Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Bengkulu Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Kepahiang Bulan : Maret
Puskesmas/Kecamatan : Cugung lalang Tahun : 2019
Desa/Kelurahan : Cugung lalang
NIK (Nomor Berat Badan
No Kehamilan ke Tanggal Lahir No Kartu Induk Nama Ibu awal Kepemilikan Nama NIK Suami Alamat RT
Keluarga Kependuduka Hamil hamil/Trimeste Buku KIA Suami
n) rI

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
-       Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
-       Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
 Lingkar TTD (Tablet Jika YA, brp Jika YA, brp
RW Tanggal Berat Badan Tinggi Badan Lengan Atas Tambah butir TTD butir TTD
pengukuran (kg) (cm) darah) 1=YA,
(LiLA) diterima diminum
2=Tidak

(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

 Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Bengkulu Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Kepahiang Bulan : Februari
Puskesmas/Kecamatan : Cugung lalang Tahun : 2020
Desa/Kelurahan : Pungguk Meranti

Kepemilikan
Buku IMD 1=YA,
NIK (Nomor Induk Berat Badan KIA/KMS
No Anak Ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin No Kartu Keluarga Nama Anak 2=Tidak Nama Ayah
Kependudukan) (BB) Lahir 1=YA,
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 3 19/08/2019 L 1708020403100050 1708021906190001 dylan alfarizki 3 1 1 hermansyah
2 1 15/11/2017 P 1708022510170003 1708025511170001 cut rachel gifanny 3.2 1 1 elfiadi ben murdani
3 3 10/4/2015 L 1708020202090353 1708021004150000 fathir syaqil fernandes 3 1 1 edi sukrisman
4 4 23/03/2019 L 1708020202090353 1708022303190002 fikram sa'idan fakhiran 3.3 1 1 edi sukrisman
5 2 30/04/2019 P 1708021707190001 1708027004190002 nikita aracelia 3 1 1 rike danial
6 2 15/05/2019 P 1708021511180001 1708025505190001 rani pitriyani 3 1 1 suryana
7 2 24/06/2016 P 1708021210120002 1708026406160001 rayzia loverly 3.4 1 1 peri purnama putra
8 2 16/01/2017 P 1708020406100002 1708025601170001 reyma khairunnisa 3 1 1 iman santosa
9 4 2/5/2018 P 1708022507090006 1708024205180002 afifah nahda meizanda 3 1 1 arman hadi jaya
10 2 25/10/2018 L 1702090208120006 1702092510180002 sirajan munira jati 3 1 1 muhammad ardi
11 3 5/5/2016 P 1708020602090062 1708024505160001 olivia riyantizya 3 1 1 taslian citra dika
12 2 2/8/2017 P 1702181206170001 1702184208170001 azmyah raesha 3.2 1 1 herlan julianza
13 3 15/02/2016 L 1708020502090015 1708021502160001 azam al barik 3 1 1 resman jaya
14 1 7/5/2016 P 1708022501160001 1708024705160001 sabrina putri aozora 3.3 1 1 hendri deniandra
15 1 30/08/2016 P 1708012107160001 1708017008160001 aurelia raiya anindita 3 1 1 dedy irawan
16 2 24/12/2016 L 1708020702090024 1708022412160001 hamid fatih halim 3 1 1 hadi herwanto
17 1 7/6/2016 P 1708022311150001 1708024706160001 gracella rheva ramadhina 3 1 1 dezi irwansyah
18 2 23/11/2016 L 1708022212120001 1708022311160001 aldi firmansyah 3 1 1 eko pebri
19 3 24/05/2017 P 1708020609170001 1708026405170001 aisyah dinda rosa 3 1 1 edi silitonga
20 1 27/04/2016 P 1702172403160004 1702176704160001 annisa safira 3 1 1 kiki sumisran
 21 2 11/8/2015 P 1708020107110001 1708025108150001 kinaya azzahra 3 1 1 bahiman
22 3 8/12/2018 L 1708020107110001 1708020812180001 muhammad zafran abizar 3 1 1 bahiman
23 3 8/2/2019 P 1708021606090013 1708024802190001 jeni pramita 3 1 1 sarman yadi
24 3 6/8/2015 P 1708020601110010 1708024608150001 fiona ayunda 3 1 1 dedi effendi
25 2 31/08/2018 P 1708021401190011 1708027108180002 afifah nahda rafanda 3 1 1 wawan efendi
26 2 7/12/2018 P 170802231110002 1708024712180001 aurora unna qalesyah 3 1 1 hartato
27 3 6/4/2018 L 1708021601170003 1708020604180001 arkarna al-hafis dilara 3 1 1 jeri rafles oktavianus
28 1 9/3/2019 P 1708020805190002 1708024903190001 angela putri 3.3 1 1 dova hardinata
29 2 6/4/2017 L 1708021908110003 1708020604170001 hidayad dwi putra 3.2 1 1 pajri mauludin
30 2 7/3/2019 L 1708020407110001 1708020703190002 tegar marwan sumardianto 3 1 1 hadi susmito
31 4 29/09/2015 P 1708022312100002 1708026909150003 azyel aqila tasya 3 1 1 joko Sali roso
32 2 23/11/2018 L 1708021206130001 1708022311180001 muhammad dziqri maulana 3 1 1 bambang rayhan
33 2 25/06/2016 P 1708020702090016 1708026506160002 bellah aunita 3 1 1 rudi efendi
34 1 20/01/2015 L 1708021204160001 1708022001160001 m fadli azka arafah 3 1 1 suhinudin
35 1 11/5/2019 L 1702092802190002 1702092802190002 muhammad adam al moenawir 3.3 1 1 diki mahendro
36 3 12/9/2018 P 1708020702090030 1708025209180001 refani fatiah hasna 3 1 1 ramadan
37 1 28/06/2018 L 1708020707180007 defin 3 1 1 ahady wismo rahma dani
38 1 19/05/2019 P 1709030512180001 inara 3 1 1 jarmanto
39 2 15/03/2019 P 1708021509150003 putri razelia 3.2 1 1 hengki efriandi
40 2 26/03/2019 P 1708050311140003 naura marsini 3 1 1 andi saputra
41 2 6/8/2019 P 1708020410170010 hanin 3.2 1 1 iman frasetio
42 2 13/06/2019 L 1708021408180002 azri rahan putra anggora 3 1 1 feri putra jaya
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
 ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Panjang Vitamin A Vitamin A
Cara Ukur
No Tlp/ Tgl Badan/ 1=Telentang Februari Agustus
NIK Ayah Alamat RT RW
HP Ayah Pengukuran BB (kg) Tinggi umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
2=Berdiri bln bln bln bln bln bln
Badan (cm) 2=Tidak 2=Tidak

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1708020909790005 pg.meranti 4/2/2020 8 65 1 1
1108161506870001 pg.meranti 4/2/2020 11 86.4 2 1
1708021210780002 pg.meranti 4/2/2020 15 110 2 1
1708021210780002 pg.meranti 4/2/2020 8 66 1 1
1708021005850008 pg.meranti 4/2/2020 8.5 66 1 1
1702091010850000 pg.meranti 4/2/2020 8 65 1 1
1702090608900001 pg.meranti 4/2/2020 11 96 2 1
1708022705800006 pg.meranti 4/2/2020 11 95.1 2 1
1708020604800007 pg.meranti 4/2/2020 10 85 1 1
1702090808810001 pg.meranti 4/2/2020 12 87 1 1
1708021011850005 pg.meranti 4/2/2020 13 102 2 1
1708021707960001 pg.meranti 4/2/2020 12 95 2 1
1708020606770005 pg.meranti 4/2/2020 15 104 2 1
1708051508860001 pg.meranti 4/2/2020 14 105 2 1
1708020601840001 pg.meranti 4/2/2020 15 102 2 1
1708023004840001 pg.meranti 4/2/2020 13 102 2 1
1708021912880006 pg.meranti 4/2/2020 13 104 2 1
1708021402910002 pg.meranti 4/2/2020 15 104 2 1
1611030907800001 pg.meranti 4/2/2020 12 96 2 1
1702170903860001 pg.meranti 4/2/2020 13.5 103 2 1
 1708020606790005 pg.meranti 4/2/2020 16 110 2 1
1708020606790005 pg.meranti 4/2/2020 12 88.8 1 1
1708021406820003 pg.meranti 4/2/2020 9 74 1 1
1708020404790005 pg.meranti 4/2/2020 14 110 2 1
1703091908841001 pg.meranti 4/2/2020 13 87 1 1
1708022907890002 pg.meranti 4/2/2020 12 86.5 1 1
1707040210920001 pg.meranti 4/2/2020 13 89 1 1
1708022703980002 pg.meranti 4/2/2020 9 65 1 1
1708020712790003 pg.meranti 4/2/2020 12 96 2 1
170802205830004 pg.meranti 4/2/2020 9 67 1 1
1708021512790005 pg.meranti 4/2/2020 14 111 2 1
17080201880003 pg.meranti 4/2/2020 12 87 1 1
1708021308850002 pg.meranti 4/2/2020 14 103 2 1
1705131112850002 pg.meranti 4/2/2020 16 112 2 1
1702091103910002 pg.meranti 4/2/2020 8 68 1 1
1708020805870001 pg.meranti 4/2/2020 11 89 1 1
1708022601970003 pg.meranti 4/2/2020 12 88 1 1
1709030201920002 pg.meranti 4/2/2020 8 65 1 1
1708020111900001 pg.meranti 4/2/2020 8 65 1 1
1708021912910002 pg.meranti 4/2/2020 8 66 1 1
1702182008890001 pg.meranti 4/2/2020 8 65 1
1708021907880003 pg.meranti 4/2/2020 8 65 1 1
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Kepahiang Bulan : Maret
Puskesmas/Kecamatan : Cugung Lalang Tahun : 2019

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Pendek Normal

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 Pungguk Meranti
2 pekalongan
3 meranti Jaya
4 Bumi Sari
5 Cugung Lalang
6 Suro Bali
7 Air Hitam
8 Tanjung Alam
9
10
PUSKESMAS
 Status Gizi Indeks BB/TB
Sangat
Kurus Normal Gemuk
Kurus
(12) (13) (14) (15)
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI KABUPATEN/KOTA

Provinsi : Bengkulu Bulan : Maret

Kabupaten/Kota : Kepahiang Tahun : 2019

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U
Nama
No sasaran diukur
Puskesmas/Kecamatan Pangat
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pendek Normal
Pendek
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 cugung lalang
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Kabupaten/Kota
 Status Gizi Indeks BB/TB
Sangat
Kurus Normal Gemuk
Kurus
(12) (13) (14) (15)
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : BENGKULU
Kabupaten/Kota : KEPAHIANG
Kecamatan : UJAN MAS
Puskesmas : CUGUNG LALANG
Bulan : MARET
Tahun : 2019

