Target

Upaya Total Target

Tahun Satuan
No Kesehata Kegiatan Sasaran Sasaran
2018 (T) sasaran (S) jan feb
n (ToS) (Tx S)
1 2 3 dalam
4 % 5 6 7
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan

2.1.1.1.1.Tatanan Sehat

1.Rumah Tangga Sehat yang

memenuhi 10 indikator PHBS 59% RT 2602 1535.2 100 150

2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator 69% IP 26 18 1 2
PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang
P memenuhi 6 indikator PHBS 100% IK 13 13 1 1
R (klasifikasi IV)
O
M 4. TTU yang memenuhi 6
K indikator PHBS (klasifikasi 64% TTU 10 6 1 1
E IV)
S 5.Tempat Kerja yang
memenuhi 8-9/7-8 indikator
PHBS Tempat-Tempat Kerja
49% TTK 19 9 0 1
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator
29% Ponpes 4 1 1 0
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada
Kelompok Rumah Tangga 100% py 372 372 40 40
2. Kegiatan intervensi pada
Institusi Pendidikan 100% Sekolah 104 104 10 10
3. Kegiatan intervensi pada
Institusi Kesehatan 100% IK 38 38 3 3
4. Kegiatan intervensi pada
TTU 100% TTU 50 50 4 4
5. Kegiatan intervensi pada
Tempat Kerja 100% TTK 38 38 3 3
6.Kegiatan intervensi pada
Pondok Pesantren 100% Ponpes 8 8 2 0

2.1.1.3.Pengembangan UKBM
3. Posyandu PURI ( Purnama
Mandiri ) 72% py 62 45 4 4
2. Poskesdes beroprasi dengan
strata madya ,purnama dan 97% poskesdes 19 18 1 2
mandiri

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

P
R
 KELOMPO
1. Penyuluhan Napza 24% 100 24 2 2
K
P
R 2.1.1.1.5Pengembangan Desa Siaga Aktif
O 1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 19 18 1 2
M 2.Desa Siaga Aktif PURI
13% Desa 19 2 1 0
K ( Purnama Mandiri )
E 3.Pembinaan Desa Siaga Aktif 100% Desa 19 19 1 2
S
2.1.1.6. Promosi Kesehatan
1.Promosi kesehatan di dalam
gedung Puskesmas dan
jaringannya (Sasaran 100% IK 240 240 20 20
masyarakat )
2.Promosi kesehatan untuk
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan di 100% Promosi 12 12 1 1
luar gedung Puskesmas)

2.1.1.8 Program Pengembangan

1. Pembinaan tingkat
perkembangan Poskestren 95% ponpes 4 4 1 0

2. Poskestren Aktif 29% ponpes 4 1 1 0

3. Pembinaan tingkat
perkembangan POS UKK 95% pos ukk 1 1 1 0

4.Pembinaan tingkat
perkembangan Posbindu 95% posbindu 19 18 2 2
PTM

2:01:02 2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
Bersih ( SAB )
15% SAB 9485 1422.8
2.SAB yang memenuhi syarat
kesehatan
84% SAB 1423 1195

3.Rumah Tangga yang

memiliki akses terhadap SAB
86% SAB 13012 11190

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat
Pengolahan dan Makanan 55% TPM 38 21
(TPM)

K
 2. TPM yang memenuhi
syarat kesehatan 40% TPM 21 8
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1..Pembinaan sanitasi
perumahan dan sanitasi dasar
30% RMH 4477 1343
K
E 2.Rumah yang memenuhi
73% RMH 1343 980
S syarat kesehatan
L
I 2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

N 1.Pembinaan sarana TTU 87.5% TTU 54 47

G 2.TTU yang memenuhi syarat
kesehatan
61% TTU 47 29

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1.Konseling Sanitasi 10% Orang 3495 350
2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% Orang 88 35
3.Intervensi terhadap pasien
PBL yang di IS
40% Orang 88 35

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Runmah tangga memiliki
Akses terhadap jamban 85% rmh 11481 9759
sehat
2. Desa/kelurahan yang
sudah ODF 60% DESA 19 11
3.Jamban Sehat 65% rumah 7599 4939
4.Pelaksanaan kegiatan
STBM di Puskesmas 75% desa 19 14

2:01:03 Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan
untuk Ibu hamil (K1) 100% orang 786 786
2.Pelayanan kesehatan
untuk Ibu hamil (K4) 100% orang 787 787

3. Pelayanan Persalinan
oleh Tenaga Kesehatan (Pn) 100% orang 750 750

4. Pelayanan Persalinan
oelh tenagan kesehatan di 100% orang 750 750
fasilitas kesehatan (Pf)

5. Pelayanan Nifas oleh

tenaga kesehatan (Kf) 97% orang 750 728
 6. Penanganan komplikasi
kebidanan (PK) 80% orang 157 126

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan
Neonatus pertama (KNI) 100% bayi 753 753

2.Pelayanan kesehatan
Neonatus 0-28 hari (KN 100% bayi 753 753
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
neonatus 80% bayi 113 90
4. Pelayanan Kesehatan
Bayi 29 hari-11 bulan 97% bayi 720 698

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1.Pelayanan kesehatan
anak balita (12-59 bulan) 85% anak 2836 2411
2. Pelayanan kesehatan
balita(0- 59 bulan) 100% anak 3556 3556

3.Pelayanan kesehatan
anak prasekolah (60-72 81% anak 705 571
bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1.Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan pemeriksaan 100% SD/MI 34 34
penjaringan kesehatan

2. .Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMLB yang
melaksanakan pemeriksaan 100% SMP/MTs 12 12
penjaringan kesehatan

3. .Sekolah setingkat
SMA/SMK/MA/SMALB
yang melaksanakan 92.5% SMA/MA/S 7 6
pemeriksaan penjaringan MK
kesehatan

4.Pelayanan kesehatan
pada usia SD kls 1 setingkat 100% SD/MI 673 673
SD/MI/SDLB
 5.Pelayanan kesehatan
pada usia SMP kls VII 100% SMP kls VII 1030 1030
setingkat SMP/MTs/SMLB

6. Setiap anak pada usia

pendidikan dasar
mendapatkan skrining 100% Anak 4361 4361
kesehatan sesuai standar
K
E
S 7. Murid kelas X setingkat
G SMA/MA/SMK/SMALB
92.5% SMA/MA/S 2517 2328
A yang diperiksa penjaringan MK
kesehatan

K 8. Pelayanan kesehatan Anak usia

G remaja 68% 4631 3149.08
10-18th
M
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1.KB aktif (Contraceptive

Prevalence Rate/ CPR) 70% PUS 8012 5608.4

2. Peserta KB baru 10% PUS 8012 801.2

peserta kb
3.Akseptor KB Drop Out <3,5 % aktif 8012 280.42
perbulan
peserta kb
4. Peserta KB mengalami
komplikasi <3,5% aktif 8012 280.42
perbulan
peserta kb
5.Peserta KB mengalami
efek samping <12,5% aktif 8012 1001.5
perbulan
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 1269 1015.2
jumlah
7.KB Pasca Persalinan 60% persalinan 786 471.6
perbulan
8.Ibu hamil yang diperiksa
HIV 95% bumil K1 786 746.7

