REKAP

No Jenis Variabel
(1) (2)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 (lima) tahunan

2 RUK Tahun (N+1)

3 RPK/POA bulanan/tahunan

4 Lokakarya Mini bulanan

(lokmin bulanan)

5 Lokakarya Mini tribulanan

(lokmin tribulanan)

6 Survei Keluarga Sehat (12

Indikator Keluarga Sehat)

7 Survei Mawas Diri (SMD)

8 Pertemuan dengan
masyarakat dalam rangka
pemberdayaan Individu,
Keluarga dan Kelompok
9 SK Tim mutu dan uraian
tugas

10 Rencana program mutu dan

keselamatan pasien

11 Pelaksanaan manajemen
risiko di Puskesmas
 12 Pengelolaan Pengaduan
Pelanggan

13 Survei Kepuasan Masyarakat

14 Audit internal

15 Rapat Tinjauan Manajemen

16 Penyajian/updating data dan

informasi
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Umum Puskesmas (I)

1.2. Manajemen Peralatan dan

Sarana Prasaranadan Updating
1 Kelengkapan
data Aplikasi Sarana,
Prasarana, Alat Kesehatan
(ASPAK)

2 Analisis data ASPAK dan

rencana tindak lanjut
3 Pemeliharaan prasarana
Puskesmas

4 Kalibrasi alat kesehatan

5 Perbaikan dan pemeliharaan

peralatan medis dan non
medis
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Peralatan dan sarana prasarana (II)
1.3. Manajemen Keuangan
1 Data realisasi keuangan

2 Data keuangan dan laporan

pertanggung jawaban

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan (III)

1.4.Manajemen Sumber Daya

Manusia
 1 Rencana Kebutuhan Tenaga
(Renbut)

2 SK, uraian tugas pokok

(tanggung jawab dan
wewenang ) serta uraian
tugas integrasi

3 Data kepegawaian

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (IV)

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan
habis pakai)
1. SOP Pelayanan Kefarmasian

2. Sarana Prasarana Pelayanan

Kefarmasian

3. Data dan informasi Pelayanan

Kefarmasian

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

 REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN

Target Tahun 2023

(7)

Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas

bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat

Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas,

bedasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja ,
ada pengesahan kepala Puskesmas

dokumen RPK sesuai RUK, ada pembahasan dengan LP

maupun LS dalam penentuan jadwal

Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin bulan

sebelumnya

Ada, dokumen yang menindaklanjuti hasil lokmin yang

melibatkan peran serta LS

Dilakukan survei minimal lebih dari 30%, telah dilakukan

intervensi awal, dilakukan entri data aplikasi, dilakukan analisis
data dan dilakukan intervensi lanjut`

Ada SOP SMD, kerangka acuan, pelaksanaan, rekapan, analisis

dan jenis kegiatan yang dibutuhkan masyarakat dari hasil SMD.

ada pertemuan minimal 2 kali setahun, ada hasil pembahasan

pemberdayaan masyarakat, ada tindaklanjut pemberdayaan

Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas serta evaluasi pelaksanaan

uraian tugas

Ada dokumen rencana program mutu dan keselamatan pasien

lengkap dengan sumber dana, sumber daya serta bukti
pelaksanaan dan evaluasinya

Melakukan identifikasi risiko, ada upaya pencegahan dan

penanganan risiko, ada dokumen register risiko lengkap
 Media dan data ada, analisa lengkap dengan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Data ada, analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut, tindak

lanjut dan evaluasi serta telah dipublikasikan

Dilakukan, dokumen lengkap, ada analisa, rencana tindak

lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Dilakukan > 2 kali setahun, ada notulen, daftar hadir, analisa,

rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan mutu), tindak
lanjut dan evaluasi
Lengkap pencatatan dan pelaporan, benar

ja Manajemen Umum Puskesmas (I)

Nilai data kumulatif SPA >60 % dan kelengkapan alat

kesehatan > 50% berdasarkan data ASPAK yang sudah
diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota

Ada analisis data lengkap dengan rencana tindak lanjut, tindak

lanjut dan evaluasi
Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada
bukti pelaksanaan.

Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan kalibrasi Ada bukti

pelaksanaan.
Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan pemeliharaan. Ada
bukti pelaksanaan.

ja Manajemen Peralatan dan sarana prasarana (II)

Ada data/laporan keuangan, analisa lengkap dengan rencana

tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

Data /laporan ada, analisa lengkap dengan rencana tindak

lanjut, tindak lanjut dan evaluasi

ja Manajemen Keuangan (III)

 Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9 jenis nakes (termasuk
dokter, dokter gigi, bidan dan perawat) sesuai kebutuhan

Ada SK Penanggung Jawab dan uraian tugas seluruh karyawan

Data lengkap, analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut,

tindak lanjut dan evaluasi

h Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia (IV)

an Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan
Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi pelaksanaan SOP.
Dokumen pelaksanaan : (perencanaan (RKO), permintaan/
pengadaan(LPLPO/SP), penerimaan( BAST),
penyimpanan(kartu stok), distribusi(LPLPO unit/SBBK),
pencatatan dan pelaporan( LPLPO, Ketersediaan 40 item obat
dan 5 item vaksin, laporan narkotika psikotropika) dan
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dan Pelayanan Resep
(skrining resep), penyiapan obat, penyerahan obat, pemberian
informasi obat ( lembar pemberian informasi obat),
konseling( form konseling), evaluasi penggunaan obat (EPO)
( POR dan ketersediaan obat thd fornas), Visite untuk dalam
gedung dan Home Pharmacy Care untuk luar gedung
(dokumen catatan penggunaan obat pasien/dokumen PTO)
pemantauan terapi obat(PTO) ( dokumen PTO)khusus untuk
Puskesmas rawat inap , pengelolan obat emergensi (ada
emergency kit dan buku monitoring obat emergency)

Ada sarana prasarana, lengkap sesuai kebutuhan, penggunaan

sesuai SOP (kondisi terawat, bersih)

Data ada, terarsip dengan baik, analisa lengkap dengan

rencana tindak lanjut dan evaluasi

ja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V)

REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN PUSKESMAS TAHUN

C
Target Nilai Kinerja Capaian Pelaksanaan
Jan Feb Mar Apr
(8) (5) (6) (7) (8) (9)

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!
10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

#DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

#DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

#DIV/0!
10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

#DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

10 #DIV/0!

#DIV/0!
SKESMAS TAHUN 2023

Capaian Kegiatan
Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov Des
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
 Analisa Akar
Ketercapaian Target Tahun 2023
Penyebab Masalah
(18) (19)
Rencana Tindak Lanjut
(20)
 No Indikator UKM Esensial Dan Perkesmas Target Th 2023

(1) (2) (3)

2.1.UKM Esensial  dan Perkesmas
2.1.1.Pelayanan Promosi Kesehatan   
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)  
1. Rumah Tangga yang dikaji 20%
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50%

3. Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70%

2.1.1.2.Tatanan Sehat 
1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 10 55%
indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 7 - 9 74%
indikator PHBS (klasifikasi IV)
3. Pondok Pesantren yang memenuhi 13-15 50%
indikator PHBS Pondok Pesantren (Klasifikasi
IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan 
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok Rumah 100%
Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan 100%

3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren 100%

2.1.1.4.Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI (Purnama Mandiri) 76%
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 78%