Bulan (Januari/Februari/Maret/April/Mei/Juni/Juli/Agustus/September/Oktober/November/Desember)
Jumlah
Sasaran Ibu
No Nama Desa/Kelurahan Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil
Hamil Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu % Ibu Hamil KEK Ibu hamil akhir mendapat
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil Hamil Periksa Hamil KEK TTD
Anemia Anemia Hamil KEK Mendapat Mendapat MT TW 3
Hb LiLA MT min 90 tablet

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12)

1 PUNGGUK MERANTI 20 1 - 1 - 1 #DIV/0! 3 3

2 PEKALONGAN 28 1 - - 1 1 1 100 - -
3 MERANTI JAYA 30 2 - - 2 2 4 200 2 2
4 BUMI SARI 31 2 - - 2 - - #DIV/0! 3 3
5 CUGUNG LALANG 14 - - #DIV/0! - - - #DIV/0! 1 1
6 SURO BALI 10 2 - - 2 1 1 100.00 - -
7 AIR HITAM 10 1 - - 1 - - #DIV/0! - -
8 TANJUNG ALAM 15 2 - - 2 - 1 #DIV/0! 2 2
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0!
21 #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah 158 11 - 11 4 11 11

Mengetahui, Tenaga Pelaksana Gizi

Kepala Puskesmas Cugung Lalang Puskesmas Cugung Lalang

HAMSIA.SKM Desi Ancolina.AMG

NIP. 19761512 200604 2 016 NIP. 19860426 201001 2 013
)

% ibu hamil
mendapat TTD min
90 tablet

(13=12/11*100)

100
#DIV/0!
100
100
100.00
#DIV/0!
#DIV/0!
100.00
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Kepahiang
Kecamatan : Ujan Mas
Puskesmas : Cugung Lalang
Bulan : Maret
Tahun : 2019

Bulan (Januari/Februari/Maret/April/Mei/Juni/Juli/Agustus/September/Oktober/November/Desember)

Jumlah Sasaran Bayi

No Nama Desa/Kelurahan Baru Lahir (proyeksi) Bayi % Bayi Jumlah bayi baru Jumlah bayi
Bayi baru lahir % bayi BBLR
Mendapat IMD mendapat IMD lahir ditimbang BBLR

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1 pungguk Meranti 13 4 3 75.00 4 3 75.00
2 Pekalongan 28 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
3 Meranti Jaya 30 2 1 50.00 2 - -
4 Bumi Sari 30 4 3 75.00 4 - -
5 Cugung Lalang 12 1 1 100.00 1 - -
6 Suro Bali 9 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
7 Air Hitam 13 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
8 Tanjung Alam 13 2 1 50.00 2 - -
9 #DIV/0! #DIV/0!
10 #DIV/0! #DIV/0!
11 #DIV/0! #DIV/0!
12 #DIV/0! #DIV/0!
13 #DIV/0! #DIV/0!
14 #DIV/0! #DIV/0!
15 #DIV/0! #DIV/0!
16 #DIV/0! #DIV/0!
17 #DIV/0! #DIV/0!
18 #DIV/0! #DIV/0!
19 #DIV/0! #DIV/0!
20 #DIV/0! #DIV/0!
21 #DIV/0! #DIV/0!
22 #DIV/0! #DIV/0!
23 #DIV/0! #DIV/0!
JUMLAH
148 13 9 13 3

Mengetahui, Tenaga Pelaksana Gizi

Kepala Puskesmas Cugung Lalang Puskesmas Cugung Lalang

hamsia.SKM Desi Ancolina.AMG

NIP. 19761512 200604 2 016 NIP. 19860426 201001 2 013
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

BULAN .................................... (FEBRUARI/AGUSTUS)

Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan
sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
No Nama Desa/Kelurahan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
umur <6 bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih
bulan bayi % bayi % bayi % bayi % bayi
ASI ASI ASI ASI
direcall direcall direcall direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16)
) ) 100) 100)

10

11
12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

JUMLAH - - - - - - - - - -

Mengetahui,
Kepala Puskesmas .......................

________________________
NIP.
GUSTUS)
4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah
bayi masih bayi masih bayi masih
% bayi % bayi %
ASI ASI ASI
direcall direcall
Eksklusif Eksklusif Eksklusif

(17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*

100) 100) 100)

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -
 - -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- - - - -

Tenaga Pelaksana Gizi

Puskesmas .........................

________________________
NIP.
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Kepahiang
Kecamatan : Ujan Mas
Puskesmas : Cugung Lalang
Bulan : Maret
Tahun : 2019

Bulan (Januari/Februari/Maret/April/Mei/Juni/Juli/Agustus/September/Oktober/November/Desember)

No Nama Desa/Kelurahan Jumlah sasaran Bayi

Jumlah bayi umur 6 bulan Jumlah bayi ASI Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5)

Pungguk Meranti
1
Pekalongan
2
Meranti Jaya
3
Bumi Sari
4
Cugung lalang
5
Suro Bali
6
air Hitam
7
Tanjung Alam
8

10
11

12

13

14

15

16
JUMLAH
- - -
Agustus/September/Oktober/November/Desember)

(6=5/4*100)

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Kepahiang
Kecamatan : Ujan Mas
Puskesmas : Cugung Lalang
Bulan : Maret
Tahun : 2019

Bulan (Januari/Februari/Maret/April/Mei/Juni/Juli/Agustus/September/Oktober/November/Des
No Nama Desa/Kelurahan Jumlah Sasaran Balita Kurus (proyeksi)
Jumlah Balita Kurus Jumlah Balita kurus dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5)

1 Pungguk Meranti
- -
2 Pekalongan
1 1
3 Meranti Jaya
- -
4 Bumi Sari
- -
5 Cugung lalang
1 1
6 Suro Bali
- -
7 air Hitam
1 1
8 Tanjung Alam
- -
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Jumlah
- 3 3
s/September/Oktober/November/Desember)

(6=5/4*100)

#DIV/0!
100.00
#DIV/0!
#DIV/0!
100.00
#DIV/0!
100.00
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100.00
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : Bengkulu
Kabupaten/Kota : Kepahiang
Kecamatan : Ujan Mas
Puskesmas : Cugung Lalang
Bulan : Maret
Tahun : 2019

FEBRUARI/AGUSTUS
Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah
No Nama Desa/Kelurahan balita umur 6 - Jumlah
Jumlah Bayi 6-11 bulan balita 12-59 Jumlah Balita
59 bulan 6-11 bulan dapat % Balita 12-59 bulan dapat % 6-59 bulan
bulan
Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10)

1 Pungguk Meranti
#DIV/0! #DIV/0! -
2 Pekalongan
#DIV/0! #DIV/0! -
3 Meranti Jaya
#DIV/0! #DIV/0! -
4 Bumi Sari
#DIV/0! #DIV/0! -
5 Cugung lalang
#DIV/0! #DIV/0! -
6 Suro Bali
#DIV/0! #DIV/0! -
7 air Hitam
#DIV/0! #DIV/0! -
8 Tanjung Alam
#DIV/0! #DIV/0! -
9 #DIV/0! #DIV/0! -
10 #DIV/0! #DIV/0! -
11 #DIV/0! #DIV/0! -
12 #DIV/0! #DIV/0! -
13 #DIV/0! #DIV/0! -
14 #DIV/0! #DIV/0! -
15 #DIV/0! #DIV/0! -
16 #DIV/0! #DIV/0! -
17 #DIV/0! #DIV/0! -
Jumlah
- - - #DIV/0! - - #DIV/0! -

Mengetahui, Tenaga Pelaksana Gizi

Kepala Puskesmas ....................... Puskesmas .........................

________________________ ________________________
NIP. NIP.
 Jumlah
balita 6-59
bulan dapat %
Vitamin A

(11) (12=11/10*10
0)

- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
 - #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!

aga Pelaksana Gizi

kesmas .........................

______________________
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : BENGKULU
Kabupaten/Kota : KEPAHIANG
Kecamatan : UJAN MAS
Puskesmas : CUGUNG LALANG
Bulan : MARET
Tahun : 2019

Bulan Maret
Jumlah sasaran Ibu Nifas
No Nama Desa/Kelurahan (proyeksi) Jumlah ibu nifas
Jumlah Ibu Nifas dapat Vitamin A %

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1 PUNGGUK MERANTI 16 4 4 100.00
2 PEKALONGAN 28 - - #DIV/0!
3 MERANTI JAYA 29 2 2 100.00
4 BUMI SARI 30 4 4 100.00
5 CUGUNG LALANG 12 1 1 100.00
6 SURO BALI 9 - - #DIV/0!
7 AIR HITAM 13 - - #DIV/0!
8 TANJUNG ALAM 14 2 2 100.00
9 #DIV/0!
10 #DIV/0!
11 #DIV/0!
12 #DIV/0!
13 #DIV/0!
14 #DIV/0!
15 #DIV/0!
16 #DIV/0!
17 #DIV/0!
18 #DIV/0!
19 #DIV/0!
20 #DIV/0!
21 #DIV/0!
22 #DIV/0!
23 #DIV/0!
24 #DIV/0!
25 #DIV/0!
Jumlah 151 13 13 100.00
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM
: Bengkulu
Provinsi : Kepahiang
Kabupaten/Kota : Ujan Mas
Kecamatan : Cugung Lalang
Puskesmas : Maret
Bulan : 2019
Tahun

FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN

RT RT
No Nama Desa/Kelurahan Sasaran RT Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT
% %
diperiksa Garam diperiksa Garam diperiksa
Beriodium Beriodium
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10)
1 #DIV/0! #DIV/0! -
2 #DIV/0! #DIV/0! -
3 #DIV/0! #DIV/0! -
4 #DIV/0! #DIV/0! -
5 #DIV/0! #DIV/0! -
6 #DIV/0! #DIV/0! -
7 #DIV/0! #DIV/0! -
8 #DIV/0! #DIV/0! -
9 #DIV/0! #DIV/0! -
10 #DIV/0! #DIV/0! -
11 #DIV/0! #DIV/0! -
12 #DIV/0! #DIV/0! -
13 #DIV/0! #DIV/0! -
14 #DIV/0! #DIV/0! -
15 #DIV/0! #DIV/0! -
16 #DIV/0! #DIV/0! -
17 #DIV/0! #DIV/0! -
18 #DIV/0! #DIV/0! -
19 #DIV/0! #DIV/0! -
20 #DIV/0! #DIV/0! -
21 #DIV/0! #DIV/0! -
22 #DIV/0! #DIV/0! -
23 #DIV/0! #DIV/0! -
24 #DIV/0! #DIV/0! -
JUMLAH - - - #DIV/0! - - #DIV/0! -
 TAHUNAN
RT
mengonsumsi %
Garam
Beriodium
(11) (12=11/10*100)
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