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat

1.Pemberian kapsul vitamin

A dosis tinggi pada bayi 85% balita 383 325.55
umur 6-11 bulan
 2.Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
umur 12-59 bulan 2 (dua) 85% balita 2836 2410.6
kali setahun

3. Pemberian 90 tablet besi

pada ibu hamil 95% bumil 786 746.7

4. Pemberian Tablet
tambah darah pada Remaja 25% remaja putri 14660 3665
Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1.Pemberian PMT-P pada
balita kurus 85% balita 3 2.55

2.Ibu hamil KEK yang

mendapat PMT-Pemulihan 80% bumil 4 3.2

3. Balita Gizi buruk

mendapat perawatan
sesuai standart tatalaksana 100% Balita 0 0
gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1. penimbangan balita D/S 80% balita 3556 2844.8

2. Balita naik berat

60% balita di
badannya (N/D) 3556 2133.6
timbang
3.Balita Bwah Garis Merah
(BGM) <1.8% balita 3556 64.008

4.Rumah Tangga
mengkomsumsi Garam 90% rt 494 444.6
beryodium
5. Ibu Hamil Kurang Energi
Kronis(KEK) <19.7% bumil kek 786 141.48
6. Bayi usia 6 bulan
mendapat ASI eksklusif 47% bayi 753 135.54

7. Bayi yang baru lahir

mendapat IMD(Inisiasi 47% bayi 753 135.54
Menyusu Dini)

8. Balita pendek (Stunting) <25,5% balita 0 0

2:01:05 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare

1. Pelayanan Diare Balita 100% balita 600 600

 2. Pengunaan oralit pada
balita diare 100% balita diare 695 695
3. Penggunaan Zinc pada
balita diare 80% balita diare 695 556

4. Pelaksanaan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif(LROA) 100% LROA 156 156

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Cakupan penemuan penderita
Pneumonia balita 85% balita 210 178.5

2.1.5.3.Kusta
Lebih
1.Pemeriksaan kontak dari
kasus Kusta baru dari 80 orang 25 20
%
Lebih
2.Kasus Kusta yang
dilakukan PFS secara rutin dari 95 orang 4 3.8
%
Lebih
3.RFT penderita Kusta orang 3 2.7
dari90 %

4.Penderita baru pasca Lebih

pengobatan dengan score
kecacatannya tidak dari 97 orang 3 2.91
bertambah atau tetap %

Kurang
5. Kasus defaulter Kusta orang 3 0.12
dari 5 %
6. Proporsi tenaga Lebih
kesehatan Kusta dari 95 orang 43 40.85
tersosialisasi %
7. Kader kesehatan Kusta Lebih
tersosialisasi dari 95% kader 57 54.15
P
2 8. SD/MI Telah dilakukan
100% SD/MI 34 34
screening Kusta
P
M 2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru
1. Semua kasus TB yg di
temukan dan di obati 100% orang 45 45
2.Penemuan terduga kasus
TB 100% orang 690 690
 3. Angka Keberhasilan
pengobatan Semua kasus
TB( Success Rate/SR) 90% orang 90 81

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Anak sekolah (SMP dan

SMA/Sederajat) yang sudah
di jangkau penyuluhan 100% SISWA 5319 5319
HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko

terinveksi HIV 100% orang 786 786
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 0
lebih
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) rmh 13012 12361.4
dari 95%
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 30 28.5
3.Cakupan PE kasus DBD 100% orang 30 28.5

2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
dilakukan pemeriksaan SD 100% 0 0
2.Penderita positif Malaria
yang diobati sesuai standar 100% 0 0
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
yang di follow up 100% 0 0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus
gigitan HPR 100% 0 0

2.Vaksinasi terhadap kasus

gigitan HPR yang berindikasi 100% 0 0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
Lengkap) 95% BALITA 720 684
2.UCI desa 95% BALITA 720 684
3. Imunisasi Lanjutan 80% MR 720 576
Baduta (usia 18 sd 24
bulan) 80% DPTHbHIb 720 576
4.Imunisasi Dt pada anak
kelas 1 SD 80% SD 673 538.4
5. Imunisasi Campak pada
anak kelas 1 SD 98% SD 673 659.54
6.Imunisasi TT pada anak
SD kelas 2 dan 3 98% SD 1436 1407.28
 7.Imunisasi TT5 pada WUS
(15-49 th) 85% WUS 7700 6545
8.Imunisasi TT2 plus bumil
(15-49 th) 85% BUMIL 786 668.1
9.Pemantauan suhu lemari
es vaksin 100% BULAn 12 12

I 10. Ketersediaan catatan

stok vaksin 100% BUKU 7 7
M
U 11. Laporan KIPI Zero
reporting / KIPI Non serius 90% BULAn 12 10.8
N
I
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
S
1. Laporan STP yang tepat
A waktu ≥80% BULAN 12 9.6
S
I 2.Kelengkapan laporan STP ≥90% BULAN 12 10.8

3. Laporan C1 tepat waktu ≥80% BULAN 12 9.6

4. Kelengkapan laporan C1 ≥90% BULAN 12 10.8

5. Laporan W2 (mingguan)
yang tepat waktu ≥80% MGG 52 41.6

6. Kelengkapan laporan W2
(migguan) ≥90% MGG 52 46.8

7. Grafik Trend Mingguan

Penyakit Potensi Wabah 100% MGG 52 52

8. Desa/Kelurahan yang
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu 100% DESA 0 0
kurang dari 24 jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1.Desa/Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 40% desa 19 8
posbindu PTM

2. Sekolah yang ada di

wilayah Puskesmas
P melaksanakan 50% sekolah 52 26
2 KTR(Kawasan Tanpa Rokok)

P
T
M
P
2

P
T 3. Setiap warga negara
Indonesia usia 15 -59 tahun
M mendapatkan skrining 100% orang 33750 33750
keshatan sesuai standart
 PENCAPAIAN
mar apr mei jun jul agt sep okt nop des
Rata2
Pencapaia CAKUPAN Sub
n Setahun RIIL % Variabel %
Variabel
%

150 125 125 150 130 110 130 110 130 125 1535.00
58.99 99.99 120.60

2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 18.00
69.23 100.33

2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 14.00
107.69 107.69

1 0 1 1 1 0 1 1 0 0 8.00
80.00 125.00

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 11.00
57.89 118.15

0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2.00
50.00 172.41

38 30 30 34 25 30 30 30 20 25 372.00 100.00 100.00 100.00

10 10 10 10 7 7 7 7 8 8 104.00 100.00 100.00
4 3 3 4 3 3 3 3 3 3 38.00 100.00 100.00
5 4 4 5 4 4 4 4 4 4 50.00 100.00 100.00
4 3 3 4 3 3 3 3 3 3 38.00 100.00 100.00
0 1 1 0 1 0 0 1 1 1 8.00 100.00 100.00

4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 47.00 75.81 105.29 101.48

2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 18.00
94.74 97.67
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 24.00
24.00 100.00 100.00

2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 18.00 94.74 97.67 106.37

0 1 0 0 0 0 0 1 0 0 3.00 15.79 121.46
2 1 2 2 2 2 2 1 1 1 19.00 100.00 100.00

20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 240.00
100.00 100.00 100.00

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12.00
100.00 100.00

0 0 1 0 1 0 0 0 1 0 4.00
100.00 105.26 194.85
0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 3.00 75.00 258.62
0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 3.00
300.00 315.79