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98.3%
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI (Purnama 17.5%
Mandiri )
3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga Aktif 100%
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
 1. Promosi kesehatan untuk program prioritas di 100%
dalam gedung Puskesmas dan jaringannya
(sasaran masyarakat)
2 Pengukuran dan Pembinaan Tingkat 100%
Perkembangan UKBM
2.1.2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan 
2.1.2.1.Penyehatan Air  
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan Sarana Air 50%
Minum (SAM)
2. Sarana Air Minum (SAM) yang telah di IKL 90%
3. Sarana Air Minum (SAM) yang diperiksa 72%
4. kualitasAir
Sarana airnya
Minum (SAM) yang memenuhi 15%
syarat
2.1.2.2.Penyehatan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP)
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP) 68%
2. TPP yang memenuhi syarat kesehatan 55%
2.1.2.3. Pembinaan Tempat Fasilitas Umum (TFU)  

1. Pembinaan sarana TFU Prioritas 80%

2. TFU Prioritas yang memenuhi syarat 30%
kesehatan (Klinik Sanitasi) 
2.1.2.4.Yankesling
1. Konseling Sanitasi 10%
2. Inspeksi Kesehatan Lingkungan PBL 20%
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang di IKL 40%
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat 
1. Desa/kelurahan yang Stop Buang Air Besar 90%
Sembarangan (SBS)
2. Desa/ Kelurahan Implementasi STBM 5 Pilar 30%
3. Desa/ Kelurahan ber STBM 5 Pilar 15%
2.1.3 Pelayanan Kesehatan Keluarga
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100%
2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga kesehatan 100%
3 di fasilitas kesehatan
Pelayanan Nifas oleh(Pf) -SPM
tenaga kesehatan (KF) 92%
4 Penanganan komplikasi kebidanan (PK) 80%
5 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95%
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 
1. Pelayanan Kesehatan Neonatus pertama 100%
(KN1)
 2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 hari 100%
(KN lengkap) -SPM
3. Penanganan komplikasi neonatus 80%
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 bulan 92%
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 
1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 bulan) 100%

2 Pelayanan kesehatan Anak pra sekolah (60 - 84%

72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100%

melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang 100%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
3. Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang 100%
melaksanakan pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4. Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan 100%
Dasar kelas 1 sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar
5. Pelayanan kesehatan remaja 100%
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia
1. Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut (usia ≥ 100%
60 tahun )
(Standar Pelayanan Minimal ke 7)
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra usia lanjut 100%
(45 - 59 tahun)
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 
1. KB aktif (Contraceptive Prevalence Rate/ CPR) 70%

2. Peserta KB baru 10%

3. Akseptor KB Drop Out < 10 %
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 %
5 PUS dengan 4 T ber KB 80%
6 KB pasca persalinan 60%
7 CPW dilayanan kespro catin 65%
2.1.4. Pelayanan Gizi 
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi pada 89%
balita (6-59 bulan )
2 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu hamil 83%
3 Pemberian Tablet Tambah Darah pada Remaja 56%
Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 
1. Pemberian makanan tambahan bagi balita 85%
gizi kurang
2 Pemberian makanan tambahan pada ibu 80%
hamil Kurang Energi Kronik (KEK )
3 Balita gizi buruk mendapat perawatan sesuai 88%
standar tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di Puskesmas 12
(sesuai buku pedoman asuhan gizi tahun 2018 ( 100 % )
warna kuningStatus
2.1.4.3. Pemantauan ) Gizi
1. Balita yang di timbang berat badanya ( D/S) 80%

2. Balita ditimbang yang naik berat badannya 86%

(N/D)
3 Balita stunting ( pendek dan sangat pendek ) 16%

4 Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat ASI 50%

Eksklusif
5 Bayi yang baru lahir mendapat IMD (Inisiasi 66%
Menyusu Dini)
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 
2.1.5.1. Diare 
1. Pelayanan Diare Balita 100%
2. Proporsi penggunaan oralit dan Zinc pada 100%
3. penderita diare
Pelaksanaan balita Layanan Rehidrasi Oral
kegiatan 100%
Aktif (LROA)
2.1.5.2. Pencegahan dan Penanggulangan Hepatitis B pada Ibu Hamil
1 Deteksi Dini Hepatitis B pada Ibu Hamil 100%
2 Tatalaksana bu Hamil dengan Hepatitis B 100%
Reaktif
2.1.5.3. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 
1 Cakupan Penemuan penderita Pneumonia 75%
balita
 2 Penderita kasus pneumonia yang diobati 70%
sesuai standart
2.1.5.4.Kusta 
1. Pemeriksaan kontak dari kasus Kusta baru lebih dari 80%
2. RFT penderita Kusta lebih dari 90%
3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta tersosialisasi lebih dari 95%

