,03% = 10,67 dari kasus yang ada Puskesmas
dibulatkan (11 kasus)
- Capaian Kab.Lumajang = 6 /71 x 100% = 8.45%
Kesimpulannya Puskesmas Purwodadi Kab. Pasuruan masih
dibawah target dengan capaiannya 8,45%.
Persentase Kunjungan ODGJ adalah Jumlah kunjungan ODGJ
yang dengan teratur berkunjung/ berobat ke puskesmas, dan
atau dikunjungi petugas kesehatan atau KKJ sebanyak minimal
12 kali per tahun dibagi ODGJ yang ada diwilayah kerja
Puskesmas tersbut. dikali 100%
- Jumlah kasus ODGJ di Puskesmas Purwodadi 86 pasien.
- Target capaian indikator kunjungan tahun ini 40% x 86 = 35
pasien.
- Capaian layanan pasien ODGJ yang rutin berkunjung/
dikunjungi
minmal sebanyak 12 kali sebesar/sebanyak 28 pasien, maka 40% Data Kohort
persentase kunjungan pasien ODGJ : (28/86) x 100 = dari kasus yang ada Puskesmas
32,55%.
Kesimpulan : Puskesmas Purwodadi dibawah capai target.
Persentase Penanganan Kasus Melalui Rujukan ke Rumah Sakit
Umum / RSJ. Adalah Jumlah kasus ODGJ yg dirujuk ke
RSU/RSJ/ Praktek dokter spesilis dibagi Jumlah seluruh kasus
yang ada dikali 100%.
- Jumlah kasus ODGJ di Puskesmas s/d. tahun ini dari data
yang ada
25%
86 kasus.
(Batas Maksimal Data Kohort
- Jumlah indikator batas maksimal pasien ODGJ yang dirujuk
rujukan) dari kasus Puskesmas
25% x 86 pasien = 22 pasien.
yang ada
Bila jumlah pasien ODGJ yang dirujuk Puskesmas Purwodadi
Kab. Pasuruan sebesar/sebanyak 10 orang, maka persentase
capaian adalah : (10/86) x 100% =11,63.%.
Kesimpulan : Pasien yang dirujuk dari Puskesmas Purwodadi
masih dibawah batas nmaksimal karena yang dirujuk 11,63%.
Jumlah PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan 50% Lap puskesmas
kesehatan gigi dan mulut dibagi jumlah PAUD/TK di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%
Jumlah kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi 30% Lap puskesmas
dan mulut ke Posyandu dibagi jumlah Posyandu di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
Jumlah Penyehat Tradisional yang memiliki STPT dibagi jumlah 15% Laporan Tribulan
Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas PKT (Pelayanan
dikali 100% Kesehatan
Tradisional)
Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki kelompok Asuhan 20% Laporan Tribulan

Mandiri yang ber SK dibagi dengan jumlah desa/kelurahan PKT
yang ada di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Jumlah Panti Sehat berkelompok yang berijin dibagi jumlah 15% Laporan Tribulan
Panti Sehat berkelompok yang ada di wilayah kerja Puskesmas PKT
dikali 100%
Jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tradisional berkelompok 15% Laporan Tribulan

yang berijin dibagi jumlah Fasilitas Pelayanan Kesehatan PKT
Tradisional berkelompokyang berijin yang ada di wilayah kerja
Puskesmas kali 100%
Jumlah Penyehat Tradisional yang mendapat pembinaan oleh 50% Laporan Tribulan
petugas/ kader kesehatan di bagi jumlah Penyehat Tradisional PKT
yang ada di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
Jumlah kelompok/klub olahraga yang dibina dibagi jumlah 35% Data dasar
kelompok/ klub olahraga yang ada dikali 100%
Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran Kebugaran Jasmani 80% Data dasar,
oleh Puskesmas pada tahun berjalan dibagi Jumlah CJH yang Kementerian agama
terdaftar di Puskesmas pada tahun berjalan dikali 100 %
Jumlah capaian indikator dibagi 4 dikalikan 100 % pada tahun 50% Data Dasar/LBKO
berjalan
Hasil kegiatan Deteksi Dini Ganguan Indera (Penglihatandan 40%

Pendengaran) dibagi Total Populasi /penduduk dikali 100%
Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang 100% Laporan Pelayanan
mendapat skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 (satu) Kesehatan Usia
kali di suatu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun di Lanjut
bagi jumlah semua warga negara berusia 60 tahun atau lebih
di suatu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun yang
sama di kali 100 %.
Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun yang 100% Laporan Pelayanan
mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah Kesehatan Usia
kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun di bagi Jumlah Lanjut dan Pra Usia
semua warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun di wilayah lanjut
kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun yang sama di kali
100 %.
Jumlah capaian indikator K3 Fasyankes dibagi 11 indikator yang 25% Dokumen