1 2 1 2 2 2 1 1 1 1 18.00
94.74 99.72

1423.00 15.00 100.02 103.95

1195.00 83.98 99.97

12519.00
96.21 111.87

21.00
55.26 100.48 121.67
 12.00
57.14 142.86

1347.00
30.09 100.29 100.13
980.00 72.97 99.96

47.00 87.04 99.47 117.75

39.00 82.98 136.03

357.00 10.21 102.15 100.34

35.00 39.77 99.43
35.00 39.77 99.43

9762.00
85.03 100.03 76.33
0.00
0.00 0.00
4940.00 65.01 100.01
15.00
78.95 105.26

836.00
106.36 106.36 113.17
787.00
100.00 100.00

824.00
109.87 109.87

811.00
108.13 108.13
833.00
111.07 114.50
176.00
112.10 140.13

809.00
107.44 107.44

811.00
107.70 107.70
103.00
91.15 113.94
756.00
105.00 108.25

2557.00
90.16 106.07 101.86
3319.00
93.34 93.34

617.00
87.52 108.05

34.00

100.00 100.00 99.55

12.00

100.00 100.00

7.00

100.00 108.11

673.00
100.00 100.00
1030.00
100.00 100.00

3890.00

89.20 89.20

1950.00

77.47 83.75
2820.00
60.89 89.55

6636.00
82.83 118.32 116.86
944.00 11.78 117.82

658.00
8.21 234.65

1.00
0.01 0.36

716.00
8.94 71.49
1415.00 111.51 139.38

677.00
86.13 143.55
816.00
103.82 109.28

384.00
100.26 117.95 128.81
5189.00

182.97 215.26
864.00
109.92 115.71

2430.00
16.58 66.30

3.00
100.00 117.65 114.22

4.00
100.00 125.00

0.00
100.00 100.00

3070.00
86.33 107.92 158.06

2392.00
67.27 112.11
35.00
0.98 100.00

494.00
100.00 111.11
9.00
1.15 100.00
519.00
68.92 382.91

475
63.08 350.45

0.00 0.00

695.00
115.83 115.83 111.33
695.00
100.00 100.00
695.00
100.00 125.00

163.00
104.49 104.49

185.00 88.10 103.64 103.64

7.00
28.00 35.00 71.83

3.00
75.00 78.95
3.00
100.00 111.11

3.00

100.00 103.09
0.00
0.00 0.00

1.00
2.33 2.45
78.00
136.84 144.04

34.00
100.00 100.00

47.00
104.44 104.44 69.28
313.00
45.36 45.36
 47.00
52.22 58.02

3491.00
65.63 65.63 78.75
722.00
91.86 91.86

13788.00
105.96 111.54 107.36
30.00 100.00 105.26
30.00 100.00 105.26

0.00

0.00

0.00

0.00

0.00

883.00
122.64 129.09 100.78
550.00 76.39 80.41
576.00 80.00 100.00
653.00 90.69 113.37
721.00
107.13 133.92
0.00
0.00 0.00
1471.00
102.44 104.53
7700.00
100.00 117.65
797.00
101.40 119.29
12.00
100.00 100.00
7.00
100.00 100.00

12.00
100.00 111.11

12.00
100.00 125.00 101.04
12.00
100.00 111.11
12.00
100.00 125.00
12.00
100.00 111.11

52.00
100.00 125.00
52.00
100.00 111.11

52.00
100.00 100.00

0.00

0.00 0.00

8.00
42.11 105.26 101.76

26.00

50.00 100.00
33751.00

100.00 100.00
 Rata2
Program
%

117.61
103.36
107.51
99.55
116.86

133.69
90.36
100.78
101.04

101.76
 Target
Upaya Satuan Total Target
Tahun
No Kesehata Kegiatan sasaran Sasaran Sasaran Pencapai
2018 (T)
n (S) (ToS) (Tx S) an
1 2 3 dalam
4 % 5 6 7 Setahun
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
( Perkesmas)

1. Rasio Kunjungan Rumah (KRK) 80% orang 13012 10409.6 4088

P
R 2. Individu dan keluarganya dari
keluarga rawan yang mendapat
I keperawatan kesehatan 70% orang 798 558.6 747
M masyarakat (Home Care)
E
R 3. Kenaikan tingkat kemandirian 50% orang 103 51.5 72
keluarga setelah pembinaan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkaitprogran 25% kelompok 100 25
kesehatan jiwa 25
P
2 2Penanganan kasus jiwa (ODGJ)
berat mendapat pelayanan 100% orang 104 104
kesehatan sesuai standart.
P 104
T 3.Penanganan kasus jiwa melalui
M 15% orang 125 18.75
rujukan ke RS / Specialis
19
4.Kunjungan rumah pasien jiwa 30% orang 125 37.5
37
5. Setiap Orang dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ) ringan
atau Gangguan Mental
Emosional (GME) mendapat 100% orang 2145 2145
pelayanan kesehatan sesuai
standar

2152
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

2.2.3.2.UKGM
1.PAUD/TK yang mendapat
penyuluhan /pemeriksaan gigi 50% apras 745 372.5
dan mulut 746

2. Kunjungan ke posyandu terkait 30% ukbm 62 18.6

kesehatan gigi dan mulut
19
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1.Penyehat tradisional ramuan 10% batra 42 4.2
yang memiliki STPT 0
Y
A 2.Penyehat Tradisional 10%
ketrampilan yang memiliki STPT batra 42 4.2
N 0
S
3. Kelompok Asuhan Mandiri
U 10% batra 2 0.2
yang terbentuk 1
S 4. Panti sehat berkelompok yang 10% batra 0 0
berizin 0
5. Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tradisional berkelompok yang 10% batra 0 0
berijin 0
6.Pembinaan ke penyehat 35%
tradisional batra 42 14.7
21

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga yang 30% kel 105 31.5
dibina 32
2.Pengukuran Kebugaran Calon 70% orang 43 30.1
Jamaah Haji 43
3.Pengukuran Kebugaran jasmani 25% siswa 974 243.5
pada anak sekolah 274

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan 60% orang 23 13.8
kasus refraksi 23
2.Penemuan kasus penyakit mata 50% orang 140 70
di Puskesmas 140
3.Penemuan kasus buta katarak 30% orang 63 18.9
pada usia 45 tahun 19
4.Pelayanan rujukan mata 25% orang 63 15.75 20

2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang rujukan ke
spesialis di Puskesmas melalui 12% orang 30 3.6
pemeriksaan fungsi pendengaran 4
2.Penemuan kasus penyakit telinga 40% orang 30 12
di puskesmas 12
3.Penemuan Kasus Serumen prop 60% orang 55 33 34

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

K
E Setiap warga negara Indonesia
usia 60 tahun ke atas
S mendapatkan skrening kesehatan 100% orang 3925 3925
G sesuai standar.
A
3962

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja 0

1.Pekerja formal yang mendapat 30% orang 987 296.1
konseling 355
2. Pekerja informal yang mendapat 30% orang 172 51.6
konseling 60
3. Promotif dan preventif yang
dilakukan pada kelompok kesehatan 30% kelom 1 0.3
kerja 1

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan kesehatan
jamaah haji 3 bulan sebelum 75% orang 66 49.5
operasional terdata. 43
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim
100% tim 1 1
Reaksi Cepat] 1
 Rata2 Rata2
Sub Variabel
riil %
%
Variabel Program
% %

