Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajem

Skal
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0

(1) (2) (3) (4)

1.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, Tidak ada rencana 5
tahunan misi, tugas pokok dan fungsi (lima) tahunan
Puskesmas bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan
masyarakat secara optimal

2. RUK Tahun RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada

(N+1) Puskesmas untuk tahun yad ( N+1)
dibuat berdasarkan analisa situasi,
kebutuhan dan harapan masyarakat
dan hasil capaian kinerja, prioritas
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan
data survei, disahkan oleh Kepala
Puskesmas

3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen

bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan RPK
pelaksanaan kegiatan yang akan
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun
dengan memperhatikan visi misi dan
tata nilai Puskesmas

4.Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada dokumen

bulanan (lokmin membahas review kegiatan,
bulanan) permasalahan LP,rencana tindak lanjut
(corrective action) , beserta tindak
lanjutnyasecara lengkap. Dokumen
lokmin awal tahun memuat
penyusunan POA, briefing penjelasan
program dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.

5.Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada dokumen
tribulanan (lokmin Sektor (LS) membahas review
tribulanan) kegiatan, permasalahan LP, corrective
action, beserta tindak lanjutnya
secara lengkap tindak lanjutnya.
Dokumen memuat evaluasi kegiatan
yang memerlukan peran LS
6. Survei Keluarga Survei meliputi: 1. KB 2. survei kurang dari 30%
Sehat (12 Indikator Persalinan di faskes 3. Bayi
Keluarga Sehat) dengan imunisasi dasar lengkap, bayi
dengan ASI eksklusif 4.
Balita ditimbang 5.
Penderita TB, hipertensi dan
gangguan jiwa mendapat pengobatan,
tidak merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya

7.Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan

(SMD) masalah yang dihadapi masyarakat
serta potensi yang dimiliki masyarakat
untuk mengatasi masalah
tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya
masyarakat dapat digerakkan untuk
berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada pertemuan

masyarakat dalam rangka pemberdayaan (meliputi
rangka keterlibatan dalam perencanaan,
pemberdayaan pelaksanaan dan evaluasi kegiatan)
Individu, Keluarga Individu, Keluarga dan Kelompok.
dan Kelompok

9.SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak ada SK Tim, uraian
uraian tugas dan uraian tugas Tim Mutu (UKM tugas serta evaluasi
Essensial, UKM pengembangan , pelaksanaan uraian tugas
UKP, Administrasi Manajemen, Mutu,
PPI, Keselamatan Pasien serta Audit
Internal), serta dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian tugas
minimal sekali setahun

10.Rencana program Rencana kegiatan Tidak ada dokumen

mutu dan perbaikan/peningkatan mutu dan rencana program mutu
keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan dan keselamatan pasien
sumber dana dan sumber daya, jadwal
audit internal,kerangka acuan kegiatan
dan notulen serta bukti pelaksanaan
serta evaluasinya
 11.Pengelolaan Melakukan identifikasi risiko dan
risiko di Puskesmas membuat register risiko Admin, UKM
dan UKP, membuat laporan insiden
KTD, KPC, KTC,KNC ,melakukan
analisa, melakukan tindak lanjut dan
evaluasi ,membuat pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Tidak ada dokumen
identifikasi risiko, register
risiko admin, UKM dan
UKP, laporan insiden
KTD, KPC, KTC,KNC
,analisa, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan
ke Dinkes Kab/Kota

12.Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media

Pengaduan menyediakan media pengaduan,
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak
saran, sms, email, wa, telpon dll),
melakukan analisa, membuat rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
pengaduan, data ada,
analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi

13.Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data
Masyarakat dan dilakukan untuk mengetahui kepuasan
Survei Kepuasan masyarakat/pasien terhadap
Pasien kegiatan/pelayanan yang telah
dilakukan Puskesmas

14.Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan audit

tahun, meliputi audit input, proses internal
(PDCA) dan output pelayanan, ada
jadwal selama setahun, instrumen,
hasil dan laporan audit internal

15.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, dokumen
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk dan rencana pelaksanaan
meninjau kinerja sistem manajemen kegiatan perbaikan dan
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya peningkatan mutu
Puskesmas untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan,
menghasilkan luaran rencana
perbaikan serta peningkatan mutu

16.Penyajian/updati Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data dan

ng data dan tentang : capaian program (PKP), KS, pelaporan
informasi hasil survei SMD, IKM,data dasar,
data kematian ibu dan anak, status gizi
, Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

 1.Updating data Pembaharuan data ASPAK yang Belum pernah dilakukan
Aplikasi Sarana, dilakukan secara berkala paling sedikit updating data
Prasarana dan Alat 2 (dua) kali dalam setahun setiap
Kesehatan (ASPAK) tanggal 30 Juni dan 31 Desember di
tahun berjalan. Data ASPAK sesuai
dengan kondisi riil di Puskesmas.
Isian data lengkap apabila rincian
keterangan data Sarana, Prasarana,
Alat Kesehatan diisi lengkap, contoh :
nomer seri, merek, tipe tahun
pengadaan alkes dsb diisi lengkap

2.Analisis data Analisis data ASPAK berisi Tidak ada analisis data
ASPAK dan rencana ketersediaan Sarana , Prasarana dan
tindak lanjut alkes (SPA) di masing-masing
ruangan dan kebutuhan SPA yang
belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi
upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.

3.Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada jadwal

prasarana serta dilakukan, dilengkapi dengan pemeliharaan prasarana
Puskesmas jadwal dan bukti pelaksanaan dan tidak dilakukan
pemeliharaan

4.Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada jadwal kalibrasi
kesehatan dengan daftar peralatan yang perlu dan tidak dilakukan
dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti kalibrasi
pelaksanaan kalibrasi.

5.Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada jadwal

pemeliharaan medis dan non medis terjadwal dan pemeliharaan peralatan
peralatan medis dan sudah dilakukan yang dibuktikan dan tidak dilakukan
non medis dengan adanya jadwal dan bukti pemeliharaan
pelaksanaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana

Prasarana (II)

1.3. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data
keuangan disertai bukti

2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data

laporan pertanggung pertanggung jawaban keuangan ke
jawaban Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan
pengeluaran , realisasi capaian
keuangan yang disertai bukti
 Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Metode Penghitungan Kebutuhan Tidak ada dokumen
Kebutuhan Tenaga SDM Kesehatan secara riil sesuai
(Renbut) kompetensinya berdasarkan beban
kerja

2.SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK tentang SO
pokok (tanggung dengan uraian tugas pokok dan tugas dan uraian tugas
jawab dan integrasi jabatan karyawan
wewenang ) serta
uraian tugas
integrasi

3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada data

dokumentasi
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan
hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll),a nalisa pemenuhan
standar jumlah dan kompetensi SDM
di Puskesmas, rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,

vaksin, reagen
1. SOP dan bahanSOP
Pelayanan habis pakai) sediaan farmasi
pengelolaan Tidak ada SOP
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/pengadaan,
penerimaan, penyimpanan, distribusi,
pencatatan dan pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik (penyiapan
obat, penyerahan obat, pemberian
informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat, pemantauan terapi
obat, dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada sarana

Pelayanan dalam pengelolaan sediaan farmasi prasarana
Kefarmasian (adanya pallet, rak obat, lemari obat,
lemari narkotika psikotropika, lemari
es untuk menyimpan obat, APAR,
pengatur suhu, thermohigrometer,
kartu stok, dll) dan sarana pendukung
farmasi klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
3. Data dan Data dan informasi terkait pengelolaan Tidak ada data
informasi Pelayanan sediaan farmasi (pencatatan kartu
Kefarmasian stok/sistem informasi data stok obat,
laporan narkotika/psikotropika,
LPLPO, laporan ketersediaan obat)
maupun pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi PIO, Konseling, EPO,
PTO, MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V)
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen
 Lampiran 2

a Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
Nilai
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10

(5) (6) (7) (8)

Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, tugas 10
misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok pokok dan fungsi Puskesmas
fungsi Puskesmas, dan fungsi bedasarkan pada analisis
tidak berdasarkan pada Puskesmas, tidak kebutuhan masyarakat
analisis kebutuhan berdasarkan pada
masyarakat analisis kebutuhan
masyarakat

Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, misi, tugas 10
misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok pokok dan fungsi
fungsi dan fungsi Puskesmas, bedasarkan pada
Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak analisis kebutuhan
berdasarkan pada berdasarkan pada masyarakat dan kinerja , ada
analisis kebutuhan analisis kebutuhan pengesahan kepala
masyarakat dan kinerja masyarakat dan Puskesmas
kinerja

dokumen RPK tidak dokumen RPK dokumen RPK sesuai RUK, 10

sesuai RUK, Tidak ada sesuai RUK, tidak ada pembahasan dengan LP
pembahasan dengan ada pembahasan maupun LS dalam
LP maupun LS, dalam dengan LP maupun penentuan jadwal
penentuan jadwal LS dalam penentuan
jadwal

Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang 10

memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin bulan sebelumnya
kegiatan dan langkah notulen hasil
koreksi lokmin,undangan
rapat lokmin tiap
bulan lengkap

Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang 10

memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin yang melibatkan
kegiatan dan langkah notulen hasil peran serta LS
koreksi lokmin,undangan
rapat lokmin
lengkap
Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei minimal 10
>30%, dilakukan >30%,dilakukan lebih dari 30%, telah
intervensi awal dan intervensi awal, dilakukan intervensi awal,
dilakukan entri data dilakukakan entri dilakukan entri data aplikasi,
aplikasi data apalikasi dan dilakukan analisis data dan
dilakukan analisis dilakukan intervensi lanjut`
hasil survei

Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA Ada SOP SMD, kerangka 10

SOP SMD tapi belum dan SOP SMD, acuan, pelaksanaan, rekapan,
dilaksanakan dilaksanakan SMD, analisis dan jenis kegiatan
ada rekapan hasil yang dibutuhkan masyarakat
SMD, tidak ada dari hasil SMD.
analisis dan jenis
kegiatan yang
dibutuhkan
masyarakat

Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan minimal 2 10

minimal 2 kali setahun minimal 2 kali kali setahun, ada hasil
setahun, ada hasil pembahasan pemberdayaan
pembahasan untuk masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan pemberdayaan
masyarakat

Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu dan 7
tidak ada uraian tugas dan uraian tugas, uraian tugas serta evaluasi
dan evaluasi tidak ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas
pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
tugas tugas

Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen rencana 10

pelaksanaan kegiatan dokumen rencana program mutu dan
perbaikan dan pelaksanaan keselamatan pasien lengkap
peningkatan mutu, kegiatan perbaikan dengan sumber dana,
tidak ada bukti dan peningkatan sumber daya serta bukti
pelaksanaan dan mutu dan bukti pelaksanaan dan evaluasinya
evaluasinya pelaksanaan dan
evaluasi belum
dilakukan
Ada identifikasi risiko, Ada identifikasi
register risiko Admin, risiko dan membuat
UKM dan UKP, tidak register risiko
ada laporan insiden , admin, UKM dan
analisa, rencana tindak UKP, laporan
lanjut, tindak lanjut insiden KTD, KPC,
dan evaluasi serta KTC,KNC , tidak
pelaporan ke Dinkes ada analisa, rencana
Kab/Kota tindak lanjut tindak
lanjut , evaluasi dan
pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota
Ada identifikasi risiko dan 7
membuat register risiko
admin, UKM dan UKP,
laporan insiden KTD, KPC,
KTC,KNC , analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi serta pelaporan
ke Dinkes Kab/Kota

Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, analisa 10
lengkap, ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan rencana
rencana tindak lanjut , sebagian ada , tindak lanjut, tindak lanjut
tindak lanjut dan rencana tindak dan evaluasi
evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi belum
ada .

Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap 7

lengkap,analisa , sebagian ada , dengan rencana tindak
rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut evaluasi serta telah
evaluasi serta dan evaluasi serta dipublikasikan
publikasi belum ada publikasi belum ada

Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen 4

lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
analisa, rencana tindak rencana tindak rencana tindak lanjut, tindak
lanjut, tindak lanjut lanjut, tidak ada lanjut dan evaluasi
dan evaluasi tindak lanjut dan
evaluasi

Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali setahun, 5

setahun, dokumen setahun, ada ada notulen, daftar hadir,
notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir, analisa, rencana tindak lanjut
lengkap, ada analisa, ada analisa, rencana (perbaikan/peningkatan
rencana tindak lanjut tindak lanjut mutu), tindak lanjut dan
(perbaikan/peningkata (perbaikan/peningka evaluasi
n mutu),belum ada tan mutu), tindak
tindak lanjut dan lanjut dan belum
evaluasi dilakukan evaluasi

Kelengkapan data 50% Kelengkapan Lengkap pencatatan dan 7

data75% pelaporan, benar

137
Data diupdate 1 kali Data diupdate 1 kali Data telah di update minimal 7
setahun, isian data setahun, Isian data 2 kali setahun. Isian data
tidak lengkap lengkap lengkap.

Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data lengkap 10
rencana tindak lanjut , SPA , rencana dengan rencana tindak
tindak lanjut dan tindak lanjut, tidak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi belum ada ada tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi

Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan 10

pemeliharaan dan pemeliharaan dan dan dilakukan
tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pemeliharaan pemeliharaan. Tidak pelaksanaan.
ada bukti
pelaksanaan.

Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi dan 10
dan tidak dilakukan dan dilakukan dilakukan kalibrasi Ada
kalibrasi kalibrasiTidak ada bukti pelaksanaan.
bukti pelaksanaan.

Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan 10

pemeliharaan dan pemeliharaan dan dan dilakukan
tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan. Ada bukti
pemeliharaan pemeliharaan. Tidak pelaksanaan.
ada bukti
pelaksanaan.

47

Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan keuangan, 10

lengkap, belum di lengkap, ada analisa lengkap dengan
lakukan analisa, sebagian analisa, rencana tindak lanjut, tindak
rencana tindak lanjut, belum ada rencana lanjut dan evaluasi
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak
evaluasi lanjut dan evaluasi

Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada, analisa 10

tidak lengkap, belum lengkap,analisa lengkap dengan rencana
ada analisa, rencana sebagian ada , tindak lanjut, tindak lanjut
tindak lanjut, tindak rencana tindak dan evaluasi
lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi belum
ada
 20

Ada dokumen renbut, Ada dokumen Ada dokumen renbut, 10

dengan hasil < 4 jenis renbut, dengan hasil dengan hasil < 9 jenis nakes
nakes dari 9 nakes < 7 jenis nakes (termasuk dokter, dokter
sesuai kebutuhan (termasuk dokter, gigi, bidan dan perawat)
dokter gigi, bidan sesuai kebutuhan
dan perawat) dari 9
nakes sesuai
kebutuhan

Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Jawab 10

Jawab dan uraian Jawab dan uraian dan uraian tugas seluruh
tugas 50% karyawan tugas 75% karyawan karyawan

Data tidak lengkap, Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa 10

tidak ada analisa , sebagian ada , lengkap dengan rencana
rencana tindak lanjut, rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut
tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi dan evaluasi belum
ada

30

Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada 10
lengkap dokumentasi pelaksanaan
SOP

Ada sarana prasarana, Ada sarana Ada sarana prasarana, 10

tidak lengkap sesuai prasarana, lengkap lengkap sesuai kebutuhan,
kebutuhan sesuai kebutuhan penggunaan sesuai SOP
(kondisi terawat, bersih)
Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip dengan 10
tidak ada analisa, tidak terarsip dengan baik, baik, analisa lengkap dengan
terarsip dengan baik, tidak ada analisa, rencana tindak lanjut dan
rencana tindak lanjut tidak ada tindak evaluasi
dan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
ada

30
264
9.103448
 Lampiran 8

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Esensial
Puskesmas

Target Sumber
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan
Th 2019 Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
2.1.UKM Esensial
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (RT) yang Jumlah Rumah Tangga 20% Laporan
yang dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
tatanan RT di wilayah kerja Puskesmas jumlah sasaran Rumah
pada kurun waktu tertentu Tangga dikali 100%

2.Institusi Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / Jumlah Institusi 50% Laporan

Pendidikan yang MTs, SLTA/ MA ) yang Pendidikan yang dikaji Tahunan
dikaji dikaji/dilaksanakan survey PHBS PHBS dibagi jumlah
tatanan Instistusi Pendidikan di sasaran Institusi
wilayah kerja Puskesmas pada kurun Pendidikan dikali 100%
waktu tertentu