ada pada Permenkes Nomor 52 Tahun 2018 tentang K3 pelaksanaan
Fasyankes dikali 100% kegiatan K3
puskesmas, Data
dasar dan Buku
Regester Bantu
Kesehatan Kerja
Jumlah pembinaan K3 di perkantoran dibagi jumlah total 30% Data dasar dan
perkantoran (kelurahan dan kecamatan) yang ada di wilayah Laporan Pelaksanaan
kerja dikali 100% Kegiatan puskesmas
dan Buku Regester
Bantu Kesehatan
Kerja
Jumlah promotif dan preventif yang dilakukan pada kelompok 35% Data dasar, Laporan
kesehatan kerja dibagi jumlah seluruh Pos UKK di wilayah Bulanan Kesehatan
binaan dikali 100% Pekerja (LBKP) dan
Buku Register Bantu
Kesehatan Kerja
Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji yang di entry dalam 100% Laporan online
siskohat pada 3 (tiga) bulan sebelum operasional dibagi
dengan jumlah kuota jemaah haji pada tahun berjalan dikali
100 %
Jumlah % capaian masing-masing indikator pelaksanaan 25% Data /notulen
kegiatan gema cermat dibagi jumlah komponen indikator gema kegiatan penyuluhan
cermat di puskesmas
Catatan :
a) % Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan Pemberdayaan
masyarakat tentang obat pada Gerakan masyrakat cerdas
menggunakan obat = Jumlah kader aktif yang telah
tersosialisasikan gema cermat dibagi jumlah kader yang
mengikuti sosialisasi x 100%
b) % Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan Gerakan
Masyarakat Cerdas Menggunakan Obat = Jumlah desa atau
kelurahan yang telah tersosialisasikan gema cermat dibagi
jumlah desa kelurahan di wilayah kerja x 100%
c) Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan gema cermat
= Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan gema cermat
dibagi jumlah masyarakat (usia>15 tahun) yang ditargetkan di
wilayah kerja dikali 100%
Lampiran 5
Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2022 Sumber Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Perbandingan jumlah peserta terdaftar yang ≥150 per mil Register Pelayanan UKP dan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak dengan FKTP dengan total Laporan Pelayanan UKM
berdasarkan jumlah peserta jaminan kesehatan (per Jumlah Peserta terdaftar di Puskesmas dikali
nomor identitas peserta) yang mendapatkan pelayanan 1000 (seribu)
kesehatan (kontak sakit maupun sehat) di Puskesmas Catatan Kinerja Puskesmas :
per bulan baik di dalam gedung maupun di luar gedung ≥150 ‰ = 100%
tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan peserta > 145 - <150 ‰ = 75%
dalam satu bulan > 140 - 145 ‰ = 50%
> 135 - 140 ‰ = 25%
≤ 135 = 0%
2. Rasio Rujukan Indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan di Perbandingan antara jumlah rujukan kasus non ≤2% Register rujukan, P-Care.
Rawat Jalan Kasus Puskesmas sehingga sistem rujukan terselenggara spesialistik dengan jumlah seluruh rujukan oleh
Non Spesialistik sesuai indikasi medis dan kompetensinya. Puskesmas dikali 100%
(RRNS) Kasus non spesialistik adalah kasus terkait 144 diagnosa Catatan kinerja Puskesmas:
yang harus ditangani di Puskesmas serta kriteria Time- ≤ 2% = 100% >
Age-Complication-Comorbidity (TACC) . Kelayakan 2 - 2,5% = 75%
rujukan kasus tersebut berdasarkan kesepakatan dalam > 2,5 - 3% = 50%
bentuk perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, > 3 - 3,5% = 25%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan organisasi >3,5% = 0%
profesi dengan memperhatikan kemampuan pelayanan
Puskesmas serta progresifitas penyakit yang merupakan
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis
3. Rasio Peserta Indikator untuk mengetahui optimalisasi Capaian rasio peserta prolanis DM terkendali ≥ 5% Aplikasi P-Care, Laporan
Prolanis penatalaksanaan prolanis oleh Puskesmas dalam ditambah capaian rasio peserta prolanis HT pelaksanaan Prolanis
Terkendali (RPPT) menjaga kadar gula darah puasa bagi pasien diabetes terkendali dibagi 2
tipe 2 (DM) atau tekanan darah bagi pasien HT. Catatan untuk kinerja Puskesmas:
Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Diabetes Melitus ≥ 5% = 100%;
dan Hipertensi. 4 - < 5% = 75%
Aktifitas Prolanis: 3 - < 4% = 50%
(1) Edukasi Klub 2 - < 3% = 25%
(2) Konsultasi Medis < 2% = 0%
(3) Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan

penunjang
(4) Senam Prolanis
(5) Home visit/kunjungan rumah

4. Pelayanan (6) Pelayanan
Pelayanan kesehatan sesuai Obat secara
standar rutin:(obata.
meliputi Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun di 100% Register Pelayanan
Kesehatan PRB)
Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali wilayah kerjanya yang mendapatkan pelayanan
Penderita sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan b. Edukasi kesehatan sesuai standar dibagi jumlah estimasi
Hipertensi perubahan gaya hidup dan / atau kepatuhan minum penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun yang
(Standar obat berada didalam wilayah kerjanya berdasarkan
Pelayanan c. Melakukan rujukan jika diperlukan. Tekanan Darah angka prevalensi Kab/Kota dalam kurun waktu
Minimal ke 8) Sewaktu (TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan satu tahun yang sama dikali 100%.
pelayanan terapi farmakologi
5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang meliputi : a. Jumlah penderita Diabetes Mellitus usia > 15 100% Rekam Medik
Kesehatan Pengukuran gula darah dilakukan minimal satu kali tahun di dalam wilayah kerjanya yang
Penderita Diabetes sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan b. mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
Mellitus (Standar Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau nutrisi c. standar dalam kurun waktu satu tahun dibagi
Pelayanan Melakukan rujukan jika diperlukan.Gula darah Sewaktu jumlah estimasi penderita Diabetes Mellitus usia
Minimal ke 9) (GDS) lebih dari 200 mg/dl ditambahkan pelayanan ≥15 tahun yang berada di dalam wilayah kerjanya
terapi farmakologi berdasarkan angka prevalensi kab/kota dalam
kurun waktu satu tahun yang sama dikali 100%.
6. Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi 100% Rekam Medik
pengisian rekam selesai pelayanan, diisi oleh tenaga medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam medik rawat jalan
medik paramedis (identitas, SOAP, KIE, askep, diagnosis, dikali 100%
kode ICD X, kajian sosial, pengobatan, tanda tangan)
serta pengisian identitas rekam medik lengkap oleh
petugas rekam medik (nama, nomor rekam medik,
tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no kartu BPJS)
7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang Jumlah gigi tetap yang di tambal permanen >1 Register gigi
yang ditambal dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan membandingkan dibandingkan dengan gigi tetap yang dicabut.
terhadap gigi perlakuan tambal/cabut gigi tetap Catatan kinerja Puskesmas: >1
tetap yang dicabut = 100% 0,75 - 1
= 75 %,
0,5 - < 0,75 = 50 %
0,25 - <0,5 = 25 % <
0,25 =0%
8. Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali Jumlah ibu hamil (minimal 1x selama kehamilan) 100% Register gigi
mendapat selama kehamilan di Puskesmas (konseling/ yang mendapat pelayanan kesehatan gigi di
pelayanan pemeriksaan/perawatan) Puskesmas dibagi jumlah ibu hamil yang
kesehatan gigi berkunjung ke Puskesmas dikali 100%
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1 Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed consent meliputi Jumlah informed consent gawat darurat yang 100% Rekam Medik UGD/ruang
pengisian identitas pasien, informasi (diagnosis dan tata cara diisi lengkap dibagi jumlah informed consent di tindakan
informed consent tindakan kedokteran, tujuan tindakan kedokteran yang pelayanan gawat darurat dikali 100%
dilakukan, alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko
dan komplikasi yang mungkin terjadi, prognosis dari
tindakan yang akan dilakukan serta perkiraan
pembiayaan) dan tanda tangan saksi serta pemberi
layanan.
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di Jumlah item obat di Puskemas yang sesuai 80% Data stok obat
obat yang tersedia Puskesmas terhadap Fornas FKTP. Perhitungan evaluasi dengan Fornas FKTP dibagi jumlah item obat
dalam Fornas kesesuaian item obat yang tersedia dengan Fornas yang tersedia di Puskemas dikali 100 %.
dilakukan setiap bulan. Contoh: Jumlah obat Puskesmas yang sesuai
dengan fornas 297 item, yang tersedia 513 item,
maka % kesesuaian =297/513x 100 %= 57,89%
2 . Ketersediaan obat Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk pelayanan di Puskesmas 85% Data stok obat/LPLPO
dan vaksin kesehatan dasar terhadap 45 item obat indikator maka diberi angka 1, bila obat tidak tersedia
terhadap 45 item (Albendazol /Pirantel Pamoat, Alopurinol, untuk pelayanan di Puskesmas maka diberi angka
obat indikator Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin 500 mg, Amoksisilin 0 (catatan : bila obat tidak dibutuhkan oleh
sirup, Antasida tablet kunyah/antasida suspensi, Puskesmas dan tidak tersedia (kosong) di
Amitriptilin tab, Asam Askorbat (Vitamin C), Asiklovir, Puskesmas tersebut maka dalam format
Betametason salep, Deksametason tablet/deksametason pelaporannya ditulis N/A, dan dalam
injeksi, Diazepam injeksi 5 mg/ml, Diazepam, perhitungan dianggap bernilai 1).
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin, Perhitungan diperoleh dengan cara = Jumlah
Difenhidramin Inj. 10 mg/ml, Epinefrin (Adrenalin) kumulatif item obat indikator yang tersedia di
injeksi 0,1 % (sebagai HCl), Fitomenadion (Vitamin K) Puskesmas dibagi 45 dikali 100 %
injeksi, Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT), Garam
Oralit serbuk, Glibenklamid/Metformin, Hidrokortison
krim/salep, Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
tablet/Kotrimoksazol suspensi, Ketoconazol tab,
Klorfeniramin Maleat (CTM) tab, Lidokain inj,
Magnesium Sulfat injeksi, Metilergometrin Maleat injeksi
0,200 mg-1 ml, Natrium Diklofenak, OAT FDC Kat 1,
Oksitosin injeksi, Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml,
Parasetamol 500 mg, Prednison 5 mg, Retinol
100.000/200.000 IU, Salbutamol, Salep Mata/Tetes
Mata Antibiotik, Simvastatin, Tablet Tambah Darah,
Vitamin B6 (Piridoksin), Zinc 20 mg), Vaksin Hepatitis B,
Vaksin BCG, Vaksin DPT - Hb - HIB, Vaksin Polio, Vaksin
Campak/Vaksin Rubella) Pemilihan obat dan vaksin 45
item tersebut adalah sesuai dengan Indikator Kinerja
Kementerian pada Direktorat Tata Kelola Obat Publik
dan Perbekkes Ditjen Farmalkes Kemkes RI. Penilaian
3. Penggunaan ketersediaan antibiotika
Penggunaan obat dan vaksin dilakukan setiap bulan.
pada penatalaksanaan kasus Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ISPA non ≤ 20 % Resep, diagnosa pasien ,
antibiotika pada ISPA non pneumoni per lembar resep terhadap seluruh Pneumonia dibagi Jumlah kasus ISPA non Laporan POR bulanan
penatalaksanaan kasus tersebut. Penggunaan antibiotik pada Pneumonia dikali 100 %
ISPA non penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia memiliki Catatan kinerja Puskesmas :
pneumonia batas toleransi maksimal sebesar 20%. Data sampel ≤ 20% = 100%
diambil dari resep 1 kasus per hari dengan urutan 21-40 % =75%
pertama dengan diagnosa penyakit misal seperti ISPA 41-60 % = 50%
ats (acute upper respiratory tract infection) (diagnosa 61-80 % = 25%
dokter/perawat tidak spesifik), pilek (common cold), > 80 % = 0%
batuk-pilek, otitis media, sinusitis atau dalam kode ICD
X berupa J00, J01, J04, J05, J06, J10, J11.