103.20
31.42 39.27 103.20

93.61 133.73

69.90 139.81

100.07
25.00 100.00 100.07

100.00 100.00

15.20 101.33

29.60 98.67

100.3263 100.3263403

100.1342 200.2684564 75.60 75.60

30.64516 102.1505376
 0 0 107.14 107.14

0 0

50 500

0 0

0 0

50 142.8571429

30.47619 101.5873016 118.99 118.99

100 142.8571429

28.13142 112.5256674

100 166.6666667 148.54 126.63

100 200

30.15873 100.5291005
31.74603 126.984127

13.33333 111.1111111 104.71

40 100
61.81818 103.030303
100.9427 100.9426752 100.94 100.94

35.96758 119.8919284 189.83 189.83

34.88372 116.2790698

100 333.3333333

65.15152 86.86868687 93.43 93.43

100 100
 Target
Upaya Satuan
Tahun
No Kesehata Kegiatan sasaran Pencapai Sub Variabel
2017 (T) (terhadap Rata2 Rata2
n (S) an
1 2 3 dalam
4 % 5 target Variabel Program
Setahun
sasaran )
2.3. Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan rawat jalan

............. 1.Angka Kontak 150per millpeserta jkn

2.Rasio rujukan rawat
jalan non spesialistik kurang
............. KASUS
dari 5%

3. Rasio pesertas
prolanis rutin
............. berkunjung ke FKTP 50% ORANG
(RPPB)

4. Setiap penderita
Hipertensi
mendapatkan
pelayanan kesehatan
............. 100% penderita
sesuai standar

5. Setiap penderita
diabetes mellitus
mendapatkan
pelayanan kesehatan
............. 100% ORANG
sesuai standar

6. Kelengkapan
pengisian rekam 100%
............. BERKAS
medik rawat jalan

7. Pelayanan
Persalinan normal
satu hari (one day 100% bumil
care)

8. Rasio gigi tetap

yang ditambal
terhadap gigi yang 100% ORANG
dicabut

9. Bumil yang
mendapat perawatan
............. kesehatan gigi 100% bumil

10. Pelayanan
............. Konseling Gizi 5% ORANG

............. .............
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
 1. Standart jumlah
dan kualitas tenaga di
Unit Gawat Darurat 100% ORANG

2. Standart fasilitas
,peralatan ,sarana,
............. prasarana dan obat 80% BARANG
emergensi di UGD

3. Kelengkapan
pengisian informed
consent dalam 24 jam
............. setelah waktu 100% BERKAS
pelayanan

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item
obat yang tersedia 90% ITEM
.............
dengan formas OBAT

2. Ketersediaan obat
dan vaksin terhadap
............. 20 obat indikator 85% OBAT

3. Penggunaan obat
............. rasional 68% RESEP

2.3.4. Pelayanan Laboratorium

1.Kesesuaian jenis
pelayanan
............. lanoratorium dengan 60% JENIS
standart

2. Ketepatan waktu
tunggu penyerahan
hasil pelayanan
laboratorium <120 100% MENIT
menit

3. Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku
mutu internal (PMI) 100%

4.Pemeriksaan
Hemoglobin pada ibu 100%
............. ORANG
hamil K1

5. Pengambilan
............. sputum BTA 20% ORANG

............. .............
............. 2.3.6. Pelayanan Rawat Inap .............
............. 1. BOR 10%-40% T4 TDR
2. Kelengkapan
pengisian rekam
medik rawat inap 100% BERKAS
dalam 24 jam
Upaya Target Satuan Total
Kesehata Kegiatan Tahun sasaran Sasaran Pencapai Sub Variabel
n 2017 (T) (S) (ToS) an Rata2 Rata2
(terhadap
2 3 4 5 6 Setahun target sasaran ) Variabel Program

IKM (Indeks Kepuasan

2.5.1. Masyarakat) 88.5% ORANG 150

Survei Kepuasan Pasien

2.5.2. 80% ORANG 150

Standar jumlah dan

2.5.3 kualitas tenaga di 80% ORANG 73
Puskemas

Standar ruang
2.5.4 pelayanan Puskesmas 80% BARANG 14

Standar peralatan
2.5.5 Kesehatan di 80% BARANG 18
Puskesmas

.............
Sasaran Keselamatan Pasien .............
1. Identifikasi Pasien dengan benar .............
Kepatuhan petugas
kefarmasian melakukan
identifikasi pasien pada
saat memberikan obat
di ruang farmasi 81% PASIEN .............

2. Komunikasi efektif dalam pelayanan ............. .............

Kepatuhan
pelaksanaan SBAR dan
TBK di Unit Gawat 90% ............. .............
Darurat

3. Keamanan Obat yang perlu di waspadai

Penyimpanan dan
pelabelan obat LASA
high alert di ruang
farmasi dan gudang 90%
obat
...............
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar ,prosedur yang benar
 Kepatuhan terhadap
prosedur bedah
minor(compliance rate)
di UGD/Tindakan
/Persalinan dan Poli 90%
gigi

.............
5. Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas
melakukan hand 90%
hygiene
...............
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
Kepatuhan melakukan
asesmen jatuh pada
pasien rawat inap dan
rawat jalan 90%

..............

Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1. Penggunaan APD
pada saat 100%
melaksanakan tugas

2. Desinfeksi tinggkat
tinggi dan sterilisasi 100%

3. Tindakan asepsis dan

aspirasi sebelum 100%
menyuntik

4. KIE etika batuk 100%

5. Pembuangan jarum
suntik memenuhi 100%
standart
 S
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0
(1) (2) (1) (1)
2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis
kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan sebagai upaya untuk
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
PRIMER secara optimal

2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada dokumen
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) dibuat
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan
PRIMER harapan masyarakat dan hasil capaian
kinerja, prioritas serta data 3 ( tiga) tahun
yang lalu dan data survei

3.RPK/POA bulanan/tahunan RPK (Rencana pelaksanaan Kegiatan)/ Tidak ada dokumen RPK
POA (Plann of Action) adalah dokumen
rencana pelaksanaan bulanan/tahunan yang
dipakai sebagai acuan pelaksanaan kegiatan
PRIMER program

4.Lokakarya Mini bulanan (lokmin Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada dokumen
bulanan) review kegiatan, permasalahan LP,
corrective action, beserta tindak lanjutnya
secara lengkap. Dokumen lokmin awal
tahun memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan detail
pelaksanaan program ( target, strategi
PRIMER pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.