3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang Jumlah Pondok Pesantren 70% Laporan
( Ponpes) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS yang dikaji PHBS dibagi Tahunan
dikaji tatanan Pondok Pesantren di wilayah jumlah sasaran Ponpes
kerja Puskesmas pada kurun waktu dikali 100%
tertentu

2.1.1.2.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Rumah Tangga (minimal yang dikaji Jumlah Rumah Tangga 62% Laporan
Sehat yang adalah 20% dari Total Rumah Tangga) yang memenuhi 10 Tahunan
memenuhi 10 yang memenuhi 10 indikator PHBS indikator PHBS rumah
indikator PHBS rumah tangga (persalinan ditolong oleh tangga dibagi jumlah
nakes, bayi diberi ASI eksklusif, sasaran rumah tangga
menimbang bayi/balita, menggunakan yang dikaji dikali 100%
air bersih, mencuci tangan pakai air
bersih dan sabun, menggunakan
jamban sehat, memberantas jentik
dirumah, makan buah dan sayur tiap
hari, aktivitas fisik tiap hari, tidak
merokok di dalam rumah) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 2. Institusi Institusi Pendidikan (minimal yang Jumlah Institusi 70% Laporan
Pendidikan yang dikaji adalah 50% dari institusi Pendidikan yang Tahunan
memenuhi 7-8 pendidikan yang ada ) yang memenuhi memenuhi 7-8 Indikator
indikator PHBS 7-8 indikator PHBS Institusi PHBS Institusi Pendidikan
(klasifikasi IV) Pendidikan (mencuci tangan dengan air dibagi jumlah sasaran
yang mengalir & menggunakan sabun, Institusi Pendidikan yang
mengkonsumsi jajanan sehat di kantin dikaji dikali 100%
sekolah, menggunakan jamban bersih
dan sehat, melaksanakan olahraga
teratur, memberantas jentik, tidak
merokok di sekolah, mengukur BB dan
TB 6 (enam) bulan sekali, membuang
sampah pada tempatnya) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

3.Pondok Pesantren Pondok Pesantren (minimal yang dikaji Jumlah Ponpes yang 30% Laporan
yang memenuhi 16- adalah 70 % dari Ponpes yang ada) memenuhi 16-18 indikator Tahunan
18 indikator PHBS yang memenuhi 16-18 indikator PHBS PHBS Ponpes dibagi
Pondok Pesantren Pondok Pesantren (kebersihan jumlah sasaran Pondok
(Klasifikasi IV) perorangan, penggunaan air bersih, Pesantren yang dikaji
kebersihan tempat wudhu, dikali 100%
menggunakan jamban, kebersihan Catatan:
asrama, kepadatan penghuni asrama, tidak dihitung sebagai
kebersihan ruang belajar, kebersihan pembagi bila tidak ada
halaman, ada kader santri husada, Ponpes
kader terlatih, kegiatan rutin kader,
bebas jentik, penggunaan garam
beryodium, makanan gizi seimbang,
pemanfaatan sarana yankes, tidak
merokok, sadar AIDS, menjadi peserta
dana sehat) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan Kelompok RT yang telah diintervensi Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada terkait 10 indikator PHBS baik dengan penyuluhan kelompok Tribulanan
Kelompok Rumah penyuluhan kelompok dan atau bentuk /bentuk intervensi lain
Tangga intervensi lain (dengan metode apapun) terkait 10 indikator PHBS
di Posyandu Balita oleh petugas pada rumah tangga
Puskemas di wilayah kerja Puskesmas melalui Posyandu Balita
pada kurun waktu tertentu yang ada di wilayah
Puskesmas selama 1 tahun
dibagi (6 kali jumlah
posyandu Balita yang ada
di wilayah kerja
puskesmas) dikali 100 %
 2. Kegiatan Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / Jumlah kegiatan 100% Laporan
intervensi pada MTs, SLTA/MA ) yang telah penyuluhan/bentuk Semesteran
Institusi Pendidikan diintervensi baik dengan penyuluhan intervensi lain pada
dan atau bentuk intervensi lainnya institusi pendidikan yang
(dengan metode apapun) oleh petugas dikaji PHBS selama 1
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas tahun dibagi (2 kali
pada kurun waktu tertentu jumlah institusi
pendidikan yang dikaji
PHBS) dikali 100 %

3.Kegiatan Pondok Pesantren yang telah Jumlah kegiatan 100% Laporan

intervensi pada diintervensi baik dengan penyuluhan penyuluhan/bentuk Semesteran
Pondok Pesantren dan atau bentuk intervensi lainnya intervensi lain pada
( dengan metode apapun ) oleh petugas pondok pesantren yang
Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas dikaji PHBS selama 1
pada kurun waktu tertentu tahun dibagi (2 kali
jumlah pondok pesantren
yang dikaji PHBS) dikali
100 %

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita Posyandu Balita yang berstrata Jumlah Posyandu Balita 74% Laporan
PURI ( Purnama Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Purnama dan Mandiri Tahunan
Mandiri ) Puskesmas dalam waktu 1 tahun dibagi jumlah Posyandu
Balita dikali 100%

2.Poskesdes/ Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Jumlah 100% Laporan

Poskeskel Aktif Madya, Purnama dan Mandiri di Poskesdes/Poskeskel yang Tahunan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun berstrata Madya, Purnama
waktu tertentu dan Mandiri dibagi
jumlah
Poskesdes/Poskeskel yang
ada dikali 100%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan
Siaga Aktif Strata Pratama, Madya, Purnama dan Siaga Aktif dengan Strata Tahunan
Mandiri di wilayah kerja Puskesmas Pratama, Madya, Purnama
pada kurun waktu tertentu dan Mandiri dibagi
jumlah total desa dikali
100%

2.Desa/Kelurahan Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Jumlah Desa/Kelurahan 15% Laporan

Siaga Aktif PURI Strata Purnama dan Mandiri di wilayah Siaga Aktif Purnama dan Tahunan
(Purnama Mandiri ) kerja Puskesmas Mandiri dibagi jumlah
total Desa Siaga Aktif
dikali 100%

3.Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh Jumlah Desa/Kelurahan 100% Laporan

Desa/Kelurahan petugas Puskesmas minimal 1 (satu) Siaga yang dibina 12 kali Bulanan
Siaga Aktif kali dalam satu bulan di wilayah kerja per tahun dibagi jumlah
Puskesmas pada kurun waktu tertentu total desa/Kelurahan Siaga
dikali 100 %
 2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1.Promosi Puskesmas dan jaringannya Jumlah Puskesmas dan 100% Laporan
kesehatan untuk (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes, jaringannya melakukan Bulanan
program prioritas di Polindes, Poskesdes/Poskeskel yang promosi kesehatan
dalam gedung memberikan yankesdas primer) program prioritas
Puskesmas dan memberikan promosi kesehatan sebanyak 12 (dua belas)
jaringannya (sasaran program prioritas (Penurunan AKI & kali dalam kurun waktu
masyarakat ) AKB, Stunting, HIV/AIDS, TB, Kusta, satu tahun kepada
Napza, Diabetes Melitus, Hipertensi, masyarakat yang datang
Gangguan Jiwa , Imunisasi serta ke Puskesmas dan
Taman Posyandu ) kepada masyarakat jaringannya dibagi jumlah
yang datang ke Puskesmas dan Puskesmas dan
jaringannya.minimal 12 (dua belas) jaringannya di satu
kali dalam satu tahun wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang
sama dikali 100 %

2..Promosi Puskesmas memberikan Promosi Jumlah promosi program 100% Laporan

kesehatan untuk program prioritas melalui prioritas melalui Bulanan
program prioritas pemberdayaan masyarakat (kegiatan di pemberdayaan kepada
melalui luar gedung Puskesmas) minimal 12 masyarakat dalam kurun
pemberdayan (dua belas) kali dalam satu tahun waktu satu tahun dibagi
masyarakat di kepada masyarakat. jumlah promosi untuk
bidang kesehatan pemberdayaan masyarakat
( kegiatan di luar 12 (dua belas) kali kepada
gedung Puskesmas) masyarakat di satu
wilayah kerja dalam kurun
waktu satu tahun yang
sama dikali 100 %

3. Promosi Jumlah SD dan SMP yang dilakukan Jumlah SD dan SMP yang 81% Laporan
kesehatan program promosi kesehatan meliputi: Jiwa, dilakukan promosi Tahunan
prioritas di Sekolah kesehatan reproduksi, gizi seimbang, kesehatan minimal satu
( SD dan SMP ) penyakit berpotensi wabah, Napza, kali dalam setahun dibagi
penyakit menular ( HIV AIDS, TB, jumlah SD dan SMP yang
Malaria, DBD) minimal satu kali ada dikali 100 %
dalam setahun

4 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat Jumlah UKBM yang 95% Profil
Pembinaan tingkat perkembangan UKBM (Pondok diukur dan dibina tingkat Promkes
perkembangan Pesantren, Posyandu Balita, Remaja, perkembangannya dibagi
UKBM Lansia, Posbindu PTM, Pos UKK, jumlah seluruh UKBM
SBH, Poskestren) yang ada di wilayah yang ada dikali 100%
Puskesmas, oleh petugas Puskesmas
selama 1 (satu) tahun di wilayah kerja
Puskesmas

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
 1.Pengawasan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/ IS Jumlah SAB yang di IS 20% Laporan
Sarana Air Bersih terhadap Sarana Air Bersih dibagi jumlah SAB yang Bulanan
( SAB ) (SAB),yaitu jaringan perpipaan, ada dikali 100 %
(PDAM, sambungan rumah, hidran
umum, kran umum), sumur (sumur
pompa tangan, sumur bor dengan
pompa, sumur gali terlindung, sumur
gali dengan pompa), Perlindungan
Mata Air (PMA), Penampungan Air
Hujan (PAH) yang disebut sebagai
sistim penyediaan air bersih (SPAM)
di wilayah kerja Puskesmas selama
kurun waktu tertentu.

2.SAB yang SAB dimana hasil Inspeksi Sanitasi
memenuhi syarat (IS) secara teknis sudah memenuhi
kesehatan syarat kesehatan (kategori resiko
rendah dan sedang), sehingga aman
untuk dipakai kebutuhan sehari-hari
(termasuk untuk kebutuhan makan dan
minum) di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
Jumlah SAB yang di IS 85% Laporan
dan memenuhi syarat Bulanan
kesehatan dibagi jumlah
SAB yang di inspeksi
Sanitasi dikali 100 %

3.Rumah Tangga RT yang memiliki akses terhadap SAB Jumlah RT yang memiliki 86% Laporan
yang memiliki akses (mudah mendapatkan air bersih yang akses SAB dibagi jumlah Bulanan
terhadap SAB berasal dari SAB terdekat, tidak harus RT yang ada dikali 100 %
memiliki SAB sendiri, bisa dari SAB
umum, kerabat dekat, tetangga dll) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Jumlah TPM yang di IKL 60% Laporan
Tempat Pengelolaan Lingkungan (IKL) Tempat Pengelolaan dibagi jumlah TPM yang Tribulan
Makanan ( TPM ) Makanan (TPM) minimal 1 kali ada dikali 100 %
setahun dengan sasaran :
1. Jasa Boga /
Katering;
2. Rumah Makan / Restoran
3. DAM (Depot Air
Minum) 4.
Kantin / sentra makanan jajanan
5. Makanan Jajanan pada
kurun waktu tertentu
 2.TPM yang TPM yang dari segi fisik (sanitasi), Jumlah TPM yang 45% Laporan
memenuhi syarat penjamah, kualitas makanan memenuhi memenuhi syarat Tribulan
kesehatan syarat tidak berpotensi menimbulkan kesehatan dibagi jumlah
kontaminasi atau dampak negatif TPM yang dibina dikali
kesehatan, lebih valid apabila disertai 100 %
dengan bukti hasil Inspeksi sanitasi
dan sertifikat laik hygiene sanitasi
selama di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan Monitoring/ Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Jumlah rumah yang tidak 40% Laporan
sanitasi perumahan Kesehatan Lingkungan (IS/IKL) memenuhi syarat yang di Bulanan
rumah yang terindikasi tidak IS dibagi jumlah seluruh
memenuhi syarat kesehatan wilayah rumah yang tidak
kerja Puskesmas pada kurun waktu memenuhi syarat
tertentu. kesehatan dikali 100 %

2. Rumah yang Kondisi rumah yang memenuhi syarat Jumlah rumah yang 75% Laporan
memenuhi syarat kesehatan sesuai standart yang memenuhi syarat Bulanan
kesehatan ditentukan meliputi media atau kesehatan tahun
parameter : air, udara, pangan, tanah, sebelumnya ditambah
sarana, bangunan dan vektor penyakit rumah yang memenuhi
syarat hasil IS/IKL tahun
ini dibagi jumlah rumah
yang ada dikali 100 %

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1.Pembinaan sarana Monitoring /Inspeksi Sanitasi dan Jumlah TTU Prioritas 88% Laporan
TTU Prioritas pembinaan yang meliputi rekomendasi yang dibina dibagi jumlah Tribulan
teknis, dll terhadap penanggung jawab TTU Prioritas yang ada
dan petugas. TTU Prioritas dikali 100 %
(Puskesmas, SD, SLTP) di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu.

2.TTU Prioritas TTU prioritas yang memenuhi syarat Jumlah TTU Prioritas 63% Laporan
yang memenuhi kesehatan sesuai dengan pedoman yang memenuhi syarat Tribulan
syarat kesehatan yang ada, dimana secara teknis cukup kesehatan dibagi jumlah
aman untuk dipergunakan dan tidak TTU Prioritas yang
memiliki resiko negatif terhadap dibina/ yang diperiksa
pengguna, petugas dan lingkungan dikali 100 %
sekitar di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

 1.Konseling Pelayanan berupa konseling sanitasi Jumlah pasien PBL yang 10% Laporan
Sanitasi yang diberikan kepada pasien/penderita dikonseling dibagi dengan Bulanan
Penyakit yang Berbasis Lingkungan jumlah Pasien PBL di Puskesmas
(PBL), yaitu ISPA, TBC, DBD, wilayah Puskesmas pada (LB1),
malaria, chikungunya, flu burung, bulan yang sama dikali laporan/ju
filariasis, kecacingan, diare, kulit, 100 % . mlah
keracunan makanan dan peptisida di pasien
wilayah kerja Puskesmas pada kurun kumulatif
waktu tertentu.

