7.

Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 1 kali Dilakukan > 1
Manajemen ( RTM) dilakukan minimal RTM, kali setahun, setahun, kali setahun,
1x/tahun untuk meninjau dokumen dokumen dokumen dokumen
kinerja sistem manajemen dan rencana notulen, daftar notulen, daftar notulen, daftar
mutu, dan kinerja pelaksanaan hadir lengkap, hadir lengkap, hadir lengkap,
pelayanan/upaya Puskesmas kegiatan ada analisa, ada analisa, ada analisa,
untuk memastikan kelanjutan, perbaikan rencana tindak rencana tindak rencana tindak
kesesuaian, kecukupan, dan dan lanjut lanjut lanjut
efektifitas sistem manajemen peningkatan ( perbaikan/pen ( perbaikan/peni ( perbaikan/peni
mutu dan sistem pelayanan. mutu ingkatan ngkatan mutu), ngkatan mutu),
Ada notulen, daftar hadir,ada mutu),belum tindak lanjut tindak lanjut dan
analisa, rencana tindak lanjut, ada tindak dan belum evaluasi
tindak lanjut dan evaluasi lanjut dan dilakukan
serta menghasilkan luaran evaluasi evaluasi
rencana perbaikan,
peningkatan mutu

Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1. Desa/ Kelurahan Desa/ Kelurahan melaksanakan kegiatan Jumlah Desa/ 40% Portal Web
yang melaksanakan Pos Pembinaan Terpadu Penyakit Tidak Kelurahan PPTM/
kegiatan Posbindu Menular (Posbindu PTM) melaksanakan Profil
PTM kegiatan Posbindu Tahunan
PTM dibagi jumlah
Desa/ Kelurahan
yang ada diwilayah
kerja Puskesmas
dikali 100%

2.Sekolah yang ada di Semua sekolah yang ada di wilayah Jumlah sekolah 50% Laporan
wilayah Puskesmas Puskesmas melaksanakan Kawasan yang ada di wilayah verifikasi
melaksanakan KTR Tanpa Rokok (KTR) ( PP no 109 Tahun Puskesmas sekolah
2012 tentang KTR) melaksanakan KTR KTR 2 kali
dibagi jumlah setahun
sekolah di wilayah
Puskesmas dikali
100%

3. Setiap warga Skrining kesehatan usia 15 - 59 tahun Jumlah penduduk 100% Layanan
negara Indonesia usia dilakukan di Puskesmas dan jaringannya usia 15 - 59 tahun puskesmas
15 - 59 tahun serta fasilitas pelayanan kesehatan yang mendapat dan
mendapatkan skrining lainnya yang bekerja sama dengan pelayanan skrining jaringanny
kesehatan sesuai pemerintah daerah minimal 1 tahun kesehatan sesuai a
standar sekali meliputi : 1. standar dibagi
Pemeriksaan Indek Masa Tubuh ( IMT) jumlah penduduk
dan lingkar perut usia 15 - 59 tahun di
2.Pemeriksaan tekanan darah wilayah kerja
3. Pemeriksaan gula puskesmas dikali
darah bagi usia ≥ 40 tahun dan ≥ 15 100%
tahun dengan obesitas
4. Wawancara dengan
SRQ 20 ( 20 Self Reporting
Questionnare) 5.
Pemeriksaan tajam penglihatan
6. Pemeriksaan tajam pendengaran
7. Pemeriksaan Inspeksi Visual dengan
Asam Asetat (IVA) dan Pemeriksaan
Payudara Klinis oleh Petugas Kesehatan
(SADANIS) bagi wanita usia 30 - 59
tahun.. ( Standar Pelayanan Minimal Ke
6)

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
 2.Pekerja informal Pekerja informal yang mendapat konseling Jumlah pekerja informal yang 30% Data dasar,
yang mendapat adalah total pekerja dari seluruh sektor mendapat konseling dibagi Laporan
konseling informal lainnya (petani, nelayan, pedagang, jumlah seluruh pekerja Bulanan
dan lain-lain) di wilayah kerja Puskesmas informal yang dibina dikali Kesehatan
yang mendapat konseling (tatap muka, 100% Pekerja
konsultasi, promotif dan preventif secara (LBKP) dan
individu) baik didalam maupun diluar Buku Register
gedung oleh petugas puskesmas. Bantu
Kesehatan
Kerja