4. Kader Posyandu yang telah mendapat lebih dari 95%

sosialisasi kusta
5. SD/ MI telah dilakukan screening Kusta 100%
2.1.5.5. TBC
1. Kasus TBC yang ditemukan dan diobati LIHAT SHEET LAMPIRAN
(BERDASARKANSURAT DIR
P2ML DITJEN P2P KEMENKES
RI TANGGAL4 FEBRUARI 2021
NOMOR PM.01.01/1/328/2021
PERIHAL : SURAT
PEMBERITAHUAN TARGET
PROGRAM PENGENDALIAN TBC
TAHUN 2020 - 2024)
2. Persentase Pelayanan orang terduga TBC 100%
mendapatkan pelayanan TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan Minimal ke 11)
3. Angka Keberhasilan pengobatan kasus TBC ≥ 90%
4. (Success Rate/SR)
Persentase pasien TBC dilakukan Investigasi >90%
Kontak
2.1.5.6. Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 
1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah 100%
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS
2. Orang yang berisiko terinfeksi HIV 100%
mendapatkan
2.1.5.7. Demam pemeriksaan
Berdarah Dengue HIV (Standar
(DBD) 
Pelayanan Minimal ke 12)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95%
2. Penderita DBD ditangani 100%
3. PE kasus DBD 100%
2.1.5.8. Malaria 
1. Penderita Malaria yang dilakukan pemeriksaan 100%
SD
2. Penderita positif Malaria yang diobati sesuai 100%
pengobatan standar
 3. Penderita positif Malaria yang di follow up 100%
2.1.5.9. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 
1. Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR 100%
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang 100%
berindikasi
2.1.5.10. Pelayanan Imunisasi

1. Persentase bayi usia 0-11 bulan yang 100%

mendapat Imunisasi Dasar Lengkap (IDL)
2. UCI desa 100%
3. Persentase bayi usia 0-11 bulan yang 100%
mendapat antigen baru
4. Persentase anak usia 12-24 bulan yang 100%
mendapat imunisasi lanjutan baduta
5. Persentase anak yang mendapatkan imunisasi 80%
lanjutan lengkap di usia sekolah dasar

6. Persentase wanita usia subur yang memiliki 80%

status imunisasi T2+
7. Pemantauan suhu, VVM, serta Alarm Dingin 100%
8. pada lemari esbuku
Ketersediaan penyimpan
catatan vaksin
stok vaksin sesuai 100%
dengan jumlah vaksin program imunisasi serta
9. pelarutnya
Laporan KIPI Zero reporting / KIPI Non serius 90%
3. Laporan C1 tepat waktu >80%
4. Kelengkapan laporan C1 > 90%
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat waktu >80%
6. Kelengkapan laporan W2 (mingguan) > 90%
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit Potensial 100%
Wabah
8. Desa/ Kelurahan yang mengalami KLB 100%
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat waktu >80%
2. Kelengkapan laporan STP > 90%
3. Laporan MR01 tepat waktu >80%
4. Kelengkapan laporan MR01 > 90%
5. Ketepatan Laporan W2 (format SKDR) >80%
 6. Kelengkapan laporan W2 (format SKDR) > 90 %
7. Persentase Alert yang direspon peringatan ini > 90 %
8. KLB/Wabah (alertyang
Desa/ Kelurahan systems) minimal
mengalami KLB80% di 100%
Puskesmas
ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam

2.1.5.12.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Fasyankes yang ada di wilayah Puskesmas 100%

melaksanakan KTR
2. Sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 100%
melaksanakan KTR
3. Tempat Anak Bermain yang ada di wilayah 100%
Puskesmas melaksanakan KTR
4. Persentase merokok penduduk usia 10 - 18 < 8,8 %
tahun
5. Puskesmas menyelenggarakan layanan Upaya 100%
Berhenti Merokok (UBM)
6. Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100%
7. Deteksi Dini Penyakit Hipertensi 70%
8. Deteksi Dini Obesitas 70%
9. Deteksi Dini Penyakit Diabetes Melitus 70%
10. Deteksi Dini Stroke 70%
11. Deteksi Dini Penyakit Jantung 70%
12. Deteksi Dini Penyakit Paru Obstruksi Kronis 70%
(PPOK)
13. Deteksi Dini Kanker Payudara 70%
14. Deteksi Dini Kanker Leher Rahim 70%
15. Deteksi Dini Gangguan Indera 70%
16. Prosentase Penderita TB yang diperiksa Gula 100%
darahnya
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa
1 Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan 60 %
risiko masalah kesehatan jiwa yang
mendapatkan skrining

2 Persentase penyandang gangguan jiwa yang 60%

memperoleh layanan di Fasyankes
 3 Jumlah kunjungan pasien pasung 100%

4 Persentase kasus pasung yang 10 %

dilepaskan/dibebaskan
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1 Keluarga binaan yang mendapatkan asuhan 60%
keperawatan
2 Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/ 40%
memenuhi kebutuhan kesehatan
3 Kelompok binaan yang mendapatkan asuhan 50%
keperawatan

4 Desa/kelurahan binaan yang mendapatkan 30%

asuhan keperawatan
 REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN UKM ESENSIAL PUSKE

Total Sasaran Target Pencapaian (dalam % Cakupan

Satuan sasaran
Sasaran satuan sasaran) Riil Jan
(4) (5) (6) (7) (8) (9)

Rumah Tangga 0 0 0 #DIV/0!

Institusi Pendidikan 0 0 0 #DIV/0!

Ponpes 0 0 0 #DIV/0!

Rumah Tangga 0 0 0 #DIV/0!

Institusi Pendidikan 0 0 0 #DIV/0!

Ponpes 0 0 0 #DIV/0!

kali 0 0 #VALUE! #VALUE!

kali 0 0 0 #DIV/0!

kali 0 0 0 #DIV/0!

Posyandu 0 0 0 #DIV/0!
Poskesdes/ 0 0 0 #DIV/0!
Poskeskel

Desa 0 0 0 #DIV/0!
Desa 0 0 0 #DIV/0!

Desa 0 0 0 #DIV/0!
 Puskesmas & 0 0 0 #DIV/0!
Jaringannya

Jenis UKBM 0 0 0 #DIV/0!

SAM 0 0 0 #DIV/0!

SAM 0 0 0 #DIV/0!
SAM 0 0 0 #DIV/0!
SAM 0 0 0 #DIV/0!

TPP 0 0 0 #DIV/0!
TPP 0 0 0 #DIV/0!

TFU 0 0 0 #DIV/0!
TFU 0 0 0 #DIV/0!
0
Orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!
Masyarakat 
Desa/kelurahan 0 0 0 #DIV/0!

Desa/kelurahan 0 0 0 #DIV/0!
Desa/Kelurahan 0 0 0 #DIV/0!

Ibu hamil 0 0 0 #DIV/0!

Orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!
Ibu hamil 0 0 0 #DIV/0!

Bayi 0 0 0 #DIV/0!
 Bayi 0 0 0 #DIV/0!

Bayi 0 0 0 #DIV/0!
Bayi 0 0 0 #DIV/0!

Balita 0 0 0 #DIV/0!

Anak 0 0 0 #DIV/0!

Sekolah 0 0 0 #DIV/0!

Sekolah 0 0 0 #DIV/0!

Sekolah 0 0 0 #DIV/0!

Orang 0 0 0 #DIV/0!

Orang 0 0 0 #DIV/0!

Orang 0 0 0 #DIV/0!

Orang 0 0 0 #DIV/0!

Orang 0 0 0 #DIV/0!

Orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!
 Balita 0 0 0 #DIV/0!

Ibu hamil 0 0 0 #DIV/0!

Remaja Putri 0 0 0 #DIV/0!

Balita 0 0 0 #DIV/0!

Ibu hamil 0 0 0 #DIV/0!

Balita 0 0 0 #DIV/0!

Balita (Dokumen) 0 12 0 #DIV/0!

Balita 0 0 0 #DIV/0!

Balita 0 0 0 #DIV/0!

Balita 0 0 0 #DIV/0!

Bayi 0 0 0 #DIV/0!

Bayi 0 0 0 #DIV/0!

Balita 0 0 0 #DIV/0!
Balita 0 0 0 #DIV/0!
orang 0 0 0 #DIV/0!

Ibu hamil 0 0 0 #DIV/0!

Ibu hamil 0 0 0 #DIV/0!

Balita 0 0 0 #DIV/0!
Balita 0 0 0 #DIV/0!

Orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!

Orang 0 0 0 #DIV/0!

SD/MI 0 0 0 #DIV/0!

Orang 0 #VALUE! 0 #DIV/0!

Orang 0 0 0 #DIV/0!

Orang 0 0 0 #DIV/0!
orang 0 0 0 #DIV/0!

Siswa 0 0 0 #DIV/0!

Orang 0 0 0 #DIV/0!

Rumah 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!

Orang 0 0 0 #DIV/0!

Orang 0 0 0 #DIV/0!
 Orang 0 0 0 #DIV/0!

Orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!

orang 0 0 0 #DIV/0!

orang 0 0 0 #DIV/0!
orang 0 0 0 #DIV/0!

orang 0 0 0 #DIV/0!

orang 0 0 0 #DIV/0!

orang 0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
0 0 0 #DIV/0!

laporan 0 0 0 #DIV/0!
laporan 0 0 0 #DIV/0!
laporan 0 0 0 #DIV/0!
laporan 0 0 0 #DIV/0!
laporan 0 0 0 #DIV/0!
laporan 0 0 #DIV/0!
0
desa/kelurahan 0 0 #DIV/0!

laporan 0 0 0 #DIV/0!
laporan 0 0 0 #DIV/0!
laporan 0 0 0 #DIV/0!
laporan 0 0 0 #DIV/0!
laporan 0 0 0 #DIV/0!
 laporan 0 0 0 #DIV/0!
laporan 0 #VALUE! 0 #DIV/0!
desa/kelurahan 0 0 0 #DIV/0!

fasyankes 0 0 0 #DIV/0!

Sekolah 0 0 0 #DIV/0!

Tempat Bermain 0 0 0 #DIV/0!

Anak
orang 0 #VALUE! 0 #DIV/0!

Puskesmas 0 0 0 #DIV/0!

orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!
orang 0 0 0 #DIV/0!
orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!

orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!
Orang 0 0 0 #DIV/0!

Orang 0 0 0 #DIV/0!

orang 0 0 0 #DIV/0!
 orang 0 0 0 #DIV/0!

orang 0 0 0 #DIV/0!

Keluarga 0 0 0 #DIV/0!

Keluarga 0 0 0 #DIV/0!