2. Inspeksi Sanitasi Inspeksi Sanitasi/Inspeksi Kesehatan Jumlah IS sarana pasien 20% Laporan
PBL Lingkungan terhadap sarana pasien PBL yang dikonseling Bulanan
PBL yang telah dikonseling dibagi dengan jumlah Puskesmas
pasien yang dikonseling
dikali 100%

3.Intervensi Pasien PBL menindaklanjuti hasil Jumlah pasien PBL yang 40% Laporan
terhadap pasien inspeksi menindaklanjuti hasil Bulanan
PBL yang di IS inspeksi dibagi jumlah Puskesmas
pasien PBL yang di IS
dikali 100%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) =

Pemberdayaan Masyarakat
1. KK memiliki Kepala Keluarga (KK) yang memiliki Jumlah KK yang memiliki 87% Laporan
Akses terhadap akses jamban sehat apabila KK akses jamban sehat dibagi Bulanan
jamban sehat tersebut dengan mudah dapat jumlah KK yang ada Puskesmas
menjangkau dan memanfaatkan dikali 100 %
jamban terdekat /mengakses terhadap
jamban sehat di wilayah kerja
Puskesmas dalam waktu 1 (satu) tahun
berjalan

2. Desa/kelurahan Desa/Kelurahan yang masyarakatnya Jumlah Desa/Kelurahan 70% Laporan

yang sudah ODF sudah tidak ada yang berperilaku yang sudah ODF dibagi Bulanan
buang air besar di sembarangan tempat jumlah desa/kelurahan STBM
tetapi sudah buang air besar di tempat yang ada dikali 100 %
yang terpusat/jamban sehat pada kurun
waktu tertentu. Setiap Puskesmas
minimal bisa menciptakan 1 (satu) desa
ODF (Open Defecation Free) setiap
tahunnya
 3.Jamban Sehat Jamban yang: dapat mencegah Jumlah jamban sehat yang 75% Laporan
kontaminasi ke badan air, dapat memenuhi syarat Bulanan
mencegah kontak antara manusia dan kesehatan dibagi jumlah STBM
tinja, tinja di tempat yang tertutup, rumah yang ada dikali
dapat mengurangi resiko terjadinya 100 %
penularan penyakit akibat terjadinya
kontaminasi terhadap lingkungan
sekitar, tidak berbau dan mudah
dibersihkan, lubang kloset tidak
berhubungan langsung dengan kotoran
(sistem leher angsa, ada septic tank dll)

4. Pelaksanaan Kegiatan pemberdayaan masyarakat Jumlah Desa/ Kelurahan 75% Laporan

Kegiatan STBM di desa/kelurahan dengan pendekatan yang melakssanakan Bulanan
Puskesmas STBM 5 Pilar yaitu : STBM 5 Pilar dibagi STBM.
1. jumlah Desa/ Kelurahan
Tidak buang air besar di sembarang yang ada dikali 100 %
tempat, 2.
Cuci tangan pakai sabun,
3. Mengelola air minum
dan makanan yang aman,
4. Mengelola sampah
dengan benar;
5. Mengelola limbah cair rumah tangga
dengan aman

2.1.3 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan Kunjungan pertama kali ibu hamil Jumlah Ibu hamil yang 100% Laporan
kesehatan untuk untuk mendapatkan pelayanan mendapatkan pelayanan PWS KIA
ibu hamil (K1) antenatal/Ante Natal Care (ANC) ANC sesuai standar (K1)
sesuai standar oleh petugas kesehatan dibagi sasaran ibu hamil
pada kurun waktu tertentu. dikali 100%
2.Pelayanan Pelayanan kepada ibu hamil minimal 4 kali Jumlah ibu hamil yang 100% Laporan
kesehatan untuk selama kehamilan dengan jadwal satu kali pada mendapatkan pelayanan PWS KIA.
trimester I, satu kali pada trimester II dan dua
ibu hamil (K4) kali pada trimester III yang dilakukan bidan ANC sesuai standar (K4)
dan atau dokter. Pelayanan antenatal adalah dibagi sasaran ibu hamil
pelayanan yang dilakukan kepada ibu hamil dkali 100%
dengan memenuhi kriteria 10 T yaitu:
a) Timbang berat badan
dan ukur tinggi badan;
b) Ukur tekanan darah;
c) Nilai status gizi (ukur
Lingkar Lengan Atas/LILA);
d) Ukur
tinggi puncak rahim (fundus uteri);
e) Tentukan presentasi
janin dan denyut jantung janin (DJJ);
f)
Skreening status imunisasi tetanus dan berikan
imunisasi Tetanus Toksoid (TT) bila
diperlukan; g)
Pemberian tablet tambah darah minimal 90
tablet selama kehamilan;
h) Tes laboratorium: tes
kehamilan, pemeriksaan Hemoglobin darah
(Hemoglobin, pemeriksaan golongan darah
( bila belum pernah dilakukan sebelumnya),
pemeriksaan protein urin (bila ada indikasi);
yang pemberian pelayanannya disesuaikan
dengan trimester kehamilan; i)
Tata laksana/penanganan kasus sesuai
kewenangan; j) temu wicara ( konseling)
( Standar Pelayanan Minimal ke 1)

3.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat pertolongan Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh persalinan oleh tenaga kesehatan yang tenaga kesehatan yang PWS-KIA
tenaga kesehatan (Pn) mempunyai kompetensi kebidanan pada kompeten dibagi sasaran ibu
kurun waktu tertentu (Standar Pelayanan bersalin dikali 100%
Minimal ke 2)

4.Pelayanan Ibu bersalin yang mendapat Jumlah persalinan oleh 100% Laporan
Persalinan oleh pertolongan persalinan oleh tenaga tenaga kesehatan yang PWS-KIA
tenaga kesehatan di kesehatan yang mempunyai kompeten di fasilitas
fasilitas kesehatan kompetensi kebidanan di fasilitas pelayanan kesehatan
(Pf) pelayanan kesehatan pada kurun waktu dibagi jumlah sasaran ibu
tertentu bersalin dikali 100%

5.Pelayanan Nifas Pelayanan kepada ibu masa 6 (enam) Jumlah ibu nifas yang 97% Laporan
oleh tenaga jam sampai dengan 42 hari pasca memperoleh 3 kali PWS-KIA
kesehatan (KF) bersalin sesuai standar paling sedikit 3 pelayanan nifas sesuai
(tiga)kali, 1(satu) kali pada 6 jam pasca standar dibagi sasaran ibu
persalinan sd 3 (tiga) hari; 1(satu) kali bersalin dikali 100%
pada hari ke 4 (empat) sd hari ke 28
dan 1 (satu) kali pada hari ke 29 sd hari
ke 42 (termasuk pemberian Vit A
200.000 IU 2 (dua) kali serta persiapan
dan atau pemasangan KB) pada kurun
waktu tertentu
 6.Penanganan Ibu dengan komplikasi kebidanan yang Jumlah ibu hamil,bersalin 80% Laporan
komplikasi ditangani secara definitif (sampai dan nifas dengan PWS-KIA
kebidanan (PK) selesai) di fasyankes dasar dan rujukan komplikasi kebidanan
pada kurun waktu tertentu. Komplikasi yang mendapatkan
yang mengancam jiwa Ibu antara lain : pelayanan sampai selesai
abortus, hiperemisis gravidarum, dibagi 20% sasaran ibu
perdarahan per vagina, hipertensi hamil dikali 100%
dalam kehamilan, kehamilan lewat
waktu, ketuban pecah dini, kelainan
letak/presentasi janin, partus
macet/distosia, infeksi berat, sepsis,
kontraksi dini/ persalinan prematur,
kehamilan ganda dan kasus non
obstetri.

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Neonatus yang mendapatkan pelayanan Jumlah neonatus yang 100% Laporan
Kesehatan Neonatus sesuai standar pada 6 ( enam) sd 48 mendapat pelayanan PWS-KIA
pertama ( KN1) (empat puluh delapan) jam setelah sesuai standar pada 6-48
lahir. Pelayanan yang diberikan jam setelah lahir di bagi
meliputi: Inisiasi Menyusu Dini sasaran lahir hidup dikali
(IMD), salep mata, perawatan tali 100%
pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi
Hepatitis B (HB0) dan Manajemen
Terpadu Bayi Muda (MTBM)

2.Pelayanan Neonatus umur 0-28 hari yang Jumlah neonatus umur 0- 100% Laporan
Kesehatan Neonatus memperoleh pelayanan kesehatan 28 hari yang memperoleh PWS KIA
0 - 28 hari (KN sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) 3 kali pelayanan
lengkap) kali dengan distribusi waktu : kunjungan neonatal sesuai
1 (satu) kali pada 6 – 48 jam standar dibagi sasaran
setelah lahir; lahir hidup dikali 100%
1 ( satu) kali pada
hari ke 3 – 7; 1
(satu) kali pada hari ke 8 – 28 pada
kurun waktu tertentu
(Standar Pelayanan Minimal ke 3)
 3.Penanganan Neonatus dengan komplikasi yang Jumlah neonatus dengan 80% Laporan
komplikasi neonatus mendapat penanganan sesuai standar komplikasi yang mendapat PWS-KIA
oleh tenaga kesehatan kompeten pada penanganan sesuai standar
tingkat pelayanan dasar dan rujukan dibagi 15% sasaran lahir
pada kurun waktu tertentu.Neonatal hidup kali 100%
dengan komplikasi adalah neonatus
dengan penyakit dan kelainan yang
dapat menyebabkan kesakitan,
kecacatan dan/kematian, dan neonatus
dengan komplikasi meliputi trauma
lahir, asfiksia, ikterus,
hipotermi,Tetanus Neonatorum, sepsis,
Bayi Berat Badan Lahir (BBLR)
kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan
pernafasan maupun termasuk
klasifikasi kuning dan merah pada
MTBM .
4.Pelayanan Bayi yang mendapatkan pelayanan Jumlah bayi usia 29 hari- 97% PWS-KIA
kesehatan bayi 29 paripurna sesuai standar minimal 4 11 bulan yang telah
hari - 11 bulan (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada memperoleh 4 kali
umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) kali pelayanan kesehatan
pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada sesuai standar dibagi
umur 6-8 bulan dan 1( satu) kali pada sasaran bayi dikali 100%
umur 9-11 bulan sesuai standar dan
telah lulus KN lengkap pada kurun
waktu tertentu. Pelayanan kesehatan
tersebut meliputi pemberian injeksi
Vitamin K1 , pemberian Vitamin A 1
(satu) kali, imunisasi dasar lengkap,
SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan Anak balita umur 12-59 bulan yang Jumlah anak balita umur 83% Laporan
kesehatan anak memperoleh pelayanan sesuai standar, 12-59 bulanyang PWS-KIA
balita (12 - 59 meliputi pemantauan pertumbuhan memperoleh pelayanan
bulan) minimal 8 (delapan) kali dalam 1 kesehatan sesuai standar
(satu) tahun; pemantauan dibagi sasaran anak balita
perkembangan minimal 2 (dua) kali dikali 100%
dalam 1 (satu) tahun; pemberian
vitamin A dosis tinggi 2 (dua) kali
dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu
tertentu.
 2. Pelayanan Balita umur 0-59 bulan yang Jumlah balita umur 0-59 100% Laporan
kesehatan balita (0 - memperoleh pelayanan sesuai standar, bulan yang mendapat PWS-KIA
59 bulan) meliputi penimbangan minimal 8 pelayanan kesehatan balita
(delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; sesuai standar dibagi
pengukuran panjang/ tinggi badan sasaran balita dikali 100%
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun; pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi 2 (dua) kali dalam 1 (satu)
tahun dan pemberian Imunisasi dasar
lengkap dalam kurun waktu 1 (satu)
tahun
(Standar Pelayanan Minimal ke 4)

2.Pelayanan Anak pra sekolah umur 60-72 bulan Jumlah anak umur 60-72 82% Laporan
kesehatan Anak pra yang memperoleh pelayanan sesuai bulan yang memperoleh PWS-KIA
sekolah (60 - 72 standar meliputi pemantauan pelayanan kesehatan
bulan) pertumbuhan minimal 8 (delapan) kali sesuai standar dibagi
dalam 1 (satu) tahun; pemantauan sasaran anak prasekolah
perkembangan minimal 2 (dua) kali dikali 100%
dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu
tertentu.

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
SD/MI/SDLB yang mendapatkan pemeriksaan penjaringan SD/ MI/ SDLB yang tribulanan ,
melaksanakan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas melaksanakan data
pemeriksaan dalam kurun waktu satu tahun ajaran pemeriksaan penjaringan penjaringan
penjaringan pendidikan (contoh: data PKP 2019 kesehatan dibagi jumlah tahun lalu.
kesehatan menggunakan data Juli 2018 sd Juni seluruh sekolah setingkat
2019) SD/MI/ SDLB yang ada
dikali 100%

2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB Jumlah sekolah setingkat 100% Laporan
SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan pemeriksaan SMP/ MTs/ SMPLB yang tribulanan ,
yang melaksanakan penjaringan kesehatan di wilayah kerja melaksanakan data
pemeriksaan Puskesmas dalam kurun waktu satu pemeriksaan penjaringan penjaringan
penjaringan tahun ajaran pendidikan kesehatan dibagi jumlah tahun lalu.
kesehatan seluruh sekolah setingkat
SD/MI/ SDLB yang ada
dikali 100%

3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat Jumlah sekolah setingkat 92,5% Laporan

SMA/MA/SMK/SMALB yang SMA/ MA/SMK/SMALB tribulanan ,
SMA/MA/SMK/SM mendapatkan pemeriksaan penjaringan yang melaksanakan data
ALB yang kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pemeriksaan penjaringan penjaringan
melaksanakan dalam kurun waktu satu tahun kesehatan dibagi jumlah tahun lalu.
pemeriksaan ajaran/tahun kalender pendidikan seluruh sekolah setingkat
penjaringan SMA/MA/SMK/ SMALB
kesehatan yang ada dikali 100%
 4.Pelayanan Murid kelas I setingkat SD/MI/SDLB Jumlah murid kelas I 100% Laporan
Kesehatan pada yang mendapatkan pemeriksaan setingkat SD/MI/SDLB tribulanan ,
Usia Pendidikan penjaringan kesehatan di wilayah kerja yang diperiksa data
Dasar kelas I Puskesmas dalam kurun waktu tahun penjaringan kesehatan penjaringan
setingkat ajaran pendidikan dibagi jumlah semua tahun lalu.
SD/MI/SDLB murid kelas I
SD/MI/SDLB dikali
100%

5.Pelayanan Murid kelas I setingkat Jumlah murid setingkat 100% Laporan

Kesehatan pada SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan SMP/ MTs/ SMPLB yang tribulanan ,
Usia Pendidikan pemeriksaan penjaringan kesehatan melaksanakan data
Dasar kelas VII di wilayah kerja Puskesmas dalam pemeriksaan penjaringan penjaringan
setingkat kurun waktu tahun ajaran pendidikan kesehatan dibagi jumlah tahun lalu.
SMP/MTs/SMPLB seluruh murid SMP/MTs/
SMPLB yang ada dikali
100%

6.Setiap anak pada Penjaringan kesehatan anak usia Jumlah murid kelas 1 dan 100% Laporan
usia pendidikan pendidikan dasar, minimal satu kali 7 yang ada di wilayah tribulanan ,
dasar ( kelas I dan pada kelas 1 dan kelas 7 yang kerja di wilayah data
VII ) mendapatkan dilakukan oleh Puskesmas. meliputi : kabupaten/kota tersebut penjaringan
skrining kesehatan a) Penilaian yang di periksa tahun lalu.
sesuai standar status gizi (tinggi badan, berat badan, Penjaringan Kesehatan di
tanda klinis anemia); bagi jumlah semua
b) Penilaian tanda vital murid.dalam kurun waktu
(tekanan darah, frekuensi nadi dan satu tahun ajaran.
napas);
c) Penilaian
kesehatan gigi dan mulut;
d) Penilaian
ketajaman indera penglihatan dengan
poster snellen;
e) Penilaian ketajaman
indera pendengaran dengan garpu tala;
(Standar Pelayanan Minimal ke 5)

7. Murid kelas X Murid kelas X setingkat Jumlah murid kelas X 92,5% Laporan
setingkat SMA/MA/SMALB yang mendapatkan setingkat tribulanan ,
SMA/MA/SMK/SM pemeriksaan penjaringan kesehatan di SMA/MA/SMK/SMALB data
ALB yang diperiksa wilayah kerja Puskesmas dalam kurun yang diperiksa penjaringan
penjaringan waktu satu tahun ajaran pendidikan penjaringan kesehatan tahun lalu.
kesehatan dibagi jumlah semua
murid kelas X dikali
100%

8.Pelayanan Remaja usia 10 – 18 tahun yang Jumlah remaja yang 82,5 % Laporan
kesehatan remaja sekolah dan yang tidak sekolah yang sekolah dan yang tidak tribulanan ,
mendapatkan pelayanan kesehatan sekolah yang mendapat data
remaja berupa pemberian Komunikasi, pelayanan kesehatan penjaringan
Informasi dan Edukasi (KIE) remaja berupa skrining, tahun lalu.
pelayanan medis dan konseling di pelayanan medis dan
wilayah kerja Puskesmas pada kurun konseling dibagi jumlah
waktu tertentu . remaja pada Badan Pusat
Statistik (BPS) dikali
100%

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif Peserta KB baru dan lama yang masih Jumlah Peserta KB aktif 70% LB3 USUB
(Contraceptive aktif menggunakan alat dan obat dibagi jumlah PUS dikali
Prevalence Rate/ kontrasepsi (alokon) terus menerus 100%
CPR) hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri
kesuburan yang ada di wilayah
kerjanya pada kurun waktu tertentu
.Dalam konsep kohort PA bukanlah
akseptor kunjungan ulang, sehingga
perhitungan seorang akseptor sebagai
PA hanya dilakukan 1 (satu) kali dalam
1 (satu) tahun kalender

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru Jumlah peserta KB baru 10% LB3 USUB
pertama kali menggunakan metode dibagi jumlah PUS dikali
kontrasepsi termasuk mereka yang 100%
pasca keguguran, sesudah melahirkan,
atau pasca istirahat minimal 3 (tiga)
bulan pada kurun waktu tertentu .