4 Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan Antibiotika pada diare non ≤8% Resep, diagnosa pasien ,
antibiotika pada diare non spesifik terhadap seluruh kasus tersebut. spesifik dibagi jumlah kasus diare non spesifik Laporan POR bulanan
penatalaksanaan Penggunaan antibiotik pd penatalaksanaan kasus diare dikali 100 %
kasus diare non non-spesifik memiliki batas toleransi maksimal 8 %. Catatan kinerja Puskesmas :
spesifik Diare Non Spesifik meliputi Gastroenteritis, penyebab ≤8% = 100%
tidak jelas, virus, dll (non bakterial). Data sampel 9 - 20 % = 75%
diambil dari resep 1 kasus per hari dengan urutan 21 - 40 % = 50%
pertama dengan diagnosa penyakit ditulis diare mencret 41 - 60 % = 25%
atau sejenisnya atau dalam kode ICD X berupa A09 dan > 60% = 0%
K52.
5. Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia dibagi ≤1% Resep, diagnosa pasien ,
Injeksi pada myalgia terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan jumlah kasus myalgia dikali 100% Laporan POR bulanan
Myalgia injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia dengan Catatan kinerja Puskesmas:
batas toleransi maksinal 1%. Data sampel diambil dari ≤ 1 % = 100%
resep 1 kasus per hari dengan urutan pertama dengan 2 - 10 % =75%
diagnosa penyakit nyeri otot, pegal-pegal sakit 11 - 20 % = 50%
pinggang, atau sejenisnya yang tidak membutuhkan 21 - 30 % = 25%
injeksi (misal vitamin B1) > 30 % = 0%
6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh Jumlah item obat per lembar resep dibagi jumlah ≤ 2,6 Resep, diagnosa pasien ,
yang diresepkan kasus tersebut. Rerata item obat perlembar resep resep Laporan POR bulanan
dengan batas toleransi 2,6. ( perhitungan sesuai Catatan kinerja Puskesmas:
dengan laporan Penggunaan Obat Rasional bulanan ≤ 2,6 = 100%
puskesmas) 2,7 - 4 =75%
5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%
7 Pengkajian Jumlah kegiatan pengkajian resep ,pelayanan Jumlah kegiatan pengkajian 80% Resep, diagnosa pasien ,
resep,pelayanan resep dan pemberian informasi obat yang resep ,pelayanan resep dan pemberian dokumentasi pengkajian
resep dan terdokumentasi. informasi obat yang terdokumentasi dibagi resep dan pemberian
pemberian jumlah resep yang masuk setiap bulan informasi obat, Laporan
informasi obat dikali 100%. Pelayanan Kefarmasian
8 Konseling Jumlah Konseling yang dilakukan pada pasien Jumlah Konseling yang dilakukan pada 5% Resep, diagnosa
kronis ( penderita DM, Hipertensi, TB, HIV/AIDS, pasien kronis ( penderita DM, Hipertensi, pasien ,Dokumentasi
ODGJ) yang terdokumentasi. TB, HIV/AIDS, ODGJ) yang terdokumentasi konseling, Laporan
dibagi jumlah pasien kronis( penderita DM, Pelayanan Kefarmasian
Hipertensi, TB, HIV/AIDS, ODGJ) yang
menerima resep setiap bulan dikali 100%
9 Pelayanan Jumlah pelayanan Informasi Obat yang Jumlah pelayanan informasi obat yang 10% Dokumentasi PIO,
Informasi Obat terdokumentasi. terdokumentasi di bagi jumlah kegiatan Laporan Pelayanan
pelayann informasi obat ( aktif dan pasif) Kefarmasian
setiap bulan dikali 100%
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1. Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Hematokrit, Jumlah jenis pelayanan yang tersedia dibagi 60% Surat Keputusan Kepala
pelayanan Hitung eritrosit, Hitung trombosit, Hitung lekosit, Hitung Jumlah standar jenis pelayanan (50) dikali 100% Puskesmas tentang Jenis
laboratorium jenis lekosit, LED, Masa perdarahan dan Masa Layanan
dengan standar pembekuan.
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total,
Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam
urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram
negatif, Trichomonas vaginalis, Candida albicans,
Bacterial vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur
permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal,
VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan Antigen/antibody
dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau,
Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin,
Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan
Mikroskopik (sedimen).
2. Ketepatan waktu Waktu
f. Tinja:mulai pasien diambil
Makroskopik, Darahsample sampai
samar dan dengan
Mikroskopik. Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan 100% Survey, register
tunggu menerima hasil yang sudah diekspertisi sesuai jenis hasil pelayanan laboratorium sesuai jenis
penyerahan hasil pemeriksaan dan kebijakan tentang waktu tunggu pemeriksaan dan kebijakan dibagi jumlah
pelayanan penyerahan hasil seluruh pemeriksaan dikali 100%
laboratorium
3. Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium oleh Tenaga Jumlah pemeriksaan mutu internal yang 100% Hasil Pemeriksaan Baku
pemeriksaan baku Puskesmas yang kompeten, dilakukan evaluasi, analisa memenuhi standar minimal 1 (satu) parameter Mutu Internal
mutu internal dan tindak lanjut dari hematologi, Kimia Klinik, serologi, dan
(PMI) bakteriologi dibagi jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%
4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil minimal 1 Jumlah pemeriksaan Hemoglobin minimal 1 100% Register Pemeriksaan
Hemoglobin pada (satu) kali selama kehamilan oleh tenaga yang (satu) kali pada ibu hamil dibagi jumlah ibu hamil Laboratorium Pedoman KIA
ibu hamil kompeten yang berkunjung ke Puskesmas dikali 100%
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation Prosentase pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat Jumlah hari perawatan dalam 1 bulan dibagi 10% - 60% Rekam Medik
Rate(BOR) inap setiap bulan hasil kali jumlah tempat tidur dengan jumlah hari
dalam 1 bulan dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas :
10% - 60% = 100%
>60 - 70% = 75%
>70 - 80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90% = 0%
2. Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada pelayanan Jumlah rekam medis yang lengkap dibagi jumlah 100% Rekam Medik
pengisian rekam rawat inap oleh staf medis dan atau tenaga yang rekam medis per bulan di pelayanan rawat inap
medik rawat inap diberikan pelimpahan kewenangan, meliputi dikali 100%
kelengkapan pengisian identitas, SOAP, KIE, asuhan
keperawatan, lembar observasi , lembar rujukan,
asuhan gizi, resume medis, surat pemulangan, informed
concent, monitoring rujukan, monitoring pra, selama
dan sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
Lampiran 5
2022
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2022 Sumber Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Perbandingan jumlah peserta terdaftar yang ≥150 per mil Register Pelayanan UKP dan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak dengan FKTP dengan total Laporan Pelayanan UKM
dalam satu bulan > 140 - 145 ‰ = 50%
> 135 - 140 ‰ = 25%
≤ 135 = 0%
2. Rasio Rujukan Indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan di Perbandingan antara jumlah rujukan kasus non ≤2% Register rujukan, P-Care.
Age-Complication-Comorbidity (TACC) . Kelayakan 2 - 2,5% = 75%
3. Rasio Peserta Indikator untuk mengetahui optimalisasi Capaian rasio peserta prolanis DM terkendali ≥ 5% Aplikasi P-Care, Laporan
Prolanis penatalaksanaan prolanis oleh Puskesmas dalam ditambah capaian rasio peserta prolanis HT pelaksanaan Prolanis
(1) Edukasi Klub 2 - < 3% = 25%

penunjang
(4) Senam Prolanis

meliputi Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun di 100% Register Pelayanan
Kesehatan PRB)
5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang meliputi : a. Jumlah penderita Diabetes Mellitus usia > 15 100% Rekam Medik
6. Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi 100% Rekam Medik
7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang Jumlah gigi tetap yang di tambal permanen >1 Register gigi
= 75 %,
0,5 - < 0,75 = 50 %
0,25 - <0,5 = 25 % <
0,25 =0%
8. Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali Jumlah ibu hamil (minimal 1x selama kehamilan) 100% Register gigi

1 Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed consent meliputi Jumlah informed consent gawat darurat yang 100% Rekam Medik UGD/ruang
pengisian identitas pasien, informasi (diagnosis dan tata cara diisi lengkap dibagi jumlah informed consent di tindakan
layanan.

1. Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di Jumlah item obat di Puskemas yang sesuai 80% Data stok obat
2 . Ketersediaan obat Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk pelayanan di Puskesmas 85% Data stok obat/LPLPO
sirup, Antasida tablet kunyah/antasida suspensi, Puskesmas dan tidak tersedia (kosong) di
Amitriptilin tab, Asam Askorbat (Vitamin C), Asiklovir, Puskesmas tersebut maka dalam format
Betametason salep, Deksametason tablet/deksametason pelaporannya ditulis N/A, dan dalam
injeksi, Diazepam injeksi 5 mg/ml, Diazepam, perhitungan dianggap bernilai 1).
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin, Perhitungan diperoleh dengan cara = Jumlah
Difenhidramin Inj. 10 mg/ml, Epinefrin (Adrenalin) kumulatif item obat indikator yang tersedia di
injeksi 0,1 % (sebagai HCl), Fitomenadion (Vitamin K) Puskesmas dibagi 45 dikali 100 %
injeksi, Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT), Garam
Oralit serbuk, Glibenklamid/Metformin, Hidrokortison
krim/salep, Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
tablet/Kotrimoksazol suspensi, Ketoconazol tab,
Klorfeniramin Maleat (CTM) tab, Lidokain inj,
Magnesium Sulfat injeksi, Metilergometrin Maleat injeksi
0,200 mg-1 ml, Natrium Diklofenak, OAT FDC Kat 1,
Oksitosin injeksi, Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml,
Parasetamol 500 mg, Prednison 5 mg, Retinol
Mata Antibiotik, Simvastatin, Tablet Tambah Darah,
Vitamin B6 (Piridoksin), Zinc 20 mg), Vaksin Hepatitis B,
Vaksin BCG, Vaksin DPT - Hb - HIB, Vaksin Polio, Vaksin
Campak/Vaksin Rubella) Pemilihan obat dan vaksin 45
item tersebut adalah sesuai dengan Indikator Kinerja
Kementerian pada Direktorat Tata Kelola Obat Publik
dan Perbekkes Ditjen Farmalkes Kemkes RI. Penilaian
3. Penggunaan ketersediaan antibiotika
Penggunaan obat dan vaksin dilakukan setiap bulan.
pada penatalaksanaan kasus Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ISPA non ≤ 20 % Resep, diagnosa pasien ,
antibiotika pada ISPA non pneumoni per lembar resep terhadap seluruh Pneumonia dibagi Jumlah kasus ISPA non Laporan POR bulanan
X berupa J00, J01, J04, J05, J06, J10, J11.
4 Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan Antibiotika pada diare non ≤8% Resep, diagnosa pasien ,
antibiotika pada diare non spesifik terhadap seluruh kasus tersebut. spesifik dibagi jumlah kasus diare non spesifik Laporan POR bulanan
K52.
5. Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia dibagi ≤1% Resep, diagnosa pasien ,
Injeksi pada myalgia terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan jumlah kasus myalgia dikali 100% Laporan POR bulanan
6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh Jumlah item obat per lembar resep dibagi jumlah ≤ 2,6 Resep, diagnosa pasien ,
yang diresepkan kasus tersebut. Rerata item obat perlembar resep resep Laporan POR bulanan
puskesmas) 2,7 - 4 =75%
5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%
7 Pengkajian Jumlah kegiatan pengkajian resep ,pelayanan Jumlah kegiatan pengkajian 80% Resep, diagnosa pasien ,
resep,pelayanan resep dan pemberian informasi obat yang resep ,pelayanan resep dan pemberian dokumentasi pengkajian
resep dan terdokumentasi. informasi obat yang terdokumentasi dibagi resep dan pemberian
pemberian jumlah resep yang masuk setiap bulan informasi obat, Laporan
informasi obat dikali 100%. Pelayanan Kefarmasian
8 Konseling Jumlah Konseling yang dilakukan pada pasien Jumlah Konseling yang dilakukan pada 5% Resep, diagnosa
kronis ( penderita DM, Hipertensi, TB, HIV/AIDS, pasien kronis ( penderita DM, Hipertensi, pasien ,Dokumentasi
ODGJ) yang terdokumentasi. TB, HIV/AIDS, ODGJ) yang terdokumentasi konseling, Laporan
dibagi jumlah pasien kronis( penderita DM, Pelayanan Kefarmasian
Hipertensi, TB, HIV/AIDS, ODGJ) yang
menerima resep setiap bulan dikali 100%
9 Pelayanan Jumlah pelayanan Informasi Obat yang Jumlah pelayanan informasi obat yang 10% Dokumentasi PIO,
Informasi Obat terdokumentasi. terdokumentasi di bagi jumlah kegiatan Laporan Pelayanan
pelayann informasi obat ( aktif dan pasif) Kefarmasian
setiap bulan dikali 100%
1. Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Hematokrit, Jumlah jenis pelayanan yang tersedia dibagi 60% Surat Keputusan Kepala
pelayanan Hitung eritrosit, Hitung trombosit, Hitung lekosit, Hitung Jumlah standar jenis pelayanan (50) dikali 100% Puskesmas tentang Jenis
laboratorium jenis lekosit, LED, Masa perdarahan dan Masa Layanan
permukaan.
dengue.
samar dan dengan
Mikroskopik. Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan 100% Survey, register
laboratorium
3. Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium oleh Tenaga Jumlah pemeriksaan mutu internal yang 100% Hasil Pemeriksaan Baku
pemeriksaan baku Puskesmas yang kompeten, dilakukan evaluasi, analisa memenuhi standar minimal 1 (satu) parameter Mutu Internal
4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil minimal 1 Jumlah pemeriksaan Hemoglobin minimal 1 100% Register Pemeriksaan
Hemoglobin pada (satu) kali selama kehamilan oleh tenaga yang (satu) kali pada ibu hamil dibagi jumlah ibu hamil Laboratorium Pedoman KIA