5.Lokakarya Mini tribulanan (lokmin Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada dokumen
tribulanan) (LS) membahas review kegiatan,
permasalahan LP, corrective action, beserta
tindak lanjutnya secara lengkap tindak
lanjutnya. Dokumen memuat evaluasi
PRIMER kegiatan yang memerlukan peran LS

6.Pembinaan wilayah dan jaringan Pembinaan Pustu , tidak ada

Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka pembinaan/monitoring
PRIMER Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM
 7. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi KB, persalinan di faskes, tidak ada survei
bayi dengan imunisasi dasar lengkap, bayi
dengan ASI eksklusif, balita ditimbang,
penderita TB, hipertensi dan gangguan jiwa
mendapat pengobatan, tidak merokok, JKN,
air bersih dan jamban sehat yang dilakukan
PRIMER
oleh Puskesmas dan jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa dan rencana tindak
lanjut

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.1.Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

1.Survei Mawas Diri (SMD) Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak ada dokumen
terhadap program, sebelum menetapkan
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk
menyusun upaya. Dokumen yang harus
dilengkapi adalah Kerangka Acuan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat,
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi
PROMKE
S

2.Pertemuan dengan masyarakat dalam Pertemuan dengan masyarakat dalam tidak ada pertemuan
rangka pemberdayaan rangka pemberdayaan(meliputi keterlibatan
Individu,Keluarga dan Kelompok dalam perencanaan,pelaksanaan dan
PROMKE
evaluasi kegiatan ) Individu,Keluarga dan
S
Kelompok

Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)

2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan ,analisa, Inventarisasi peralatan medis dan non tidak ada data
rencana tindak lanjut, tindak medis dan non kesehatan, data kalibrasi
lanjut dan evaluasi alat, KIR dan laporan seluruh inventaris
alat kesehatan.Analisa pemenuhan
SARALKE standar peralatan,kondisi
S alat,kecukupan jumlah alat di
Puskesmas dan rencana tindak
lanjut,tindak lanjut dan evaluasinya.

2.Rencana Perbaikan, kalibrasi Rencana Perbaikan ,kalibrasi dan Tidak ada rencana
dan pemeliharaan alat pemeliharaan alat,termasuk tindak lanjut
SARALKE dan evaluasi
S
 3. Jadwal pemeliharaan , Jadwal pemeliharaan ,perbaikan dan Tidak ada

SARALKE
perbaikan dan kalibrasi alat dan kalibrasi alat di Puskesmas,telah
dilaksanakan dan didokumentasikan
S pelaksanaannya

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana

Data sarana prasarana,analisa,rencana Data sarana prasarana serta fasilitas tidak ada data
tindak lanjut,tindak lanjut dan evaluasi Puskesmas (data
bangunan/gedung,listrik,air,IPAL,laundry
dan kendaraan
pusling/ambulance)meliputi,jadwal
pemeliharaan,pencatatan pemeriksaan dan
HKU pemeliharaan sarana prasarana
berkala(sesuai dengan tata graha/5R
resik,rapi,rajin,ringkas dan
rawat),analisa,rencana tindak lanjut,tindak
lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)

2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan realisasi capaian keuangan yang tidak ada data
disertai bukti

KEUANG
AN

2.Data keuangan dan laporan
pertanggung jawaban,analisa,
rencana tindak lanjut, tindak
KEUANG lanjut dan evaluasi
AN
Data pencatatan pelaporan tidak ada data
pertanggung jawaban keuangan ke
Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan
pengeluaran , realisasi capaian
keuangan yang disertai bukti

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)

2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok ( tanggung Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK ttg SO
jawab dan wewenang ) serta uraian Jawab dengan uraian tugas pokok dan uraian tugas tidak
HKU tugas integrasi seluruh pegawai
Puskesmas dan tugas integrasi jabatan lengkap
karyawan
2.SOP manajemen sumber daya SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada
HKU manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai,
3. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , tidak ada
HKU kredensialing untuk penilaian
kinerja tenaga honorer
 4. Data kepegawaian, analisa
pemenuhan standar jumlah dan
kompetensi SDM di Puskesmas
, rencana tindak lanjut dan
tindak lanjut serta evaluasi nya
HKU
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat,vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1.SDM kefarmasian
FARMASI
2.Ruang Farmasi
FARMASI
data kepegawaian meliputi tidak ada data
dokumentasi
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan
hasil pengembangan SDM
( sertifikat,Pelatihan, seminar,
workshop, dll),a nalisa pemenuhan
standar jumlah dan kompetensi
SDM di Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya
Ketentuan: 1. Ada 0 item terpenuhi
apoteker penanggungjawab
kefarmasian sesuai PMK 74 tahun
2016.
2.. Apoteker dibantu oleh tenaga
teknis kefarmasian3. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin
praktek sesuai PP 51 tentang
pekerjaan kefarmasian dan PMK
31/2016.
Persyaratan: 0 item
1.Luas ruang farmasi sesuai dengan
volume pekerjaan sejumlah tenaga
kefarmasian beserta peralatan dan
sarana yang diperlukan untuk
menunjang pelaksanaan pelayanan
kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan pelayanan
farmasi klinis 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur
sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC)
4. Ruangan bersih dan bebas hama
5. ruangan terkunci dan
berpengaman teralis serta korden
 3.Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 1.Jumlah rak dan 0- 1 item
lemari obat sesuai jumlah obat
2.Lemari obat narkotika dan
psikotropika di ruang farmasi yang
memenuhi permenkes No. 3 Tahun
2015 3.Tersedia plastik obat, kertas
puyer, etiket sesuai kebutuhan,
label yang cukup untuk penandaan
obat high alert dan LASA .
4.Tersedia alat-alat peracikan
FARMASI (sesuai yang tercantum dalam
Permenkes 75 Tahun 2014) yang
memadai 5.Tersedia
thermohygrometer 6. Pendingin
udara (AC/kipas angin) 7. Tersedia
kartu pengontrol suhu dan
kelembaban

4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi

1. Luas gudang obat sesuai dengan
volume obat
2. Adanya pencahayaan yang
cukup
3.Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat (25-
FARMASI 28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas hama
5. ruangan
terkunci dan berpengaman teralist
serta korden

5.Sarana gudang obat Persyaratan: 1. 0- 1 item

Jumlah rak dan lemari obat sesuai
jumlah obat
2.Jumlah palet sesuai kebutuhan
3.Tempat
penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan
[narkotika, psikotropika, prekursor,
FARMASI OOT dan obat yang disimpan pada
suhu rendah (vaksin, dll)]
4. Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6. Tersedia kartu pengontrol
suhu dan kelembaban
 6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. 0- 1 item terpenuhi
Ada SOP 2.Ada perencanaan
tahunan 3. Ada sistem dalam
perencanaan 4. Perencanaan
dikirim ke dinkes Kab/Kota 5.
ada evaluasi prosentase kesesuaian
perencanaan obat yang dihitung
dengan rumus: kesesuaian
perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan obat +
FARMASI sisa persediaan) dikalikan 100%,
jika diperoleh prosen kesesuaian
rata-rata =(100-80)% diberi nilai
10, (60-79)% diberi nilai 7, (40-
69)% diberi nilai 4, kurang dari
39% diberi nilai 0

7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 1. Ada tidak ada/ 1 item terpenuhi

SOP Permintaan/Pengadaan 2. Ada jadwal
permintaan/pengadaan obat 3. Ada sistem
FARMASI dalam membuat permintaan/pengadaan 4.
Permintaan /pengadaan terdokumentasi

8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 2. 0- 1 item

Penerimaan dilakukan oleh tenaga
kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4. Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
FARMASI
kadaluarsa dan nomor batch barang yang
diterima 5. Dilakukan pengecekan
kondisi barang yang diterima (misal :
kemasan rusak)

9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item terpenuhi

1. Ada SOP distribusi obat dan
BMHP (Bahan Medis Habis Pakai)
2.
Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
FARMASI
3. Tersedia Form
Permintaan dari sub unit pelayanan
4.
Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang

10.Pendistribusian Persyaratan:1. Ada SOP distribusi obat dan 0- 1 item terpenuhi

