FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Sumatera Utara Nama posyandu : Posyandu Plus Hilinaa

Kabupaten /kota : Nias Utara Bulan : Juli
Puskesmas : UPTD Alasa Talumuzoi Tahun : 2020
Desa / kelurahan : Hilinaa

kepemilikan Buku IMD Np.HP/ Cara Ukur ASI Ekslusif 1. ya 2. tidak Vitamin A Feb Vitamin A Agustus
Anak Jenis Berat Badan KIA/KMS 1. Telp
No Tanggal Lahir No. kartu keluarga NIK (Nomor induk kependudukan Nama Anak Nama Orangtua NIK Orangtua Alamat RT RW Tanggal Pengukuran BB TB
Ke Kelamin Lahir (Kg) ya 2. 1. ya Orangt 1,Telentang 1=ya 1=ya
tidak ua umur umur 1 umur 2 umur umur 4
2. tidak 2.Berdiri 0 bln bln bln 3 bln bln umur 5 bln 2=Tidak 2=Tidak

1 4 8/28/2019 L 1224062808190001 Aldo Sohakiran 2.9 2 2 Agustina Hilinaa 7/28/2020 7.75 70.6 1 2 2 2 2 2 2 2 2
2 2 20/04/2020 L 1224062004200001 Rivaldo 3.5 1 2 Junita Hilinaa 7/28/2020 6.45 62 1 1 1 2 2 2 2 2 2
3 4 9/10/2016 L 1224061009160001 Rezeki Trimanto 3 2 2 Adenia Hilinaa 7/28/2020 11.8 90 2 2 2 2 2 2 2 1 2
4 2 10/09/2017 L 1224061009170001 Yuli Exfando 3.2 2 2 Juniar Zebua Hilinaa 7/28/2020 13.95 93.6 2 1 1 1 1 2 2 2 2
5 4 10/13/2018 P 1224065310180001 Carniwati Zebua 2.9 1 2 Sodilina Zebua Hilinaa 7/28/2020 9.9 79.4 2 2 2 2 2 2 2 1 2
6 1 15/06/2017 P 1224065506170001 Indah putri 3 2 1 Loresusanti Zal Hilinaa 7/28/2020 11.35 90 2 1 1 1 2 2 2 1 2
7 3 25/12/2018 L 1224062601150002 1224062512180001 Delva zeb 2.7 1 1 Onima Harefa 1224035110870001 Hilinaa 7/28/2020 9.5 78 1 1 1 1 1 1 2 1 2
8 2 17/11/2018 L 1224061711180001 Rafael 2.9 1 1 Loresusanti Zal Hilinaa 7/28/2020 9.95 76.3 1 1 1 1 1 2 2 1 2
9 1 02/05/2018 P 1224064205180001 Misel Zebua 2.9 1 2 yunita Hilinaa 7/28/2020 9.6 74.4 1 1 2 2 2 2 2 1 2
10 5 08/01/2020 L 1224060801200001 Firman D. 3.4 2 2 Mediani Hulu Hilinaa 7/28/2020 6.65 63 1 1 2 2 2 2 2 2 2
11 3 02/05/2020 P 1224064205200001 Carolina 3.5 1 1 Renamawati Hilinaa 7/28/2020 6.5 59.3 1 1 1 2 2 2 2 2 2
12 6 05/06/2020 P 1224064506200001 Junita 2.8 2 2 Susilawati Hilinaa 7/28/2020 4.3 55.3 1 2 2 2 2 2 2 2 2
13 2 15/03/2018 L 1224061503180001 Aisa Aditia Zebua 3 1 2 Meidaria Zega Hilinaa 7/28/2020 10.9 83 1 2 2 2 2 2 2 1 2
14 1 10/04/2017 L 1224061004170001 Jefrius Zebua 2.9 1 2 Meidaria Zega Hilinaa 7/28/2020 13.5 90.4 2 2 2 2 2 2 2 1 2
15 5 5/10/2016 P 1224065005160001 Ririn Zebua 3 2 2 Susilawati Zebua Hilinaa 7/28/2020 14.3 90.4 2 1 1 1 2 2 2 2 2
16 1 15/03/2018 L 1224061503180001 Hans Fart 2.8 1 1 Mariana Hilinaa 7/28/2020 11.2 85 2 2 2 2 2 2 2 1 2
17 6 03/07/2016 L 1224062601150002 1224060307160001 Juferma zebua 3 1 1 Onima Harefa 1224035110870001 Hilinaa 7/28/2020 15 100 2 1 1 1 2 2 2 1 2
18 4 17/03/2018 L 1224061703180001 Ida Martin 3 2 2 Juliati Hilinaa 7/28/2020 10 84 2 2 2 2 2 2 2 1 2
19 3 27/01/2016 L 1224062701160001 Deon Jamil 3 2 2 Juliati Hilinaa 7/28/2020 12.2 92.3 2 2 2 2 2 2 2 1 2
20 1 05/01/2017 L 122406050170001 Jihan Lestari 3.2 2 2 Satina Zeb Hilinaa 7/28/2020 11.8 89 2 1 1 1 2 2 2 2 2
21 5 04/06/2016 L 1224060406160001 Idaman Zebua 3 2 2 Juliana Zalukhu Hilinaa 7/28/2020 14.5 98 2 1 2 2 2 2 2 2 2
22 6 20/06/2020 L 1224062006200001 Awan 2.9 1 1 Juliana Zalukhu Hilinaa 7/28/2020 5.7 57 1 1 2 2 2 2 2 2 2
23 5 11/7/2017 L 1224060711170001 Respon Zeb 3.2 2 2 Sarotona Zeb Hilinaa 7/28/2020 10.8 87 2 2 2 2 2 2 2 1 2
24 3 9/4/2016 L 1224060409150001 Roy Martin 3 2 2 terimawati zebua Hilinaa 7/28/2020 15.1 99 2 2 2 2 2 2 2 1 2
25 2 10/26/2019 P 1224066610190001 BELVANIA ZEBUA 3 1 2 MARIANA Hilinaa 7/28/2020 6.9 67 1 2 2 2 2 2 2 1 2
26 1 05/01/2017 L 122406050170001 Jihan Lestari 3.2 2 2 Satina Zeb Hilinaa 7/28/2020 11.8 89 2 2 2 2 2 2 2 1 2
27 2 8/7/2018 L 1224060708180001 Kaldiman 3 1 2 Sumiadi Hilinaa 7/28/2020 8.35 81 1 2 2 2 2 2 2 1 2