1. Bed Occupation Prosentase pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat Jumlah hari perawatan dalam 1 bulan dibagi 10% - 60% Rekam Medik
10% - 60% = 100%
>60 - 70% = 75%
>70 - 80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90% = 0%
2. Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada pelayanan Jumlah rekam medis yang lengkap dibagi jumlah 100% Rekam Medik
Lampiran 5
2021
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2021
(1) (2) (3) (4) (5)

1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Perbandingan jumlah peserta terdaftar yang ≥150 per mil
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak dengan FKTP dengan total
dalam satu bulan > 140 - 145 ‰ = 50%
> 135 - 140 ‰ = 25%
≤ 135 = 0%
2. Rasio Rujukan Indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan di Perbandingan antara jumlah rujukan kasus non ≤2%
Age-Complication-Comorbidity (TACC). Kelayakan 2 - 2,5% = 75%
3. Rasio Peserta Indikator untuk mengetahui optimalisasi Capaian rasio peserta prolanis DM terkendali ≥ 5%
Prolanis penatalaksanaan prolanis oleh Puskesmas dalam ditambah capaian rasio peserta prolanis HT
(1) Edukasi Klub 2 - < 3% = 25%

penunjang
(4) Senam Prolanis

meliputi Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun di 100%
Kesehatan PRB)
5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang meliputi : a. Jumlah penderita Diabetes Mellitus usia > 15 100%
6. Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi 100%
7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang Jumlah gigi tetap yang di tambal permanen >1
= 75 %,
0,5 - < 0,75 = 50 %
0,25 - <0,5 = 25 % <
0,25 =0%
8. Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali Jumlah ibu hamil (minimal 1x selama kehamilan) 100%

1 Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed consent meliputi Jumlah informed consent gawat darurat yang 100%
pengisian identitas pasien, informasi (diagnosis dan tata cara diisi lengkap dibagi jumlah informed consent di
layanan.

1. Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di Jumlah item obat di Puskemas yang sesuai 80%
2. Ketersediaan obat Tersedianya obat dan vaksin untuk pelayanan Bila obat tersedia untuk pelayanan di Puskesmas 85%
sirup, Antasida tablet kunyah/antasida suspensi, Asam Puskesmas dan tidak tersedia (kosong) di
Askorbat (Vitamin C), Asiklovir, Betametason salep, Puskesmas tersebut maka dalam format
Deksametason tablet/deksametason injeksi, Diazepam pelaporannya ditulis N/A, dan dalam
injeksi 5 mg/ml, Diazepam, Dihidroartemsin+piperakuin perhitungan dianggap bernilai 1).
(DHP) dan primaquin, Difenhidramin Inj. 10 mg/ml, Perhitungan diperoleh dengan cara = Jumlah
Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl), kumulatif item obat indikator yang tersedia di
Fitomenadion (Vitamin K) injeksi, Furosemid 40 Puskesmas dibagi 45 dikali 100 %
mg/Hidroklorotiazid (HCT), Garam Oralit serbuk,
Glibenklamid/Metformin, Hidrokortison krim/salep,
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
suspensi, Lidokain inj, Magnesium Sulfat injeksi,
Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml, Natrium
Diklofenak, OAT FDC Kat 1, Oksitosin injeksi,
Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml, Parasetamol 500 mg,
Prednison 5 mg, Ranitidin 150 mg, Retinol
Mata Antibiotik, Simvastatin, Siprofloksasin, Tablet
Tambah Darah, Triheksifenidil, Vitamin B6 (Piridoksin),
Zinc 20 mg), Vaksin Hepatitis B, Vaksin BCG, Vaksin
DPT - Hb - HIB, Vaksin Polio, Vaksin Campak/Vaksin
Rubella) Pemilihan obat dan vaksin 45 item tersebut
adalah sesuai dengan Indikator Kinerja Kementerian
pada Direktorat Tata Kelola Obat Publik dan Perbekkes
Ditjen Farmalkes Kemkes RI. Penilaian ketersediaan
3. Penggunaan obat dan vaksin
Penggunaan dilakukan
antibiotika setiap
pada bulan.
penatalaksanaan kasus Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ISPA non ≤ 20 %
antibiotika pada ISPA non pneumoni per lembar resep terhadap seluruh Pneumonia dibagi Jumlah kasus ISPA non
X berupa J00, J01, J04, J05, J06, J10, J11.
4 Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan Antibiotika pada diare non ≤8%
antibiotika pada diare non spesifik terhadap seluruh kasus tersebut. spesifik dibagi jumlah kasus diare non spesifik
K52.
5. Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia dibagi ≤1%
Injeksi pada myalgia terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan jumlah kasus myalgia dikali 100%
6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh Jumlah item obat per lembar resep dibagi jumlah ≤ 2,6
yang diresepkan kasus tersebut. Rerata item obat perlembar resep resep
puskesmas) 2,7 - 4 =75%
5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%
7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing-masing indikator 68%
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, diare non peresepan dibagi jumlah komponen indikator
spesifik, injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia peresepan dengan rumus = {[(100-a)x100/80]+
dan rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh [(100-b)x100/92]+[(100-c)x100/99]+[(100-
kasus tersebut. ( perhitungan sesuai dengan laporan d)x4/1,4]}/4
Penggunaan Obat Rasional bulanan puskesmas) Catatan :
a) % Pengg. AB pada ISPA non Pneumonia =
Jumlah Pengg. AB pada ISPA non
Pneumonia/Jumlah kasus ISPA non Pneumonia x
100 %
Jika a ≤ 20 %, maka persentase capaian
indikator kinerja POR untuk poin tersebut adalah
100 %.
b) % Pengg. AB pada Diare non Spesifik =
Jumlah Pengg. AB pd diare non spesifik/Jumlah
kasus diare non spesifik x 100 %
Jika b ≤ 8 %, maka persentase capaian indikator
kinerja POR untuk poin tersebut adalah 100 %.
1. Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Hematokrit, Jumlah jenis pelayanan yang tersedia dibagi 60%
pelayanan Hitung eritrosit, Hitung trombosit, Hitung lekosit, Hitung Jumlah standar jenis pelayanan (50) dikali 100%
laboratorium jenis lekosit, LED, Masa perdarahan dan Masa
permukaan.
dengue.
samar dan dengan
Mikroskopik. Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan 100%
laboratorium
3. Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium oleh Tenaga Jumlah pemeriksaan mutu internal yang 100%
pemeriksaan baku Puskesmas yang kompeten, dilakukan evaluasi, analisa memenuhi standar minimal 1 (satu) parameter
4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil minimal 1 Jumlah pemeriksaan Hemoglobin minimal 1 100%
Hemoglobin pada (satu) kali selama kehamilan oleh tenaga yang (satu) kali pada ibu hamil dibagi jumlah ibu hamil

