REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN AD

No Jenis Variabel Target Tahun 2021

(1) (2) (3)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi
tahunan Puskesmas berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat
2. RUK Tahun (N+1) Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi
Puskesmas, berdasarkan pada analisis kebutuhan
masyarakat dan kinerja , ada pengesahan kepala
Puskesmas
3. RPK/POA dokumen RPK sesuai RUK, ada pembahasan
bulanan/tahunan dengan LP maupun LS dalam penentuan jadwal

4. Lokakarya Mini bulanan Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin

(lokmin bulanan) bulan sebelumnya

5. Lokakarya Mini tribulanan Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin

(lokmin tribulanan) yang melibatkan peran serta LS

6. Survei Keluarga Sehat Dilakukan survei minimal lebih dari 30%, telah
(12 Indikator Keluarga dilakukan intervensi awal, dilakukan entri data
Sehat) aplikasi, dilakukan analisis data dan dilakukan
intervensi lanjut`
7. Survei Mawas Diri (SMD) Ada SOP SMD, kerangka acuan, pelaksanaan,
rekapan, analisis dan jenis kegiatan yang
dibutuhkan masyarakat dari hasil SMD.
8. Pertemuan dengan ada pertemuan minimal 2 kali setahun, ada hasil
masyarakat dalam pembahasan pemberdayaan masyarakat, ada
rangka pemberdayaan tindaklanjut pemberdayaan
Individu, Keluarga dan
Kelompok
9. SK Tim mutu dan uraian Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas serta
tugas evaluasi pelaksanaan uraian tugas
10. Rencana program mutu Ada dokumen rencana program mutu dan
dan keselamatan pasien keselamatan pasien lengkap dengan sumber
dana, sumber daya serta bukti pelaksanaan dan
evaluasinya
11. Pelaksanaan manajemen Melakukan identifikasi risiko, ada upaya
risiko di Puskesmas pencegahan dan penanganan risiko, ada dokumen
register risiko lengkap
 12. Pengelolaan Pengaduan Media dan data ada, analisa lengkap dengan
Pelanggan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

13 Survei Kepuasan Data ada, analisa lengkap dengan rencana tindak

Masyarakat dan Survei lanjut, tindak lanjut dan evaluasi serta telah
Kepuasan Pasien dipublikasikan
14. Audit internal Dilakukan, dokumen lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

15. Rapat Tinjauan Dilakukan > 2 kali setahun, ada notulen, daftar
Manajemen hadir, analisa, rencana tindak lanjut
(perbaikan/peningkatan mutu), tindak lanjut dan
evaluasi
16. Penyajian/updating data Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar
dan informasi
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

12. Manajemen Peralatan dan

1. Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan
Updating data Aplikasi kelengkapan alat kesehatan > 50% berdasarkan
Sarana, Prasarana dan data ASPAK yang sudah diupdate dan divalidasi
Alat Kesehatan (ASPAK) Dinkes Kab/Kota

2. Analisis data ASPAK dan Ada analisis data lengkap dengan rencana tindak
rencana tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

3. Pemeliharaan prasarana Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan

Puskesmas pemeliharaan. Ada bukti pelaksanaan.
4. Kalibrasi alat kesehatan Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan kalibrasi Ada
bukti pelaksanaan.
5. Perbaikan dan Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan
pemeliharaan peralatan pemeliharaan. Ada bukti pelaksanaan.
medis dan non medis

Jumlah Nilai
Manajemen Peralatan
dan Sarana Prasarana
(II)

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi keuangan Ada data/laporan keuangan, analisa lengkap
dengan rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi
 2. Data keuangan dan Data /laporan ada, analisa lengkap dengan
laporan pertanggung rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
jawaban
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III)

1.4.Manajemen Sumber Daya

1. Rencana Kebutuhan Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 jenis
Tenaga (Renbut) nakes (termasuk dokter, dokter gigi, bidan dan
perawat) sesuai kebutuhan
2. SK, uraian tugas pokok Ada SK Penanggung Jawab dan uraian tugas
(tanggung jawab dan seluruh karyawan
wewenang ) serta uraian
tugas integrasi