3. Akseptor KB Peserta yang tidak melanjutkan Jumlah peserta KB aktif <3 ,5 % LB3 USUB
Drop Out penggunaan kontrasepsi (drop out) yang drop out dibagi
dalam 1 (satu) tahun kalender jumlah KB aktif dikali
diwilayah kerja Puskesmas pada kurun 100% Jumlah peserta
waktu tertentu .Kasus drop out tidak KB yang drop out dibagi
termasuk mereka yang ganti cara. jumlah peserta KB aktif
dikali 100 %.
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:
< 3,5%
= 100%; 3,5 -
4,5% = 75%;
>4,5-7,5%=50%;
>7,5 -10%=25%
>10% = 0%
4. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 3 ,5 % LB3 USUB
mengalami mengalami gangguan kesehatan dan mengalami komplikasi
komplikasi mengarah pada keadaan patologis dibagi jumlah KB aktif
sebagai akibat dari proses tindakan/ dikali 100% Jumlah
pemberian/ pemasangan alat peserta KB yang drop out
kontrasepsi yang digunakan seperti dibagi jumlah peserta KB
perdarahan, infeksi/ abses, flour albus aktif dikali 100 %.
patologis, perforasi, translokasi,
hematoma, tekanan darah meningkat, Catatan untuk kinerja
perubahan Hemoglobin, edikalipusi. Puskesmas:
Komplikasi yang terjadi dalam periode < 3,5%
1 (satu) tahun kalender dihitung 1 = 100%;
(satu) kali serta dihitung per metode 3,5 - 4,5% = 75%;
(IUD, implant, suntik, pil, MOP dan > 4,5-7,5%=50%;
MOW) di wilayah kerja Puskesmas > 7,5 -10%=25%
pada kurun waktu tertentu > 10% = 0%

5. Peserta KB Peserta KB baru atau lama yang Jumlah peserta KB yang < 12,50%LB3 USUB
mengalami efek mengalami gangguan kesehatan mengalami efek samping
samping mengarah pada keadaan fisiologis, KB dibagi Jumlah peserta
sebagai akibat dari proses tindakan/ KB aktif dikali 100 %
pemberian/ pemasangan alat
kontrasepsi yang digunakan spooting, Catatan untuk kinerja
amenore, pusing, sakit kepala, mual, Puskesmas:
muntah, perubahan berat badan, nyeri
tempat insisi, erosi dan nyeri <12,50% = 100%;
perut.Efek samping yang terjadi dalam 12,50 -15% = 75%;
periode 1 (satu) tahun kalender >15-
dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per 17,5%=50%;
metode IUD, implant, suntik, pil , >17,5-20%=25%
MOP, MOW >20% =0

6. PUS dengan 4 T PUS dengan 4 Terlalu (4 T), yaitu Jumlah PUS 4T ber KB 80% LB3USUB,
ber KB berusia kurang dari 20 tahun, berusia dibagi jumlah PUS dengan
lebih dari 35 tahun, telah memiliki 4T dikali 100 %
anak hidup lebih dari 3 (tiga) orang
atau anak terakhir belum berusia 2
(dua) tahun yang menjadi peserta KB
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu

7. KB pasca persalin PUS yang mulai menggunakan alat Jumlah PUS yang 60% LB3USUB
kontrasepsi langsung sampai dengan mengikuti KB pasca
42 (empat puluh dua) hari sesudah persalinan dibagi jumlah
melahirkan di wilayah kerja Puskesmas persalinan dikali 100 %
pada kurun waktu tertentu

8. Ibu hamil yang Ibu hamil yang melakukan ANC Jumlah ibu hamil K1 yang 95% LAPORAN
diperiksa HIV pertama kali/kunjungan pertama ke diperiksa HIV dibagi ibu PPIA
Puskesmas ( K1) dan diperiksa Human hamil K1 dikali 100 %
Imuno Deficiency Virus (HIV) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1.Pemberian kapsul Bayi umur 6-11 bulan mendapat kapsul Jumlah bayi umur 6-11 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis vitamin A biru (100.000 IU) di wilayah bulan mendapat kapsul
tinggi pada bayi kerja Puskesmas pada kurun waktu Vitamin A biru (100.000
umur 6-11 bulan tertentu pada kurun waktu tertentu IU) dibagi jumlah bayi
umur 6-11 bulan yang ada
dikali 100%

2.Pemberian kapsul Anak balita umur 12-59 bulan Jumlah anak balita umur 85% LB3-Gizi
vitamin A dosis mendapat kapsul vitamin A merah 12-59 bulan mendapat
tinggi pada balita (200.000 IU) 2 kali pertahun di kapsul vitamin A 2 ( dua)
umur 12-59 bulan 2 wilayah kerja Puskesmas pada kurun kali per tahun dibagi
(dua) kali setahun waktu tertentu jumlah anak balita umur
12-59 bulan yang ada di
wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%

3.Pemberian 90 Ibu hamil yang selama kehamilannya Jumlah ibu hamil dapat 90 95% LB3-Gizi
tablet Besi pada ibu mendapat 90 (sembilan puluh) tablet (sembilan puluh) tablet
hamil Besi kumulatif di wilayah kerja Besi kumulatif dibagi
Puskesmas pada kurun waktu tertentu jumlah sasaran bumil di
wilayah kerja Puskesmas
kerja dikali 100%

4.Pemberian Tablet Remaja Putri (SMP dan SMA) yang
Tambah Darah pada mendapat minimal 80% dari yang
Remaja Putri seharusnya diberikan 1 (satu) tablet
tambah darah per minggu sepanjang
tahun di suatu wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah remaja putri yang 30% LB3-Gizi
mendapat 1 (satu) tablet
tambah darah per minggu
dibagi jumlah remaja putri
di suatu wilayah kerja
dikali 100%

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P Balita kurus yang ditemukan dan Jumlah balita kurus yang 85% LB3-Gizi
pada balita kurus mendapat PMT pemulihan (PMT-P) di ditemukan dan mendapat
suatu wilayah kerja pada kurun waktu PMT pemulihan dibagi
tertentu.Balita kurus yaitu balita yang jumlah balita kurus yang
secara antropometri berdasarkan berat ditemukan di wilayah
badan menurut tinggi badan di bawah kerja Puskesmas pada
-2 SD (menurut Z-score) kurun waktu tertentu
dikali 100%

2. Ibu Hamil KEK Bumil KEK dengan LILA <23,5 cm
yang mendapat yang ditemukan dan mendapat PMT
PMT-Pemulihan pemulihan di suatu wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah bumil KEK yang 80% LB3-Gizi
mendapat PMT pemulihan
dibagi jumlah bumil KEK
di wilayah kerja
Puskesams pada kurun
waktu tertentu dikali
100%
 3..Balita gizi buruk Balita gizi buruk yang ditemukan dan
mendapat perawatan mendapat perawatan sesuai standar
sesuai standar tatalaksana gizi buruk di wilayah kerja
tatalaksana gizi Puskesams Puskesmas pada kurun
buruk waktu tertentu. Balita gizi buruk yaitu
balita yang secara antropometri
berdasarkan berat badan menurut
tinggi badan kurang dari -3 SD
(menurut Z-score)
Jumlah balita gizi buruk 100% LB3-Gizi
yang mendapat perawatan
sesuai standar tatalaksana
gizi buruk dibagi jumlah
balita gizi buruk yang
ditemukan dikali 100%

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan Balita yang ditimbang berat badannya Jumlah balita yang 80% LB3-Gizi
balita D/S di wilayah kerja Puskesmas pada kurun ditimbang berat badannya
waktu tertentu (D) dibagi jumlah balita
yang ada ( S) dikali 100%

2.Balita naik berat Balita yang naik berat badannya sesuai Jumlah balita yang naik 60% LB3-Gizi
badannya (N/D) dengan standar di wilayah kerja berat badannya sesuai
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dengan standar (N) dibagi
jumlah balita yang naik
dan tidak naik berat
badannya (N+T) di
wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
dikali 100%

3.Balita Bawah Balita yang grafik pertumbuhannya Jumlah balita yang grafik < 1,8% LB3-Gizi
Garis Merah (BGM) berada di bawah garis merah pada pertumbuhannya berada di
Kartu Menuju Sehat (KMS) pada bawah garis merah pada
kurun waktu tertentu KMS dibagi jumlah balita
yang ditimbang di wilayah
kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
dikali 100%
Catatan
untuk kinerja
Puskesmas:
<1,8 %
= 100%; 1,8
- 2 % = 75%;
>2- 2,25 % = 50%;
>2,25 - 2,5 % =
25% > 2,5
% = 0%
4.Rumah Tangga Rumah tangga yang mengkonsumsi Jumlah rumah tangga 90% Survei
mengkonsumsi garam beryodium di wilayah kerja yang mengkonsumsi
garam beryodium Puskesmas pada kurun waktu tertentu garam beryodium.dibagi
jumlah rumah tanngga
yang disurvei di wilayah
kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
dikali 100%
 5.Ibu Hamil Kurang Ibu hamil yang hasil pengukuran Jumlah ibu hamil dengan < 19,7% LB3-Gizi
Energi Kronis Lingkar Lengan Atas (LiLA) nya LiLA kurang dari 23,5 cm
(KEK) kurang dari 23,5 cm di wilayah kerja dibagi jumlah ibu hamil
Puskesams Puskesmas pada kurun diukur LiLA dikali 100%
waktu tertentu
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
< 19,7 = 100%
19,7 - 22,5%= 75%
> 22,5 -25%= 50%
> 25
-27,5%= 25%
> 27,5 -30% = 0%
6. Bayi usia 6 (enam Bayi usia 6 (enam) bulan yang di beri Jumlah bayi usia 6 bln 47 LB3-Gizi
) bulan mendapat ASI saja tanpa makanan/ cairan lain mendapat ASI Eksklusif di
ASI Eksklusif kecuali obat, vitamin dan mineral suatu wilayah pada
periode tertentu di bagi
jumlah bayi 6 (enam)
bulan yang di periksa

7. Bayi yang baru Proses menyusu di mulai secepatnya Jumlah bayi baru lahir 47 LB3-Gizi
lahir mendapat IMD segera setelah lahir,IMD di lakukan dg yang mendapat IMD di
(Inisiasi Menyusu cara kontak kulitke kulit bayi dgn satu wilayah pada periode
Dini ) ibunya segera setelah lahir dan tertentu di bagi jumlah
berlangsung minimal 1 jam seluruh bayi baru lahir di
suatu wilayah pada
periode tertentu di kali
100 %

8 Balita pendek Keadaan balita gizi kurang yang diukur Jumlah balita stunting di < 25,2 LB3-Gizi
(Stunting ) menurut indeks panjang badan atau bagi dengan jumlah balita dan bulan
tinggi badan menurut umur kurang dari yang di periksa dikali 100 timbang
-2 standar deviasi (PB/U atau TB/U < %
-2 SD ) berdasarkan standar WHO Catatan kinerja
Antro 2005 Puskesmas:
< 25,2 = 100%
25.2 - <30 =
75% 30 -
<35 = 50%
35 - <40 = 25%
>40 = 0%

2.1.5.Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Penemuan kasus diare balita di sarana Jumlah balita Diare yang 100% Diare.04.Bl
Balita kesehatan dan kader di wilayah kerja ditemukan dibagi target n.Pkm
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. dikali 100% (Rekapitula
si Kasus
Diare di
dalam dan
luar
Wilayah
Target = (20% x Puskesmas)
843/1000) x jumlah balita
(sesuai BPS) di wilayah
kerja Puskesmas
 2. Penggunaan oralit Penderita Diare balita yang berobat
pada balita diare mendapat oralit di sarana kesehatan
dan kader di wilayah kerja Puskesmas
pada kurun waktu tertentu
Jumlah penderita diare 100% Register
balita yang diberi oralit di Diare
sarana kesehatan dibagi
total penderita Diare balita
dikali 100 %

3. Penggunaan Zinc Penderita diare balita yang diberi tablet Jumlah penderita diare 100% Register
pada balita diare Zinc di wilayah kerja Puskesmas pada balita yang diberi tablet Diare
kurun waktu tertentu Zinc di sarana kesehatan
dibagi jumlah penderita
diare balita dikali 100 %

4. Pelaksanaan LROA aktif bila melakukan minimal 2 Kegiatan LROA secara 100% Form 13 A,
kegiatan Layanan ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu terus menerus dalam 3 13 B
Rehidrasi Oral Aktif 1. Layanan bulan terakhir dalam ( Register
(LROA) konseling rehidrasi diare/promosi periode pelaporan tahun harian
upaya rehidrasi oral dan pemberian berjalan LROA dan
Zinc 2. Laporan
Tata laksana diare bulanan
3. Sosialisasi dan LROA)
peningkatan kapasitas masyarakat
tentang diare dan upaya pencegahan
dan penanggulangannya
4. Pemberian
pelayanan penderita diare dengan
dehidrasi ringan sampai sedang
5.Observasi
penderita diare dengan dehidrasi ringan
sampai sedang paling sedikit 3 ( tiga)
jam
6.Mengajarkan pada orang
tua/pengasuh/keluarganya cara
penyiapan oralit dan banyak oralit yang
harus diminum

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang Jumlah penderita 85% Register
Pneumonia balita ditemukan dan diberikan tatalaksana Pnemonia balita yang ISPA/Pneu
sesuai standar di wilayah kerja ditangani dibagi target monia
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. balita dikali 100%.

Target balita =
4,45 % x (10%x jumlah
2.1.5.3.Kusta penduduk)
1. Pemeriksaan Pemeriksaan kontak serumah dan
kontak dari kasus tetangga sejumlah lebih kurang 10
Kusta baru (sepuluh) rumah disekitar penderita
Kusta baru yang diperiksa. Dengan
asumsi jumlah kontak yang ada
disekitar penderita sejumlah 25 (dua
puluh lima) orang di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2. Kasus Kusta yang Penderita Kusta yang diperiksa
dilakukan PFS Pemeriksaan Fungsi Syaraf (PFS) yang yang diperiksa PFS dalam dari kohort PB
secara rutin masih berobat secara rutin (12 kali
untuk MB/Multi Basiler dan 6 kali
untuk PB/Pauci Basiler) diantara
seluruh penderita dalam 1 (satu) tahun dikali 100 %
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
3. RFT penderita Release From Treatment (RFT) bila
Kusta penderita baru tipe PB 1 (satu) tahun
sebelumnya dan tipe MB 2 (dua)
tahun sebelumnya menyelesaikan
pengobatan tepat waktu di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
4. Penderita baru Penderita Kusta tipe PB (dari 1 tahun
pasca pengobatan sebelumnya) dan tipe MB (dari 2 tahun
dengan score sebelumnya) yang menyelesaikan
kecacatannya tidak pengobatan tepat waktu dengan score
bertambah atau kecacatan yang tidak bertambah/ tetap
tetap dari total penderita baru tipe PB dan
MB di wilayah kerja Puskesmas pada
kurun waktu tertentu
Jumlah kontak dari kasus lebih Register
Kusta baru yang diperiksa dari kohort PB
dalam 1 (satu) tahun 80% dan MB
dibagi jumlah kontak dari
kasus Kusta baru
seluruhnya dikali 100%
Jumlah penderita Kusta lebih Register
1 tahun secara rutin 95% dan MB
dibagi jumlah seluruh
penderita dalam 1 tahun
Catatan:
tidak dihitung sebagai
pembagi bila tidak ada
kasus kusta
Jumlah penderita baru PB lebih Register
1 (satu) tahun sebelumnya dari kohort PB
dan MB 2 (dua) tahun 90% dan MB
sebelumnya
menyelesaikan
pengobatan tepat waktu
dibagi jumlah penderita
baru PB 1 (satu) tahun
sebelumnya dan MB 2
(dua) tahun sebelumnya
yang mulai pengobatan
dikali 100%
Jumlah penderita baru PB lebih Register
dan MB yang dari kohort PB
menyelesaikan 97% dan MB
pengobatan tepat waktu
dengan score
kecacatannya tidak
bertambah / tetap dibagi
jumlah penderita baru
yang memulai Multi Drug
Therapi (MDT) pada
period kohort yang sama
dikali 100%
 5. Kasus defaulter Defaulter yaitu penderita Kusta yang Jumlah kasus PB / MB Kurang Register
Kusta tidak menyelesaikan pengobatan tepat yang tidak menyelesaikan dari 5% kohort PB
waktu, meliputi penderita PB tidak pengobatan tepat waktu dan MB
ambil obat lebih dari 3 (tiga) bulan, dibagi jumlah kasus baru
MB tidak ambil obat lebih dari 6 PB/MB yang mendapat
(enam) bulan, diantara kasus baru pengobatan pada periode
yang mendapat pengobatan pada yang sama dikalikan
periode 1 (satu) tahun. 100%
Catatan untuk
kinerja Puskesmas:

<5% = 100%;
5 - 7,5% = 75%;
>7,5-
10%=50%;
>10 -15%=25%
>15% = 0%

6. Proporsi tenaga Prosentase tenaga kesehatan yang ada Jumlah tenaga kesehatan lebih Daftar
kesehatan Kusta telah tersosialisasi Program P2 Kusta telah mendapat sosialisasi dari hadir
tersosialisasi dari seluruh tenaga kesehatan yang ada kusta dibagi jumlah 95%
seluruh tenaga kesehatan
dikali 100%

7. Kader kesehatan Kader kesehatan yang telah
Kusta tersosialisasi tersosialisasi Program P2 Kusta
terutama untuk membantu penemuan
suspect Kusta di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
Jumlah kader kesehatan lebih Daftar
telah mendapat sosialisasi dari hadir
kusta dibagi jumlah 95%
seluruh kader kesehatan
dikali 100% Catatan:
bila tidak ada kasus kusta
tidak dianggap sebagai
pembagi

8. SD/ MI telah SD/ MI yang ada Kusta telah Jumlah SD / MI telah 100% Form
dilakukan screening dilakukan screening Kusta pada kurun dilakukan screening Kusta Surveilans
Kusta waktu tertentu dibagi jumlah seluruh SD / bercak
MI dikali 100% pada anak
SD

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Kasus TBC yang Jumlah kasus TBC yang ditemukan, Jumlah kasus TBC yang 80% TB 01, TB
ditemukan dan diobati secara baku dan dilaporkan ditemukan, diobati secara 03 & TB
diobati baku dan dilaporkan 07 SITT
dibagi jumlah kasus TBC Online
yang ditemukan dan
diobati dikali 100%.
 2.Terduga TBC Terduga TBC adalah orang yang Jumlah orang terduga 100% TB 06
yang mendapatkan mempunyai gejala utama batuk TBC yang mendapatkan
pelayanan TBC minimal 2 minggu dan mendapatkan pelayanan TBC sesuai
sesuai standart tatalaksana secara baku standart dalam kurun
(Standar Pelayanan Minimal ke waktu tertentu dibagi 6x
11) target orang dengan TBC
yang ada di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun
waktu 1 tahun yg sama
dikali 100%

3.Angka Jumlah pasien TBC yang sembuh dan Jumlah pasien TBC yang 90% TB 01, TB
Keberhasilan pengobatan lengkap dari semua pasien sembuh dan pengobatan 08 SITT
pengobatan kasus TBC yang diobati, dicatat dan lengkap dibagi jumlah online
TBC ( Success dilaporkan semua kasus TBC yang
Rate/SR) diobati, dicatat dan
dilaporkan dikali 100%

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) Jumlah sekolah (SMP dan 100% Data dari
dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau dijelaskan SMA/sederajat) yang laporan
yang sudah tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah mendapatkan penyuluhan kegiatan
dijangkau kerja Puskesmas selama bulan pada HIV/AIDS dibagi jumlah penyuluhan
penyuluhan kurun waktu tertentu seluruh sekolah (SMP dan
HIV/AIDS SMA/sederajat) di wilayah
kerja Puskesmas dikali
100%

2. Orang yang Setiap orang yang beresiko terinfeksi Jumlah orang yang 100% Data dari
beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, pasien Infeksi beresiko terinfeksi HIV SIHA
HIV mendapatkan Menular Sexual/IMS), waria, Warga dibagi Jumlah orang ( Sistim
pemeriksaan HIV Binaan Pemasyarakatan (WBP), beresiko terinfeksi HIV Informasi
pengguna napza mendapatkan yang mendapatkan HIV AIDS)
pemeriksaan HIV oleh tenaga pemeriksaan HIV sesuai
kesehatan sesuai kewenangannya di standar di Puskesmas dan
Puskesmas dan jaringannya serta jaringannya dalam kurun
lapas/rutan narkotika waktu 1 tahun dikali 100%
(Standar Pelayanan Minimal
ke 12)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Rumah yang bebas jentik di wilayah Jumlah rumah bebas lebih Laporan
Jentik (ABJ) kerja puskesmas pada kurun waktu jentik dibagi jumlah dari PJB
tertentu rumah yang diperiksa 95% Puskesmas
jentiknya dikali 100 %
 2. Penderita DBD Kasus Demam Berdarah Dengue Jumlah kasus DBD yang 100% Kewaspada
ditangani (DBD) yang ditemukan berdasarkan ditangani sesuai standar an Dini
kriteria World Health Organization Tatalaksana Pengobatan Rumah
(WHO) dan ditangani sesuai standar DBD dibagi dengan Sakit
Tatalaksana Pengobatan DBD di jumlah seluruh DBD yang ( KDRS)
wilayah kerja Puskesmas pada kurun terlaporkan di wilayah
waktu tertentu Puskesmas dikali 100%

Catatan: tidak dihitung

sebagai pembagi bila
tidak ada kasus

3.PE kasus DBD Penyelidikan epidemologi (PE) Jumlah kasus DBD yang 100% Laporan
meliputi kegiatan pemeriksaan jentik, dilakukan PE dibagi Form PE
pencarian kasus DBD yang lain serta jumlah seluruh kasus
menentukan tindakan penanggulangan DBD di wilayah
fokus selanjutnya. yang dilakukan Puskesmas dikali 100%.
terhadap setiap kasus DBD di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu Catatan: tidak dihitung
tertentu sebagai pembagi bila
tidak ada kasus DBD

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria Kasus klinis malaria yang diperiksa Jumlah kasus klinis 100% Form
yang dilakukan Sediaan Darah (SD) nya secara Malaria yang diperiksa SD Rujukan
pemeriksaan SD laboratorium di wilayah kerja nya secara laboratorium Pemeriksaa
Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah kasus n
Malaria dikali100% Laboratoriu
m
Catatan: tidak dihitung
sebagai pembagi bila
tidak ada kasus malaria

2.Penderita positif Penderita malaria berdasarkan hasil Jumlah penderita Malaria 100% Laporan E
Malaria yang pemeriksaan laboratorium, yang dalam yang mendapat Sismal
diobati sesuai sediaan darahnya terdapat Plasmodium pengobatan ACT sesuai online
standar (ACT) baik Plasmodium Falciparum, Vivax jenis Plasmodium dibagi
dikali atau campuran yang mendapat jumlah kasus Malaria
pengobatan Artesunat Combination dikali 100 %
Therapi (ACT) dan dosis pengobatan
sesuai jenis Plasmodium di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
 3.Penderita positif Kasus malaria yang dilakukan follow
Malaria yang di up pengobatannya pada hari ke 7, 14
follow up dan 28 sampai hasil pemeriksaan
laboratoriumnya negatif di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka Kasus gigitan HPR (Hewan Penular
terhadap kasus Rabies) yang dilakukan cuci luka di
gigitan HPR wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu tertentu
2.Vaksinasi terhadap Kasus gigitan HPR terindikasi yang
kasus gigitan HPR mendapatkan vaksinasi di wilayah
yang berindikasi kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1.IDL (Imunisasi Imunisasi Dasar Lengkap (IDL) bila
Dasar Lengkap) bayi berusia kurang dari 1 (satu) tahun
telah mendapatkan 1 (satu) kali
Hepatitis B, 1(satu) kali imunisasi
BCG, 3 (tiga) kali imunisasi DPT-HB-
Hib, 4 (empat) kali imunisasi Polio,
dan 1 (satu) kali imunisasi MR /
Measles Rubella di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2. UCI desa UCI (Univercal Coverage
Immunization) desa adalah
kelurahan/desa dimana minimal 80 % dikali 100 %
bayi yang ada di desa tersebut
mendapatkan imunisasi dasar lengkap
di wilayah kerja Puskesmas selama
kurun waktu tertentu.
Jumlah kasus malaria 100% Register
yang telah dilakukan penderita,
follow up pengobatannya register
pada hari ke 7, 14 dan 28 laboratoriu
sampai hasil pemeriksaan m
laboratoriumnya negatif
dibagi jumlah kasus
malaria dikali 100 %
Jumlah kasus gigitan HPR 100%
yang dilakukan cuci luka
dibagi jumlah kasus
gigitan HPR dikali 100 %
Jumlah kasus gigitan HPR 100%
terindikasi yang
mendapatkan vaksinasi
dibagi jumlah kasus
gigitan HPR terindikasi
dikali 100%
Catatan: tidak dihitung
sebagai pembagi bila
tidak ada kasus rabies
Jumlah bayi yang 93% Kohort
mendapat IDL dibagi bayi
jumlah bayi lahir hidup
dikali 100 %
Jumlah bayi IDL dibagi 95% Kohort
jumlah bayi lahir hidup bayi
3.Imunisasi Imunisasi Lanjutan Baduta : Imunisasi Jumlah baduta yang 80% Kohort
Lanjutan Baduta yang diberikan kepada bayi dibawah mendapat Imunisasi bayi
( usia 18 sd 24 usia dua tahun dengan pemberian DPTHB-Hib dan MR
bulan) imunisasi DPT-HB-Hib dan MR pada dibagi julah baduta dikali
usia 18 bulan sampai dengan < 24 100%
bulan

4. Imunisasi DT Hasil cakupan imunisasi DT ( Difteri Jumlah murid SD/MI klas 98% Laporan
pada anak kelas 1 Tetanus) pada anak SD/MI kelas 1 di I yang mendapat DT imunisasi
SD wilayah kerja Puskesmas pada kurun dibagi jumlah murid (BIAS)
waktu tertentu SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %

5. Imunisasi Hasil cakupan imunisasi campak pada Jumlah murid SD/MI klas 98% Laporan
Campak pada anak anak SD/MI kelas 1 di wilayah kerja I yang mendpt campak imunisasi
kelas 1 SD Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah murid (BIAS)
SD/MI kelas I yang ada
dikali 100 %

6. Imunisasi TT Hasil cakupan imunisasi TT(Tetanus Jumlah murid SD/ MI 98% Laporan
pada anak SD kelas Toxoid) pada anak SD/MI kelas 2 dan kelas 2 dan 3 yang mendpt imunisasi
2 dan 3 3 di wilayah kerja Puskesmas pada TT dibagi jumlah murid TT
kurun waktu tertentu SD/MI kelas 1 dan 2 yang
ada dikali 100 %

7. Imunisasi TT5 Hasil cakupan penapisan dan imunisasi Jumlah WUS yang status 85% Laporan
pada WUS (15-49 TT pada WUS (Wanita Usia Subur) TT 5 dibagi Jumlah WUS imunisasi
th) umur 15-49 tahun dengan status TT5 tahun yang sama dikali TT
(Imunisasi TT ke 5) di wilayah kerja 100 %
Puskesmas pada kurun waktu tertentu

8.Imunisasi TT2 Hasil cakupan imunisasi TT pada ibu Jumlah bumil yang status 85% Kohort ibu
plus bumil (15-49 hamil usia 15-49 tahun dengan status (T2 + T3 + T4 +T 5) dan
th) T2 ( Vaksin TT atau Td kedua) dibagi jumlah bumil tahun Laporan
ditambah T3 ditambah T4 ditambah T5 yang sama dikali 100 % Imunisasi
di wilayah kerja Puskesmas pada kurun TT
waktu tertentu

9. Pemantauan suhu Pencatatan suhu lemari es
lemari es vaksin penyimpanan vaksin 2 (dua) kali
sehari pagi dan siang pada buku grafik
suhu di Puskesmas pada kurun waktu
tertentu
Jumlah bulan pemantauan 100% Buku
(grafik) suhu lemari es grafik suhu
pagi dan sore tiap hari per lemari
(lengkap harinya) dibagi es
jumlah bulan dalam
setahun (12 ) dikali 100 %
 10..Ketersediaan Ketersediaan catatan stok vaksin sesuai Pengisian buku Stok 100% Buku stok
catatan stok vaksin dengan kebutuhan maksimum dibagi 12 bulan dikali 100 vaksin
minimum ditunjukkan dengan %
pengisian buku stock vaksin di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu
tertentu

11. Laporan KIPI Laporan zero reporting KIPI / KIPI Jumlah laporan KIPI non 90% Laporan
Zero reporting / ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) non serius dibagi jumlah KIPI
KIPI Non serius serius yang lengkap di wilayah kerja laporan 12 bulan dikali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100 %

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP Laporan STP (SurveilansTerpadu Jumlah laporan STP tepat >80% Laporan
yang tepat waktu Penyakit) yang tepat waktu sampai waktu (Ketepatan waktu) STP
dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12
bulan) dikali 100 %

2.Kelengkapan Laporan STP yang lengkap 12 ( dua Jumlah laporan STP yang > 90% Laporan
laporan STP belas) bulan di wilayah kerja lengkap (kelengkapan STP
Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan) dibagi jumlah
laporan (12 bulan) dikali
100 %

3.Laporan C1 tepat Laporan C1 (Campak) yang tepat Jumlah laporan C1 tepat >80% Laporan C1
waktu waktu sampai dengan tanggal 5 setiap waktu dibagi jumlah
bulan. laporan (12 bulan) dikali
100 %

4.Kelengkapan Laporan C1 yang lengkap di wilayah Jumlah laporan C1 > 90% Laporan C1
laporan C1 kerja Puskesmas pada kurun waktu lengkap dibagi jumlah
tertentu laporan (12 bulan) dikali
100 %

5.Laporan W2 Laporan W2 (Wabah Mingguan) yang Jumlah laporan W2 tepat >80% Laporan
(mingguan) yang tepat waktu tiap minggu waktu dibagi jumlah W2
tepat waktu laporan W2 dikali 100 %

6.Kelengkapan Laporan W2 yang lengkap (52 Jumlah laporan W2 yang > 90% Laporan
laporan W2 minggu)di wilayah kerja Puskesmas diterima dibagi jumlah W2
(mingguan) pada kurun waktu tertentu laporan (52 minggu)
dikali 100 %
 7.Grafik Trend Grafik mingguan penyakit potensial Jumlah grafik mingguan 100% Laporan
Mingguan Penyakit wabah yang digunakan untuk penyakit potensial wabah KLB/ W1
Potensial Wabah mengamati pola kecenderungan yang terjadi di wilayah
mingguan penyakit potensial wabah di kerja Puskesmas dikali
wilayah Puskesmas pada kurun waktu 100%
tertentu. 17 Penyakit Potensial Wabah
menurut Permenkes Nomor : 1501
Tahun 2010 yaitu : Kolera, Pes,
Demam Berdarah Dengue, Campak,
Polio/ AFP, Difteri, Pertusis, Rabies,
Malaria, Avian Influenza H5N1,
Antraks, Leptospirosis, Hepatitis,
Influenza A baru (H1N1)/Pandemi
2009, Meningitis, Yellow Fever dan
Chikungunya.