BMHP (Bahan Medis Habis Pakai) 2.
Tersedia rencana dan jadwal distribusi ke
FARMASI sub unit pelayanan 3. Tersedia Form
Permintaan dari sub unit pelayanan 4.
Tersedia tanda bukti pengeluaran barang
 11.Pengendalian Memenuhi persyaratan:1. Ada SOP tidak ada
Pengendalian obat dan BMHP 2. Dilakukan
pengendalian persedian obat dan BMHP 3.
FARMASI Dilakukan pengendalian penggunaan obat
dan BMHP 4. Ada catatan obat yang rusak
dan kadaluwarsa

12.Pencatatan, Pelaporan dan Persyaratan: 1. Ada catatan penerimaan dan tidak ada
Pengarsipan pengeluaran obat 2. Ada catatan mutasi
obat dan BMHP.3. Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP. 4. Semua penggunaan
FARMASI obat dilaporkan secara rutin dan tepat waktu
5. Semua catatan dan laporan diarsipkan
dengan baik dan disimpan dengan rapi

13.Pemantauan dan Evaluasi Persyaratan: 1.Ada SOP pemantauan dan 0- 1 item terpenuhi
evaluasi 2.Dilakukan pemantauan obat dan
FARMASI BMHP di sub unit pelayanan 3.Ada
evaluasi hasil pemantauan.4.Hasil evaluasi
dilaporkan

Pelayanan Farmasi Klinik

14.Pengkajian resep Persyaratan: 1.Ada SOP Pengkajian resep 0-1 item terpenuhi
2.Dilakukan pengkajian persyaratan
administratif resep. 3.Dilakukan pengkajian
FARMASI persyaratan Farmasetik resep. 4.Dilakukan
pengkajian persyaratan Klinis resep

15. Peracikan dan Pengemasan Persyaratan: 1.Ada SOP peracikan dan 0- 1 item terpenuhi
pengemasan. 2.Semua obat yang dilayani
sesuai dengan resep. 3.Semua obat masing-
FARMASI masingdiberi etiket sesuai dengan
ketentuan. 4. Dilakukan pengecekan ulang
sebelum obat diserahkan.

16.Penyerahan dan Pemberian Persyaratan: 1.Ada SOP Penyerahan obat. tidak ada
Informasi Obat 2.Obat diserahkan dengan disertai
pemberian informasi obat.3.Informasi obat
FARMASI yang diberikan sesuai dengan
ketentuan.4.Obat dapat dipastikan sudah
diberikan pada pasien yang tepat

17.Pelayanan informasi obat (PIO) Persyaratan:1. Ada SOP Pelayanan 0- 1 item

Informasi Obat.2. Tersedia informasi obat
di Puskesmas.3. Ada catatan pelayanan
informasi obat.4. Ada kegiatan penyuluhan
kepada masyarakat tentang kefarmasian tiap
tahun.5. Ada kegiatan pelatihan/diklat
FARMASI
kepada tenaga farmasi dan tenaga kesehatan
lainnya.6. Tersedia sumber informasi yang
dibutuhkan.
 18.Konseling Persyaratan:1.Ada SOP tidak ada
Konseling.2.Tersedia tempat untuk
melakukan konseling..3.Tersedia
kriteria pasien yang dilakukan
FARMASI konseling..4.Tersedia form
konseling.5.Hasil konseling setiap
pasien dapat ditelusuri

19.Visite pasien di puskesmas rawat Persyaratan:1.Ada SOP ronde/visite 0 item

inap pasien.2.Dilakukan visite
FARMASI mandiri.3.Dilakukan visite bersama
dokter.4.Ada catatan hasil visite.5.Ada
evaluasi hasil visite

20.Pemantauan dan Pelaporan Efek Persyaratan:1. Ada SOP pemantauan dan tidak ada
Samping Obat pelaporan efek samping obat.2. Terdapat
FARMASI dokumen pencatatan efek samping obat
pasien..3. Ada pelaporan efek samping
obat pada dinas kesehatan

21.Pemantauan terapi obat (PTO) Persyaratan:.1. Ada SOP pemantauan terapi tidak ada
Obat.2. Dilakukan PTO baik rawat inap
FARMASI maupun rawat jalan.3. Ada dokumen
pencatatan PTO.4. Ada dokumen
pencatatan EPO.

22.Evaluasi penggunaan obat Persyaratan: 1. Ada SOP Evaluasi tidak ada

Penggunaan Obat.1. Ada SOP Evaluasi
FARMASI Penggunaan Obat. 3. Evaluasi dilakukan
secara berkala.4. Ada dokumen pencatatan
EPO.

FARMASI Administrasi obat

23.Pengelolaan resep Persyaratan: 1.Resep disimpan minimal 5 tidak ada
tahun. 2. Arsip resep disimpan sesuai
dengan urutan tanggal. 3.Resep narkotika
dan psikotropika disendirikan.4. Resep
FARMASI yang sudah tersimpan > 5 tahun dapat
dimusnahkan dengan disertai dokumentasi
dan berita acara pemusnahan resep.

24.Kartu stok Persyaratan: 1. Tersedia kartu stock untuk tidak ada

obat yang disimpan di gudang obat maupun
di ruang farmasi.2. Pencatatan kartu stock
dilakukan setiap kali transaksi (pemasukan
FARMASI maupun pengeluaran). 3. Sisa stok sesuai
dengan fisik. 4. Kartu stok diletakan didekat
masing-masing barang

25.LPLPO Persyaratan: 1. Form LPLPO sesuai dengan tidak dibuat LPLPO

kebutuhan. 2. LPLPO semua sub unit
FARMASI pelayanan tersimpan dengan baik. 3.
LPLPO dilaporkan sesuai dengan ketentuan
 26.Narkotika dan Psikotropika Persyaratan:1. Ada laporan narkotika dan tidak dibuat Laporan
psikotropika.2. Ada catatan harian narkotika
FARMASI sesuai dengan ketentuan.3. Laporan
narkotika dan psikotropika tersimpan
dengan baik.

27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item Tidak ada label untuk obat
obat yang beresiko tinggi pada pasien jika high alert
FARMASI penggunaan tidak sesuai ketentuan

Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)

2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan informasi lengkap Pencatatan data dasar, data PKP tidak ada data
dengan analisa, rencana tindak (program UKM dan UKP,
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi manajemen dan mutu), data 155
serta dilaporkan ke kab/kota penyakit di Puskesmas,laporan
KLB, laporan mingguan, bulanan,
tahunan, laporan surveilans
PIH
sentinel, laporan khusus, pelaporan
lintas sektor terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi
data

2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana Tidak ada

prasarana dan fasilitas , data
PIH
progam UKM, UKP, mutu,data SIP,
data surveillans dan PWS,PKP

3.Penyajian/ updating data dan Penyajian/ updating data dan Tidak ada data dan
informasi informasi tentang : capaian pelaporan
program (PKP), KS, hasil survei
SMD, IKM,data dasar, data
PIH kematian ibu dan anak, status gizi ,
Kesehatan lingkungan, SPM,
Standar Puskesmas

Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)

2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1. KA kegiatan masing-masing Rancangan kegiatan yang tidak ada KAK