Kelompok 0 0 0 #DIV/0!
Masyarakat

desa/kelurahan 0 0 0 #DIV/0!
KM ESENSIAL PUSKESMAS X TAHUN 2023

Capaian Kegiatan/Program
Feb Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)
 Ketercapaian Analisa Akar Penyebab Rencana Tindak
Des Target Tahun n Masalah Lanjut
(20) (12) (13) (14)
 Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun 2023 Satuan Total
No
Program/Variabel/Sub Variabel Program (dalam %) sasaran Sasaran

(1) (2) (3) (4) (5)

UKM Pengembangan
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi
Masyarakat
1. PAUD dan TK yang mendapat 55% orang 0
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan mulut
2. Kunjungan ke Posyandu terkait kesehatan 30% orang 0
gigi dan mulut
2.2.2 Penanganan Masalah
1. Persentase sekolah
Penyalahgunaan yang mendapatkan
Napza 10% sekolah 0
sosialisasi/penyuluhan tentang pencegahan
& penanggulangan bahaya penyalahgunaan
NAPZA
2.2.3. Pelayanan Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah haji 3 100% orang 0
bulan sebelum operasional terdata.

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1. Penyehat Tradisional yang memiliki STPT 25% orang 0

2. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% panti sehat 0

3 Pembinaan Penyehat Tradisional 50% orang 0

4. Kelompok Asuhan Mandiri yang terbentuk 20% desa 0
5. Kelompok Asuhan Mandiri yang mendukung 1 kelompok 0
Program Prioritas
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 40% Kelompok 0
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji 90% orang 0
3. Puskesmas menyelenggarakan pelayanan 30% Puskesmas 0
kesehatan Olahraga internal
4 Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 35% anak 0
sekolah
2.2.6. Pelayanan Kesehatan Kerja
  1 Puskesmas menyelenggarakan K3 50% bulan 0
 2 Puskesmas (internal)
menyelenggarakan pembinaan 50% Kantor 0
K3 perkantoran
3. Promotif dan preventif yang dilakukan pada 50% kelompok 0
kelompok kesehatan kerja

2.2.7 Pelayanan Kefarmasian

Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada
1. Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan 25% kader 0
Pemberdayaan masyarakat tentang obat
pada Gerakan masyrakat cerdas
menggunakan obat
2 Jumlah wilayah yang dilakukan Kegiatan 25% desa/ 0
Gerakan Masyarakat Cerdas Menggunakan kelurahan
Obat
3 Jumlah masyarakat yang telah 25% orang 0
tersosialisasikan gema cermat
 REKAPITULASI CAPAIAN PELAKSANAAN UKM PENGEMBANGAN PUSKESM

Target Pencapaian Capaian Kegiatan/Prog

%Cakupan
Sasaran (dalam satuan
Riil
sasaran)
Jan Feb Mar Apr Mei Juni
(6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
0 #VALUE! #VALUE!
1 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #VALUE! #VALUE!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 #VALUE! #VALUE!

0 0 #DIV/0!

0 0 #DIV/0!

0 #VALUE! #VALUE!

0 0 #DIV/0!
BANGAN PUSKESMAS X TAHUN 2023

paian Kegiatan/Program % Kinerja Puskesmas

Juli Agust Sept Okt Nov Des Sub Variabel Variabel

(15) (16) (17) (18) (19) (20) (9) (10)
 Lampiran 4

rja Puskesmas Analisa Akar

Ketercapaian Rencana
Penyebab
Target Tahun n Tindak Lanjut
Masalah
Program
(11) (12) (13) (14)
 REKA

Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target

Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Variabel 2023 (dalam Sasaran
sasaran Sasaran
Program %)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3 UKP
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil orang 0