Hilina'a, 30 Juli 2020

Kepala UPTD Puskesmas Alasa Talumuzoi Pengelola Gizi
Kab. Nias Utara UPTD Puskesmas Alasa Talumuzoi

SUARDIN HULU, AMK MARIA FITRI PANJAITAN AMD.GIZI

Nip. 19800831 200112 1 005 NRPK. 02.6.0803536
 FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Sumatera Utara Nama Posyandu : FAERI

Kabupaten/Kota : Nias Utara Bulan : April
Puskesmas/Kecamatan : Alasa Talumuzoi Tahun : 2020
Desa/Kelurahan : HILINA'A

Berat TTD
Badan Kepemilik Tinggi Lingkar (Tablet Jika YA, Jika YA,
No Kehamilan Tanggal Lahir No Kartu NIK (Nomor Induk Nama Ibu Hamil awal an Buku Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Tanggal Berat Badan Lengan Tambah brp butir brp butir
ke (umur) Keluarga Kependudukan) pengukuran Badan (kg) darah) TTD TTD
hamil/Tri KIA (cm) Atas (LiLA) 1=YA, diterima diminum
mester I 2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 2 6/4/2001 1224064406010001 JUNITA 52 ADA SUDIMAN HILINA'A 22-Apr-20 61 151 26 1 10 10
2 4 2/8/1989 1224064802890001 RIANG 38 ADA ELIADI ZEBUA HILINA'A 22-Apr-20 47 143 24 1 10 10
3 6 7/28/1983 1224066807830001 JUHANA ZALUKHU 45 ADA AGUSTINUS HILINA'A 22-Apr-20 54 152 26 1 10 10
4 4 35 Tahun MELIATI HULU 42 ADA ARIANUS HILINA'A 22-Apr-20 51 136 25 1 10 10
5 3 9/27/1994 1224066709940001 TERIMAWATI 40 ADA SEMI HILINA'A 22-Apr-20 52 150 24 1 10 10
6 5 3/31/1982 1224067103820001 MURNIADI MENDROF 50 ADA SEHATI HILINA'A 22-Apr-20 60 153 26 1 10 10
7 2 4/21/1997 1224066104970001 DESMAWATI 45 ADA SAFERIUS HILINA'A 22-Apr-20 47 153 23.5 1 10 10
8 1 20 Tahun MEDARIAN 46 ADA ARISMAN HILINA'A 22-Apr-20 47 147 23.5 1 10 10
9 6 35 Tahun AGUSTINAWATI 48 ADA APRIANUS HILINA'A 22-Apr-20 50 150 24 1 10 10
10 1 23 tahun MENI HALAWA 47 TDK RAMA ZEBUA HILINA'A 22-Apr-20 63 147 29 1 10 10
11 7 36 tahun SUSILAWATI 50 TDK YULIANUS ZEB HILINA'A 22-Apr-20 59 150 28 1 10 10
12 3 25 Tahun KRISTIANI ZAL 49 TDK WINDA PITERLIUS ZEB HILINA'A 22-Apr-20 53 147 26 1 10 10
13 1 25 Tahun IDAYANTI ZAL 50 TDK SATIELI ZEBUA HILINA'A 22-Apr-20 52 150 27 1 10 10