3. Data kepegawaian Data lengkap, analisa lengkap dengan rencana

tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan
1. SOP Pelayanan Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi pelaksanaan
Kefarmasian SOP. Dokumen pelaksanaan : (perencanaan
(RKO), permintaan/ pengadaan(LPLPO/SP),
penerimaan( BAST), penyimpanan(kartu stok),
distribusi(LPLPO unit/SBBK), pencatatan dan
pelaporan( LPLPO, Ketersediaan 40 item obat dan
5 item vaksin, laporan narkotika psikotropika) dan
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep (skrining resep), penyiapan
obat, penyerahan obat, pemberian informasi obat
( lembar pemberian informasi obat),
konseling( form konseling), evaluasi penggunaan
obat (EPO)( POR dan ketersediaan obat thd
fornas), Visite untuk dalam gedung dan Home
Pharmacy Care untuk luar gedung (dokumen
catatan penggunaan obat pasien/dokumen PTO)
pemantauan terapi obat(PTO) ( dokumen
PTO)khusus untuk Puskesmas rawat inap ,
pengelolan obat emergensi (ada emergency kit
dan buku monitoring obat emergency)
2. Sarana Prasarana Ada sarana prasarana, lengkap sesuai kebutuhan,
Pelayanan Kefarmasian penggunaan sesuai SOP (kondisi terawat, bersih)

3. Data dan informasi Data ada, terarsip dengan baik, analisa lengkap
Pelayanan Kefarmasian dengan rencana tindak lanjut dan evaluasi

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

APAIAN PELAKSANAAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS GONDANG TAHUN 2022

Target Nilai Capaian Kegiata

Capaian Pelaksanaan
Kinerja Jan Feb Mar Apr Mei
(4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10
10 10 10 10 10 10

10 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0

10 7 7 7 7 7

10 10 10 10 10 10
8.5625

10 10 10 10 10 10

10 7 7 7 7 7

10 7 7 7 7 7

10 7 7 7 7 7

10 7 7 7 7 7

..... 7.6

10 10 10 10 10 10
 10 10 10 10 10 10

10

10 10 10 10 10 10

10 10 10 10 10 10

10 7 7 7 7 7

reagen dan bahan

10 6 6 6 6 6
10 8 8 8 8 8

10 7 7 7 7 7

7
ANG TAHUN 2022
aian Akar Rencana
Capaian Kegiatan
Target Penyeba Tindak
Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
Tahun b Lanjut
(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10
10

10

10

10
10

10

10

6
8

7
 REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN UKM ESENSIAL PUSKESMAS GONDANG TAHUN 2022

Pelayanan Kesehatan/ Pencapaian Capaian Kegiatan/Program Ketercapaian Analisa Akar

Target Tahun 2021 Total Target Sasaran % Cakupan Rencana Tindak
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran (dalam satuan Target Tahun Penyebab
(dalam %) Sasaran Riil Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Lanjut
Program sasaran) 2022 Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1. Rumah Tangga yang dikaji 632.0
20% Rumah Tangga 13153 2630.6 632.0 4.8 205.0 207.00 220
2. Institusi Pendidikan yang dikaji Institusi 0.0
50% 38 19 0.0 0.0 0.0 0.00 0.00
Pendidikan
3. Pondok Pesantren (Ponpes) 0.0
70% Ponpes 6 4.2 0.0 0.0 0.0 0.00 0.00
yang dikaji

2.1.1.2.Tatanan Sehat
1. Rumah Tangga Sehat yang 386.0
63% Rumah Tangga 2630 1656.9 386.0 14.7 127.0 135.00 124.00
memenuhi 10 indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang
Institusi 7.0
memenuhi 7-8 indikator PHBS 72% 38 27.36 7.0 18.4 2.0 2.00 3.00
Pendidikan
(klasifikasi IV)
3. Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator PHBS 0.0
40% Ponpes 6 2.4 0.0 0.0 0.0 0.00 0.00
Pondok Pesantren (Klasifikasi
IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
1. Kegiatan intervensi pada 17.0
100% Posyandu 72 72 17.0 23.6 6.0 5.00 6
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi 12.0
100% 38 38 12.0 31.6 5.0 4.00 3.00
Institusi Pendidikan Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Pondok 3.0
100% Ponpes 6 6 3.0 50.0 1.0 1.00 1
Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI (Purnama 7.0
75% Posyandu 72 54 7.0 9.7 3.0 2.00 2
Mandiri)
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif Ponkesdes/ 3.0
76% 13 9.88 3.0 23.1 1.0 1.00 1
Poskeskel