1. Bed Occupation Prosentase pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat Jumlah hari perawatan dalam 1 bulan dibagi 10% - 60%
10% - 60% = 100%
>60 - 70% = 75%
>70 - 80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90% = 0%
2. Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada pelayanan Jumlah rekam medis yang lengkap dibagi jumlah 100%
2.3.6.Survei Kepuasan Pasien

1. Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan petugas, Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari ≥80 %
pasien keramahan, kejelasan memberikan informasi, kecepatan pasien yang disurvei (dalam prosen) dibagi
pelayanan, kelengkapan alat/obat, kenyamanan ruang, jumlah total pasien yang disurvei dikali 100%
ketersediaan brosur/leaflet/poster dengan gradasi
jawaban sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016 tentang
Pelayanan Kefarmasian)
Lampiran 5
kesmas
Sumber Data
(6)
Register Pelayanan
UKP dan Laporan
Pelayanan UKM
Register rujukan, P-
Care.
Aplikasi P-Care,
Laporan pelaksanaan
Prolanis
Register Pelayanan
Rekam Medik
Rekam Medik
Register gigi
Register gigi
Rekam Medik
UGD/ruang tindakan
Data stok obat

Data stok obat/LPLPO
Resep, diagnosa
pasien , Laporan POR
bulanan
Resep, diagnosa
bulanan
Resep, diagnosa
bulanan
Resep, diagnosa
bulanan
Resep, diagnosa
bulanan
Surat Keputusan
Kepala Puskesmas
tentang Jenis
Layanan
Survey, register
Hasil pemeriksaan
baku mutu internal
Register pemeriksaan
laboratorium,
Pedoman KIA
Rekam medik
Rekam Medik
Dokumen Survei
Kepuasan Pasien,
Jadwal survei
Lampiran 6
DEFINISI OPERASIONAL, CARA PENGHITUNGAN DAN TARGET KINERJA MUTU PUSKESMAS
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Thn 2022 Sumber Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Kepatuhan Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan Jumlah tindakan kebersihan tangan yang > 85% Hasil observasi
Kebersihan Tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak dilakukan dibagi Jumlah total peluang
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol kebersihan tanagan yang seharusnya
(alkohol-based handrubs ) dengan kandungan alkohol 60-80% dilakukan dalam periode observasi dikali
bila tangan tidak tampak kotor. Kebersihan tangan yang 100%
dilakukan dengan benar adalah kebersihan tangan sesuai
indikasi dan langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi
WHO, yang terdiri dari lima indikasi ( five moment) kebersihan
tangan terdiri dari;
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum melakukan prosedur aseptik
4. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
2.5.2 Kepatuhan Kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian terhadap Jumlah petugas yang patuh menggunakan 100% Hasil observasi
Penggunaan Alat petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi dengan APD sesuai indikasi dalam periode observasi
Pelindung Diri (APD) tepat saat memberikan pelayanan kesehatan pada periode dibagi Jumlah seluruh petugas yang
observasi terindikasi menggunakan APD dalam periode
observasi dikali 100%
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan 100% Hasil observasi
Identifikasi Pasien dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal identifikasi pasien secara benar dalam
dua penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, periode observasi dibagi Jumlah pemberi
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di pelayanan yang diobservasi dalam periode
Puskesmas observasi dikali 100%
2.5.4 Keberhasilan Keberhasilan pengobatan pasien TB adalah angka yang Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh 100% Formulir TB/Sistem Informasi
Pengobatan Pasien menunjukkan persentase semua pasien TB yang sembuh dan dan pengobatan lengkap pada tahun TB (SITB)
TB Semua Kasus pengobatan lengkap di antara semua pasien TB yang diobati berjalan di wilayah keja Puskesmas dibagi
Sensitif Obat (SO) dan dilaporkan sesuai dengan periodisasi waktu pengobatan Jumlah semua kasusTB SO yang diobati
TB. Angka ini merupakan penjumlahan dari angka pada tahun berjalan di wilayah kerja dikali
kesembuhan semua kasus dan angka pengobatan lengkap 100%
semua kasus yang menggambarkan kualitas pengobatan TB
2.5.5 Ibu Hamil Yang Ibu hamil yangmendapatkan pelayanan ANC sesuai standar Jumlah ibu hamil yang telah mendapatkan 100% Kohort Ibu, Kartu Ibu, PWS
Mendapatkan adalah ibu hamil yang telah bersalin serta mendapatkan pelayanan ANC lengkap sesuai standar di KIA, Buku Register Ibu
Pelayanan ANC pelayanan ANC lengkap sesuai dengan standar kuantitas dan wilayah kerja Puskesmas pada tahun
Sesuai Standar standar kualitas selama periode kehamilan di wilayah kerja berjalan dibagi Jumlah seluruh ibu hamil
Puskesmas pada tahun berjalan. Standar kuantitas adalah yang telah bersalin yang mendapatkan
kunjungan 4 kali selama periode kehamilan (K4).Standar pelayanan ANC di wilayah kerja Puskesmas
kualitas yaitu pelayanan antenatal yang memenuhi 10T. pada tahun berjalan dikali 100%
2.5.6 Kepuasan Pasien Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien Total nilai persepsi seluruh responden dibagi > 76.61 Hasil survei
terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas Total unsur yang terisi dari seluruh
pelayanan kesehatan. Pengukuran secara komprehensif responden dikali 25
tentang tingkat kepuasan pasien terhadap kualitas layanan
yang diberikan oleh fasyankes terhadap pasien dilakukan
dengan survei kepuasan pasien. Unsur survei kepuasan pasien
menurut Permenpan RB No 14 Tahun 2017 tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik meliputi:
1. Persyaratan
2. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
3. Waktu Penyelesaian
4. Biaya/Tarif
5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan
6. Kompetensi Pelaksana
7. Perilaku Pelaksana
8. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan
9. Sarana dan prasarana
Lampiran 6
DEFINISI OPERASIONAL, CARA PENGHITUNGAN DAN TARGET KINERJA MUTU PUSKESMAS
2022
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Thn 2022 Sumber Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Kepatuhan Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan Jumlah tindakan kebersihan tangan yang > 85% Hasil observasi
Kebersihan Tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak dilakukan dibagi Jumlah total peluang
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol kebersihan tanagan yang seharusnya
(alkohol-based handrubs ) dengan kandungan alkohol 60-80% dilakukan dalam periode observasi dikali
bila tangan tidak tampak kotor. Kebersihan tangan yang 100%