PRIMER UKM digunakan sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan
2. Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam Indikator kinerja yang
kegiatan gedung maupun luar gedung yg lengkap 0-1 indikator
PRIMER secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota
 3. Data program, analisa Data program, analisa pelaksanaan data program tidak
pelaksanaan program program UKMesensialn, rencana lengkap, tidak ada
UKMesensialn, rencana tindak tindak lanjut, tindak lanjut dan analisa pelaksanaan
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi evaluasi program UKM
PRIMER esensial , rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi

Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)

2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan
1. KA kegiatan masing-masing Rancangan kegiatan yang Tidak ada KAK
PRIMER UKM pengembangan digunakan sebagai acuan
pelaksanaan kegiatan
2.Pencatatan pelaporan kegiatan Pelaksanaan program bail dalam Tidak ada
gedung maupun luar gedung yg
PRIMER secara rutin dilaporkan ke Dinkes
kab/Kota

3.Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM Data program tidak
pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tindak lengkap, tidak ada
pengembangan, rencana tindak lanjutnya analisa pelaksanaan
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi program UKM
PRIMER pengembangan,
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasi

Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)

2.4.11. Manajemen Program UKP

1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan tidak ada SOP

( medis, gawat darurat, tindakan,
PRIMER
keperawatan, kebidanan, farmasi,
gizi, laboratorium)

2. Daftar rujukan UKP dan Daftar rujukan dengan bukti tidak ada dokumen
MOU perjanjian kerjasama dengan
PRIMER
fasilitas rujukan lain (contoh:
limbah, laboratorium, rujukan
medis)
 3. Pencatatan dan Pelaporan
program UKP
PRIMER
4. Data UKP, analisa
pelaksanaan UKP, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
PRIMER
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu
1.SK Tim mutu admin, UKM
dan UKP , SK Tim PPI, SK Tim
Keselamatan Pasien, uraian
tugas serta evaluasi uraian tugas
PRIMER
2.Rencana program mutu dan
keselamatan pasien serta
pelaksanaan dan evaluasinya
PRIMER
Pencatatan dengan dokumen jadwal Tidak ada
jaga, pengisian lengkap rekam
medis, informed consent, lembar
observasi, register2/laporan2 di
pelayanan serta laporan bulanan ke
Dinkes Kab Kota, monitoring
program UKP, form pemeriksaan
lab, form rujukan internal,lembar
rawat inap, lembar asuhan
keperawatan.
Tersedia data UKP, dianalisa tidak ada data UKP,
pelaksanaan program UKP, dianalisa pelaksanaan
membuat rencana tindak lanjut, program UKP, membuat
tindak lanjut dan evaluasi rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasi
SK dan uraian tugas Tim mutu Tidak ada
yang terdiri dari ketua pokja UKM,
UKP, manajemen, mutu, PPI,
Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP), Audit Internal. Tim
yang bertanggung jawab terhadap
implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
Rencana kegiatan Tidak ada dokumen
perbaikan/peningkatan mutu dan rencana program mutu
keselamatan pasien lengkap dengan dan keselamatan pasien
sumber dana dan sumber daya,
jadwal audit internal,kerangka
acuan kegiatan dan notulen serta
bukti pelaksanaan serta evaluasinya
 3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, Tidak ada dokumen
Puskesmas ukm dan UKP, membuat laporan
insiden KTD, KPC, KTC,KNC
,melakukan analisa, melakukan
tindak lanjut dan evaluasi ,ada
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota
PRIMER

4.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media

Pelanggan menyediakan media pengaduan,
mencatat pengaduan (dari Kotak
saran, sms, email, wa, telpon dll),
PRIMER melakukan analisa, membuat
rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
pengaduan, data ada,
analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan
evaluasi

5.Survei Kepuasan Masyarakat Survei Kepuasan tidak ada data

dan Survei Kepuasan Pasien didokumentasikan, dianalisa, dibuat
rencana tindak lanjut, tindak lanjut,
dievaluasi serta dipublikasikan
PRIMER

6.Audit internal UKM, UKP, Pemantauan mutu layanan Tidak dilakukan

manajemen dan mutu sepanjang tahun, meliputi audit
input, proses (PDCA) dan output
PRIMER pelayanan, ada jadwal selama
setahun, instrumen, hasil dan
laporan audit internal
 7.Rapat Tinjauan Manajemen Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) Tidak ada RTM,
dilakukan minimal 1x/tahun untuk dokumen dan rencana
meninjau kinerja sistem manajemen pelaksanaan kegiatan
mutu, dan kinerja pelayanan/upaya perbaikan dan
Puskesmas untuk memastikan peningkatan mutu
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan. Ada
notulen, daftar hadir,ada analisa,
PRIMER
rencana tindak lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi serta menghasilkan
luaran rencana perbaikan,
peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

 Skala
Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10 Pencapai analisa RTL
(1) (1) (1) an

ada , tidak sesuai visi, misi,
tugas pokok dan fungsi
Puskesmas,tidak berdasarkan
pada analisis kebutuhan
masyarakat
ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi, tugas
misi, tugas pokok dan pokok dan fungsi Puskesmas
fungsi bedasarkan pada analisis
Puskesmas,berdasarkan kebutuhan masyarakat
pada analisis kebutuhan
masyarakat

10
ada, disusun tidak ada, disusun berdasarkan ada RUK dengan rincian
berdasarkan kebutuhan kebutuhan masyarakat dan dokumennya lengkap dan
masyarakat dan hasil Kinerja hasil Kinerja ada pengesahan dari Ka Pusk

10
dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai Ada dokumen RPK disusun
sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada secara rinci sesuai dengan
usulan yang disetujui
pembahasan dengan LP pembahasan dengan
maupun LS, dalam LP maupun LS dalam
penentuan jadwal penentuan jadwal

10
Ada, dokumen tidak memuat Ada, dokumen Dokumen Ada, dokumen yang
evaluasi bulanan pelaksanaan corrective action,dafar menindaklanjuti hasil lokmin
kegiatan dan langkah koreksi hadir, notulen hasil bulan sebelumnya
lokmin,undangan rapat
lokmin tiap bulan lengkap

10
Ada, dokumen tidak memuat Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang
evaluasi bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil lokmin
kegiatan dan langkah koreksi hasil lokmin,undangan yang melibatkan peran serta
rapat lokmin lengkap LS

10
adanya monitoring tetapi adanya monitoring dan Adanya Tindak lanjut
tidak ada evaluasi evaluasi hasil monitoring monitoring

10
 Bukti survei tidak Bukti survei lengkap,ada bukti surve lengkap, laporan,
lengkap,tidak ada laporan , laporan , tidak ada analisa dan rencana tindak
tidak ada dianalisa, belum dianalisa, belum ada lanjut
ada tindak lanjut tindak lanjut

10
70 10

Dilakukan, ada Dilakukan, ada Dilakukan, ada

dokumen Kerangka dokumen Kerangka dokumen Kerangka
acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana
kegiatan, tidak ada kegiatan, analisis kegiatan, analisis
analisis masalah/kebutuhan masalah/kebutuhan
masalah/kebutuhan masyarakat, rencana masyarakat, rencana
masyarakat, rencana tindak lanjut, tidak tindak lanjut dan tindak
tindak lanjut dan tindak ada tindak lanjut serta lanjut serta evaluasi
lanjut serta evaluasi evaluasi