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 97.7% Desa 18 17.586 3.0 16.7 1.0 1.00 1 3.0
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 0.0
17% Desa 18 3.06 0.0 0.0 0.0 0.00 0
PURI (Purnama Mandiri )
3. Pembinaan Desa/Kelurahan 1.0
100% Desa 18 18 1.0 5.6 0.0 0.00 1
Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1. Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam
Puskesmas & 18.0
gedung Puskesmas dan 100% 70 70 18.0 25.7 6.0 5.00 7
Jaringannya
jaringannya (sasaran
masyarakat)
2 Pengukuran dan Pembinaan
Tingkat Perkembangan UKBM 100% Jenis UKBM 18 18 3.0 16.7 1.0 1.00 1 3.0

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan
Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana 1320.0
40% SAB 10986 4394.4 1320.0 12.0 373 389 381 177
Air Minum (SAM)

2. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana

Air Minum (SAM) yang 1157.0
88% SAB 4394 3866.72 1157.0 26.3 294 357 341 165
memenuhi syarat kesehatan

3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana

Air Minum (SAM) yang diperiksa 0.0
64% SAB 18 11.52 0.0 0.0 0 0 0 0
kualitas airnya

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1. Pembinaan Tempat Pengelolaan 18 1 2 2 0 5.0
67% TPM 12.06 5.0 27.8
Makanan (TPM)
2. TPM yang memenuhi syarat 18 1 1 1 0 3.0
50% TPM 9 3.0 16.7
kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

1. Pembinaan sanitasi perumahan 10,986 373 389 381 177 1320.0
41% Rumah 4504.26 1320.0 12.0
2. Rumah yang memenuhi syarat 4,504 285 322 311 155 1073.0
76% Rumah 3423.04 1073.0 23.8
kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 35 3 3 4 2 12.0
88% TTU 30.8 12.0 34.3
2. TTU Prioritas yang memenuhi 35 3 3 4 2 12.0
65% TTU 22.75 12.0 34.3
syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

1. Konseling Sanitasi 10% orang 7,901 790 310.0 3.9 79 89 81 61 310.0
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 790 158 70.0 8.9 16 17 19 18 70.0
3. Intervensi terhadap pasien PBL 24.0
40% orang 158 63 24.0 15.2 6 5 6 7
yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1. Kepala Keluarga (KK) yang
Akses terhadap jamban sehat 93% KK 13,153 12232 10498 79.8 10,478 6 5 9 10498.0

2. Desa/kelurahan yang sudah 9.0

82% Desa/kel 18 15 9 50.0 8 0 1 0
ODF
3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di 9.0
10% Desa/kel 18 2 9 50.0 0 8 1 0
Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil 727 195.0
100% ibu hamil 727 195 26.8 64 40 44 47
(K1)
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 727 35 145.0
100% ibu hamil 727 145 19.9 35 34 41
(K4) - SPM
3 Pelayanan Persalinan oleh 699
tenaga kesehatan di fasilitas 100% orang 699 130 18.6 29 33 34 34 130.0
kesehatan (Pf) -SPM
4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 699 127.0
98% orang 685.02 127 18.2 29 33 31 34
kesehatan (KF)
5 Penanganan komplikasi 727 42.0
80% orang 581.6 42 5.8 11 10 9 12
kebidanan (PK)
6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% ibu hamil 727 690.65 180 24.8 62 34 45 39 180.0

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus 674 132.0
100% bayi 674 132 19.6 29 34 34 35
pertama (KN1)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 674
0 - 28 hari (KN lengkap) -SPM 100% bayi 674 132 19.6 29 34 34 35 132.0

3. Penanganan komplikasi 97 18.0

80% bayi 77.6 18 18.6 5 8 2 3
neonatus
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 706 196.0
98% bayi 691.88 196 27.8 51 43 45 57
hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 100% 3409 695.0
balita 3409 695 20.4 199 167 148 181
59 bulan)
2 Pelayanan kesehatan Anak pra 83% 361 101.0
anak 299.63 101 28.0 35 38 17 11
sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

 1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB
yang melaksanakan 0.0
100% sekolah 24 24 0 0.0 0.0 0.00 0 0
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
2. Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang 0.0
100% sekolah 7 7 0 0.0 0.0 0.00 0 0
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang 0.0
100% sekolah 7 7 0 0.0 0.0 0.00 0 0
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
4. Pelayanan Kesehatan pada Usia
Pendidikan Dasar kelas 1
sampai dengan kelas 9 dan 100% orang 5793 5793 2080 35.9 580.0 500.00 480 520 2080.0
diluar satuan pendidikan dasar

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 6491 6491 2350 36.2 650.0 500.00 580 620 2350.0

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1. KB aktif (Contraceptive 8024.0 23733.0
70% orang 5616.8 23733 295.8 5868.0 5917.00 5956 5992
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 8024 802.4 177 2.2 41.0 50.00 44 42 177.0
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 5804 580.4 20 0.3 9.0 1.00 4 6 20.0
4. Peserta KB mengalami 5804 1.0
< 3 ,5 % orang 203.14 1 0.0 1.0 0.00 0 0
komplikasi
5 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 1182 945.6 312 26.4 90.0 104.00 73 45 312.0
6 KB pasca persalinan 60% orang 765 459 113 14.8 35.0 46.00 19 13 113.0
7 CPW dilayanan kespro catin 62% orang 245 151.9 76 31.0 19.0 47.00 7 3 76.0

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 0.0
1. Pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi pada balita (6-59 87% balita 3056 2658.72 2760 90.3 2650.00 2760.0
bulan )
2 Pemberian 90 tablet Besi pada 110.0
81% bumil 728 589.68 110 15.1 35.0 34.00 41
ibu hamil
3 Pemberian Tablet Tambah 0.0
52% orang 2367 1230.84 0 0.0 0.0 0.0 0.00
Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian makanan tambahan
bagi balita gizi kurang 85% Balita 398.0 338.3 398 100.0 120.0 137.00 141 398.0

2 Pemberian makanan tambahan

pada ibu hamil Kurang Energi 80% Ibu Hamil 17.0 13.6 17 100.0 6.0 6.00 5 17.0
Kronik (KEK )
3 Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar 100% Balita 24.0 24 24 100.0 8.0 7.00 9 24.0
tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di
Puskesmas (sesuai buku 12 dokumen ( 100 Balita 123.0
123.0 123 123 100.0 48.0 34.00 41
pedoman asuhan gizi tahun %) (Dokumen)
2018 warna kuning )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1. Balita yang di timbang berat 6675.0
70% balita 3409 2386.3 6675 195.8 2081.0 2367.00 2227
badanya ( D/S)
2. Balita ditimbang yang naik 3869.0
82% balita 6675.0 5473.5 3869 58.0 1325.0 1183.00 1361
berat badannya (N/D)
3 Balita stunting ( pendek dan 503.0
21,10% Balita 3409 719.299 503 14.8 163.0 167.00 173
sangat pendek )
4 Bayi usia 6 (enam) bulan 98.0
50% Bayi 353 176.5 98 27.8 16.0 30.00 52
mendapat ASI Eksklusif
5 Bayi yang baru lahir mendapat
IMD (Inisiasi Menyusu Dini) 58% Bayi 674 390.92 96 14.2 29.0 34.00 33 96.0

6 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis 17.0

14.5% Ibu Hamil 727 105.415 17 2.3 6.0 6.00 5
(KEK)
7 Rumah Tangga mengkonsumsi
garam beryodium 84% RT 405 340.2 0 0.0 0.0 0.00 0 0.0

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 581 1 #DIV/0! 0.0 1.00 0.00 1.0
2. Proporsi penggunaan oralit pada 1.0
100% Balita 1 #DIV/0! 0.0 1.00 0.00
balita
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 1 #DIV/0! 0.0 1.00 0.00 1.0
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif (LROA) 100% orang 1 #DIV/0! 0.0 1.00 0.00 1.0

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Penemuan penderita Pneumonia 1.0
1 65% Balita 207 1 #DIV/0! 0.0 0.00 1.00
balita

2.1.5.3.Kusta
Pemeriksaan kontak dari kasus 0.0
1. lebih dari 80% orang 0 0 #DIV/0! 0.0 0.00 0 0
Kusta baru
2. RFT penderita Kusta lebih dari 90% orang 0 0 #DIV/0! 0.0 0.00 0 0 0.0
Proporsi tenaga kesehatan Kusta 0.0
3 lebih dari 95% orang 0 0 #DIV/0! 0.0 0.00 0 0
tersosialisasi
Kader Posyandu yang telah 0.0
4. lebih dari 95% orang 0 0 #DIV/0! 0.0 0.00 0 0
mendapat sosialisasi kusta
SD/ MI telah dilakukan 0.0
5. 100% SD/MI 0 0 #DIV/0! 0.0 0.00 0 0
screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1. Kasus TBC yang ditemukan dan 19.0
>81% orang 103 83.43 19.0 18.4 6.0 1.00 1 4 7
diobati
2. Persentase Pelayanan orang
terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar 100% orang 500 500 231.0 46.2 28.0 5.00 67 51 80 231.0
(Standar Pelayanan Minimal ke
11)
3. Angka Keberhasilan pengobatan
kasus TBC >90% orang 93 83.7 16.0 17.2 0.0 2.00 6 4 4 16.0
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan 482 380 402 506
SMA/sederajat) yang sudah 1770.0
100% anak 0 1770 #DIV/0!
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko terinfeksi 45 52 27 42

HIV mendapatkan pemeriksaan
HIV (Standar Pelayanan 100% orang 0 166 #DIV/0! 166.0
Minimal ke 12)

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% rumah 11805 11214.75 3336 28.3 852.0 808.00 871 805 3336.0
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 47222 44860.9 3 0.0 3.0 0.00 0 0 3.0
3. PE kasus DBD 100% orang 47222 47222 60 0.1 60.0 0.00 0 0 60.0

2.1.5.7. Malaria
1. Penderita Malaria yang 0.0
100% orang 0 0 #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD
2. Penderita positif Malaria yang
diobati sesuai pengobatan 100% orang 0 0 #DIV/0! 0.0
standar
3. Penderita positif Malaria yang di 0.0
100% orang 0 0 #DIV/0!
follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan 0.0
100% orang 0 0 #DIV/0!
HPR
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan 0.0
100% orang 0 0 #DIV/0!
HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

 1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 706 58.0 75.00 68 115 316.0
93% orang 656.58 316 44.8
2. UCI desa 100% desa 18 18 45.0 0.0 10.0 10.00 12 13 45.0
3. Imunisasi Lanjutan Baduta 717 61.0 94.00 94 350.0
95% orang 681.15 350 48.8
( usia 18 sd 24 bulan) 101
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 634 0.0 0.00 0 0.0
95% orang 602.3 0 0.0
SD 0
5. Imunisasi Campak pada anak 634 0.0 0.00 0 0.0
95% orang 602.3 0 0.0
kelas 1 SD 0
6. Imunisasi Td pada anak SD 1326 0.0 0.00 0 0.0
95% orang 1259.7 0 0.0
kelas 2 dan 5 0
7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15- 8384 93.0 59.00 136 386.0
85% orang 7126.4 386 4.6
49 th) 98
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 727 29.0 19.00 39 142.0
85% orang 617.95 142 19.5
th) 55
9. Pemantauan suhu, VVM, serta 30.0 28.00 31 30
Alarm Dingin pada lemari es 100% kali 0 119 #DIV/0! 119.0
penyimpan vaksin
10 Ketersediaan buku catatan stok 6.0 6.00 6 6
vaksin sesuai dengan jumlah 24.0
100% bulan 0 24 #DIV/0!
vaksin program imunisasi serta
pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero reporting / 0.0
90% laporan 0 0 #DIV/0!
KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 4.0
12 9.6 4 33.3 1 1 1 1
2. Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 12 10.8 4 33.3 1 1 1 1 4.0
3. Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 12 9.6 4 33.3 1 1 1 1 4.0
4. Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 12 10.8 4 33.3 1 1 1 1 4.0
5. Laporan W2 (mingguan) yang >80% laporan 4.0
12 9.6 4 33.3 1 1 1 1
tepat waktu
6. Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan 17.0
52 46.8 17 32.7 5 4 4 4
(mingguan)
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit 100% 0 17.0
52 52 17 32.7 5 4 4 4
Potensial Wabah
8. Desa/ Kelurahan yang 100% desa/ kelurahan
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24 18 18 4 22.2 1 1 1 1 4.0
(dua puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1 Sekolah yang ada di wilayah
Puskesmas atau Puskesmas 65% sekolah 34 22.1 0 0.0 0.0
melaksanakan KTR
2 Persentase merokok penduduk 1700.0
< 9% orang 3,780 340.2 1700 45.0 700.0 500.00 500
usia 10- 18 tahun
3 Puskesmas dan jejaringnya
/faskes diwilayahnya melayani 0.0
50% orang 1 0.5 0 0.0
Upaya Berhenti Merokok (UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 2200.0

