PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 2 Cibinong
Jl. KSR Dadi Kusmayadi, RT.02/RW.08 Desa Sukahati Kec. Cibinong Kab.Bogor - Jawa Barat

BUKTI REGISTRASI PPDB

No Registrasi : 202207060042 NISN : 0104492562
Nama : Devi Rachma sari
Tanggal Lahir : 21-02-2010 JK : P
NIK : 3201016102100007
NO URUT DAFTAR
Sekolah Asal : SDN Pabuaran 03
NPSN Sekolah Asal
Tanggal Daftar
:
:
20200527
06 July 2022
1057
No Telepon / WA : 081514746437
Jalur PPDB :

AFIRMASI

Data Afirmasi

Jenis Afirmasi : KIP

Titik Kordinat : -6.483779, 106.829287
Jml Rata Rata Raport : 741.2
Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6
No Mapel Rata Rata
Smtr. 1 Smtr. 2 Smtr. 1 Smtr. 2 Smtr. 1
1 Pend. Agama 80 81 79 86 82 81.6
2 PPKN 85 87 75 80 85 82.4
3 B. Indonesia 90 80 76 80 90 83.2
4 Matematika 88 75 74 80 88 81
5 IPA 90 79 73 86 90 83.6
6 IPS 81 84 76 80 81 80.4
7 SBDP 82 82 80 81 82 81.4
8 PJOK 89 87 79 82 89 85.2
9 B. Sunda 84 86 76 82 84 82.4

Nilai diatas belum dinyatakan final selama belum melakukan verifikasi

Persyaratan Khusus
Akan di periksa panitia SMP NEGERI 2 Cibinong

No Persyaratan Check
1 Kartu Keluarga Asli + 1 Lembar fotocopynya diterbitkan paling lambat 1 tahun []
2 Ijazah / Surat Keterangan Lulus Asli (dari sekolah asal) []
3 Fotocopy Akte Kelahiran / Surat Keterangan Lahir 1 Lembar []
4 Surat Kematian Orang Tua (khusus Yatim ) []
5 Asli + Fotocopy bukti kepemilikan KIP / PIP / PKH / KPS (1 Lembar) []
6 Raport Asli []
7 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Orang Tua/Wali asli bermaterai []

Cibinong, 07-July-2022
Panitia

.....................

Simpan bukti pendaftaran ini akan di perlukan saat verifikasi berkas asli
 SURAT PERNYATAAN
TANGGUNG JAWAB MUTLAK ORANG TUA/WALI

Yang bertandatangan di bawah ini :

a. Nama Lengkap : ...........................

b. Nama Calon Peserta Didik : Devi Rachma sari

Kp. Cipayung Rt.03/09 Kel. Tengah Kec.

Cibinong Rt 03 / 09 Desa TENGAH Kec.
c. Alamat Rumah :
CIBINONG Kota/Kab KABUPATEN BOGOR -
JAWA BARAT

d. Nomor Kartu Keluarga : 3201011303180026

e. Nomor Hp / Email : 081514746437

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam dokumen-dokumen pernyataan PPDB

tahun pelajaran 2022/2023 ini adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan.

2. Bahwa saya melakukan pendaftaran PPDB ke SMP NEGERI 2 Cibinong, serta tidak akan
mendaftarkan putra/putri kami ke sekolah negeri yang lain secara bersamaan.

3. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak , suap-menyuap dan/atau
perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB tahun pelajaran 2022/2023 ini;

4. Apabila dikemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan tersebut tidak benar, maka saya
bersedia dikenakan sanksi/hukuman berupa pembatalan penerimaan peserta didik baru atau
sanksi lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenarnya.

CIBINONG, ..........................
Yang membuat pernyataan,

Meterai 10000

.................................
.................................

7-07-2022 2/2