JANUARI

Jumlah Kasus Balita Jumlah Kasus Gizi Total Kasus Gizi

No Nama Desa/Kelurahan Total kasus persentase Jumlah kasus
Gizi buruk sampai perawatan pertama perawatanmendapat
Buruk, mendapat Buruk,
ditemukan bulan (kumulatif mendapat membaik di
(kumulatif
bulan ini) perawatan bulan ini
ini kali di bulan ini sampai bulan ini)

(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8)

1 0 0 #DIV/0!
2 0 0 #DIV/0!
3 0 0 #DIV/0!
4 0 0 #DIV/0!
5 0 0 #DIV/0!
6 0 0 #DIV/0!
7 0 0 #DIV/0!
8 0 0 #DIV/0!
9 0 0 #DIV/0!
10 0 0 #DIV/0!
11 0 0 #DIV/0!
12 0 0 #DIV/0!
13 0 0 #DIV/0!
14 0 0 #DIV/0!
15 0 0 #DIV/0!
16 0 0 #DIV/0!
17 0 0 #DIV/0!
18 0 0 #DIV/0!
19 0 0 #DIV/0!
20 0 0 #DIV/0!
21 0 0 #DIV/0!
22 0 0 #DIV/0!
23 0 0 #DIV/0!
24 0 0 #DIV/0!
25 0 0 #DIV/0!
26 0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 #DIV/0! 0
Jumlah kasus
meninggal
dibulan ini

(9)
0
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4
No. Nama Remaja Putri NIK
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
ARET
4 5 Jumlah minggu
yang dilalui dari diJumlah TTD Jumlah TTD
Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
M T M

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas :
Nama Sekolah : Triwulan
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

APRIL
1 2 3 4 5
No. Nama Remaja Putri NIK
T M T M T M T M T M

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pa
 :
Triwulan :
Tahun

MEI JUNI
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

utri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut

Jumlah minggu
yang dilalui dari diJumlah TTD Jumlah TTD
Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas :
Nama Sekolah : Triwulan
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JULI
1 2 3 4 5
No. Nama Remaja Putri NIK
T M T M T M T M T M

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pa
 :
Triwulan :
Tahun

AGUSTUS SEPTEMBER
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

utri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut

Jumlah minggu
yang dilalui dari diJumlah TTD Jumlah TTD
Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
No. Nama Remaja Putri NIK
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
5 Jumlah minggu
yang dilalui dari diJumlah TTD Jumlah TTD
Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
M

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2

Nama
No. Remaja NIK Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD % TTD
Jumlah TTD yang dilalui dari diJumlah
Putri TTD Jumlah TTD
yang dilalui dari di Terima di Terima di Minum di Terima di Minum
di Minum Terima (T) di Minum
Januari - Maret (T) Januari - Juni

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100)
 Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan stok: : tablet Tgl.

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu
2. Jumlah TTD yang diterima
3. Jumlah total stok
4. Jumlah TTD yang dipakai
5. Jumlah TTD Sisa
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
: tablet Tgl.
 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 2

Jumlah minggu Jumlah minggu

% TTD % TTD % TTD % TTD
yang dilalui dari Jumlah TTD di Jumlah TTD yang dilalui Jumlah TTD Jumlah TTD
di Terima di Minum di Terima di Minum
Januari - Terima (T) di Minum dari Januari - di Terima (T) di Minum
September Desember

(18=17/14*100 (21=20/19*1 (33=22/19*100

(14) (15) (16=15/14*100) (17) (19) (20) (22)
) 00) )
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat
No. Nama Sekolah Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 %

 TW 1 - TW 4
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Lampiran 19
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Kabupaten/Kota :

TW 1
Nama Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mend
No. Puskesmas Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %

- TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Lampiran 19
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Provinsi :

TW 1
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Kabupaten/Kota Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99%

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet
3. Jumlah total stok : tablet
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet
5. Jumlah TTD Sisa : tablet
 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3
um TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD

≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99%

Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
Tgl.
 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
ndapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Bengkulu Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Kepahiang Bulan : februari
Puskesmas/Kecamatan : Cugung lalang Tahun : 2020
Desa/Kelurahan : meranti jaya

Kepemilik
Berat an Buku IMD 1=YA,
Jenis NIK (Nomor Induk
No Anak Ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Nama Anak Badan KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah
Kelamin Kependudukan) (BB) Lahir 1=YA,
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
1 3 5/4/2015 L 1708022402110002 1708020504150001 Muhammad agung afriansyah 3 1 1 zailan A.Ma
2 1 16/01/2016 L 1708022002160005 1708021601160001 rhazidan akbar 3.3 1 1 fredy darmawan
3 2 15/05/2017 P 1708021111090018 1708025505170001 sabiya nasira putri 3 1 1 novi putra dewata
4 2 9/5/2016 P 1708021301090002 1708044905160001 asyfa bilqis malayeka 3 1 1 rizalli
5 1 3/5/2019 P 1708020103180002 1708024305180001 salsabillah syabaniah 3.2 1 1 edo hendrianto
6 1 3/9/2016 P 1708020510160005 1708024309160002 kintha natasyahbilla 3 1 1 hengki meikadiyansyah
7 1 11/6/2016 P 1708021107160004 1708025106160001 keysha ramadani 3 1 1 heru fernando
8 3 19/02/2018 P 1708022601180001 1708025902180001 amora fadila 3.2 1 1 hendra gunawan
9 1 21/04/2017 L 1708022409160002 1708022104170001 arkan althafarizki 3.3 1 1 aladin
10 2 16/06/2018 L 1708022606090013 1708021605180001 muhammad ilham maulana 3 1 1 ketut widodo
11 17/09/2015 P naura 3.1 1 1 kurniawan
12 18/03/2016 L m yazi 3.2 1 1 yusman
13 1 15/06/2016 L 1708021605160004 1708021506160001 ramadhan meldo al fatih 3 1 1 redo kurniawan
14 3 11/6/2019 P 1708022003090003 1708025106190001 afizah khairana lathifah 3 1 1 sukarto
15 1 5/6/2015 L 1708022207150002 1708020506150001 muhammad habib syauqi 3 1 1 suliman
16 26/06/2019 P azelea khaliqa 3.3 1 1 diosi putra
17 2 14/06/2016 P 1708020907100001 1708025406160001 bhilqis fazee zee 3.1 1 1 firmansyah
18 23/04/2019 P keyza supiya 3 1 1 hengki
19 1 12/7/2015 L 1708022504150002 1708021207160001 ramadan dirza pratama 3.1 1 1 guspian
20 2 20/08/2018 L 1708020207180002 1708022008180001 kevin anuggra diyon saputra 3.1 1 1 parlin endang jaya
21 2 0505/2018 L 1708021703140001 1708020505180001 ahmad fauzzy 3 1 1 efriadi
22 1 1/5/2018 L 1708020304180002 1708020105180001 alif ahmad effendi 3 1 1 ahmad yani
23 2 1/7/2019 P 1708020801180001 1708024107190001 adzikya almeera sutrisno 3.2 1 1 tri sutrisno
24 2 12/4/2018 P 1708022812110007 1708025204180001 nafiza aprilia 3 1 1 mustaldi
25 3 16/02/2019 L 1708021508090007 1708021602190003 muhammad al-fatih 3 1 1 herman susanto
26 9/11/2016 L nizam 3 1 1 bahtiar
27 1 4/3/2018 L 1708021910160002 1708020403180002 arka gibran pratama 3 1 1 sugiono talo.s
28 3 28/04/2016 L 1708020308180003 1708022804160001 muhammad riski alholiq 3 1 1 asian rizal afendi
29 2 24/07/2017 L 1708021412100015 1708022407170001 holik azhari 3 1 1 fauzi
30 2 9/3/2018 L 1708022805090005 1708020903180002 favio zuvi alqiano 3.3 1 1 zulfitri jambak
31 3 25/02/2018 L 1708022112090004 1708022502180001 abdul basir koko 3.2 1 1 nurdin sidik
32 1 31/03/2017 P 1708020211160005 1708027103170001 nur mufidah 3 1 1 sahran
33 2 12/5/2018 L 1708021109130001 1708021205180001 defanno alghazi 3 1 1 yedi heryanto
34 28/07/2017 P arsyla 3.2 1 1 maprizen
35 15/01/2015 L fatih muhammad akbar 3 1 1 siswanto
36 19/03/2017 P bunga permatasari 3.2 1 1 rian fauzan
37 1/8/2017 L aska 3 1 1 azwar deri
38 19/08/2018 P atia tri humairah 3.1 1 1 hardiantoni
39 7/5/2018 L alfurqon 3 1 1 supran hadi
40 25/04/2019 P karina 3 1 1 harismanto
41 2/2/2019 P azura 3 1 1 wamin efendi
42 16/06/2019 L marsel 3 1 1 erfin riandi
43 6/12/2018 P safira 3.2 1 1 hardi irawan
44 16/07/2019 L farzan 3.1 1 1 tarmizi taher
45 9/8/2017 P restiana 3.1 1 1 agustan efendi
46 18/11/2016 L arka beby 3.2 1 1 beby handika
47 29/05/2015 L vino dwi saputra 3 1 1 riduansyah fahri
48 2/1/2019 P hazika kaila 3 1 1 haspandi
49 8/8/2018 P hana febriana 3.1 1 1 sunaryo
50 22/05/2018 P abila 3.1 1 1 rian toro
51 16/09/2015 L refqi 3 1 1 sudirmansyah
52 20/06/2018 P aulia 3 1 1 zainal arifin
53 20/02/2018 L ibrahim rafsyah 3.1 1 1 beni indra agustian
54 21/03/2018 P arsila naila 3.1 1 1 debi gipson
55 8/9/2018 P safira 3.2 1 1 apri yongki iskandar
56 19/04/2017 P atihira 3 1 1 fera kurwanegara
57 10/8/2019 P aulia nafiza 3 1 1 miftazur
58 17/12/2017 P zea safia 3 1 1 sulistiono
59 29/07/2019 P asakila 3.1 1 1 hasan bastari
60 6/10/2017 P anindira askia sanari 3.1 1 1 wendi adi saputra
61 15/07/2019 P ananda shaqueena 3.1 1 1 yudistira afrilianto
62 16/03/2014 P atika 3.1 1 1 dadang s
63 20/10/2017 P karisa 3 1 1 beni hardiansyah
64 25/07/2019 L afra 3 1 1 nopan adinata
65 25/07/2018 P azmi 3.2 1 1 hendra sudarno
67 1/7/2015 P hazizah mardiah 3 1 1 uzuludin
68 1/4/2019 P sahna patih 3 1 1 asep sigiharto
69 2/5/2015 L revano fabian 3 1 1 edwar
70 13/12/2017 P raisa 3,2 1 1 slamun
71 14/04/2018 L fatan 3.1 1 1 sari yasran
72 19/03/2015 L al qazali 3.1 1 1 hendri
73 23/04/2018 L m fatir 3 1 1 dian
74 15/052014 L habib dzhaidan al hakim 3 1 1 zafylion erlanda
Keterangan:
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
 ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Panjang
Cara Ukur Vitamin A
Tgl Badan/
No Tlp/ 1=Telenta Februari
NIK Ayah Alamat RT RW Pengukura BB (kg) Tinggi umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5
HP Ayah ng 1=YA
n Badan bln bln bln bln bln bln
2=Berdiri 2=Tidak
(cm)

