PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 CIBINONG
Jl. KSR Dadi Kusmayadi, RT.2/RW.8, Sukahati

BUKTI REGISTRASI PPDB

No Registrasi : 202106210495 NISN : 0081345522
Nama : Mariann Hannah
Tanggal Lahir : 18-09-2008 JK : P
NIK : 3201015809081001
NO URUT DAFTAR
Sekolah Asal : SD NEGERI KOPI JAYA
NPSN Sekolah Asal
Tanggal Daftar
:
:
20201605
21 June 2021
720
No Telepon / WA : 085218327631
Jalur PPDB :

ZONASI

Titik Kordinat : -6.4682020, 106.8442585

Jml Rata Rata Raport : 778.4
Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6
No Mapel Rata Rata
Smtr. 1 Smtr. 2 Smtr. 1 Smtr. 2 Smtr. 1
1 Pend. Agama 90 90 90 90 90 90
2 PPKN 92 91 86 82 92 88.6
3 B. Indonesia 90 91 81 85 87 86.8
4 Matematika 88 90 77 84 86 85
5 IPA 91 90 80 82 87 86
6 IPS 90 90 83 85 88 87.2
7 SBDP 87 90 86 84 88 87
8 PJOK 84 85 86 82 84 84.2
9 B. Sunda 86 88 77 81 86 83.6

Nilai diatas belum dinyatakan final selama belum melakukan verifikasi

Persyaratan Khusus
Akan di periksa panitia SMP NEGERI 2 CIBINONG

No Persyaratan Check
1 Kartu Keluarga Asli + 1 Lembar fotocopynya diterbitkan paling lambat 1 tahun []
2 Ijazah / Surat Keterangan Lulus Asli (dari sekolah asal) []
3 Fotocopy Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir (1 Lembar) []
4 Raport Asli []
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Orang Tua/Wali asli bermaterai []

Cibinong, 21-June-2021
Panitia

.....................

Simpan bukti pendaftaran ini akan di perlukan saat verifikasi berkas asli
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANG TUA/WALI

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama Lengkap : ...........................

b. Nama Calon Peserta Didik : Mariann Hannah

Kp.Kebon Kopi Rt007/Rw011 Kel.Pabuaran

Kec.Cibinong Kab.Bogor Jawa Barat Rt 007 /
c. Alamat Rumah :
011 Desa PABUARAN Kec. CIBINONG
Kota/Kab KABUPATEN BOGOR - JAWA BARAT

d. Nomor Kartu Keluarga : 3201010909131035

e. Nomor Hp / Email : 085218327631

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen pernyataan PPDB

tahun pelajaran 2021/2022 ini adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan.

2. Bahwa saya melakukan pendaftaran PPDB ke SMP NEGERI 2 CIBINONG, serta tidak akan
mendaftarkan putra/putri kami ke sekolah negeri yang lain secara bersamaan.

3. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak , suap-menyuap dan/atau
perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB tahun pelajaran 2021/2022 ini;

4. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman berupa pembatalan penerimaan peserta didik baru atau
sanksi lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenarnya.

CIBINONG, ..........................
Yang membuat pernyataan,

Meterai 10000

.................................
.................................

21-06-2021 2/2