10
Ada satu kali pertemuan Ada 2-3 kali pertemuan Ada 4 kali pertemuan dalam
dalam 1 tahun,lengkap dalam tahun,lengkap 1 tahun ,lengkap dengan
dengan dokumen dengan dokumen dokumen

10
20 10

Data tidak Data lengkap,analisa Data lengkap,analisa

lengkap,analisa,rencana sebagian ada,rencana lengkap,rencana tindak
tindak lanjut,tindak lanjut dan tindak lanjut,tindak lanjut lanjut,tindak lanjut dan
evaluasi belum ada dan evaluasi belum ada evaluasi

Ada Rencana Perbaikan
,kalibrasi dan pemeliharaan
alat tidak di
laksanakan,dokumentasi tdk
lengkap
10
Ada Rencana Perbaikan Ada Rencana Perbaikan
,kalibrasi dan ,kalibrasi dan pemeliharaan
pemeliharaan alat alat ,dokumentasi lengkap
,dokumentasi tdk lengkap
10
Ada Jadwal pemeliharaan
,perbaikan dan kalibrasi alat
dan tidak
dilaksanakan,dokumentasi
tidak lengkap
Ada Jadwal Ada Jadwal pemeliharaan
pemeliharaan ,perbaikan ,perbaikan dan kalibrasi
dan kalibrasi alat alat ,dokumentasi lengkap
,dokumentasi tidak
lengkap
10
30 10

Data tidak Data Data lengkap,analisa

lengkap,analisa,rencana lengkap,analisa,rencana lengkap,rencana tindak
tindak lanjut,tindak lanjut dan tindak lanjut tidak lanjut,tindak lanjut dan
evaluasi belum ada ada,tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi

10
10 10

Data/laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,

lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi belum ada tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi belum ada

10
Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
lengkap,analisa , lengkap,analisa analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi belum ada tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi belum ada

10
20 10

ada SKPenanggung ada SKPenanggung ada SKPenanggung

Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian Jawab dan uraian tugas
50% karyawan tugas 75% karyawan seluruh karyawan
10
ada 1 SOP ada 2 SOP ada 3 SOP
10
50% pegawai ada 75% pegawai ada lengkap
dokumentasi dokumentasi
10
 Data tidak Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa
lengkap,analisa , sebagian ada , lengkap dengan rencana
rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
tindak lanjut dan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi belum ada evaluasi belum ada

10
40 10

1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

belum
ada pengajua
tenaga n ke dinas
apoteker

7
1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi

10
2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
memenuhi standar

10
2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
memenuhi standar

10
2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
memenuhi standar

10
 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

10
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

10
2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi 5 item terpenuhi

10
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

10
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

10
1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

10
1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
memenuhi standar

10
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

10

1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

10
2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item semuanya
terpenuhi

10
1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 4 item semuanya
terpenuhi

10
2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi 6 item terpenuhi dan
memenuhi standar

10
1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
memenuhi standar

10
1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi 5 item terpenuhi dan
memenuhi standar

10
1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
memenuhi standar

10
1 item 2 item terpenuhi seluruh item terpenuhi dan
memenuhi standar

10
1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

10

1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan

memenuhi standar

10
1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi 4 item terpenuhi dan
memenuhi standar

10
1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
memenuhi standar

10
 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi dan
memenuhi standar

10
Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high memenuhi standar
alert, namun penataan obat
high alert tidak beraturan
10
267 9.888889

Data tidak Data lengkap,ada Data ada, analisa

lengkap,analisa , analisa , rencana lengkap dengan rencana
rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tidak tindak lanjut, tindak
tindak lanjut dan ada tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi belum ada evaluasi

10
50% pencatatan program ada 75% pencatatan program Lengkap pencatatan dan
ada pelaporan, benar dan
dilaporkan ke Dinkes
Kab/Kota

10
Kelengkapan data 50% Kelengkapan Lengkap pencatatan
data75% dan pelaporan, benar

10
30 10

KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4 KAK lengkap untuk 5
program program program
10
Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4 lengkap untuk 5
program program program
10
 data program tidak ada data program, Ada data program,
lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
analisa pelaksanaan program UKM program UKM esensial
program UKM pengembangan, n, rencana tindak
esensial , rencana rencana tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut dan
tindak lanjut, tidak ada tidak ada tindak evaluasi
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi
10
30 10

KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk KAK lengkap untuk
program 4-7 program semua program
10
Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp Lengkap pencatatan
Ka Pusk belum ada dan pelaporan, benar
pembahasan dg LP dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
10
Data program tidak Ada data program, Ada data program,
lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan analisa pelaksanaan
analisa pelaksanaan program UKM program UKM
program UKM pengembangan, pengembangan,
pengembangan, rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
rencana tindak lanjut, tidak ada tindak tindak lanjut dan
tidak ada tindak lanjut lanjut dan evaluasi evaluasi
dan evaluasi
10
30 10

Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP SOP lengkap

75%

10
tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian dokumen lengkap
dan ada sebagian MOU MOU

10
 50% pencatatan 75% pencatatan dokumen lengkap
program ada program ada

10
ada data UKP, belum ada data UKP, Ada data UKP,
dianalisa pelaksanaan dianalisa pelaksanaan dianalisa pelaksanaan
program UKP, membuat program UKP, program UKP,
rencana tindak lanjut, membuat rencana membuat rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut,belum di tindak lanjut, tindak
evaluasi tindak lanjuti dan lanjut dan evaluasi
dievaluasi

10
40 10

Ada SK Tim mutudan Ada SK Tim , uraian Ada SK Tim ,uraian

uraian tugas serta tugas tidak ada, serta tugas serta evaluasi
evaluasi uraian tugas evaluasi uraian tugas uraian tugas
tidak ada

10
ada rencana ada sebagian dokumen rencana
pelaksanaan kegiatan dokumenrencana program mutu dan
perbaikan dan pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien
peningkatan mutu, perbaikan dan lengkap dengan sumber
tidak ada bukti peningkatan mut dan dana, sumber daya serta
pelaksanaan dan bukti pelaksanaan dan bukti pelaksanaan dan
evaluasinya evaluasi belum evaluasinya
dilakukan

10
 ada register risiko ada register risiko ada register risiko
admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan UKP,
laporan insiden KTD, laporan insiden laporan insiden KTD,
KPC, KTC,KNC , tidak KTD, KPC, KPC, KTC,KNC
ada analisa, rencana KTC,KNC ,analisa, ,analisa, rencana tindak
tindak lanjut, tindak rencana tindak lanjut, lanjut, tindak lanjut dan
lanjut dan evaluasi serta tidak ada tindak evaluasi sertapelaporan
pelaporan ke Dinkes lanjut , evaluasi dan ke Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota

10
Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap dengan
rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi belum ada tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi belum ada .

10
Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
lengkap,analisa , sebagian ada , lengkap dengan rencana
rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak
tindak lanjut dan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi serta
evaluasi serta publikasi evaluasi serta telah dipublikasikan
belum ada publikasi belum ada

10
Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak tindak lanjut dan
evaluasi lanjut dan evaluasi evaluasi hasil tindak
lanut
10
Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1 kali
setahun, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen
notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir
lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
( perbaikan/peningkatan ( perbaikan/peningkat ( perbaikan/peningkata
mutu),belum ada tindak an mutu), tindak n mutu), tindak lanjut
lanjut dan evaluasi lanjut dan belum dan evaluasi
dilakukan evaluasi

10
70 10