PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 1 CIBINONG
Jl. Mayor Oking Jayaatmaja No.71 Cibinong Kab. Bogor Kode Pos 16918 www.smpn1cibinong.sch.id

BUKTI REGISTRASI PPDB

No Registrasi : 202207040169 NISN : 0095243962
Nama : Muhammad Gabriel
Tanggal Lahir : 19-12-2009 JK : L
NIK : 3174031912091002
Sekolah Asal : SDIT AL-FATH CIBINONG NO URUT DAFTAR
NPSN Sekolah Asal : 161701041
Tanggal Daftar
No Telepon / WA
:
:
04 July 2022
081383730989 242
Jalur PPDB :

PRESTASI LOMBA AKADEMIK DAN NON AKADEMIK

Kejuaraan

Prestasi : JUARA INTERNASIONAL

Nama Kejuaraan : Indonesia's First International Youth 7s Tournement JAKARTA SEVEN SOCCER
Kategori : Perorangan
Penyelengara : DISELENGGARAKAN OLEH INDUK ORGANISASI
Skor Prestasi : 275
Titik Kordinat : -6.446915,106.863408
Jml Rata Rata Raport : 829.4
Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6
No Mapel Rata Rata
Smtr. 1 Smtr. 2 Smtr. 1 Smtr. 2 Smtr. 1
1 Pend. Agama 93 94 96 98 82 92.6
2 PPKN 90 93 98 98 98 95.4
3 B. Indonesia 83 95 94 91 96 91.8
4 Matematika 91 93 95 98 92 93.8
5 IPA 90 91 94 92 96 92.6
6 IPS 89 91 97 92 97 93.2
7 SBDP 87 92 88 93 92 90.4
8 PJOK 90 90 95 85 87 89.4
9 B. Sunda 83 85 94 94 95 90.2

Nilai diatas belum dinyatakan final selama belum melakukan verifikasi

Persyaratan Khusus
Akan di periksa panitia SMP NEGERI 1 CIBINONG

No Persyaratan Check
1 Kartu Keluarga Asli + 1 Lembar fotocopynya diterbitkan paling lambat 1 tahun []
2 Ijazah / Surat Keterangan Lulus Asli (dari sekolah asal) []
3 Fotocopy Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir (1 lembar) []
Sertifikat atau Piagam Penghargaan Asli yang diperoleh dari Kejuaraan
4 []
Dinas/Kementerian/Badan/lembaga/Institut Pemerintah
5 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Orang Tua/Wali asli bermaterai []

Cibinong, 04-July-2022
Panitia

.....................

Simpan bukti pendaftaran ini akan di perlukan saat verifikasi berkas asli
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANG TUA/WALI

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama Lengkap : ...........................

b. Nama Calon Peserta Didik : Muhammad Gabriel

Perumahan banjaran viilage blok b1 no 15 jalan

cilangkap raya kel cimpaeun kec tapos depok
c. Alamat Rumah :
Rt 02 / 06 Desa CIMPAEUN Kec. TAPOS
Kota/Kab KOTA DEPOK - JAWA BARAT

d. Nomor Kartu Keluarga : 3174031703141002

e. Nomor Hp / Email : 081383730989

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen pernyataan PPDB

tahun pelajaran 2022/2023 ini adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan.

2. Bahwa saya melakukan pendaftaran PPDB ke SMP NEGERI 1 CIBINONG, serta tidak akan
mendaftarkan putra/putri kami ke sekolah negeri yang lain secara bersamaan.

3. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak , suap-menyuap dan/atau
perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB tahun pelajaran 2022/2023 ini;

4. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman berupa pembatalan penerimaan peserta didik baru atau
sanksi lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenarnya.

TAPOS, ..........................
Yang membuat pernyataan,

Meterai 10000

.................................
.................................

4-07-2022 2/2