dilakukan dengan benar adalah kebersihan tangan sesuai
indikasi dan langkah kebersihan tangan sesuai rekomendasi
WHO, yang terdiri dari lima indikasi ( five moment) kebersihan
tangan terdiri dari;
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum melakukan prosedur aseptik
4. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
2.5.2 Kepatuhan Kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian terhadap Jumlah petugas yang patuh menggunakan 100% Hasil observasi
Penggunaan Alat petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi dengan APD sesuai indikasi dalam periode observasi
Pelindung Diri (APD) tepat saat memberikan pelayanan kesehatan pada periode dibagi Jumlah seluruh petugas yang
observasi terindikasi menggunakan APD dalam periode
observasi dikali 100%
2.5.3 Kepatuhan Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan 100% Hasil observasi
Identifikasi Pasien dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal identifikasi pasien secara benar dalam
dua penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, periode observasi dibagi Jumlah pemberi
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di pelayanan yang diobservasi dalam periode
Puskesmas observasi dikali 100%
2.5.4 Keberhasilan Keberhasilan pengobatan pasien TB adalah angka yang Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh 100% Formulir TB/Sistem Informasi
Pengobatan Pasien menunjukkan persentase semua pasien TB yang sembuh dan dan pengobatan lengkap pada tahun TB (SITB)
TB Semua Kasus pengobatan lengkap di antara semua pasien TB yang diobati berjalan di wilayah keja Puskesmas dibagi
Sensitif Obat (SO) dan dilaporkan sesuai dengan periodisasi waktu pengobatan Jumlah semua kasusTB SO yang diobati
TB. Angka ini merupakan penjumlahan dari angka pada tahun berjalan di wilayah kerja dikali
kesembuhan semua kasus dan angka pengobatan lengkap 100%
semua kasus yang menggambarkan kualitas pengobatan TB
2.5.5 Ibu Hamil Yang Ibu hamil yangmendapatkan pelayanan ANC sesuai standar Jumlah ibu hamil yang telah mendapatkan 100% Kohort Ibu, Kartu Ibu, PWS
Mendapatkan adalah ibu hamil yang telah bersalin serta mendapatkan pelayanan ANC lengkap sesuai standar di KIA, Buku Register Ibu
Pelayanan ANC pelayanan ANC lengkap sesuai dengan standar kuantitas dan wilayah kerja Puskesmas pada tahun
Sesuai Standar standar kualitas selama periode kehamilan di wilayah kerja berjalan dibagi Jumlah seluruh ibu hamil
Puskesmas pada tahun berjalan. Standar kuantitas adalah yang telah bersalin yang mendapatkan
kunjungan 4 kali selama periode kehamilan (K4).Standar pelayanan ANC di wilayah kerja Puskesmas
kualitas yaitu pelayanan antenatal yang memenuhi 10T. pada tahun berjalan dikali 100%
2.5.6 Kepuasan Pasien Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien Total nilai persepsi seluruh responden dibagi > 76.61 Hasil survei
terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas Total unsur yang terisi dari seluruh
pelayanan kesehatan. Pengukuran secara komprehensif responden dikali 25
tentang tingkat kepuasan pasien terhadap kualitas layanan
yang diberikan oleh fasyankes terhadap pasien dilakukan
dengan survei kepuasan pasien. Unsur survei kepuasan pasien
menurut Permenpan RB No 14 Tahun 2017 tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik meliputi:
1. Persyaratan
2. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
3. Waktu Penyelesaian
4. Biaya/Tarif
5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan
6. Kompetensi Pelaksana
7. Perilaku Pelaksana
8. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan
9. Sarana dan prasarana

DO Dan TARGET PKP 2021 Vs 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DO Dan TARGET PKP 2021 Vs 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Definisi Operasional Kinerja Administrasi dan Manajemen Pu

No Jenis Variabel Definisi Operasional

(1) (2) (3) (4)

2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada

3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada

6. Survei Keluarga Survei meliputi: survei kurang

8. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada

12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media

13.Survei Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan

16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada

4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada

5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada

1.3. Manajemen Keuangan

2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada data

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK

3. Data data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada

ministrasi dan Manajemen Puskesmas

(5) (6) (7)

dokumen RPK tidak dokumen RPK dokumen RPK sesuai

Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang

Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei

Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan minimal

Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen rencana

Data tidak Data Data ada, analisa

Dilakukan, dokumen Dilakukan, Dilakukan, dokumen

Kelengkapan data 50% Kelengkapan Lengkap pencatatan

Nilai data kumulatif Nilai data Nilai data kumulatif

Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data

Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal Ada jadwal kalibrasi

Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal

Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan

Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,

Ada SK Penanggung Ada SK Ada SK Penanggung

Data tidak lengkap, Data Data lengkap, analisa

in, reagen dan bahan habis pakai)

No Jenis Variabel Definisi Operasional

(1) (2) (3) (4)

2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada

3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada

6. Survei Keluarga Survei meliputi: survei kurang

8. Pertemuan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada

10.Rencana Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada

12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media

13.Survei Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan

16.Penyajian/ Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada

4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada

5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada

1.3. Manajemen Keuangan

2.Data keuangan Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada data

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada

ministrasi dan Manajemen Puskesmas

(5) (6) (7) (1)

dokumen RPK tidak dokumen RPK dokumen RPK sesuai