8.Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan yang mengalami Jumlah desa/kelurahan 100% Laporan
yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang yang mengalami KLB dan KLB/ W1
KLB ditanggulangi laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam
dalam waktu kurang ditanggulangi dalam waktu kurang dari waktu kurang dari 24 (dua
dari 24 (dua puluh 24 (dua puluh empat) jam oleh puluh empat) jam dibagi
empat) jam Puskesmas dan atau Kabupaten/Kota jumlah desa/kelurahan
dan atau Provinsi. yang mengalami KLB
dikali 100 %

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan Jumlah Desa/ Kelurahan 50% Portal Web
yang melaksanakan kegiatan Pos Pembinaan Terpadu melaksanakan kegiatan PPTM/
kegiatan Posbindu Penyakit Tidak Menular (Posbindu Posbindu PTM dibagi Profil
PTM PTM) untuk penyakit antara lain: jumlah Desa/ Kelurahan Tahunan
Hipertensi, Diabetes Melitus, yang ada diwilayah kerja
Gangguan Indera dan fungsi mata dan Puskesmas dikali 100%
telinga, gangguan mental emosional

2.Sekolah yang ada Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah yang ada 50% Laporan
di wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan di wilayah Puskesmas verifikasi
Puskesmas atau Tanpa Rokok (KTR) ( 100% bebas melaksanakan KTR dibagi sekolah
Puskesmas asap rokok), yaitu jumlah sekolah di wilayah KTR 2 kali
melaksanakan KTR 1. Tidak ditemukan orang Puskesmas dikali 100% setahun
merokok di dalam gedung

2. Tidak ditemukan ruang

merokok di dalam gedung
3.
Tidak tercium bau rokok
4. Tidak ditemukan
puntung rokok 5.
Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan
asbak atau korek api
7. Tidak
ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada
tanda dilarang merokok
3. Setiap warga Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun Jumlah penduduk usia 15 - 100% Layanan
negara Indonesia dilakukan di Puskesmas dan 59 tahun yang mendapat puskesmas
usia 15 - 59 tahun jaringannya serta fasilitas pelayanan pelayanan skrining dan
mendapatkan kesehatan lainnya yang bekerja sama kesehatan sesuai standar jaringannya
skrining kesehatan dengan pemerintah daerah minimal 1 dibagi jumlah penduduk
sesuai standar tahun sekali meliputi : usia 15 - 59 tahun di
wilayah kerja puskesmas
1. Pemeriksaan Indek Masa Tubuh dikali 100%
( IMT) dan lingkar perut
2.Pemeriksaan tekanan
darah
3. Pemeriksaan gula darah bagi
usia ≥ 40 tahun dan ≥ 15 tahun dengan
obesitas
4. Wawancara dengan SRQ 20 ( 20
Self Reporting Questionnare)
5.
Pemeriksaan tajam penglihatan
6.
Pemeriksaan tajam pendengaran
7. Pemeriksaan Inspeksi Visual
dengan Asam Asetat (IVA) dan
Pemeriksaan Payudara Klinis oleh
Petugas Kesehatan (SADANIS) bagi
wanita usia 30 - 59 tahun..*) point no 7
menyesuaikan dengan indikator
program (pencatatan pelaporan
tersendiri) (Standar Pelayanan
Minimal Ke 6)

4. Deteksi Dini Deteksi Dini Kanker leher rahim Jumlah wanita usia 30 - 50 10% Layanan
Kanker Leher rahim melalui pemeriksaan IVA / papsmear / tahun yang telah dideteksi (akumul Puskesmas
dan kanker metode lainnya dan kanker payudara dini kanker leher rahim asi dan
Payudara pada melalui pemeriksaan payudara klinis dan payudara dibagi mulai jaringannya
wanita usia 30 - 50 pada wanita usia 30 - 50 tahun sesuai Wanita usia 30 - 50 tahun tahun
tahun data BPS yang ada di wilayah 2015 -
puskesmas dikali 100% 2019)
 Lampiran 9

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Target
Indikator UKM
No Definisi Operasional Cara Penghitungan Th Sumber Data
Pengembangan
2019
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)
1. Cakupan Keluarga yang dikunjungi dalam program Jumlah keluarga yang dikunjungi 100% Survei KS kumulatif sd
Kunjungan Rumah Indonesia Sehat dengan pendekatan dalam program pendekatan 2019
keluarga berdasarkan 12 (dua belas) keluarga dibagi jumlah keluarga
indikator utama penanda status kesehatan riil yang ada di wilayah kerja
sebuah keluarga yang terdapat pada Puskesmas dikali 100%.
wilayah kerja Puskesmas

2. Individu dan Individu dan keluarganya yang termasuk Individu dan keluarganya 70% Form dan register
keluarganya dari dalam keluarga rawan ( penderita mendapat keperawatan kesehatan Keperawatan Kesehatan
keluarga rawan penyakit menular dan tidak menular masyarakat dibagi jumlah Masyarakat dan Register
yang mendapat termasuk jiwa , ibu hamil resiko tinggi keluarga rawan dikali 100 % Kohort Keluarga Binaan
keperawatan dan KEK, balita KEK, miskin) yang Jumlah Perkesmas
kesehatan mendapat keperawatan kesehatan keluarga rawan adalah data
masyarakat masyarakat oleh tim terpadu Puskesmas ( jamkesmas di Kecamatan x
( Home care) medis, paramedis, gizi, kesling dll sesuai 2,66%
kebutuhan) untuk penilaian lingkungan
( keadaan rumah, keluarga, keuangan)
dan pemeriksaan fisik (menilai keadaan
awal, deteksi penyakit, respon terapi dll)
di wilayah kerja Puskesmas pada waktu
tertentu.

3.Kenaikan tingkat Kenaikan tingkat kemandirian keluarga Jumlah keluarga yang mengalami 50% Register Kohort
kemandirian KM I adalah Keluarga menerima kenaikan tingkat kemandirian Keluarga Binaan
keluarga setelah keperawatan kesehatan masyarakat dibagi jumlah seluruh keluarga Perkesmas
pembinaan KM II adalah yang dibina dikali 100%
Keluarga tahu dan dapat mengungkapkan
masalahkesehatannya secara benar, dan
melakukan tindakan keperawatan
sederhana sesuai anjuran. KM III adalah
Keluarga memanfaatkan fasilitas
pelayanan kesehatan secara aktif dan
melakukan tindakan pencegahan secara
aktif.
KM IV adalah keluarga melakukan
tindakan promotif secara aktif

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan Kelompok Masyarakat yang dimaksud
kelompok adalah anggota suatu lembaga/Ormas
masyarakat terkait (PMR, Karang taruna, SBH, Posyandu.
program kesehatan Kelompok Keagamaan Remaja dll )
jiwa sudah mendapat sosialisasi tentang
deteksi dini gangguan jiwa dan cara
merujuk ke Puskesmas di wilayah
kerjanya periode Januari s/d Desember
tahun berjalan
Jumlah kelompok masyarakat 35% Data kohort keswa
yang sudah mendapat sosialisasi
program keswa dibagi jumlah
kelompok masyarakat yang ada
di wilayah Puskesmas dikali
100%
2. Setiap ODGJ Pelayanan kesehatan jiwa diberikan oleh Jumlah ODGJ berat (psikotik) di 100% Data dasar kunjungan
berat mendapatkan perawat dan dokter Puskesmas pada wilayah kerja kab/kota yang pasien jiwa ke
pelayanan ODGJ berat, meliputi: a) mendapat pelayanan kesehatan puskesmas dan
kesehatan sesuai Edukasi dan evaluasi tentang: tanda dan jiwa promotif preventif sesuai Buku/Laporan Kegiatan
standar gejala gangguan jiwa, kepatuhan minum standar dalam kurun waktu satu Luar Gedung
obat dan informasi lain terkait obat, tahun dibagi Jumlah ODGJ berat
mencegah tindakan pemasungan, (psikotik) yang ada di wilayah
kebersihan diri, sosialisasi, kegiatan kerja kab/kota dalam kurun
rumah tangga dan aktivitas bekerja waktu satu tahun yang sama
sederhana, dan/atau dikali 100%
b) Tindakan
kebersihan diri ODGJ berat ,promotif
preventif dan mencegah terjadinya
kekambuhan dan pemasungan (Standar
Pelayanan Minimal ke 10)
3. Cakupan Cakupan Pelayanan Kesehatan Jiwa
Pelayanan adalah jumlah ODGJ berat (Bipolar,
Kesehatan Jiwa Skizoprenia, Psikotik) dan ODGJ ringan
(Depresif, Neurotik)/Gangguan Mental
Emosional (GME) yang mendapat
pelayanan sesuai standar
3.Kasus ODGJ Sisa kasus ODGJ berat dengan pasung
berat dengan maksimal 7 % dari total kasus ODGJ
pasung pada berat tahun berjalan .Estimasi kasus
penduduk usia 15 - pasung = (16,3 %x 0,22/100 x 70 % x
69 tahun jumlah penduduk)
Jumlah ODGJ berat dan ODGJ 100% Data dasar kunjungan
ringan/GME di wilayah kerja pasien jiwa ke
Puskesmas yang mendapat puskesmas dan
pelayanan kesehatan jiwa di Buku/Laporan Kegiatan
fasilitas pelayanan kesehatan Luar Gedung
dalam kurun waktu satu tahun
dibagi Estimasi jumlah ODGJ
berat dan ODGJ ringan/GME di
wilayah kerja Puskesmas dalam
kurun waktu satu tahun di kali
100%
Estimasi ODGJ Berat dan
Ringan /Gangguan Mental
Emosional adalah : Jumlah
ODGJ berat = 0,22/100 x
Jumlah
Penduduk Total x 70%
(penduduk usia 15 - 69
tahun)
Jumlah ODGJ ringan/ GME =
6,5/100
Jumlah Penduduk Total x 70%
Target = Estimasi ODGJ berat
ditambah DGJ
ringan/ GME
Estimasi Kasus Pasung yang kurang Laporan Tahunan
akan dicapai x target penurunan dari 7
Kasus %
Contoh:
Estinasi jumlah ODGJ berat
0,22/100 x 38.052.879 Jiwa =
83.716 Jiwa x 70% = 58.601
orang
Estimasi Kasus Pemasungan di
Jatim = 16,3 % x 58.601 = 9.552
orang
Target Penurunan kasus pasung
s/d tahun 2019 adalah 7/100 x
9.552 Jiwa = 669 orang.
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
<7% = 100%;
7 -8% = 75%;
>8-9%=50%; >9-
10%=25% >10% =
0
 4.Penanganan Kasus kesehatan jiwa Orang Dengan Jumlah kasus Orang Dengan 30% Laporan bulanan
kasus kesehatan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat pasung Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat (Batas
jiwa melalui dan non pasung yang dirujuk ke Rumah pasung dan non pasung yang Maksi
rujukan ke Rumah Sakit / Spesialis kesehatan jiwa di dirujuk ke RSU/RSJ dibagi mal
Sakit / Spesialis wilayah kerjanya Puskesmas dalam kurun jumlah seluruh kasus Orang rujuka
waktu satu tahun. Dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) n)
pasung dan non pasung yang
berada di wiayah kerja
Puskesmas dalam kurun waktu
satu tahun di kali 100%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
<30% = 100%;
30-35% =75%;
>35-40% = 50%;
>40-45% = 25% >45%
= 0%

5.Kunjungan Pasien jiwa ODGJ berat yang dikunjungi Jumlah total kunjungan rumah 50% Data dasar pasien jiwa
rumah pasien jiwa rumahnya oleh petugas kesehatan/ kader ODGJ berat yang mendapat dan Buku/Laporan
kesehatan dalam rangka kunjungan rumah dalam kurun Kegiatan Luar Gedung
konseling/edukasi/ pengobatan di wilayah waktu satu tahun (12 kali dalam Target bersifat
kerja Puskesmas periode Januari s/d 1 tahun setiap pasien) dibagi kumupatif.
Desember tahun berjalan Jumlah seluruh ODGJ berat
(pasung dan non pasung) yang
ditangani dalam kurun waktu
satu tahun.
Catatan :
12 x adalah standar minimal
kunjungan dalam 1 tahun, atau 1
bulan 1 kali

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD dan TK PAUD dan TK yang mendapat Jumlah PAUD dan TK yang 50% Lap puskesmas
yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi mendapat penyuluhan/
penyuluhan/pemer dan mulut di wilayah kerja Puskesmas pemeriksaan kesehatan gigi dan
iksaan gigi dan dalam waktu 1 tahun mulut dibagi jumlah PAUD/TK
mulut di wilayah kerja Puskesmas
dikali 100%

2.Kunjungan ke Kunjungan petugas Puskesmas terkait Jumlah kunjungan petugas 30% Lap puskesmas
Posyandu terkait kesehatan gigi dan mulut ke Posyandu di Puskesmas terkait kesehatan gigi
kesehatan gigi dan wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 dan mulut ke Posyandu dibagi
mulut tahun jumlah Posyandu di wilayah
kerja Puskesmas dikali 100%

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Penyehat Tradisional Ramuan yang Jumlah Penyehat Tradisional 10% Laporan Tribulan PKT
Tradisional memiliki STPT ( Surat Terdaftar Ramuan yang memiliki STPT (Pelayanan Kesehatan
Ramuan yang Penyehat Tradisional) yang ada di dibagi jumlah Penyehat Tradisional)
memiliki STPT wilayah kerja Puskesmas. Penyehat Tradisional Ramuan yang ada di
Tradisional Ramuan adalah seseorang wilayah kerja Puskesmas dikali
yang memiliki pengetahuan pengobatan 100%
radisional tentang ramuan ( ramuan
Indonesia, ramuan shinshe) yang
diperoleh secara turun temurun atau
kursus penyehat tradisional ramuan dan
memberikan pelayanan menggunakan
ramuan
 2.Penyehat Penyehat Tradisional Keterampilan yang Jumlah Penyehat Tradisional 10% Laporan Tribulan PKT
Tradisional memiliki STPT yang ada di wilayah kerja Keterampilan yang memiliki
Keterampilan yang Puskesmas. Penyehat tradisional STPT dibagi jumlah Penyehat
memiliki STPT Ketrampilan adalah seseorang yang Tradisional Keterampilan yang
memiliki pengetahuan tradisional ada di wilayah kerja Puskesmas
ketrampilan ( pijat, bekam kering, terapi dikali 100%
energi, energi spiritual, SPA dan olah
pikir) yang diperoleh secara turun
temurun atau kursus dan memberikan
pelayanan menggunakan metode
ketrampilan

3.Kelompok Desa/Kelurahan yang memiliki Jumlah Desa/Kelurahan yang 10% Laporan Tribulan PKT
Asuhan Mandiri Kelompok Asuhan Mandiri dengan SK memiliki kelompok Asuhan
yang terbentuk Kepala Desa/Kelurahan di wilayah kerja Mandiri dengan SK
Puskesmas. Kelompok Asuhan Mandiri KepalaDesa/Kelurahan dibagi
adalah kelompok masyarakat yang jumlah desa yang ada di wilayah
mampu memelihara dan meningkatkan kerja Puskesmas dikali 100%
kesehatan serta mencegah dan mengatasi
masalah.gangguan kesehatan ringan
secara mandiri oleh individu dalam
keluarga, kelompok atau masyarakat
dengan memanfaatkan Tanaman Obat
Keluarga/TOGA dan akupresur.

4.Panti Sehat Panti Sehat berkelompok yang berijin
berkelompok yang yang ada di wilayah Kerja
berijin Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat
yang digunakan untuk melakukan
perawatan kesehatan tradisional empiris
yang berijin dan yang memberikan
pelayanan lebih dari 1 (satu) orang
penyehat tradisional (Hattra)
Jumlah Panti Sehat berkelompok 10% Laporan Tribulan PKT
yang berijin dibagi jumlah Panti
Sehat berkelompok yang ada di
wilayah kerja Puskesmas dikali
100%

5. Fasilitas Fasilitas Pelayanan Kesehatan Jumlah Fasilitas Pelayanan 10% Laporan Tribulan PKT
Pelayanan Tradisional berkelompok yang berijin Kesehatan Tradisional
Kesehatan yang ada di wilayah kerja Puskesmas berkelompokvyang berijin dibagi
Tradisional adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang jumlah Fasilitas Pelayanan
berkelompokyang menyelenggarakan pengobatan/perawatan Kesehatan Tradisional
berijin pelayanan kesehatan tradisional berkelompokyang berijin yang
komplementer yang sudah berijin dan ada di wilayah kerja Puskesmas
yang memberikan pelayyanan lebih dari 1 kali 100%
(satu) orang tenaga kesehatan tradisional
(Nakestrad yang lulusan minimal D3)

6.Pembinaan ke Penyehat Tradisional yang ada di wilayah Jumlah Penyehat Tradisional 35% Laporan Tribulan PKT
Penyehat kerja Puskesmas yang mendapat yang mendapat pembinaan oleh
Tradisional pembinaan oleh petugas/kader kesehatan petugas/ kader kesehatan di bagi
jumlah Penyehat Tradisional
yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

 1.Kelompok /klub Kelompok/ klub olahraga, meliputi Jumlah kelompok/klub olahraga 30% Data dasar
olahraga yang kelompok olahraga di sekolah, klub yang dibina dibagi jumlah
dibina antara lain jantung sehat, senam asma, kelompok/ klub olahraga yang
senam usila, senam ibu hamil, senam ada dikali 100%
diabetes, senam osteoporosis, kebugaran
jamah haji dan kelompok
olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina
di wilayah kerja Puskesmas selama pada
kurun waktu tertentu.