(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27)
1708020612720001 meranti jaya 14.5 110 2 1
1708022002160005 meranti jaya 13.3 105 2 1
1708021711860001 meranti jaya 12 96 2 1
1708022505870001 meranti jaya 14.6 103 2 1
1702241304970001 meranti jaya 9 57 1 1
1702192705860001 meranti jaya 13 102 2 1
1708020902950001 meranti jaya 14 103.7 2 1
1611011509830001 meranti jaya 12 89.4 1 1
1708021702870006 meranti jaya 13 98 2 1
1708021603840001 meranti jaya 12.5 88 1 1
meranti jaya 14 98 2 1
meranti jaya 14 113 2 1
1708021601950001 meranti jaya 13 103.3 2 1
1708020308700003 meranti jaya 8 65 1 1
1674032506910001 meranti jaya 14.5 120 2 1
meranti jaya 8 65 1 1
1708020709760001 meranti jaya 14 102.7 2 1
meranti jaya 8.5 68 1 1
1708032905940001 meranti jaya 14 110 2 1
1771010306790001 meranti jaya 12 88 1 1
1705111402810001 meranti jaya 12 87.8 1 1
1708026104950001 meranti jaya 12.5 88 1 1
1703072702830001 meranti jaya 8.5 65 1 1
1702181703880001 meranti jaya 12 87 1 1
1708021708770001 meranti jaya 8.5 65 1 1
meranti jaya 13 91 2 1
1708022010890001 meranti jaya 12.5 87 1 1
1705143107880003 meranti jaya 14 103.3 2 1
1708022212780001 meranti jaya 13.5 96.1 2 1
1708020306840004 meranti jaya 12 88 1 1
1708020707770009 meranti jaya 12 87 1 1
1705091208780003 meranti jaya 13 96 2 1
1708020907870003 meranti jaya 12 88 1 1
meranti jaya 12.5 87 2 1
meranti jaya 14.5 109.5 2 1
meranti jaya 9 68 1 1
meranti jaya 12.5 88 2 1
meranti jaya 10 85 1 1
meranti jaya 10 85 1 1
meranti jaya 8.5 67 1 1
meranti jaya 8.5 67 1 1
meranti jaya 8.5 68 1 1
meranti jaya 12 88 1 1
meranti jaya 8 65 1 1
meranti jaya 13 96 2 1
 meranti jaya 14 101 2 1
meranti jaya 14.5 103 2 1
meranti jaya 8 65 1 1
meranti jaya 12 88 1 1
meranti jaya 12 88 1 1
meranti jaya 14 101 2 1
meranti jaya 12 87 1 1
meranti jaya 12 88 1 1
meranti jaya 12.5 88 1 1
meranti jaya 12 88 1 1
meranti jaya 12.5 98 2 1
meranti jaya 8.5 67 1 1
meranti jaya 12.5 89 1 1
meranti jaya 8 66 1 1
meranti jaya 12 88 2 1
meranti jaya 8 66 1 1
meranti jaya 14.5 102 2 1
meranti jaya 12 87 2 1
meranti jaya 8 65 1 1
meranti jaya 12 87 1 1
meranti jaya 14 102 2 1
meranti jaya 8.5 67 1 1
meranti jaya 14.5 102 2 1
meranti jaya 12 88 1 1
meranti jaya 12 87 1 1
meranti jaya 14 101 2 1
meranti jaya 11 88 1 1
meranti jaya 14.5 102 2 1
Vitamin A
Agustus
1=YA
2=Tidak

(28)
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Bengkulu Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Kepahiang Bulan :Februari
Puskesmas/Kecamatan : Cugung lalang Tahun :2020
Desa/Kelurahan :Desa air hitam
Kepemilik
Berat an Buku IMD 1=YA,
Jenis NIK (Nomor Induk
No Anak Ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Nama Anak Badan KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah NIK Ayah
Kelamin Kependudukan) (BB) Lahir 1=YA,
2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1 3 10/10/2016 P 1708021912180003 1708025010160001 liza oktavia 3.2 1 1 endang supriadi 1708021010780008
2 2 2/4/2017 L 1708020503140001 1708020204170002 azril rahandika al fariq 3 1 1 heriyanto 1708022505850003
3 13/11/2016 L maryam haniya 3 1 1 dafid fornando
4 2/4/2017 L dika 3.3 1 1 heriantoni
5 20/01/2017 P zizi 3.2 1 1 prengki
6 1 30/12/2017 P 1708020503160004 1708023012170001 naftali layya lawiyah 3 1 1 karnopi 1703010109850001
3 13/11/2016 P 1708021310140002 1708025311160001 nur khofifah 3 1 1 cetrisno 1705052309780002
7 2 28/09/2017 L 1708022704090014 1708022809170002 rafka abizard rafasyah 3 1 1 apit nahadi 1708021108830006
8 2 25/09/2016 L 1708020110140003 1708022509160001 muhammad nabil al-faruqi 3.3 1 1 sawal ahmadi 1702092107820002
9 1 19/04/2016 P 17-8023103170001 1702175904160001 aqila ramadhani 3.2 1 1 dimas tri mulyono 1702170606940001
10 3 14/09/2016 P 1708020803100118 1708025409160001 kayla anapahu zahra 3 1 1 sugiran 1708021005770001
11 1/7/2017 L bima 3.2 1 1 sudarmoko
12 16/01/2017 P killa 3.2 1 1 guntur
13 1/7/2017 L m.rasid alkolid 3.3 1 1 buyung aliansyah
14 23/06/2016 L arkan 3.2 1 1 liing nurmansyah
15 17/04/2017 P dita 3 1 1 bobi hadiwijaya
16 18/12/2017 P najwa ayudia putri 3 1 1 erwin
17 24/10/2017 L iksan meriko 3.2 1 1 menyadi
18 09/082019 L asril 3.2 1 1 suryono
19 15/11/2015 P putri rahayu 3 1 1 budi wasito
20 9/12/2017 P salsabilah assabil 3 1 1 yadi heryanto
21 16/05/2017 L prasono 3.2 1 1 danu
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
 Panjang Cara Ukur ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak Vitamin A Vitamin A
Tgl Badan/
No Tlp/ 1=Telenta Februari Agustus
Alamat RT RW Pengukura BB (kg) Tinggi umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5
HP Ayah ng 1=YA 1=YA
n Badan bln bln bln bln bln bln
2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak
(cm)
(13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
air hitam 13.5 95 2 1
air hitam 12.6 96.2 2 1
air hitam 14.5 98 2 1
air hitam 13.5 103 2 1
air hitam 12.5 96 2 1
air hitam 11 87 1 1
air hitam 14 95 2 1
air hitam 12.5 96.1 2 1
air hitam 13 95 2 1
air hitam 13.5 96 2 1
air hitam 13 95 2 1
air hitam 13 95 2 1
air hitam 13 96 2 1
air hitam 13 88 2 1
air hitam 13.5 96 2 1
air hitam 13 95 2 1
air hitam 14.6 91 2 1
air hitam 13.5 90 2 1
air hitam 8 61 1 1
air hitam 14 92 2 1
air hitam 13 88 2 1
air hitam 13.5 87 2 1
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Bengkulu Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Kepahiang Bulan : Februari
Puskesmas/Kecamatan : Cugung lalang Tahun : 2020
Desa/Kelurahan : suro bali
Kepemilik
Berat an Buku IMD 1=YA,
Jenis NIK (Nomor Induk
No Anak Ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Nama Anak Badan KIA/KMS 2=Tidak
Kelamin Kependudukan) (BB) Lahir 1=YA,
2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
1 2 3/2/2019 P 1708022204130003 1708024302190001 diana mayang sari 3.2 1 1
2 3 5/12/2015 L 1708050402100001 1708050512150001 ahmad fahish faidhan 3 1 1
3 4 24/8/2017 P 1708050402100001 1708056408170001 anzella carolina 3.2 1 1
4 2 12/3/2018 P 1708020912100006 1708025203180001 maysa wilona 3.1 1 1
5 2 29/12/2015 P 1708020409090008 1708026912150001 made sri wahyuni arnicika 3 1 1
6 2 19/10/2017 P 1708021905180003 1708025910170001 khairunnisa azizah 3.2 1 1
7 2 19/02/2016 P 1708021711140003 1708025902160001 bella ayu noficha 3 1 1
8 4 4/11/2018 L 1701012910160001 yogi noviansyah putra 3.2 1 1
9 3 26/08/2018 L 1708021104090001 1708022608180001 azzam reyhan reswara 3.2 1 1
10 4 26/08/2018 P 1708021104090001 1708026608180002 azzura reyna reswara 3 1 1
11 2 19/09/2015 L 1708020203090014 1708021909150002 ridho dwi kurniawan 3 1 1
12 4 21/10/2017 L 1708022904090011 1708022810170001 aknan rahmandika alfatih 3.2 1 1
13 21/09/2015 P asmara jelita 3.2 1 1
14 4/10/2018 L sony saputra 3.1 1 1
15 18/06/2015 L akmal latif 3 1 1
16 27/09/2017 P anisa firnanda 3 1 1
17 7/1/2019 L gibran 3 1 1
18 12/5/2018 P ida ayu made kiki 3.1 1 1
19 10/4/2018 L revan dwicahyo 3 1 1
20 10/8/2019 P raisa keyla 3.1 1 1
21 6/1/2019 P aulia rasyidah 3.2 1 1
 22 30/03/2018 L ferdi hardiansyah 3 1 1
23 4/10/2017 L azka fadalila 3.1 1 1
24 2/6/2018 L made arka mahendra 3 1 1
25 29/09/2018 L fadli al-habsi 3.1 1 1
26 14/08/2019 P raisa 3 1 1
27 30/10/2016 L aito okta diansa 3.1 1 1
28 22/09/2017 L ketut yudistira s 3.2 1 1
29 28/12/2015 P made arini chika 3 1 1
30 23/03/2015 P keiza 3.1 1 1
31 13/08/2018 L m.kafin 3.2 1 1
32 9/9/2016 L dikta septianto 3 1 1
33 10/4/2015 L made gowinda arthu 3.1 1 1

Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
 Panjang Cara Ukur ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Tgl Badan/
No Tlp/ 1=Telenta
Nama Ayah NIK Ayah Alamat RT RW Pengukura BB (kg) Tinggi umur 0 umur 1 umur 2
HP Ayah ng
n Badan bln bln bln
2=Berdiri
(cm)
(11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
jailan 1708020101890004 suro bali 8 56 1
candra mustika 1708050907790002 suro bali 13.5 96 2
candra mustika 1708050907790002 suro bali 12 86 2
rusdianto 1708021604790001 suro bali 12 86.4 1
ketut arya upeka 1708021811760003 suro bali 14.5 96 2
tumin 1607120107890031 suro bali 13.5 97 2
nopiyadi 1708021611890004 suro bali 14 95 2
sarhan 1701012907680001 suro bali 12 87 1
sriono 1708020909790003 suro bali 12.5 85 1
sriono 1708020909790003 suro bali 12 87 1
juli ardiansyah 1708020607870002 suro bali 14 98 2
paiman 1708020107770130 suro bali 12.5 86 2
haiken senli suro bali 14 97 2
haiken senli suro bali 12 87 1
arismanto suro bali 14.5 97 2
sumarno suro bali 12.5 86 2
putu budi suro bali 10 67 1
ida bagus putu suro bali 12.5 87 1
subur s suro bali 12 85 1
tamin suro bali 8 65 1
iman ishan suro bali 9 67 1
 ujang hading suro bali 12.5 87 1
supriadi suro bali 12 88 2
suprapto suro bali 11 87 1
karsudi suro bali 11 87 1
hazairin suro bali 8 65 1
hazairin suro bali 13 88 2
putu dermawan suro bali 13.5 88 2
komang darwisni suro bali 14 97 2
andre davis suro bali 14.5 98 2
andre davis suro bali 12 86 1
susanto suro bali 13.5 89 2
made hartawan suro bali 14.5 98 2
SI EksklusifF1=YA, 2=Tidak Vitamin A Vitamin A
Februari Agustus
umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
bln bln bln 2=Tidak 2=Tidak
(24) (25) (26) (27) (28)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Bengkulu Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Kepahiang Bulan : Februari
Puskesmas/Kecamatan : Cugung lalang Tahun : 2020
Desa/Kelurahan : Cugung lalang
NIK Kepemilik
(Nomor Berat an Buku IMD 1=YA,
Jenis No Kartu No Tlp/
No Anak Ke Tanggal Lahir Induk Nama Anak Badan KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah NIK Ayah Alamat RT
Kelamin Keluarga HP Ayah
Kependud (BB) Lahir 1=YA,
ukan) 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 15/5/2018 L gerry 3.1 1 1 heri suswanto cugung lalang
2 1/7/2019 L rehan 3 1 1 dahlan cugung lalang
3 8/7/2019 P resa 3 1 1 heriyanto cugung lalang
4 25/062017 L dayat 3.1 1 1 masarifin cugung lalang
5 15/12/2018 L febrian rayhan 3.1 1 1 joko suryadi cugung lalang
6 21/11/2018 P matasya novitasari 3 1 1 hairusaroni cugung lalang
7 13/04/2016 L muhammad abtary 3 1 1 reki cugung lalang
8 27/01/2019 L berlin dinata 3.2 1 1 maris cugung lalang
9 11/4/2019 L kenzo zidan apriano 3.2 1 1 nafsa sialbrahim cugung lalang
10 23/02/2018 P putri afifa mudis 3.2 1 1 mudis nohadi cugung lalang
11 8/6/2017 L arjuna ramadhan 3.1 1 1 kendi sumandi cugung lalang
12 28/05/2019 L akmal 3.1 1 1 hidayat solihin cugung lalang
13 2503/2019 P zaskia 3 1 1 yusmaniadi cugung lalang
14 2/2/2019 L apnaan 3 1 1 sukirman cugung lalang
15 22/04/2015 L aftar 3 1 1 sukirman cugung lalang
16 9/11/2017 L erlando 3 1 1 ridwan kanedi cugung lalang
17 16/07/2019 P keiyona lethicia rifano 3 1 1 rifki seftano cugung lalang
18 23/01/2018 L arya 3 1 1 nazirwan cugung lalang
19 27/06/2018 L ahmad al-fikri 3.1 1 1 narhayan cugung lalang
20 6/6/2019 L m.dirgantara putra 3.1 1 1 hendri yadi cugung lalang
21 1/2/2016 L afra hena putri 3.1 1 1 hendri yadi cugung lalang
22 14/08/2016 L izam 3.2 1 1 khairukalam cugung lalang
23 10/8/2015 L fais 3.2 1 1 dodi yudirman cugung lalang
24 3/10/2018 P aqiana 3.2 1 1 sarman kusnadi cugung lalang
25 21/10/2018 L aditya 3 1 1 dofli antoni cugung lalang
26 20/04/2015 P delsa 3.1 1 1 thamrin hasdi cugung lalang
27 9/11/2017 P delvi 3.1 1 1 thamrin hasdi cugung lalang
28 17/12/2016 P naura 3.1 1 1 harmon kanedi cugung lalang
29 24/10/2017 P maecelin oktavia basih 3.2 1 1 rudi koswara cugung lalang
30 28/02/2017 L arsaka 3 1 1 bobi iriyanto cugung lalang
31 29/09/2017 L almas 3 1 1 dadang sudarto cugung lalang
32 3/7/2016 L abizan 3.1 1 1 elisa putra cugung lalang
33 20/07/2018 P ayu fadilah pratama 3.1 1 1 riski ade saputra cugung lalang
34 31/03/2017 L fatih 3.2 1 1 hendri efendi cugung lalang
35 29/05/2019 P zia arzu febiola 3 1 1 febri suhendira cugung lalang
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
 Panjang Cara Ukur ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak Vitamin A Vitamin A
Tgl Badan/ 1=Telenta Februari Agustus
RW Pengukura BB (kg) Tinggi umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5
ng 1=YA 1=YA
n Badan bln bln bln bln bln bln
2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak
(cm)
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1 11 86 1 1
8 56 1 1
8 56 1 1
12 88 2 1
12 89 1 1
11 87 1 1
13.5 101 2 1
8.5 57 1 1
8 56 1 1
12 88 1 1
12 89 2 1
8 67 1 1
8 65 1 1
8.5 68 1 1
14.5 102 2 1
12.5 89 1 1
8 65 1 1
12 88 1 1
12.5 87 1 1
8 57 1 1
13 101 2 1
13 101 2 1
 14 102 2 1
12 89 1 1
12.5 88 1 1
14.5 102 2 1
13 96 2 1
14 101 2 1
13 98 2 1
13 97 2 1
13.5 98 2 1
14 101 2 1
8 56 1 1
13 97 2 1
8 57 1 1
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Bengkulu Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Kepahiang Bulan : Februari
Puskesmas/Kecamatan : Cugung lalang Tahun : 2020
Desa/Kelurahan : tanjung alam
NIK Kepemilik
(Nomor Berat an Buku IMD 1=YA,
Jenis No Kartu No Tlp/
No Anak Ke Tanggal Lahir Induk Nama Anak Badan KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah NIK Ayah Alamat RT
Kelamin Keluarga HP Ayah
Kependud (BB) Lahir 1=YA,
ukan) 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 23/07/2017 P nuril asih prihatini 3 1 1 slamet tanjung alam
2 13/03/2015 L faiza 3 1 1 sunaryo tanjung alam
3 7/5/2019 P seren 3 1 1 mahendra hariadi tanjung alam
4 20/02/2016 L m.zapran 3 1 1 apek karman tanjung alam
5 4/7/2017 L m.zakri juliansa 3.1 1 1 noprianto tanjung alam
7 17/10/2016 P najwa 3.1 1 1 dahri askandar tanjung alam
8 13/10/2015 P kelynka 3.2 1 1 andri tanjung alam
9 6/8/2016 P diva 3.1 1 1 hanif suryanto tanjung alam
10 16/03/2017 P dinda 3.1 1 1 roli mere tanjung alam
11 9/9/2018 P raysakaha 3.2 1 1 nopri hardiansyah tanjung alam
12 20/09/2018 P kaiza 3.2 1 1 agustian tanjung alam
13 19/04/2016 L regi 3 1 1 endang marzuki tanjung alam
14 3/11/2015 L zahir 3 1 1 trisno tanjung alam
15 9/10/2015 L okta 3 1 1 trisno tanjung alam
