FORMAT PENCATATAN HA

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : MAWAR

Desa/kelurahan : KERTABUMI
Tanggal : 8 AGUSTUS 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua
(L/P)

a b c d e f
1 M. PEBRIAWAN 2/23/2020 59 L ATIN K
2 NADIA SAVITRI 5/17/2021 14 P HERNI
3 AKIL MUAYYAD 8/1/2018 48 L AI
4 RAISYA YULIAWATI 7/21/2018 48 P IAT
5 DAFFA M 10/23/2017 57 L ANING
6 DELIA DELISA 6/30/2019 37 P UYU
7 KAYYIS 9/4/2019 35 L AI PARIDA
8 AZBI FAUZAN 1/10/2019 43 L IIS
9 JANITA 1/15/2018 55 P ADE
10 SITI ATASHA 6/3/2020 26 P AAM
11 AMIRA HUMAIDA 11/11/2019 32 P CUCU
12 DITA AULIA 6/21/2020 25 P ENIH
13 IBRAHIM AKBAR 7/10/2021 12 L LILIH
14 MOHAMMAD ZIDAN 9/7/2021 11 L SISKA
15 RESKSHANDRINA 1/12/2020 30 P ENI
16 UFA MUHAMMAD 4/16/2020 27 L ENA
17 SALMA 3/10/2018 53 P YUYUN
18 ALFARIZKI RAMDAN 5/11/2019 39 L SRI
19 WINDA MARISKA 3/11/2019 41 P NARSIH
20 AGUNG GINANJAR 4/8/2020 28 L NINA
21
22
Jumlah vaksin (vial) dan logisti

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah 0 0 0 2
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas : BD JUHARIAH / TRI M
Puskesmas : CIJEUNGJING
Kabupaten : CIAMIS

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Rubela
Alamat No.Hp NIK
(Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

g h i j k l m
NAGROG 3207035602920001 1 0 0 0
NAGROG 3215084802540008 1 0 0 0
NAGROG 3207035812920001 1 0 0 0
NAGROG 320703680790002 1 0 0 0
NAGROG 3207035012890002 1 0 0 0
NAGROG 3207034107850002 1 0 0 0
NAGROG 3207034403900002 1 0 0 0
NAGROG 3207036101860001 1 0 0 0
NAGROG 3207036205000001 1 0 0 0
NAGROG 3201194202940002 1 0 0 0
NAGROG 3207030410820001 1 0 0 0
NAGROG 3207035004910001 1 0 0 0
NAGROG 3207034908820001 1 0 0 0
NAGROG 3206065503940004 1 0 0 0
NAGROG 3207036103910001 1 0 0 0
NAGROG 3207325201940003 1 0 0 0
NAGROG 3207035006850003 1 0 0 0
NAGROG 3207037012970001 1 0 0 0
NAGROG 3207035405780001 1 0 0 0
NAGROG 3207035009880001 1 0 0 0

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Campak
Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

2 0 20 2 1 1

susulan pada kolom keterangan

Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
 FORMAT PENCATATAN HA
Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya : MELATI
Desa/kelurahan : KARANGANYAR
Tanggal : 8 AGUSTUS 2022

Jenis Kelamin
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Nama orang tua
(L/P)

a b c d e f
1 HANIF FAISAL 2/18/2020 30 L YULI
2 FAZLAN ABRYZAM P 9/13/2021 11 L RAHMAWATI
3 NITA FITRIA 5/11/2021 15 P WATI
4 AZRI HIDAYATUS 8/25/2018 48 L ROSMAWATI
5 ZAHWA NURJAMILAH 2/10/2019 40 P ELA
6 AISHWA NAHLA 6/21/2019 36 P KOKOM
7 TALITA JULAIKA 7/27/2020 25 P LISDAWATI
8 ADREENA REINKHA 2/20/2021 18 P RISKA
9 DEVAN HADI WIJAYA 12/20/2019 30 L YAYU
10 AQILA PUTRI ZAHRANI 5/6/2021 13 P TINI
11 SITI NADHIFA 3/26/2020 27 P NIA
12 M NAZRIL HISYAM 6/29/2021 11 L ERNA
13 FARHAN 12/2/2020 18 L TITIN
14 SRI RAHAYU 8/4/2019 35 P NANI
15 ARRAFI FARZAN SHAKEEL 11/17/2018 43 L ANI
16 LESTI SETIAWATI 12/7/2017 56 P IMAS
17 RENATA 4/13/2020 26 P IKA
18
19
20
21
22
Jumlah vaksin (vial) dan logisti

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA

Jumlah 2
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas : BD HENI R
Puskesmas : CIJEUNGJING
Kabupaten : CIAMIS

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)

Campak
Rubela
Alamat No.Hp NIK
(Ya=1,
Tidak=0)
OPV IPV DPT-HB-Hib

g h i j k l m
KADUGEDE 3207031802200001 1 0 0 0
KADUGEDE 3207034310980003 1 0 0 0
KADUGEDE 3207036504820002 1 0 0 0
KADUGEDE 3207036010920002 1 0 0 0
KADUGEDE 3207034101860001 1 0 0 0
KADUGEDE 3207034207000001 1 0 0 0
KADUGEDE 3207034202910002 1 0 0 0
KADUGEDE 3207015009940004 1 0 0 0
KADUGEDE 3207294908990001 1 0 0 0
KADUGEDE 3207035208910002 1 0 0 0
KADUGEDE 3207034504860001 1 0 0 0
KADUGEDE 3204295404980003 1 0 0 0
KADUGEDE 3207035807910003 1 0 0 0
KADUGEDE 3207036710970002 1 0 0 0
KADUGEDE 3207036603850001 1 0 0 0
KADUGEDE 3207036407860002 1 0 0 0
KADUGEDE 3207035209010003 1 0 0 0

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Pelarut Campak
Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

2 17 2 1 1

susulan pada kolom keterangan

Ket** (bila anak mendapatkan
dosis kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN, maka
tetap dicatat namun tidak
dimasukkan sebagai cakupan
BIAN)

n
 FORMAT REKAPITULA
Desa/kelurahan : KERTABUMI
Puskesmas : CIJEUNGJING
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar

Usia 12 - 59 bulan
Posyandu/Pos
No layanan BIAN OPV IPV
lainnya
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h
1 MAWAR 0.0% 0.0%
2 0.0% 0.0%
3 0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0%
FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS

sasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak r

Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah
Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
i j k l m n o p q
0.0% 33 20 60.6% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0 0 0.0% 33 20 60.6% 0 0 0.0%
AL TINGKAT PUSKESMAS
Tanggal :
Nama petugas :

an cakupan imunisasi campak rubela

Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi
Campak Campak
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v w x y
0.0% 0.0% 33 20
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0 0 0.0% 0 0 0.0% 33 20
 Total
Cakupan

z
60.6%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
60.6%
 FORMAT REKAPITULA
Desa/kelurahan K
: ARANG ANYAR
Puskesmas : CIJEUNGJING
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar

Usia 12 - 59 bulan
Posyandu/Pos
No layanan BIAN OPV IPV
lainnya
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h
1 MELATI 0.0% 0.0%
2 0.0% 0.0%
3 0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
0.0% 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS

sasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak

Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah
Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah %
sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
i j k l m n o p q
0.0% 24 17 70.8% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0%
0 0 0.0% 24 17 70.8% 0 0 0.0%
L TINGKAT PUSKESMAS
Tanggal :
Nama petugas :

n cakupan imunisasi campak rubela

Usia 7-<12 thn Usia 12 -<15 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi
Campak Campak
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v w x y
0.0% 0.0% 24 17
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0.0% 0.0% 0 0
0 0 0.0% 0 0 0.0% 24 17
 Total
Cakupan

z
70.8%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
0.0%
70.8%