2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus ≤2% kasus 0 -

Non Spesialistik (RRNS)
3. Rasio Peserta Prolanis Terkendali ≥ 5% orang 0 0
(RPPT)
4. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 0 0
Hipertensi (Standar Pelayanan
Minimal ke 8)
5. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 0 0
Diabetes Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal ke 9)
6. Persentase Penyandang 63% orang 0 0
Hipertensi Yang Tekanan
Darahnya Terkendali
7. Persentase Penyandang Diabetes 58% orang 0 0
Melitus Yang Gula Darahnya
Terkendali
8. Rasio gigi tetap yang ditambal >1 gigi 0 0
terhadap gigi tetap yang dicabut
9. Bumil yang mendapat pelayanan 100% bumil 0 0
kesehatan gigi
10 Kelengkapan pengisian rekam 100% berkas 0 0
medik
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan pengisian informed 100% berkas 0 0
consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1. Kesesuaian item obat yang 80% item obat 0 0
tersedia dalam Fornas
2. Ketersediaan obat 40 obat 85% obat 0 0
indikator
 3. Ketersediaan 5 item vaksin 100% vaksin 0 0
indikator
4. Penggunaan antibiotika pada ≤ 20 % resep 0 0
penatalaksanaan ISPA non
pneumonia
5. Penggunaan antibiotika pada ≤8% resep 0 0
penatalaksanaan kasus diare non
spesifik
6. Penggunaan Injeksi pada Myalgia ≤1% resep 0 0

7. Rerata item obat yang diresepkan ≤ 2,6 resep 0 0

8. Pengkajian resep,pelayanan resep 80% resep 0 0
dan pemberian informasi obat
9. Konseling 5% konseling 0 0
10. Pelayanan Informasi Obat 80% layanan 0 0
2.3.4.Pelayanan laboratorium 
1. Kesesuaian jenis pelayanan 60% jenis 0 0
laboratorium
2. Ketepatan dengan
waktu standar
tunggu 100% menit 0 0
penyerahan hasil pelayanan
laboratorium
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan 100% pemeriksaan 0 0
baku mutu internal (PMI)
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1. Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% Bed 0 #VALUE!
2. Kelengkapan pengisian rekam 100% berkas 0 0
medik rawat inap
 REKAPITULASI CAPAIAN PEMANTAUAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESM

Pencapaian Capaian K
(dalam %Cakupan
satuan Riil Jan Feb Mar Apr
sasaran)
(7) (8) (9) (10) (11) (12)

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!

0 #DIV/0!

0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
N PERSEORANGAN PUSKESMAS X TAHUN 2023

Capaian Kegiatan/Program

Mei Juni Juli Agust Sept Okt Nov

(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

 Lampiran 10

Ketercapaian Analisa Akar

Rencana Tindak
Target Tahun Penyebab
Des Lanjut
n Masalah

(20) (12) (13) (14)

 Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Target Tahun Satuan
No
Variabel Program 2023 (dalam %) sasaran

(1) (2) (3) (4)

2.4 MUTU
2.4.1 INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥85% Peluang

Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri

2 100% Petugas
(APD)

3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Petugas

Keberhasilan Pengobatan Pasien TB Semua

4 90% Pasien
Kasus Sensitif Obat (SO)
Ibu Hamil Yang Mendapatkan Pelayanan ANC
5 100% Pasien
Sesuai Standar
6 Kepuasan Pasien ≥76,61 Pasien

2.4.2 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1 Kepatuhan melakukan komunikasi efektif 100% Petugas

2 Pengelolaan obat-obat yang perlu diwaspadai 100% Petugas

Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

3 prosedur yang benar, pembedahan pada pasien 100% Petugas
yang benar pada tindakan/bedah minor

Mengurangi risiko cedera pada pasien akibat

4 100% Dokumen
terjatuh
2.4.3 PELAPORAN INSIDEN

1 Pelaporan insiden 100% Dokumen

 REKAPITULASI CAPAIAN PEMANTAUAN M

Target
Total Pencapaian (dalam % Cakupan
Sasaran
Sasaran satuan sasaran) Riil Jan Feb
(5) (6) (7) (8) (9) (10)

0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!

0 #VALUE! 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!

0 0 0 #DIV/0!
SI CAPAIAN PEMANTAUAN MUTU PUSKESMAS X TAHUN 2023

Capaian Kegiatan / Program

Mar Apr Mei Juni Juli Agust Sept

(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
 Analisa Akar
Ketercapaian
Penyebab
Okt Nov Des Target Tahun n
Masalah
(18) (19) (20) (21) (22)
Rencana Tindak
Lanjut

(23)