16 15/022019 L habizar 3.1 1 1 doni indra tanjung alam
17 6/10/2016 P vania 3.1 1 1 andes meki tanjung alam
18 9/3/2018 P yurika 3.1 1 1 zaprin afif tanjung alam
19 14/06/2017 P elsa 3 1 1 herwan junaidi tanjung alam
20 1208/2016 P nazwa 3 1 1 lailatul kadri tanjung alam
21 11/3/2015 L diego 3 1 1 doni irawan tanjung alam
22 3/5/2017 P dava 3.2 1 1 perdiansyah tanjung alam
23 8/7/2019 P olifia 3.2 1 1 budimansyah tanjung alam
 24 18/08/2019 P zerrin 3.2 1 1 samsul prayogi tanjung alam
25 16/03/2018 L faiza 3.2 1 1 mirwan toni tanjung alam
26 10/11/2015 L zeo 3.1 1 1 jeni gusmanto tanjung alam
27 7/4/2019 L azriel 3.1 1 1 romdan tanjung alam
28 12/3/2017 P arsya 3.2 1 1 sukri arizon tanjung alam
29 25/09/2014 L m.dani 3.2 1 1 edi asmir tanjung alam
30 10/12/2016 P cahya 3.1 1 1 angga canura tanjung alam
31 19/11/2018 P arsyka 3.1 1 1 fitra sunarso tanjung alam
32 22/06/2018 P kinanti 3.1 1 1 deni ardian kusuma tanjung alam
33 1/11/2018 P nabila 3 1 1 deni triatmaja tanjung alam
34 31/07/2018 P mikaila 3 1 1 hendro oprizan tanjung alam
35 24/08/2019 L azcanio 3 1 1 yesmin eleksi tanjung alam
36 27/02/2018 L rafi 3 1 1 asep tanjung alam
37 21/11/2017 L jahan 3.1 1 1 endang suprianto tanjung alam
38 26/04/2015 P riska 3 1 1 pen isroi tanjung alam
39 4/7/2019 P sarina 3 1 1 ramadhan buhari tanjung alam
40 8/1/2019 P kirana 3.2 1 1 elzan pahri tanjung alam
41 14/06/2016 L azka 3.2 1 1 elzan pahri tanjung alam
42 11/5/2017 P shofi 3 1 1 sobi mantra tanjung alam
43 1/7/2019 P afitah 3 1 1 hengki yuda tanjung alam
44 22/07/2015 L vino 3.1 1 1 dian kurnadi tanjung alam
45 29/04/2015 P salsabila suhendra 3.1 1 1 yengki hendra tanjung alam
46 21/05/2018 L yasir amirul 3.1 1 1 nono apriano tanjung alam
47 13/09/2017 L zeo 3.2 1 1 alfin mauladi tanjung alam
Keterangan 5/2/2018 P roski pupitasari 3.2 1 1 redi saputra tanjung alam
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
 Panjang Cara Ukur ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak Vitamin A Vitamin A
Tgl Badan/ 1=Telenta Februari Agustus
RW Pengukura BB (kg) Tinggi umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5
ng 1=YA 1=YA
n Badan bln bln bln bln bln bln
2=Berdiri 2=Tidak 2=Tidak
(cm)
(16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
12 88 1 1
14 98 2 1
8 56 1 1
14 98 2 1
12.5 88 1 1
14 98 2 1
14.5 102 2 1
14 98 2 1
13 96 2 1
12 89 1 1
12 89 1 1
14 98 2 1
14.5 102 2 1
14 101 2 1
8.5 58 1 1
14 98 2 1
12.3 89 1 1
13 97 2 1
14 102 2 1
14.4 101 2 1
13 98 2 1
8 56 1 1
 8 58 1 1
12 88 1 1
14 101 2 1
8 57 1 1
13 98 1 1
14.5 102 2 1
14 99 2 1
12 88 2 1
12 89 1 1
12 88 1 1
12.5 89 1 1
8 57 1 1
12 89 1 1
13 98 1 1
14 101 1 1
8 57 2 1
8.5 58 1 1
14 99 1 1
13 98 2 1
8 57 2 1
14 101 1 1
14 99 2 1
12 89 2 1
13 98 1 1
12 88 2 1
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Bengkulu Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Kepahiang Bulan : Februari
Puskesmas/Kecamatan : Cugung lalang Tahun : 2020
Desa/Kelurahan : pungguk meranti
NIK Kepemilik
(Nomor Berat an Buku IMD 1=YA,
Jenis No Kartu
No Anak Ke Tanggal Lahir Induk Nama Anak Badan KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah
Kelamin Keluarga
Kependud (BB) Lahir 1=YA,
ukan) 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 1 (11)
1 10/11/2018 L akholbi irawan 3 1 1 dodi nursamsi
2 28/02/2019 P aulia anggraini 3 1 1 deri
3 28/05/2015 L ahmad dendri 3 1 1 deri
4 11/5/2019 L m.adam almoenawir 3.1 1 1 diki mahendra
L 19/06/2019 L dylan 3.1 1 1 hermansyah
6 12/9/2018 P refani 3.1 1 1 ramadhan
7 20/01/2015 L m.fadli azka aeafah 3.2 1 1 suhinudin
8 25/06/2016 P bellah aunita 3.2 1 1 rudi efendi
9 23/11/2018 L zikri 3.2 1 1 bambang
10 13/06/2019 L azri rahan putra anggara 3 1 1 feri putra jaya
11 29/09/2015 P azyel aqila tasya 3 1 1 joko saliroso
12 7/3/2019 L tegar marwan s 3 1 1 hadi susmito
13 6/4/2017 L hidayat dwi putra 3 1 1 pajri maulidin
14 9/3/2019 P angela putri 3 1 1 dova hardinata
15 6/4/2018 L arkarna al-hafis dilara 3 1 1 jeri rafles
16 7/12/2018 P aurora unna q 3.1 1 1 hartato
17 30/04/2019 P nikita 3.1 1 1 rike daniang
18 24/04/2019 L hafis 3.1 1 1 hendri
19 31/08/2018 P afifah nahda rafanda 3.1 1 1 wawan efendi
20 5/5/2016 L angga 3.2 1 1 bahrun
21 6/8/2019 P hanin 3 1 1 iman
22 9/5/2015 P dinanza 3 1 1 iman
23 6/8/2015 P fiona ayunda 3 1 1 dedi effendi
24 1/4/2015 P leyra 3 1 1 rama suhana
25 6/9/2017 P raze 3.1 1 1 rama suhana
26 8/2/2019 P jeni pramita 3.1 1 1 sarman yadi
27 11/8/2015 P kinaya 3 1 1 bahiman
28 8/12/2018 L m.zafran 3 1 1 bahiman
29 27/04/2016 P annisa safira 3.2 1 1 kiki sumirsan
30 16/07/2017 L alkaro 3.2 1 1 yodi irawan
31 2/2/2019 L m.fadli 3.1 1 1 yodi irawan
32 24/05/2017 P aisyah dinda rosa 3.1 1 1 edi silitonga
33 23/04/2016 L aldi firmansyah 3 1 1 eko pebri
34 7/6/2016 P gracella rhera r 3 1 1 dezi irwansyah
35 24/12/2016 L hamid fatih 3 1 1 hadi nerwanto
36 30/11/2014 P sinta riandi 3.2 1 1 andi
37 26/03/2019 P naura marsini 3.2 1 1 andi
38 30/08/2016 P aurelia raiya 3.1 1 1 dedy irawan
39 21/05/2019 L raden 3.1 1 1 rahmat
40 11/12/2016 P asenio 3 1 1 rahmat
41 29/07/2017 P rhaisya 3 1 1 hendri
42 15/03/2019 P putri razella 3.2 1 1 hengki
43 29/10/2014 P charizta cinta 3.2 1 1 hengki
44 15/11/2017 P cut rrachel gifanny 3.1 1 1 elfiadi
45 7/5/2016 P sabrina putri 3.1 1 1 hendri
 46 15/02/2016 L azam al barik 3 1 1 resman
47 5/5/2016 P olivia 3 1 1 taslian
48 008/2017 P azmyah raesha 3 1 1 herlan
49 10/1/2018 L raziq 3.1 1 1 adi putra
50 25/10/2018 P sirajan munira 3.1 1 1 m.ardi
51 2/5/2018 P afifah nahda 3.1 1 1 arman
52 16/01/2017 P reyma 3.1 1 1 iman
53 24/06/2016 P rayzia loverly 3.2 1 1 peri purnama
54 22/09/2018 L alfariski 3.2 1 1 arianto
55 19/5/2019 P inara 3.2 1 1 jarmanto
56 28/6/2018 L dafin 3.2 1 1 ahady
57 15/7/2018 L frans 3.1 1 1 sukar
58 15/5/2019 P rani fitriyani 3.1 1 1 suryana
59 10/4/2015 L fathir syaqi 3.1 1 1 edi
60 23/03/2019 L fikram sa'idan 3 1 1 edi
61 125/2015 L zakiro 3 1 1 kaludin
62 28/1/2018 P ayu bilqis 3 1 1 kaludin
63 24/11/2016 P dwika 3 1 1 ici
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
 Panjang Cara Ukur ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Tgl Badan/
No Tlp/ 1=Telenta
NIK Ayah Alamat RT RW Pengukura BB (kg) Tinggi umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4
HP Ayah ng
n Badan bln bln bln bln bln
2=Berdiri
(cm)
(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25)
pungguk meranti 11 87 1