2.Pengukuran Calon Jamaah Haji (CJH) yang Jumlah CJH yang dilakukan 70% Data dasar, Kementerian
Kebugaran Calon dilakukan pengukuran kebugaran jasmani Pengukuran Kebugaran Jasmani agama
Jamaah Haji sesuai dengan pedoman yang ada. oleh Puskesmas pada tahun
(Pedoman Pembinaan Kebugaran Jemaah berjalan dibagi Jumlah CJH
Haji bagi Petugas Kesehatan di yang terdaftar di Puskesmas pada
Puskesmas, Depkes 2009) tahun berjalan dikali 100 %

3.Pengukuran Pengukuran Kebugaran jasmani Anak Jumlah anak Sekolah Dasar kelas 25% Data dasar
kebugaran jasmani Sekolah ( SD kelas 4 - 6 berusia 10-12 4-6 berusia 10-12 tahun yang
pada anak sekolah tahun) di wilayah Puskesmas sesuai dilakukan pengukuran kebugaran
dengan pedoman yang ada selama kurun jasmani dibagi jumlah Anak
waktu tertentu Sekolah Dasar kelas 4 - 6 yang
berusia 10 -12 tahun yang ada di
wilayah Puskesmas dikali 100 %

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan Kasus refraksi yang ditemukan dan Kasus refraksi yang ditemukan 20% Register rawat jalan dan
penanganan Kasus ditangani/mendapatkan kaca mata di dan ditangani dibagi jumlah laporan semester
refraksi. masyarakat dan Puskesmas melalui pasien yang di screening refraksi program kesehatan
pemeriksaan visus/ refraksi di wilayah dikali 100% indera
kerja pada kurun waktu tertentu .

2.Penemuan kasus Kasus kelainan mata (contoh: infeksi, Jumlah kasus kelainan mata 50% Register rawat jalan dan
kelainan mata di katarak, kelainan retina, glaucoma dll) dibagi jumlah pasien yang di laporan semester
Puskesmas yang ditemukan melalui screening dikali 100% program kesehatan
pemeriksaan/kegiatan screening di indera
wilayah kerjanya pada kurun waktu
tertentu.

3.Penemuan kasus Kasus katarak yang ditemukan melalui
katarak pada usia pemeriksaan atau kegiatan screening
diatas 45 tahun untuk usia diatas 45 (empat puluh lima)
tahun baik dalam gedung maupun luar
gedung di wilayah kerjanyapada kurun
waktu tertentu tahun sebelumnya.
Jumlah kasus katarak dibagi 30% Register rawat jln dan
jumlah penduduk usia lebih dari data dasar
45 tahun yang dilakukan
skrening dikali 100%

4.Pelayanan Penderita penyakit mata yang dirujuk
rujukan mata dengan menjalani
pemeriksaan/pengobatan sebelumnya
atau tidak di wilayah Puskesmas pada
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya.
Jumlah penyakit mata yang 25% Register rwt jalan & lap
dirujuk dibagi jumlah penderita semester program
penyakit mata dikali 100% kesehatan indera.
 2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus Kasus penyakit telinga (antara lain : Jumlah kasus penyakit telinga 40% Register rawat jalan dan
penyakit telinga di serumen, presbycusis, hearing loss, dibagi jumlah pasien yang di laporan semester
puskesmas OMSK, congenital) yang ditemukan screening dikali 100% program kesehatan
melalui pemeriksaan/kegiatan screening indera.
baik yang dilakukan di dalam gedung dan
luar gedung di wilayah Puskesmas pada
kurun waktu tertentu tahun sebelumnya.

2.Penemuan dan Kasus serumen prop yang ditemukan dan Jumlah kasus serumen prop yang 40% Data
ditangani Kasus ditangani pada saat screening/penjaringan ditemukan dan ditangani dibagi penjaringan/screening
Serumen Prop dan atau pada saat berobat di puskesmas jumlah kasus serumen prop dan register rawat jalan
di wilayah Puskesmas pada kurun waktu dikali 100%
tertentu tahun sebelumnya.

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1.Pelayanan Setiap warga negara Indonesia usia 60 Jumlah pengunjung berusia 60 100% Laporan Bulanan ARU
Kesehatan pada (enam puluh) tahun keatas yang ( enam puluh) tahun ke atas yang
Usia Lanjut (usia mendapat skrining kesehatan sesuai mendapat skrining kesehatan
> 60 tahun ) yang standar minimal 1 kali di fasilitas sesuai standar minimal 1 (satu)
di screening kesehatan dan Posyandu pada kurun kali dalam kurun waktu satu
waktu satu tahun. tahun di bagi jumlah penduduk
Lingkup Skrening adalah sebagai sasaran lansia usia 60 tahun
berikut : keatas yang ada sesuai data BPS
1. Deteksi Hipertensi dengan di wilayah dalam kurun waktu
mengukur tekanan darah satu tahun perhitungan di kali
2. Deteksi diabetes melitus 100 %.
dengan pemeriksaan kadar gula darah.
3. Deteksi
kadar kolesterol dalam darah.
4. Deteksi
gangguan Mental Emosional dan
Perilaku, termasuk kepikunan
menggunakan Mini Cog atau Mini
Mental Status Examination (MMSE)
/Test Mental Mini atau Abreviated Mental
Test ( AMT) dan Geriatric Depression
Scale (GDS)
(Standar Pelayanan Minimal Ke 7 )

2. Pelayanan Pra Lansia dan Usia Lanjut yang pernah Jumlah pengunjung baru pra 75% Laporan Bulanan ARU
Kesehatan pada mendapat Pelayanan Kesehatan minimal lansia dan usia lanjut yang
Pra Lansia (45 - 1 kali (di fasilitas kesehatan dan mendapat pelayanan kesehatan di
59) dan Usia Posyandu) di wilayah kerja Puskesmas Fasilitas Kesehatan dan
Lanjut (>60 pada kurun waktu satu tahun. Posyandu dalam kurun waktu
tahun ) satu tahun di bagi Jumlah sasaran
Pra Lansia dan Usia Lanjut pada
data Badan Pusat Statistik (BPS )
di kali 100 %.

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal Pekerja formal yang mendapat konseling Jumlah pekerja formal yang 30% Data dasar dan Buku
yang mendapat total seluruh pekerja dari seluruh mendapat konseling dibagi Register Bantu
konseling perusahaan/PNS/sektor formal lainnya jumlah seluruh pekerja formal Kesehatan Kerja
yang mendapat konseling (tatap muka, yang dibina dikali 100%
konsultasi, promotif dan preventif secara
individu) baik didalam maupun diluar
gedung oleh petugas puskesmas.
Jumlah seluruh pekerja formal adalah
total pekerja dari sektor formal
(pemerintah/BUMN/swasta) di wilayah
kerja Puskesmas
 2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat Jumlah pekerja informal yang 30% Data dasar, Laporan
yang mendapat konseling adalah total pekerja dari mendapat konseling dibagi Bulanan Kesehatan
konseling seluruh sektor informal lainnya (petani, jumlah seluruh pekerja informal Pekerja (LBKP) dan
nelayan, pedagang, dan lain-lain) di yang dibina dikali 100% Buku Register Bantu
wilayah kerja Puskesmas yang mendapat Kesehatan Kerja
konseling (tatap muka, konsultasi,
promotif dan preventif secara individu)
baik didalam maupun diluar gedung oleh
petugas puskesmas.

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan preventif 30% Data dasar, Laporan
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga yang dilakukan pada kelompok Bulanan Kesehatan
dilakukan pada dll) dan/atau preventif (imunisasi, kesehatan kerja dibagi jumlah Pekerja (LBKP) dan
kelompok pemeriksaan kesehatan, APD, ergonomi, seluruh Pos UKK di wilayah Buku Register Bantu
kesehatan kerja pengendalian bahaya lingkungan dll) binaan dikali 100% Kesehatan Kerja
yang dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap
bulan selama 12 (dua belas) bulan pada
kelompok kesehatan kerja.

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan jemaah 100% Laporan online
pemeriksaan kesehatan yang dientry dalam siskohat haji yang dientry dalam siskohat
kesehatan jamaah (Sistem Komputerisasi Kesehatan pada 3 (tiga) bulan sebelum
haji 3 bulan Terpadu) pada 3 (tiga) bulan sebelum operasional dibagi dengan
sebelum operasional jumlah kuota jemaah haji pada
operasional tahun berjalan dikali 100 %
terdata.
 Lampiran 10

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Indikator Kinerja UKP Puskesmas

Target
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Th 2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan Jumlah Peserta terdaftar yang 150 per Catatan
Komunikasi pemanfaatan pelayanan primer oleh peserta melakukan kontak komunikasi mil rujukan
terdaftar BPJS di Puskesmas. Kontak dengan Puskesmas dikali dalam P-care
komunikasi bila peserta JKN (per nomor 1000 dibagi total jumlah
identitas peserta) yang terdaftar peserta terdaftar di Puskesmas.
mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak Catatan untuk
sakit maupun sehat) di Puskesmas kinerja Puskesmas:
150
Catatan: 1 (satu) orang dianggap 1 (satu) permil - 250 per mil = 100%;
kunjungan dalam 1 (satu) bulan tanpa
memperhitungkan frekuensi kedatangan
peserta.

2.Rasio Rujukan Kasus non spesialistik adalah kasus terkait Jumlah rujukan kasus non < 5% Register
Non Spesialistik 144 diagnosa yang harus ditangani di spesialistik dibagi jumlah rujukan, P-
(RRNS) Puskesmas serta kriteria Time-Age- rujukan dikali 100 % Care.
Complication-Comorbidity (TACC). Catatan kinerja
Kelayakan rujukan kasus tersebut Puskesmas: <
berdasarkan kesepakatan dalam bentuk 5% = 100%
perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, 5- 7,5 % =75%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan >7,5-10 %=50%
organisasi profesi dengan memperhatikan >10-15
kemampuan pelayanan Puskesmas serta %=25%
progresifitas penyakit yang merupakan >15% = 0%
keadaan khusus dan/atau kedaruratan medis

3.Rasio Prolanis Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Jumlah peserta Prolanis yang 50% Aplikasi P-
Rutin Berkunjung Diabetes Melitus dan Hipertensi. rutin berkunjung ke Care.
ke FKTP (RPPB) Aktifitas Prolanis: Puskesmas dibagi jumlah
(1) Edukasi Peserta Prolanis terdaftar di
Klub Puskesmas dikali 100%
(2) Konsultasi Medis
(3) Pemantauan Kesehatan Catatan untuk kinerja
melalui pemeriksaan penunjang Puskesmas:
(4) 50% - 90% =
Senam Prolanis 100%;
(5) Home visit/kunjungan rumah
(6) Pelayanan Obat
secara rutin (obat PRB)
4. Setiap penderita a) Mengikuti Panduan Praktik Klinik Bagi Jumlah penderita hipertensi ≥ 100%
hipertensi Dokter di FKTP. 15 tahun yang memperoleh
mendapatkan b) Pelayanan kesehatan hipertensi sesuai pelayanan kesehatan sesuai
pelayanan standar meliputi: pemeriksaan tekanan standar dibagi jumlah estimasi
kesehatan sesuai darah, edukasi, pengaturan diet seimbang, penderita hipertensi di wilayah
standar aktifitas fisik, dan pengelolaan farmakologis. puskesmas dikali 100%.
c) Pelayanan Cara
kesehatan berstandar ini dilakukan untuk menghitung estimasi
mempertahankan tekanan darah pada penderita hipertensi:
<140/90 mmHg untuk usia di bawah 60 th Prevalensi hipertensi kab/kota
dan <150/90 mmHg untuk penderita 60 berdasar Riskesdas 2013
tahun ke atas dan untuk mencegah terjadinya dikali jumlah penduduk ≥ 15
komplikasi jantung, stroke, diabetes melitus tahun di wilayah kerja
dan penyakit ginjal kronis. Jika tekanan puskesmas.
darah penderita hipertensi tidak bisa
dipertahankan maka penderita perlu dirujuk
ke FKTL yang berkompeten. Sasaran:
penduduk usia 15 tahun ke atas
(Standar Pelayanan Minimal
ke 8)

5. Setiap penderita Pelayanan kesehatan oleh Dokter, Perawat, Jumlah penderita DM di 100% Rekam
diabetes mellitus Tenaga Gizi kepada penderita DM di FKTP wilayah kerja Puskesmas yang Medik
mendapatkan sesuai standar meliputi: memperoleh pelayanan
pelayanan a)Edukasi kesehatan sesuai standar
kesehatan sesuai b)Aktifitas fisik dibagi jumlah estimasi
standar c) Terapi nutrisi medis penderita DM di wilayah
d) Intervensi Puskesmas dikali 100%.
farmakologis termasuk pemeriksaan HbA1c Cara
(Standar menghitung estimasi
Pelayanan Minimal ke 9) penderita DM adalah 6,9%
dikali jumlah penduduk di
wilayah kerja Puskesmas.

6.Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medik rawat 100% Rekam
pengisian rekam setelah selesai pelayanan, diisi oleh tenaga jalan yang diisi lengkap dibagi Medik
medik medis dan atau paramedis (identitas, SOAP, jumlah rekam medik rawat
KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian jalan dikali 100%
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta
pengisian identitas rekam medik lengkap
oleh petugas rekam medik (nama, nomor
rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin,
alamat, no kartu)
 7. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut Jumlah gigi tetap yang di >1 Register gigi
yang ditambal yang dilakukan di Puskesmas, dinilai dengan tambal permanen
terhadap gigi tetap membandingkan perlakuan tambal/cabut gigi dibandingkan dengan gigi
yang dicabut tetap tetap yang dicabut.
Catatan kinerja
Puskesmas:
>1 = 100%
0,75 - 1 = 75
%, 0,5 - <
0,75= 50 %
0,25 - <0,5= 25 %
< 0,25 =
0%

8.Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal Jumlah ibu hamil (minimal 1x 100% Register gigi
mendapat pelayanan 1 kali selama kehamilan di Puskesmas selama kehamilan) yang
kesehatan gigi (konseling/pemeriksaan/perawatan) mendapat pelayanan
kesehatan gigi di Puskesmas
dibagi jumlah ibu hamil yang
berkunjung ke Puskesmas
dikali 100%

9.Pelayanan Pelayanan konseling gizi untuk semua Jumlah konseling gizi pasien 5% Rekam
konseling gizi pasien di Puskesmas tahun berjalan di Puskesmas dibandingkan medis
jumlah kunjungan pasien ke
Puskesmas per tahun dikali
100%
Catatan untuk kinerja
Puskesmas:
> 5% =
100%; >4-
<5% = 75%; >3 -
4%=50%; >2
- 3%=25%
<1-2 % = 0%

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed Jumlah informed consent 100% Rekam
pengisian informed consent meliputi identitas pasien, informasi rawat jalan yang diisi lengkap Medik
consent (diagnosis dan tata cara tindakan kedokteran, dibagi jumlah informed UGD/ruang
tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan, consent di pelayanan gawat tindakan
alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko darurat dikali 100%
dan komplikasi yang mungkin terjadi,
prognosis dari tindakan yang akan dilakukan
serta perkiraan pembiayaan) dan tanda
tangan saksi serta pemberi layanan.

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia Jumlah item obat di Puskemas 80% Data stok
obat yang tersedia di Puskesmas terhadap Fornas FKTP yang sesuai dengan Fornas obat
dalam Fornas FKTP dibagi jumlah item obat
yang tersedia di Puskemas
dikali 100 %.
Contoh: Jumlah obat
Puskesmas yang sesuai
dengan fornas 297 item, yang
tersedia 513 item, maka %
kesesuaian =297/513x 100 %=
57,89%

2 . Ketersediaan Tersedianya obat dan vaksin untuk
obat dan vaksin pelayanan kesehatan dasar terhadap 20 item
terhadap 20 item obat indikator (Albendazol, Amoxicillin 500
obat indikator mg, Amoxicillin syr, Dexamethason tab,
Diazepam 5 mg/ml amp, Epinefrin
(Adrenalin) 0,1% (sebagai HCL) amp,
Fitomenadion (Vitamin K) inj, Furosemide
40 mg/HCT, Garam Oralit,
Glibenklamid/Metformin, Captopril, Mg
SO4 inj, Magnesium Maleat 0,200 mg - 1
ml, Obat Anti TB Dewasa, Oksitosin amp,
Paracetamol 500 mg, Tablet Tambah Darah,
Vaksin BCG, Vaksin TT, Vaksin DPT/DPT-
HB/DPT-HB-Hib)
Bila obat tersedia untuk 85% Data stok
pelayanan di Puskesmas maka obat/LPLPO
diberi angka 1, bila obat tidak
tersedia untuk pelayanan di
Puskesmas maka diberi angka
0. Perhitungan diperoleh
dengan cara = Jumlah
kumulatif item obat indikator
yang tersedia di Puskesmas
dibagi 20 dikali 100 %.

3. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah Penggunaan < 20 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni Antibiotika pada ISPA non diagnosa
penatalaksanaan per lembar resep terhadap seluruh kasus Pneumonia dibagi Jumlah pasien
ISPA non tersebut kasus ISPA non Pneumonia
pneumonia dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas:
< 20% = 100%
20-40 %
=75%
41-60 % = 50%
61-80 % = 25%
> 80 % = 0%

4.Penggunaan Penggunaan antibiotika pada Jumlah penggunaan < 8 % Resep,

antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare non spesifik Antibiotika pada diare non diagnosa
penatalaksanaan terhadap seluruh kasus tersebut spesifik dibagi jumlah kasus pasien
kasus diare non diare non spesifik dikali 100
spesifik % Catatan
kinerja Puskesmas:
< 8 % = 100%
8 - 20 % =75%
21 - 40 % =
50% 41 -
60 % = 25%
> 60% = 0%
 5.Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan Jumlah penggunaan injeksi <1% Resep,
Injeksi pada kasus myalgia terhadap seluruh kasus pada myalgia dibagi jumlah diagnosa
Myalgia tersebut kasus myalgia dikali 100 % pasien
Catatan
kinerja Puskesmas:
< 1 % = 100%
1 - 10 % =75%
11 - 20 %
= 50% 21
- 30 % = 25%
> 30 % = 0%
6. Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap Jumlah item obat per lembar 2,6 Resep,
yang diresepkan seluruh kasus tersebut resep dibagi jumlah resep diagnosa
Catatan kinerja Puskesmas: pasien
< 2,6 =
100% 2,6
- 4 =75%
5 - 7 = 50%
7 - 9 = 25%
>9 =
0%

7. Penggunaan Obat Prosentase penggunaan antibiotika pada Jumlah % capaian masing- 68% Resep,
Rasional (POR) penatalaksanaan kasus ISPA non pneumoni, masing indikator peresepan diagnosa
diare non spesifik, injeksi pada dibagi jumlah komponen pasien
penatalaksanaan kasus myalgia dan rerata indikator peresepan
item obat per lembar resep terhadap seluruh {[(100-a)x100/80]+[(100-
kasus tersebut b)x100/92]+[(100-
c)x100/99]+[(100-
d)x4/1,4]}/4

a) % Pengg. AB pada
ISPA non Pneumonia =
Jumlah Pengg. AB pada ISPA
non Pneumonia/Jumlah kasus
ISPA non Pneumonia x 100 %

b)%
Pengg. AB pada Diare non
Spesifik = Jumlah Pengg. AB
pd diare non spesifik/Jumlah
kasus diare non spesifik x 100
%
c )% Pengg.
Injeksi pada Myalgia =Jumlah
Pengg. Injeksi pada
myalgia/Jumlah kasus myalgia
x 100 %

d = Rerata item obat

yang diresepkan= Jumlah item
obat/jumlah lembar resep
Dalam instrumen
penghitungan langsung
2.3.4.Pelayanan laboratorium dimasukkan persentase
cakupan riil berdasarkan
perhitungan di atas
 1.Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: a.Hemoglobin, Jumlah jenis pelayanan yang 60% Surat
pelayanan Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, tersedia dibagi Jumlah standar Keputusan
laboratorium dengan Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa jenis pelayanan (50) dikali 100% Kepala
standar perdarahan dan Masa pembekuan. Puskesmas
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, tentang Jenis
Bilirubin total, Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Layanan
Alkali fosfatase, Asam urat,Ureum/BUN,
Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA,
Diplococcus gram negatif, Trichomonas
vaginalis, Candida albicans, Bacterial vaginosis,
Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah,
Widal, VDRL, HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan
Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan,
Bau, Volume), pH, Berat jenis, Protein, Glukosa,
Bilirubin, Urobilinogen, Keton, Nitrit, Lekosit,
Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan
Mikroskopik.

2.Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai Jumlah pasien dengan waktu 100% Survey,
tunggu penyerahan dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi tunggu penyerahan hasil register
hasil pelayanan sesuai jenis pemeriksaan dan kebijakan tentang pelayanan laboratorium sesuai
laboratorium waktu tunggu penyerahan hasil jenis pemeriksaan dan kebijakan
dibagi jumlah seluruh
pemeriksaan dikali 100%

3.Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium Jumlah pemeriksaan mutu 100% Hasil
pemeriksaan baku memenuhi +2SD- -2SD (Standar Deviasi) oleh internal yang memenuhi standar pemeriksaan
mutu internal (PMI) Tenaga Puskesmas yang kompeten, dilakukan minimal 1 (satu) parameter dari baku mutu
evaluasi, analisa dan tindak lanjut hematologi, Kimia Klinik, internal
serologi, dan bakteriologi dibagi
jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%

4. Pemeriksaan Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil Jumlah pemeriksaan Hemoglobin 100% Register
Hemoglobin pada ibu minimal 1 (satu) kali selama kehamilan oleh minimal 1 (satu) kali pada ibu pemeriksaan
hamil tenaga yang kompeten hamil dibagi jumlah ibu hamil laboratorium,
yang berkunjung ke Puskesmas Pedoman KIA
dikali 100%

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap Jumlah hari perawatan dalam 1 10% - Rekam medik
Rate(BOR) pada kurun waktu tertentu bulan dibagi hasil kali jumlah 40%
tempat tidur dengan jumlah hari
dalam 1 bulan ybs
Catatan kinerja Puskesmas:
10% - 40% = 100%
>40 - 45%
= 75% >45
- 50% = 50%
>50 - 55% = 25%
<10% atau >55% = 0%

2.Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada Jumlah rekam medis yang 100% Rekam Medik
pengisian rekam pelayanan rawat inap oleh staf medis dan atau lengkap dibagi jumlah rekam
medik rawat inap tenaga yang diberikan pelimpahan kewenangan, medis per bulan di pelayanan
meliputi kelengkapann pengisian identitas, rawat inap dikali 100%
SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar
observasi , lembar rujukan, asuhan gizi, resume
medis, surat pemulangan, informed concent,
monitoring rujukan, monitoring pra, selama dan
sesudah pemberian anestesi dan laporan operasi
 Lampiran 11

Definisi Operasional, Cara Penghitungan dan Target Kinerja Mutu Puskesmas

Target Th
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
2019

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 Indeks Kepuasan Pernyataan puas oleh pelanggan mencakup Lihat Permenpan RB No 14 Tahun 2017 88.31 - 100 Dokumen survei
Masyarakat (IKM) 1.Kesesuaian jenis layanan tentang Pedoman Penyusunan Survei Indeks Kepuasan
2. Kemudahan prosedur pelayanan Kepuasan Masyarakat Unit Masyarakat
3. Kecepatan pemberian layanan Penyelenggara Pelayanan Publik
4. Kewajaran biaya/tarif Catatan penghitungan kinerja Indek
5.Kesesuaian Produk pelayanan dengan standar IKM:
6. Kompetensi /kemampuan petugas <25 = 0%
dalam layanan 25 - 64,99= 25 %
7.Perilaku petugas terkait kesopanan dan 65 - 76.60= 50%
keramahan 76,61 - 88,30 = 75%
8. Penanganan Pengaduan pengguna 88,31 - 100 = 100%
layanan 9.
Kualitas. Sarana dan prasarana

2.52 Survei kepuasan Survei kepuasan pasien tentang ketanggapan Jumlah kumulatif hasil penilaian > 80 % Dokumen Survei
pasien petugas, keramahan, kejelasan memberikan kepuasan dari pasien yang disurvei Kepuasan Pasien,
informasi, kecepatan pelayanan, kelengkapan (dalam prosen) dibagi jumlah total Jadwal survei
alat/obat, kenyamanan ruang, ketersediaan pasien yang disurvei dikali 100%
brosur/leaflet/poster dengan gradasi jawaban
sangat puas, puas dan tidak puas (Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 74 Tahun 2016
tentang Pelayanan Kefarmasian)

2.5.3 Sasaran keselamatan pasien

1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas Kepatuhan petugas melakukan identifikasi pasien
melakukan minimal dengan 2 cara identifikasi yang relatif
identifikasi pasien tidak berubah pada saat pendaftaran dan sebelum
melakukan prosedur diagnosis, tindakan,
pemberian obat dan pemberian diit serta kondisi
khusus (pasien tidak membawa identitas,
mempunyai nama sama)
Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklist identifikasi
melakukan identifikasi sesuai prosedur pasien
dibagi jumlah petugas (pendaftaran,
UGD, Obat, lab, KIA-KB, gigi ) yang di
amati kepatuhannya

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Dokumen rekam
melakukan medis antara lain: penyampaian pesan verbal yang melakukan komunikasi efektif medik dan ceklis
komunikasi efektif lewat telpon atau media komunikasi dengan sesuai prosedur dibagi jumlah petugas kepatuhan
SBAR (Situational, Background, Assesment, di UGD/ ruang tindakan, ruang bersalin, komunikasi efektif
Recomendation) pada pelaporan kasus dan TBK rawat inap serta laboratorium yang
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima diamati kepatuhannya
instruksi dokter : penyampaian nilai kritis hasil
pemeriksaan penunjang , transfer/operan pada
waktu serah terima pasien dan rujukan

3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan Penyimpanan secara alfabetical dan pelabelan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
alfabetical dan obat high alert (obat yang beresiko tinggi misal : dalam menyimpan secara alfabetical dan penyimpanan secara
pelabelan obat insulin, narkotika, agonis adrenegik, antagonis memberi label obat high alert, LASA alfabetical,
high alert, LASA adrenegik, anestesi (general, inhalasi, IV), dan kadaluarsa serta pelaksanaan 5 pelabelan obat
dan kadaluarsa, antitrombotic, dextrose 20%, Parenteral nutrisi, benar dalam pemberian obat dibagi LASA, high alert
serta pelaksanaan oral hipoglikemik), obat yang mempunyai nama, jumlah prosedur yang dinilai dan kadaluarsa serta
5 benar dalam bunyi dan sediaan hampir sama (LASA/ Look pelaksanaan 5 benar
pemberian obat Alike Sound Alike) dan pelabelan kadaluarsa di dalam pemberian
ruang farmasi dan gudang obat serta pelaksanaan obat
5 benar dalam pemberian obat ( benar orang,
benar obat, benar frekuensi, benar cara
pemberian, benar dosis)

4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang benar,

pembedahan pada pasien yang benar
 Kepatuhan Kepatuhan melakukan doubel check terhadap Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
melakukan doubel prosedur pembedahan untuk memastikan lokasi dalam melakukan doubel check pada melakukan double
check pada pembedahan yang benar dan pada pasien yang tindakan/bedah minor dibagi jumlah check pada
tindakan/bedah benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan petugas yang diamati kepatuhannya tindakan/bedah
minor poli gigi, agar tidak terjadi kesalahan orang dan (UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA- minor
salah sisi KB dan poli gigi)

5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Kepatuhan petugas Kepatuhan seluruh petugas Puskesmas Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis Kepatuhan
melakukan hand melakukan hand hygiene Prosedur cuci tangan yang diamati dalam melakukan prosedur Prosedur Cuci
hygiene sesuai dengan ketentuan 6 (enam) langkah cuci cuci tangan 6 langkah dan 5 momen Tangan
tangan dan 5 (lima) momen, yaitu: dibagi jumlah petugas yang diamati
1.Sebelum kontak (UGD/ruang tindakan dan persalinan)
dengan pasien 2.Sebelum
melakukan tindakan aseptik
3.Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
4. Setelah kontak
dengan pasien
5.Setelah kontak dengan lingkungan pasien
6. Mengurangi risiko cedera pada pasien jatuh
Kepatuhan Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di Jumlah kepatuhan petugas melakukan 100% Ceklis kepatuhan
melakukan fasilitas kesehatan.Kriteria untuk melakukan pentapisan (screening) pasien dengan prosedur pentapisan
pentapisan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh risiko jatuh dibagi jumlah langkah yang (screening) pasien
(screening) pasien harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk dinilai dalam prosedur pentapisan dengan risiko jatuh
dengan risiko jatuh mencegah atau meminimalkan kejadian jatuh di (screening) pasien dengan risiko jatuh
fasilitas kesehatan.Pentapisan dilakukan untuk
meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan
untuk mengurangi risiko jatuh pada pasien dari
situasi dan lokasi yang dapat mengakibatkan
pasien jatuh

2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Kepatuhan Petugas menggunakan APD (Alat Pelindung Diri) Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
petugas pada saat melaksanakan tugas di UGD/ruang terhadap prosedur penggunaan APD penggunaan APD
menggunakan tindakan, laboratorium, KIA/KB, gigi, persalinan, dibagi jumlah petugas yang diamati
APD penanganan limbah, penanganan linen, (UGD/ruang tindakan, laboratorium,
penanganan alat paska tindakan, sesuai dengan KIA/KB, gigi, persalinan, penanganan
panduan, kebutuhan dan indikasi pemakaian limbah, penanganan linen, penanganan
untuk meminimalkan terjadinya risiko infeksi alat paska tindakan )

2. Kepatuhan Prinsip pinsip sterilisasi dilaksanakan dengan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan
prosedur tahapan pemilahan alat kotor dan bersih, proses terhadap prosedur desinfeksi dan/atau prosedur desinfeksi
desinfeksi dan/atau precleaning, cleaning, desinfeksi, dan/atau sterilisasi alat dibagi jumlah petugas dan/atau sterilisasi
sterilisasi alat sterilisasi sesuai dengan regulasi yang ditetapkan yang diamati (UGD/ruang tindakan, alat setelah tindakan
setelah tindakan dan klasifikasi Spaulding tentang penanganan alat persalinan, gigi, KIA-KB)
medis risiko rendah (non kritis), sedang (semi
kritis), dan tinggi (kritis).

3. Kepatuhan Prosedur pencegahan penularan infeksi melalui Jumlah langkah kepatuhan prosedur 100% Ceklis kepatuhan
prosedur transmisi air-borne melalui penataan ruang pencegahan penularan dibagi seluruh prosedur
pencegahan periksa, penempatan pasien, maupun transfer langkah prosedur yang dinilai dikali pencegahan
penularan infeksi pasien dilakukan sesuai dengan Pembersihan 100% penularan infeksi
kamar dengan benar setiap hari selama pasien
tinggal di puskesmas dan pembersihan kembali
setelah pasien keluar pulang harus dilakukan
sesuai standar atau pedoman pengendalian
infeksi.

4. Kebersihan Halaman dan seluruh ruangan Puskesmas terawat Jumlah ruangan dan halaman pelayanan 100% Ceklis pemantauan
lingkungan dengan 5 R meliputi rapi, ringkas, resik, rawat, yang terawat dengan 5 R dibagi jumlah kebersihan
pelayanan rajin. Seluruh permukaan lingkungan datar, bebas seluruh ruangan/halaman Puskesmas ruang/halaman
berdasarkan 5 R debu, bebas sampah, bebas serangga (semut, dikali 100% pelayanan
kecoa, lalat, nyamuk) dan binatang pengganggu
(kucing, anjing, tikus) dan dibersihkan secara
terus menerus
5 Pembuangan Pembuangan limbah benda tajam/pecahan kaca Jumlah safety box dengan jarum suntik 100% Ceklis monitoring
limbah benda memenuhi standar bila jarum suntik habis pakai yang tidak ditekuk, dipatahkan, tidak pembuangan limbah
tajam memenuhi tidak ditekuk, dipatahkan, tidak disarungkan disarungkan kembali dibagi jumlah benda tajam
standar kembali (recapping), dibuang dalam wadah safety box yang diamati dikali 100%.
penampung limbah benda tajam/safety box dekat
lokasi,wadah ditutup dan diganti setelah ¾ bagian
terisi dengan limbah