100% orang 11680 11680 2200 18.8 700.0 900.00 600
Produktif
5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM 3380.0
80% orang 36849 29479.2 3380 9.2 1200.0 1400.00 780
usia ≥ 15 tahun
6 Deteksi dini kanker payudara
dan kanker serviks pada
perempuan usia 30-50 tahun
80% orang 0 78 #DIV/0! 78.0 78.0
atau perempuan yang memiliki
riwayat seksual aktif

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata ≥ 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata ≤ 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-
8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2021( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2020) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2020 : membandingkan % target tahun 2020 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS GONDANG TAHUN 2020

Capaian Kegiatan/Program
Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Ketercapaian Analisa Akar
Target Tahun 2021 %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Total Sasaran Sasaran (dalam satuan Target Tahun Penyebab
(dalam %) Riil Jan Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des Tindak Lanjut
Program sasaran) 2021 Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1. Cakupan Kunjungan Rumah
100% rumah 13153 13153 3938.0 29.9 984 984 985 985 3938.0

2. Kepala Keluarga (KK) rawan

kesehatan yang mendapat
Asuhan Keperawatan Keluarga 70% orang 677 473.9 141.0 20.8 34 35 36 36 141.0

3. Kepala Keluarga (KK) yang

dibina dan telah Mandiri/
memenuhi kebutuhan 50% keluarga 677 338.5 120.0 17.7 29 30 30 31 120.0
kesehatan

4. Kelompok Masyarakat rawan

yang mendapat Asuhan kelompok
Keperawatan Kelompok 50% 2 1 1.0 50.0 1 0 0 0 1.0
masyarakat

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1 Pelayanan Kesehatan Orang 42 3.0 3.0 4.0 4.0
Dengan Gangguan Jiwa. 100%
Orang 42 14.0 33.3 14.0
(ODGJ) Berat. dari Target SPM

2 Pelayanan Kesehatan Jiwa 3% 88 4.0 4.0 4.0 4.0

Depresi dari estimasi orang 88 16.0 18.2 16.0

3 Pelayanan Kesehatan 2% 58 0.0 0.0 0.0 3.0

Gangguan Mental Emosional dari estimasi orang 58 3.0 5.2 3.0
(GME)
4 Temuan Kasus Pemasungan 0 0.0 0.0 0.0 0.0
10%
pada Orang Dengan
dari estimasi orang 0.01 0.0 0.0 0.0
Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat.

5 Penurunan Jumlah Kasus 0 0.0 0.0 0.0 0.0

Pasung 15,03 %
orang 0.01503 0.0 0.0 0.0
dari kasus yang ada

6 Kunjungan Pasien ODGJ 40% Kunjungan 42 4.0 3.0 3.0 2.0

16.8 12.0 28.6 12.0
dari kasus yang ada Pasien
7 Penanganan Kasus Melalui 25% 42 2.0 2.0 1.0 1.0
Rujukan ke Rumah Sakit (Batas Maksimal kunjungan
Umum / RSJ. 10.5 6.0 14.3 6.0
rujukan) dari kasus petugas
yang ada

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1. PAUD dan TK yang mendapat
penyuluhan/pemeriksaan gigi
dan mulut 50% PAUD & TK 50 25 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

2. Kunjungan ke Posyandu
terkait kesehatan gigi dan 30% POSYANDU 70 21 8.0 11.4 0.0 3.0 5.0 0.0 8.0
mulut
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional yang
memiliki STPT 15% orang 31 4.65 129.0 416.1 43.0 43.0 43.0 129.0

2. Kelompok Asuhan Mandiri

yang terbentuk 20% desa 18 3.6 300.0 1666.7 100.0 100.0 100.0 300.0

3. Panti Sehat berkelompok yang

berijin 15% panti sehat 31 4.65 258.0 832.3 86.0 86.0 86.0 258.0

4. Fasilitas Pelayanan Kesehatan

Tradisional berkelompok yang
berijin (Griya Sehat) 15% Fasyankestrad 31 4.65 290.4 936.8 96.8 96.8 96.8 290.4

5. Pembinaan Penyehat
Tradisional 50% orang 31 15.5 290.4 936.8 96.8 96.8 96.8 290.4

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Kelompok /klub olahraga yang
dibina 35% Kelompok 6 2.1 2.0 33.3 1.0 1.0 0.0 0.0 2.0

2. Pengukuran Kebugaran Calon

Jamaah Haji 80% orang 25 20 100.0 400.0 25.0 25.0 25.0 25 100.0

3. Puskemas menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
Olahraga internal 50% 60 30 30.0 50.0 0.0 30.0 0.0 0.0 30.0

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

1 Deteksi dini ganguan
penglihatan dan ganguan
pendengaran paling kurang 40% orang 3345 1338 322.0 9.6 78.0 83.00 76.0 85 322.0
pada 40% populasi

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan pada
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun )
(Standar 100% orang 6,262 6262 25048.0 400.0 6,262 6,262 6,262 6,262 25048.0
Pelayanan Minimal ke 7)

2. Pelayanan Kesehatan pada

Pra usia lanjut (45 - 59 100% orang 9,053 9053 36212.0 400.0 9,053 9,053 9,053 9,053 36212.0
tahun)

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

 1 Puskesmas menyelenggarakan
K3 Puskesmas (internal) 25% Puskesmas 0 0.0 #DIV/0! 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

 2 Puskesmas menyelenggarakan
pembinaan K3 perkantoran 30% kantor 0 1.0 #DIV/0! 1.0 0.0 0.0 0.0 1.0

3. Promotif dan preventif yang

dilakukan pada kelompok 35% kelompok 0 0.0 #DIV/0! 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra

1. Hasil pemeriksaan kesehatan
jamaah haji 3 bulan sebelum 100% orang 0 25.0 #DIV/0! 25.0
operasional terdata.

2.2.10. Kefarmasian
1. Edukasi dan Pemberdayaan
masyarakat tentang obat pada
orang/desa/
Gerakan masyarakat cerdas 25% 0 0.0 #DIV/0! 0.0
kelurahan
menggunakan obat

Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata

> 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi
7-8 indikator PHBS dst
3 Target tahun 2020 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2020) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2020 : membandingkan % target tahun 2020 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN UKP PUSKESMAS GON

Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian

Satuan Total %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2021 (dalam Sasaran (dalam satuan
sasaran Sasaran Riil Jan Feb Mar
Program %) sasaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil orang 0.0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan
Kasus Non Spesialistik (RRNS) ≤2% kasus 0 0 #DIV/0!

3. Rasio Peserta Prolanis

Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang 0 0 #DIV/0!

4. Pelayanan Kesehatan
Penderita Hipertensi
(Standar Pelayanan 100% orang 0 0 #DIV/0!
Minimal ke 8)
5. Pelayanan Kesehatan
Penderita Diabetes Mellitus
(Standar Pelayanan 100% orang 0 0 #DIV/0!
Minimal ke 9)
6. Kelengkapan pengisian rekam
medik 100% berkas 0 0 #DIV/0!

7. Rasio gigi tetap yang

ditambal terhadap gigi tetap >1 gigi 43 0 #DIV/0!
yang dicabut
8. Bumil yang mendapat
pelayanan kesehatan gigi 100% bumil 0 0 #DIV/0!
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan pengisian
informed consent 100% berkas

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item obat yang
80% item obat
tersedia dalam Fornas
2 . Ketersediaan obat dan vaksin
terhadap 45 item obat 85% obat
indikator
3. Penggunaan antibiotika pada
penatalaksanaan ISPA non ≤ 20 % resep
pneumonia
4 Penggunaan antibiotika pada
penatalaksanaan kasus diare ≤8% resep
non spesifik
5. Penggunaan Injeksi pada
≤1% resep
Myalgia
6. Rerata item obat yang
≤ 2,6 resep
diresepkan
7. Penggunaan Obat Rasional
68% resep
(POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1. Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar 60% jenis 50

2. Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100% menit 1992
laboratorium

3. Kesesuaian hasil pemeriksaan

baku mutu internal (PMI) 100% pemeriksaan 28
 4. Pemeriksaan Hemoglobin
pada ibu hamil 100% orang 728

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% Bed 513