pungguk meranti 9 57 1
pungguk meranti 14 101 2
pungguk meranti 8 56 1
pungguk meranti 8.5 57 1
pungguk meranti 11 86 1
pungguk meranti 14 101 2
pungguk meranti 13 99 2
pungguk meranti 11 86 1
pungguk meranti 8 56 1
pungguk meranti 14 101 2
pungguk meranti 8 57 1
pungguk meranti 13 89 2
pungguk meranti 8 57 1
pungguk meranti 12 88 1
pungguk meranti 11 86 1
pungguk meranti 8 56 1
pungguk meranti 8 57 1
pungguk meranti 11 88 1
pungguk meranti 13 99 2
pungguk meranti 8 57 1
pungguk meranti 14 102 2
pungguk meranti 14 101 2
pungguk meranti 14 99 2
pungguk meranti 13 96 2
pungguk meranti 8 57 1
pungguk meranti 14 99 2
pungguk meranti 12 88 1
pungguk meranti 13 98 2
pungguk meranti 13 99 2
pungguk meranti 8 57 1
pungguk meranti 12.5 97 2
pungguk meranti 13.5 99 2
pungguk meranti 13 99 2
pungguk meranti 13 99 2
pungguk meranti 14.5 102 2
pungguk meranti 8 57 1
pungguk meranti 13 99 2
pungguk meranti 8 57 1
pungguk meranti 13 99 2
pungguk meranti 12.5 97 2
pungguk meranti 8 56 1
pungguk meranti 14.5 102 2
pungguk meranti 13 97 2
pungguk meranti 13.5 98 2
pungguk meranti 13.5 99 2
pungguk meranti 13 98 2
pungguk meranti 12.5 96 2
pungguk meranti 12 88 1
pungguk meranti 12 88 1
pungguk meranti 12 89 1
pungguk meranti 13 97 2
pungguk meranti 13.5 98 2
pungguk meranti 12 88 1
pungguk meranti 8 57 1
pungguk meranti 12 88 1
pungguk meranti 12 89 1
pungguk meranti 8 57 1
pungguk meranti 14 101 2
pungguk meranti 8 57 1
pungguk meranti 14 101 2
pungguk meranti 12 89 1
pungguk meranti 13.5 97 2
dak Vitamin A Vitamin A
Februari Agustus
umur 5 1=YA 1=YA
bln 2=Tidak 2=Tidak
(26) (27) (28)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Bengkulu Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Kepahiang Bulan : Februari
Puskesmas/Kecamatan : Cugung lalang Tahun : 2020
Desa/Kelurahan : Bumi sari
NIK Kepemilik
(Nomor Berat an Buku IMD 1=YA,
Jenis No Kartu
No Anak Ke Tanggal Lahir Induk Nama Anak Badan KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah
Kelamin Keluarga Kependud (BB) Lahir 1=YA,
ukan) 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) 1 (11)
1 14/04/2018 L adril 3 1 1 hundari
2 13/08/2019 L alfaro 3 1 1 iman
3 24/11/2016 P cantika 3 1 1 suri heriyanto
4 14/02/2017 P reda febrianti 3 1 1 resman hayadi
5 3/6/2015 P nadira 3 1 1 sukemi
6 4/3/2016 P farissa 3.1 1 1 edi sucipto
7 3/2/2016 L afgan 3.1 1 1 rahmat efendi
8 31/12/2018 L noval 3.1 1 1 hernawan
9 10/7/2019 L kaisar 3.2 1 1 kiki
10 8/2/2015 P cheril 3.1 1 1 kiki
11 30/09/2017 P alifa 3.2 1 1 sipun
12 5/11/2015 L aufar 3 1 1 mugi
13 9/6/2015 P besta 3 1 1 edi iryanto
14 9/11/2016 P nacha 3.1 1 1 edi iryanto
15 12/10/2015 L wegi 3.1 1 1 marwanto
16 17//05/2018 P zahwa 3.2 1 1 jeni setiawan
17 17/09/2018 P filza 3 1 1 suryadi
18 4/4/2018 P rasendria 3.1 1 1 kwatno
19 8/6/2019 P jena 3.1 1 1 yudo furwoto
20 16/08/2016 L wildan 3.2 1 1 sudin saputra
21 9/4/2014 L vino 3.2 1 1 agus
22 23/01/2018 P zea 3.1 1 1 tarmuji
23 8/5/2017 L rendi 3.1 1 1 joko
24 18/01/2019 L azka 3 1 1 paimin
25 3/11/2018 P naza 3 1 1 warsito
26 29/08/2016 P ariska 3 1 1 hartono
27 2/4/2016 P bunga 3 1 1 endang mardiansyah
28 14/07/2015 L azka 3 1 1 ujirano
29 8/3/2015 P queen 3.1 1 1 niko erlando
30 4/4/2016 L tristan 3.1 1 1 puji widodo
31 6/3/2016 P deva 3.1 1 1 nanang sumarnak
32 13/06/2018 P olivia 3.1 1 1 nasibun
33 19/01/2015 L fadlan 3 1 1 adi asroni
34 5/11/2019 P faza 3 1 1 fauzan
35 13/08/2017 P arsila 3 1 1 aziz
36 19/05/2017 P refasha 3 1 1 farma priadi
37 19/12/2018 P diva 3.1 1 1 syafrudin
38 21/04/2017 P khaira 3.1 1 1 hendri kasogi
39 8/4/2017 L gibran 3.1 1 1 deni
40 24/03/2019 L tegar 3.2 1 1 kutur hamid
41 10/10/2018 L yuta 3.2 1 1 putu antare
42 20/02/2018 P clara 3 1 1 rian
43 2/4/2015 P rania 3 1 1 alex
44 3/8/2019 L hamif 3 1 1 miskandar
45 15/01/2016 L mustofa 3 1 1 zailani
46 21/08/2018 P akila 3.1 1 1 asep
47 29/06/2017 P fitri 3.1 1 1 apri dinata
48 20/07/2016 L kevin 3.2 1 1 hendri
49 24/04/2018 L rehan 3.2 1 1 beni
50 4/6/2017 L rafki 3.2 1 1 feri
51 15/11/2015 L afif 3.2 1 1 harmen candra
52 7/8/2015 P ardia 3 1 1 heri
53 25/01/2016 L fatan 3 1 1 junaidi
54 30/08/2016 P mutiara 3 1 1 dustrianto
55 10/8/2017 P karin 3 1 1 ardianto
56 22/06/2019 P zahra 3.1 1 1 suparno
57 12/7/2019 P lovely 3.1 1 1 maizari
58 24/11/2018 L fahreza 3.1 1 1 solihin
59 12/4/2018 L azam 3.1 1 1 aprinal
60 9/10/2018 P alvino 3.2 1 1 iing canli
61 27/05/2019 P reina 3.2 1 1 ludi endano
62 23/04/2018 P nadira 3.2 1 1 hendri
63 21/06/2018 L rafiki 3.1 1 1 misran
64 25/11/2017 L azril 3.1 1 1 ruslan
65 5/6/2017 P aisy 3.2 1 1 ralius pumi
66 18/07/2017 P jihan 3.2 1 1 agus miliantoni
67 10/8/2017 L m.barqah 3.2 1 1 cecep supriadi
68 27/01/2018 L farda 3.1 1 1 arianto
69 22/05/2017 L alfaro 3.1 1 1 ediansyah
70 19/04/2018 P fatiah 3 1 1 adi puncahyo
71 20/02/2015 P anzila nindita 3 1 1 agus mardika
72 1/1/2018 L m.zava 3 1 1 cecep supriadi
73 25/05/2019 P alea 3.1 1 1 samsu
74 8/8/2019 P ataya 3.1 1 1 sugeng suparwis
75 14/08/2019 L azril 3.1 1 1 hadiantoro
76 27/06/2015 L lutfi.c 3.2 1 1 japarudin
77 5/9/2017 P sari 3.2 1 1 sulaiman
78 12/4/2019 L muzero 3 1 1 marzuki
79 1/7/2016 L morze 3 1 1 jumari
80 5/2/2018 L jepri 3 1 1 sukirman
81 24/12/2016 L abimana 3 1 1 angga deni saputra
82 09/082016 L juan 3 1 1 tomi oktara
83 9/10/2017 P cariline 3 1 1 pipin hasridoni w
84 29/05/2018 L dikara 3.1 1 1 joni iskandar
85 9/9/2015 L satria 3.1 1 1 joni iskandar
86 4/4/2018 L m.fadli 3.2 1 1 aris seregar
87 24/01/2017 L kaisar 3.2 1 1 desman
88 25/09/2018 L hafso 3.1 1 1 desman
89 13/10/2016 P adiba 3.1 1 1 supriono
90 0302/2016 L ozil 3 1 1 mujiran
91 20/06/2019 P adiba 3 1 1 dedi
92 17/03/2018 L devano 3 1 1 hendri suryadi
93 10/3/2019 P clarin 3 1 1 gunawan
94 21/06/2019 P kalista 3.2 1 1 gunawan
95 21/08/2016 L m.arfino 3.2 1 1 ahmad maulana
 96 22/05/2019 P arsila 3.1 1 1 mulyadi
97 5/1/2016 P olivia 3.1 1 1 munawar
98 19/09/2017 P siren 3 1 1 hendriansyah
99 26/06/2015 P dwi raisa 3 1 1 rio anggoro
100 18/08/2018 P cinta 3 1 1 beni candra
101 23/07/2017 P serli 3 1 1 teguh
102 1/5/2019 P hanan 3 1 1 romi kusniono
103 11/10/2017 L fauzi 3.2 1 1 hendra purwadi
104 3/7/2015 L abryandra 3.2 1 1 yono wiswardi
105 14/01/2016 P ines 3.1 1 1 rahmat rawalin
106 5/10/2016 L fahrul 3.1 1 1 tamrin
107 28/02/2016 L nizam 3.1 1 1 niki hardiska
108 9/12/2017 P kiara 3.1 1 1 saipul nurrahman
109 2/4/2018 P syanala 3 1 1 rio saputra

Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
 Panjang Cara Ukur ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Tgl Badan/
No Tlp/ 1=Telenta
NIK Ayah Alamat RT RW Pengukura BB (kg) Tinggi umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5
HP Ayah ng
n Badan bln bln bln bln bln bln
2=Berdiri
(cm)
(12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26)
12 88 1
8 56 1
14 101 2
13 96.1 2
14 102 2
13 96.1 2
13 97 2
12 88 1
8 56 1
14 101 2
13 96.1 1
14 101 2
14 102 2
13.5 97 2
14 102 2
12 88 1
12 88 1
12.5 89 1
8 56 1
13.5 96 2
14.5 103 2
 12 88 1
13 96 2
8 56 1
12 88 1
14 102 2
13.5 101 2
14.5 103 2
14 103 2
13.5 96 2
13 96 2
12 88 1
14 102 2
8 88 1
13 96 2
13 97 2
12 88 1
13 96 2
13 96 2
8 56 1
12 88 1
12 88 1
14 102 2
8 56 1
13.5 102 2
12 88 1
13.5 96 2
13.5 102 2
12 88 1
13 97 2
14 102 2
14 102 2
13 96 2
13.5 97 2
13 97 2
 8 56 1
8 56 1
12 88 1
12 89 1
12 88 1
8 57 1
12 88 1
12 88 1
13 96 2
13 96 2
13 96 2
13 96 2
12 88 2
13 96 2
12 88 1
14 102 2
12 88 1
8 56 1
8 56 1
8 56 1
14 102 2
13 96 2
8 56 1
12 88 2
14 102 1
14 102 2
13 96 2
12 88 2
14 101 1
12 88 2
13 96 1
12 88 2
14 102 1
14 101 2
8 56 2
12 88 1
8 56 1
8 57 1
14 101 1
8 56 2
 14 101 1
13 97 2
14 102 2
12 88 2
13 96 1
8 56 2
13 96 1
14 101 2
13.5 101 2
13.5 101 2
13.5 101 2
12 88 2
13 96 1
12 88 2
Vitamin A Vitamin A
Februari Agustus
1=YA 1=YA
2=Tidak 2=Tidak
(27) (28)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Bengkulu Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Kepahiang Bulan : Februari
Puskesmas/Kecamatan : Cugung lalang Tahun : 2020
Desa/Kelurahan : pekalongan
Kepemilik
Berat an Buku
Jenis NIK (Nomor Induk
No Anak Ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Nama Anak Badan KIA/KMS
Kelamin Kependudukan) (BB) Lahir 1=YA,
2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 10/9/2016 L 1708020211150004 1708021009160001 m.pajri al bukhori 3 1
2 5/9/2015 P hanifah lutfiyaah 3 1
3 2/3/2018 P 1708021112170007 1708024203180001 carolin andriana 3 1
4 2/11/2014 P 1708022204100013 1708024211140001 wike chintia 3 1
5 21/07/2017 L 1708021309110005 1708022107170001 hanka azio zapran 3.1 1
6 22/09/2018 L 1708021111160005 1708022209160001 zidan al mahdi 3.1 1
7 26/03/2015 P salsabila rren f 3.1 1
8 21/02/2016 L 1708021304180001 1708022102160003 azzam faktur rahman 3.1 1
9 6/10/2016 L 1708021509110003 1708020610160001 muhammad zikri al hobi 3.1 1
10 11/4/2017 P 1702091003170001 1702095104170001 nazifah azqiara s 3 1
11 4/6/2017 P 1708022108170006 1708024410170002 cleya anandya queen 3 1
12 19/09/2018 L 1708022903100003 1708021909180001 renatan saputra 3 1
13 6/11/2016 P 1708022610160001 1708024611160001 novia wayasari 3 1
14 20/04/2018 P asyrla halifah 3.2 1
15 31/10/2018 L 1708022901090349 1708023110180001 panja ilham saputra 3.2 1
16 10/1/2018 L 1708021510180003 1708021001190005 zein permadara 3.2 1
17 5/10/2018 L al faizar bing slamet 3.2 1
18 24/09/2015 P tasya halifah 3.2 1
19 4/5/2017 L 1708020410170008 1708020405170001 muhammad asfarisqi 3.1 1
20 1/12/2017 L 1708021004100019 1708020112170001 m.fadli al azim 3.1 1
21 3/2/2017 L febian lifarza 3.1 1
22 15/01/2019 P ayisha nurhidayah 3 1
23 21/06/2017 P saquina khumairah 3 1
24 4/6/2015 P keyla ratu anggraini 3 1
25 13/12/2018 L 1708021908160001 1708021312160001 andes bimbim p 3 1
26 7/5/2017 L 1708020410170009 1708020705170001 elano rahadian 3.1 1
27 18/02/2015 L wafi ruri sanjaya 3.1 1
28 20/06/2015 P raysha meilinda 3.2 1
29 10/9/2016 P azka dina 3.2 1
30 L m.nizam al saugi 3.1 1
31 21/072017 P naysilla mufid 3.1 1
32 2/10/2016 P oktavian 3.2 1
33 28/02/2018 P 1708020805150001 1708026802180001 jihan azzahra 3.1 1
34 19/06/2019 P anindya keysha azhara 3 1
35 19/06/2019 P 1708020508190002 1708025906190002 anindita khalisa isa a 3 1
36 13/08/2017 L 1708020508100003 1708021308170001 m.nizam al sauqi 3 1
37 3/4/2017 L 1708020410170007 1708020304170001 nazriel ilham pratama 3 1
38 15/01/2019 L 1708020401160001 1708021501190001 faizal dwi abizar 3.1 1
39 17/01/2019 P alea azzura saai 3.1 1
40 5/1/2016 L 1708022808140004 1708020501160001 juan noorvazdhillah 3.2 1
41 17/09/2017 P 1708022406110007 1708025709170002 almeera fawzia 3.2 1
42 27/09/2017 P 1708022206170002 1708026709170001 zalfa nadhifa 3.2 1
43 8/2/2018 P 1708021905180001 1708024802180001 shefia anita 3.1 1
44 18/12/2018 P 1708022807150001 1708021812180001 aysilahusna 3 1
45 29/09/2017 L 1708022908170001 1708022909170001 rifki ananda 3 1
46 6/6/2017 P 1708020105100019 1708024606170001 nabilla adelya 3 1
47 9/9/2017 P 1708022206170001 1708024909170001 dinha ayu wulandary 3.1 1
48 5/4/2017 P 1708020607170001 1708024504170001 priska bilqis azizah 3.1 1
49 1/2/2019 L 1708022109180002 1708020102190001 dillan pebian pratama 3.1 1
50 25/07/2016 P 1708021001090006 1708026507160001 tirta ta winata 3.2 1
51 22/08/2017 L 1708021205170001 1708022208170001 abian fajar pratama 3.1 1
52 8/11/2017 P 1708021301180004 1708024811170001 felina dwi sapitri 3.1 1
53 19/08/2015 L 1708020405100003 1708021908150001 m.az zikri 3.2 1
54 28/05/2015 L 1708021501160002 1771092805150003 aditya ahmad rifa'i 3.1 1
55 5/8/2017 P 1708022207190002 1708024508170001 alexa zafira 3.1 1
56 29/12/2018 L abiru langit januari 3.2 1
57 5/1/2019 L lutfi 3 1
58 1/7/2017 P 1708021503170002 1708024107170002 fania nivanda 3 1
59 18/01/2018 P 1708020908100001 1708025801180001 anita arisqa 3 1
60 15/03/2017 L 1708023001090035 1708021503170002 ayadi khoirul anwar 3 1
61 13/08/2015 L 1708020903100008 1708021308150001 arif al fatar 3 1
62 8/6/2014 P 1708062409160006 1708064806140001 nada nadira thafana 3 1
63 6/2/2016 P 1708022607110002 1708024602150002 adelia naifah rafanda 3 1
64 29/09/2014 L nanda aditia pratama 3.1 1
65 5/2/2018 P 1708020311160001 1708024502180001 milka cahaya putri b 3.2 1
66 28/06/2015 L selfan sabil n 3.2 1
67 6/2/2019 L 1708020503100016 1706020802190002 fikri alfian habib 3.1 1
68 20/11/2015 P 1708021805150004 1708026011150001 natasya zaqila at.m 3.1 1
69 18/11/2016 P aisyah atahasa az.zalia 3.1 1
70 12/6/2017 P 1708020909190003 1708025206170002 saqila ramadhani 3.2 1
71 1/10/2016 P 1708023001090010 1708024110160001 ghania nurohma saputri 3.2 1
72 23/04/2016 L m.satria al ayyubi 3.2 1
73 16/02/2019 L 1708021111160003 1708021602190001 m.rafelo athafaris 3.1 1
74 10/2/2018 L 1708021612160002 1708021002180001 firman dwi saputra 3.1 1
75 8/9/2015 P 1708021404090002 1708024809150001 septimayang anggraini 3.2 1
76 22/10/2016 L 1708022601150001 1708022210160001 riyyad jinan fayi 3.2 1
77 1/5/2018 L 1708020709180003 1708020105180002 m.al fathanora 3 1
78 26/03/2017 L 1708022204100014 1708022603170002 debi arya ghossan 3 1
79 21/01/2016 L 1708022112090002 1708022101160001 erik galih saputra 3 1
80 6/12/2017 L 1708021402180001 1708020612170002 teguh iman syahadat 3 1
81 12/8/2018 L 1708022702120006 1708021208180001 hamzah fathurrahman 3 1
82 17/08/2019 L 1708021406190001 Arsyfa fayza agustin 3 1
83 24/04/2015 L 1708022705150002 1708022404150001 m. ariendra 3.1 1
84 19/10/2017 P 1708022901130002 1708025910170002 al mirra keyza putri 3.1 1
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
 Panjang Cara Ukur
IMD 1=YA, Tgl Badan/
No Tlp/ 1=Telenta
2=Tidak Nama Ayah NIK Ayah Alamat RT RW Pengukura BB (kg) Tinggi
HP Ayah ng
n Badan 2=Berdiri
(cm)
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 cahyo windi harmoko 1605192411900001 13 99 2
1 sugeng sariyanto 12 88 2
1 andi irawan 1708020812890002 14.5 105 1
1 dedi haryadi 1708020406800001 13 96 2
1 yosep hermanto 1708020509830004 13 96 2
1 windodo 17080212079160001 12 88 1
1 14.5 102 2
1 aris susanto 1702083004900001 13.5 99 2
1 suherman asmadi 1708020503870001 14 99 2
1 habi bullah 1702092811930001 13 96 2
1 yunanda pratama 1708023006920001 13.5 96 1
1 edi susanto 1708020102820005 12 88 2
1 apriyadi 1708020604480000 14 99 1
1 14 88 1
1 syawaludin 1708022810750001 12 88 1
1 sukmardi 1703061808800002 12 88 1
1 12 88 2
1 14 102 2
1 rudi hartono 1708020202950002 13 96 2
1 sarno 1708022306700002 13.5 96 2
1 13 96 1
1 8 57 2
1 13.5 96 2
1 14 102 2
1 adi supriatna 1708052407800002 13.5 99 2
1 supriadi B 1708021610840001 13 96 2
1 14 102 2
1 14 102 2
1 13.5 99 2
1
1 13 96 2
1 13.5 99 2
1 fathur rahman 1706020303880004 12 88 2
1 8 57 2
1 hariyono 1708021203940004 8 57 1
1 supratman 1708022410840004 13 96 1
1 baktiar sutiono 1708021512910003 13 96 2
1 indra kurniadi 1708021408900001 8 57 2
1 8 57 1
1 syafari 3328150811820009 13.5 99 1
1 rosman 1708020602870002 13 96 2
1 achmad irfan rosadi 17021928129220001 13 96 2
1 asep juliansyah 1708021707940001 12 88 2
1 adi siswanto 1708022305850001 12 88 1
1 yanda 1708051104830001 13 96 1
1 kasmudi 1708020602810001 13 96 2
1 dedi pariyadi 1702190107900014 13 96 2
1 diyo khericstian gustianto 1708021608900002 13 96 2
1 suhardi 1708020206880002 8 57 1
1 tatang hidayat 1708022510600001 13.5 99 2
1 aris pratama 1702172603980001 13 96 2
1 deri sumadi 1708022512940002 13 96 2
1 agus trianto 1708020508750001 14 101 2
1 tenang siswanto 1673020404860001 14 102 2
1 asep mardian 1708023103980001 13 96 2
1 12 88 1
1 8 57 1
1 doni irawan 1708021012960002 13 96 2
1 novi yardi 1708022711850001 12 88 1
1 pardiyanto 1708023010840003 13 96 2
1 edi siswanto 1708022412780002 14 102 2
1 sahadi swito 1702091404900002 14.5 105 2
1 deebi antoni 1708021102840007 14 99 2
1 14.5 105 2
1 hendri arwansyah 1708021908950001 12 88 1
1 14 102 2
1 muharli 170802065780002 8 57 1
1 apriandy 1708020204950001 14 102 2
1 13.5 99 2
1 redi setiadi 1802112301890001 13 96 2
1 desi mediawan 1708022304790001 13 96 2
1 13.5 99 2
1 alimun suryanto 1708020207970001 8 57 2
1 suratiman 1702192505820001 12 88 1
1 sumargono 1708020708840001 14 102 2
1 sutrisno 1708051205710001 14 99 2
1 agus sutopo 1708020201920001 12 88 1
1 januar syahbudi 1708022701840001 13 96 2
1 sarimin 1708020602680001 14 99 2
1 windardi 1708022705900001 13 96 2
1 akmal yusup 1702162905830001 12 88 1
1 nuriman 1708020204920001 8 57 1
1 14 102 2
1 suprianto 1708020107810121 13 96 2
 ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak Vitamin A Vitamin A
Februari Agustus
umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
bln bln bln bln bln bln 2=Tidak 2=Tidak
(21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1