KABUPATEN MOJOKERTO

KEPUTUSAN KEPALA DESA PADANGASRI

NOMOR : TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN PONKESDES DI DESA PADANGASRI
KECAMATAN JATIREJO
TAHUN 2018

KEPALA DESA PADANGASRI

Menimbang : Bahwa dalam rangka memeberdayakan masyarakat supaya mandiri dalam

memecah masalah kesehatan dan pembiayaan tanggap dan mampu mengatasi
masalah kegawat daruratan dan bencana serta berperilaku hidup bersih dan sehat
maka dipandang perlu untuk memebentuk pondok kesehatan desa di Desa
Padangasri.

Menggingat :

1. Undang – Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Penanggulangan Wabah

2. Undang – Undang Nomor 43 Tahun 1999 tentang Pokok – Pokok Kepegawaian

sebagai perubahan Undang – Undang No 8 Tahun 1974;
3. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Otonomi;
4. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 24 tahun 1976 tentang Cuti;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 Tentang Tenaga Kesehatan;
7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan
Pemerintah antara Pemerintah, Pemerintah daerah Propinsi, dan Pemerintah
Daerah Kabupaten/Kota;
8. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor.919/MENKES/PER/X/1993 tentang Kriteria Obat
yang dapat di serahkan tanpa resep;
9. Peraturan Menteri Kes.RI No. 512/Menkes/per/IV/2007 Tentang Izin Praktek dan
Pelaksanaan Praktek Kedokteran;
10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : Hk.02.02/MENKES/149/I/2010 Tentang
Ijin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat;
11. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 161/MENKES/PER/ I/2010 tentang
Regristrasi Tenaga Kesehatan:
12. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1464/MENKES/PER/X/2010 tentang Izin
dan Penyelenggaraan Praktik Bidan;
13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 128/MENKES/SK/II/2004 tentang Kebijakan
Dasar Puskesmas;
14. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor1239/MENKES/SK/XI/2001 tentang Registrasi
dan Praktik Perawat;
15. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 900/MENKES/SK/VII/2002 tentang Registrasi
dan Praktik Bidan;
 16. Peraturan Gubernur Jawa Timur Nomor 4 Tahun 2010 tentang Pondok Kesehatan
Desa (Ponkesdes) di Jawa Timur;
17. Surat Edaran Gubernur 188/139/013/2010 tanggal 20 Januari 2010 tentang
Ponkesdes.

Memperhatikan : Kehendak masyarakat Desa Padangasri sebagai keputusan musyawarah

masyarakat Desa Padangasri.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN:

PERTAMA : Membentuk kepengurusan Pondok Kesehatan Desa di Desa Padangasri dengan

susunan kepengurusan sebagaimana tersebut dalam lampiran surat keputusan ini.

KEDUA : Menugaskan kepada pengurus sebagaimana dimaksud dalam dictun pertama untuk
1. Memotivasi masyarakat agar mau memanfaatkan pelayanan kesehatan dasar dan
layanan upaya kesehatan dasar dan layanan upaya kesehatan yang bersumber daya
masyarakat desa.
2. Memberdayakan masyarakat agar berperan aktif dalam mewujudkan dan
menggembangkan desa siaga.
3. Merencanakan kegiatan pemecahan masalah kesehatan termasuk pendanaanya di
tingkat desa bersama masyarakat.
4. Melaksanakan penyuluhan masalah kesehatan sesuai prioritas dan kegiatan
kegiatan dalam rangak tahap terhadap masalah kegawat daruratan dan bencana.
5. Menyelenggarakan pertemuan buuulanan dalam forum masyarakat desa
membahas perkembangan program desa siaga.
6. Melakukan kunjungan rumah pada keluarga binaan.
7. Membina kemamapuan diri melalui pertukaran pengalaman antara perawat,bidan
dan para kader.

KETIGA : Menyerahkan masalah pengadaan gedung Ponkesdes sebagai kewajiban Pemerintah

Desa Padangasri.

KEEMPAT : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkannya.

Ditetapkan di : Padangasri
Pada Tanggal : 2 Januari 2018
Kepala Desa Padangasri

BAHA UDIN,SIP

Lampiran SK Kepala Desa Padangasri

Tentang Pembentukan Ponkesdes Padangasri
 Nomor : 11 TAHUN 2018
Tanggal : 2 Januari 2018

SUSUNAN PENGURUS PONKESDES PADANGASRI

Penasehat : Baha Udin,SIP

Ketua :

Sekretaris :

Bendahara :

Pokja PHBS :

Pokja Sanitasi :

Pokja Tanggap Bencana :

Pokja KIA :

Pokja Pemberantasan Penyakit :

Pokja Ambulan Desa :

Padangasri, 2 Januari 2018

Kepala Desa Padangasri

BAHA UDIN,SIP

STRUKTUR ORGANISASI PONKESDES DESA PADANGASRI

 TAHUN 2018

PELINDUNG

BAHA UDIN,SIP
BIDAN

KEPALA PUSKESMAS PEMBINA RURI AGUSTIN,Amd Keb

M. SUGENG NUR W,Amd KEp

PURWANTO,SKM PERAWAT

ST. KHALIMATUS,Amd Kep

KETUA DESI

SEKRETARIS

BENDAHARA

ANGGOTA
POKJA PHBS

POKJA SANITASI

SUHARTUTIK

POKJA KIA
POKJA BENCANA

POKJA PEMBERANTASAN
PENYAKIT POKJA AMBULAN DESA