3. Promotif dan Salah satu atau seluruh kegiatan promosi Jumlah promotif dan preventif 30% Data dasar,
preventif yang (penyuluhan, konseling, latihan olahraga dll) yang dilakukan pada kelompok Laporan
dilakukan pada dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan kesehatan kerja dibagi jumlah Bulanan
kelompok kesehatan kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian seluruh Pos UKK di wilayah Kesehatan
kerja bahaya lingkungan dll) yang dilakukan binaan dikali 100% Pekerja
minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 (LBKP) dan
( dua belas) bulan pada kelompok kesehatan Buku Register
kerja. Bantu
Kesehatan
Kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1.Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan Jumlah hasil pemeriksaan 75% Laporan
kesehatan jamaah haji kesehatan jemaah haji yg dientry dalam rekapitulasi
3 bulan sebelum siskohat pd 3 bln sebelum pemeriksaan
operasional terdata. operasional dibagi dengan haji
jumlah kouta jemaah haji pd
tahun berjalan dikali 100

2.Terbentuknya Tim Adanya TRC Puskesmas Adanya SK TRC Puskesmas 100% SK TRC
TRC [Tim Reaksi
Cepat]

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1.Bed Occupation Efektifitas Tergambarnya Pemakaian tempat tidur di Puskesmas rawat inap Jumlah hari perawatan di bagi 1 bulan 3 Bulan 10% - 40% Rekam medik PJ rawat inap
Rate(BOR) dan efisiensi efektifitas dan pada kurun waktu tertentu. BOR dibawah 40%, untuk hasil kali jumlah tempat tidur
efisiensi memberi kesempatan pada Puskesmas agar dapat dengan jumlah hari perawatan di
penggunaan bed di melaksanakan program2 UKM dan pembersihan Puskesmas rawat inap pada kurun
ruang rawat inap sarana prasarana dan mengatur kecukupan ketenagaan waktu tertentu
Catatan kinerja Puskesmas:
10%-40% = 100%
>40 - <45% = 75%
>45 - <50% = 50%
>50 - <55%= 25%
<10% atau >55%= 0%

2.Kelengkapan Efektifitas Rekam Medik terisi Rekam medik yang telah diisi lengkap dalam 24 jam Jumlah rekam medis yang 1 bln 3 bulan 100% Register PJ rawat Inap
pengisian rekam lengkap setelah selesai pelayanan rawat inap oleh staf medis lengkap dibagi jumlah seluruh
medik rawat inap dan atau perawat (identitas, SOAP, KIE, Asuhan rekam medis di pelayanan rawat
dalam 24 jam keperawatan, lembar observasi , lembar rujukan, inap dikali 100%
asuhan gizi, resume medis, surat pemulangan,
informed concent, monitoring rujukan, Monitoring
anestesi dan laporan operasi )

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001
3. Tindakan asepsis Tindakan asepsis dan aspirasi yang dilakukan tenaga 1 bulan Jumlah petugas yang mematuhi prosedur Ceklis menyuntik Tim audit 100%
dan aspirasi medis dan paramedis sebelum menyuntik untuk menyuntik dibagi jumlah seluruh petugas internal
sebelum menyuntik pasien di ruang tindakan/ UGD, KIA, imunisasi,gigi, yang diamati ( sampling) dikali 100%
laboratoriium, rawat inap

4. KIE etika batuk Petugas (medis, non medis, dan loket) melakukan setiap Jumlah petugas yang melaksanakan SOP Ceklis KIE Etika Poli umum, Poli 100%
Komunikasi Informasi dan Edukasi (KIE) Etika batuk bulan KIE Etika batuk sesuai prosedur dibagi batuk, rekam medis TB, pendaftaran
sesuai dengan SOP kepada pasien yang batuk: jumlah seluruh petugas (medis, non medis,
pemberian masker pada pasien batuk, ada ruang dan loket) yang diamati dikali 100%
tunggu/khusus untuk pasien TB, poster

5. Pembuangan Pembuangan jarum suntik memenuhi standar bila 1 bulan Jumlah safety box dengan jarum suntik Ceklis monitoring PJ Mutu 100%
jarum suntik Jangan menekuk atau mematahkan benda tajam, tidak yang tidak disarungkan kembali dibagi pembuangan jarum
memenuhi standar menyarungkan kembali jarum suntik habis pakai jumlah seluruh safety box dalam 1 bulan
(recapping),dibuang dalam wadah penampung limbah dikali 100%.
benda tajam/safety box,wadah ditutup dan diganti
setelah ¾ bagian terisi dengan limbah

Ditetapkan di Surabaya
Pada tanggal 29 Januari 2018
KEPALA DINAS KESEHATAN
PROVINSI JAWA TIMUR

Dr.dr.KOHAR HARI SANTOSO, Sp.An, KIC.KAP

Pembina Utama Muda
NIP. 19611203 1988021 001