FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos layanan BIAN : KEMUNING 35 Nama petugas : TIM 7

Desa/kelurahan : Lampeji Puskesmas : Mumbulsari
Tanggal : 03-08-2022 Kabupaten : Jember
Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Jenis Campak
Rubela
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua NIK Orang Tua Alamat No.Hp NIK
(L/P) (Ya=1,
Tidak=0) DPT-HB-
OPV IPV Hib

a b c d e f g h i j k l m
1 HALIMATUL M 11/14/2017 P KAYIMAH PEJI MANGGAR 3509235411170001 1
2 ARFINO NASRIL 12/19/2017 L HENI PEJI MANGGAR 3509231912170001 1
3 SITI NURROFIKA 4/25/2018 P WILDATUS PEJI MANGGAR 3509236504180003 1
4 AHMAD FATONI 4/26/2018 L IRDA PEJI MANGGAR 3509232604180002 1
5 RINA ANI SINTIA 6/26/2018 P WRNA PEJI MANGGAR 3509236606180001 1
6 JESIKA DWI AGUSTIN 8/18/2018 P MARISA PEJI MANGGAR 3509236808180001 1
7 MILKA AGUSTIN 11/26/2018 P RIFTIYAH PEJI MANGGAR 3509236611180003 1
8 SITI FATIMAH 12/15/2018 P NURHASANAH PEJI MANGGAR 3509235612180001 1
9 MUHAMMAD IQLIL 2/1/2019 L WADIDAH PEJI MANGGAR 3509230102190002 1
10 ZAHRA AULIA NISA 5/6/2019 P ASTUTIK PEJI MANGGAR 3509234605190001 1
11 MOH RAVAN DANIAL AKMAL 10/12/2019 L JAMILAH PEJI MANGGAR 3509231202190004 1
12 AYUMNATUS SOLEHAH 2/11/2020 P INSIAN PEJI MANGGAR 3509231104160001 1
13 DIFA CHIKA GUFRONIAH 1/6/2020 P SUSANTI PEJI MANGGAR 3509234601200002 1
14 HANUN NADA AFITA KHOIRUN 3/15/2020 P KARIMAH PEJI MANGGAR 3509235503200002 1
15 M BINTANG MAULANA 6/2/2020 L SRI WAHYUNI PEJI MANGGAR 350923605200002 1
16 KEYSA RAMADANIA 5/3/2020 P MARDIATUN PEJI MANGGAR 3509234605190001 1
17 M REYHAN SANTOSO 6/2/2020 L PEJI MANGGAR 3509232210180003 1
18 KEYLA AININ KUBIYAH 10/06/20 L MUSNIFAH PEJI MANGGAR 1
19 AHMAD ZAKIANDRA 22/06/20 L HOYRIYAH PEJI MANGGAR 3509232206200001 1
20 AHMAD AFQILLAH 10/12/2020 L ERVANIAH PEJI MANGGAR 3509231210200002 1
21 M AINUL FATTAH AL KIROM 11/10/20 L SOFIA PEJI MANGGAR 3509231110200002 1
22 OLIVIA NATALIA 24/12/20 P QONITA PEJI MANGGAR 3509236512200001 1
23 SYAFIRA AIDA 27/02/21 P ENDANG PEJI MANGGAR 350923670240001 1
24 HAFIDATUS SOLEHAH 26/02/21 P SELVIATIN PEJI MANGGAR 35092366002210001 1
25 NAILA ZAHIRA 7/13/2021 P DEWI KUSMIYATI PEJI MANGGAR 3509230411140003 1
26 AMIRA NAIFA A 10/30/2021 P YULIANA PEJI MANGGAR 3509231309120001 1
27 DITA AULIA 3/11/2021 P SAHRULLAH/LINDA PEJI MANGGAR 3509235103210001 1
28 QIANA SYAFIQ A 8/29/2018 P AHMAD/CHOTIFA PEJI MANGGAR 3509236903180003 1
29 AIDAN ZAFRAN 1/2/2019 L SAMSIAH PEJI MANGGAR 3509230201190001 1
30 AIDAN AZRIL 10/19/2021 L ROHMAN/LULUK PEJI MANGGAR 1
31 AHMAD RAFIF 5/1/2018 L A FAUZAN/ NURHASANAH PEJI MANGGAR 1
30 HAFIZATUL KURNIA 10/23/2019 P MOH MUHUS/FAUSATUL PEJI MANGGAR 3509236310190002 1

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Campak
Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan

Isilah data anak. Bila anak tidak memiliki NIK, maka bagian NIK bisa dikosongkan.
Tulis angka 1, bila anak mendapatkan 1 suntikan campak rubela.
Tuliskan angka 1, bila anak mendapatkan suntikan sesuai dengan jenis antigen.
Tuliskan Jumlah vial vaksin yang digunakan saat pelayanan tersebut.
Isilah data anak. Bila anak tidak memiliki NIK, maka bagian NIK bisa dikosongkan.
Tulis angka 1, bila anak mendapatkan 1 suntikan campak rubela.
Tuliskan angka 1, bila anak mendapatkan suntikan sesuai dengan jenis antigen.
Tuliskan Jumlah vial vaksin yang digunakan saat pelayanan tersebut.
 Ket** (bila anak
mendapatkan dosis
kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN,
maka tetap dicatat namun
tidak dimasukkan sebagai
cakupan BIAN)

n
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS

Puskesmas : C
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi

campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan
No NAMA DESA Posyandu/Pos layanan
BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella
Jumlah
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n
1 BINANGUN Posyandu MELATI 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
BINANGUN PAUD A 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
BINANGUN Posyandu MAWAR 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
2 BEJI Posyandu KENANGA 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
BEJI Posyandu LILI 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
lapan tribun 0.0% 0.0% 0.0% 30 30 100.0%
mesjid 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
gereja gki 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 130 80 61.5%

Isilah kolom yang berwarna kuning Julah sasaran diinput dari Perhitungan Jumlah sasaran yang
dimiliki di wilayah pelayanan tersebut.
Jangan menghapus atau menulis sesuatu diikolom
warna putih. Jumlah diimunisasi diinput dari hasil kumulatif pelayanan di
Pos Pelayanan yang didapat anak sesuai dengan jenis
Persentase hasil pelayanan akan secara otomatis muncul antigennya saat pelaksanaan BIAN
apabilan kolom warna kuning diisi.
Bagi anak usia 9-11 bulan yang belum mendapatkan imunisasi ruti
imunisasi tambahan campak-rubela saat BIAN dicatat sebagai cakupan
Bagi anak usia 18-24 bulan yang telah mendapatkan 1 dosis imunisasi
BIAN dicatat sebagai cakupan imunisasi lanjutan baduta (imunisasi cam
Bagi anak usia 18-24 bulan yang telah mendapatkan 3 dosis
saat BIAN dicatat sebagai cakupan imunisasi lanjutan baduta (
Pada daerah yang telah memberikan imunisasi campak-rubela
Immunization) sejak bulan Januari tahun 2022, maka hasil layanan O
tambahan campak-rubela pada BIAN.
Puskesmas melakukan rekapitulasi mingguan dan melaporkan seca
pemakaian logistik yang dilakukan setiap hari JUM'AT setiap mingguny
Pencatatan dan Pelaporan Hasil Pelaksanaan BIAN secara ele
SehatIndonesiaKu (ASIK) HARIAN, secara individu.
 n imunisasi rutin campak-rubela dosis pertama maka dosis
ebagai cakupan imunisasi dasar lengkap dan BIAN.
1 dosis imunisasi rutin campak-rubela maka hasil layanan saat
a (imunisasi campak-rubela dosis kedua) dan BIAN.
apatkan 3 dosis imunisasi rutin DPT-HB-Hib maka hasil layanan
anjutan baduta (imunisasi DPT-HB-Hib dosis keempat) dan BIAN.
campak-rubela sebagai respons KLB (Outbreak Response
hasil layanan ORI dicatat juga sebagai hasil layanan imunisasi

melaporkan secara berjenjang meliputi hasil pelayanan dan

setiap minggunya.
AN secara elektronik dilakukan menggunakan aplikasi
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Kabupaten : PACITAN
Provinsi : JAWA TIMUR
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi

campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan
No Puskesmas OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella
Jumlah
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n
1 Puskesmas C 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
2 Puskesmas D 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
3 Puskesmas D 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 100 20 20.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PROVINSI
Provinsi :

Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan

imunisasi campak rubela
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan
No Kabupaten/Kota OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella
Jumlah
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n
Kabupaten M 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0% 100 50 50.0%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Puskesmas :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. NAMA DESA Posyandu/Pos Imunisasi

lainnya Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s
1 BINANGUN Posyandu MELATI 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 10 160 10 7
BINANGUN PAUD A #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BINANGUN Posyandu MAWAR #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 BEJI Posyandu KENANGA #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
BEJI Posyandu LILI #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 10 160 10 7

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
ang digunakan

Pen
Marker

t
3

3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN/KOTA
Provinsi : Tanggal :
Kabupaten/Kota :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Puskesmas
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROVINSI
Provinsi : Tanggal :

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Kabupaten/Kota
Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP diimunisasi digunakan IP Pelarut Dropper ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40 1.25 80 10 8 4 5 4 5 7 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan