Catpor Puskesmas Waworete Januari 2020

LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN PROGRAM GIZI MASYARAKAT
PUSKESMAS WAWORETE KEC. WAWONII TIMUR KAB. KONAWE KEPULAUAN

TAHUN 2020
Lampiran 1
FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Nanga

Kabupaten/Kota : Konawe Kepulauan Bulan : Januari
Puskesmas/Kecamatan : Waworete Tahun : 2020
Desa/Kelurahan : Desa Nanga
Berat Badan Lingkar TTD (Tablet

Kehami NIK (Nomor Induk awal Kepemilikan Tanggal Berat Tinggi Lengan Tambah Jika YA, brp Jika YA, brp
No Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Nama Ibu Hamil Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Badan Badan butir TTD butir TTD
lan ke Kependudukan) hamil/Trim Buku KIA pengukuran (kg) (cm) Atas darah) 1=YA, diterima diminum
ester I (LiLA) 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 2 02-02-1992 Sulistiawati 65 1 Hendik Hebta Ds. Nanga 00 00 13-01-2020 60 155 28 1 90 90
2 4 20-03-1996 Masnita 38 1 Asdar Ds. Nanga 13-01-2020 45 155 20,5 1 30 30
3 3 24-07-1986 Maya Rista 45 1 Budiyono Ds. Nanga 13-01-2020 55 150 24 1 30 30
4 4 25-03-1985 Yuniati 67 1 Nurdin Ds. Nanga
5 Dian 50 1 Asraf Baktianto Ds. Nanga 13-01-2020 52 150 20 1 30 30
6 Hilalia 50 1 Rahman Ds. Nanga
7 1 20-05-2001 Mifta 45 1 Tegu Candra Ds. Nanga 13-01-2020 50 151 23 1 10 10
Keterangan
- Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
Lampiran 1
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Lembono

Desa/Kelurahan : Lembono
Berat Badan Tinggi Lingkar TTD (Tablet Jika YA, brp Jika YA, brp
No Kehamil Tanggal Lahir No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Nama Ibu Hamil awal Kepemilikan Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Tanggal Berat Badan Lengan Tambah darah) butir TTD butir TTD
an ke Kependudukan) hamil/Trime Buku KIA pengukuran Badan (kg) (cm) Atas 1=YA, 2=Tidak diterima diminum
ster I (LiLA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 2 Berlinda Esterlita 50 1 Juhdi Ds. Lembono 14-01-2020 50 152 23 2
Keterangan
Lampiran 1
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Lebo

Desa/Kelurahan : Desa Lebo
Berat Badan Lingkar

Kehamil NIK (Nomor Induk awal Kepemilikan Tanggal Berat Tinggi Lengan TTD (Tablet Jika YA, brp Jika YA, brp
No an ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Kependudukan) Nama Ibu Hamil hamil/Trime Buku KIA Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW pengukuran Badan (kg) Badan Atas Tambah darah) butir TTD butir TTD
ster I (cm) (LiLA) 1=YA, 2=Tidak diterima diminum
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 2 09-06-1990 Dina Andriana 50 1 Dwi Apriludin Ds. Lebo 15-01-2020 53 158 24 2
2 1 07-04-1994 Uci Sugiarti 48 1 Rasmudin Ds. Lebo 15-01-2020 54 155 25,5 1 30 30
3 1 22-07-2001 Sri Istanti 49 1 Sudarno Ds. Lebo 15-01-2020 52,5 158 23 1 30 30
4 2 29-01-1990 Eva Wiratningsih 55 1 Robin Ds. Lebo 15-01-2020 56 150 28 1 30 30
5 1 Ayuni 46 1 Jamiludin Ds. Lebo 15-01-2020 46 152 23 2

Keterangan
Lampiran 1
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Munse Indah

Desa/Kelurahan : Desa Munse Indah
ster I (LiLA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 2 34 Th Nurmayanti 51 1 Haryono Ds. Munse Indah 07-01-2020 57 148 28,5 1 90 90
2 2 30 Th Ana Rostiana 65,5 1 Iwan Ds. Munse Indah 07-01-2020 65 156 30 1 30 30
3 2 21 Th Lisna 50 1 Alman Jaya Ds. Munse Indah 07-01-2020 55 152 25 1 30 30
4
Keterangan
Lampiran 1
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Laywo Jaya

Desa/Kelurahan : Desa Laywo Jaya
Berat Badan Lingkar TTD (Tablet Jika YA, brp Jika YA, brp
No Kehamila Tanggal Lahir No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Nama Ibu Hamil awal Kepemilikan Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Tanggal Berat Badan Tinggi Lengan Tambah darah) butir TTD butir TTD
n ke Kependudukan) hamil/Trimest Buku KIA pengukuran (kg) Badan (cm) Atas (LiLA) 1=YA, 2=Tidak diterima diminum
er I
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 1 20 Th Era 42 1 Muh. Fahri Ds. Laywo Jaya 08-01-2020 45 150 23 1 30 30
Keterangan
Lampiran 1
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Kel. Munse

Desa/Kelurahan : Kel. Munse
ster I (LiLA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 3 10 Des 1983 7402070903080062 7402075003830001 Mariana 38 1 Iskandar 7402070505770001 Kel. Munse 01 04 09-01-2020 40 147 23 1 90 90
2 6 21 Mar 1985 7402076112840001 7402070903080250 Masita 47 1 Mursalin T. 7402072105780001 Kel. Munse 05 03 09-01-2020 66 160 26 1 30 30
3 7 23 Th Nurbiana 45 1 Hikmat Kel. Munse 09-01-2020 48 155 23 1 90 90
4 1 Anisa Fitri 67 1 Junaedin Kel. Munse
5 36 Th Minarni 1 Ruslan Kel. Munse 09-01-2020 45 157 24 1 30 30
6 16 Th Sela 1 Darmin Kel. Munse 09-01-2020 42 147 23 1 30 30
7 19 Th Riskayanti 1 M. Sidrat Kel. Munse 09-01-2020 40 152 24 1 30 30
8 26 Th Herlina 1 Khaeruddin Kel. Munse
9 2 32 Th Hidayanti 1 Anton Siddik Kel. Munse 09-01-2020 62 157 26 1 10 10

Keterangan
Lampiran 1
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Lapulu

Desa/Kelurahan : Desa Lapulu
Berat Badan
Kehamila NIK (Nomor Induk awal Kepemilikan Tanggal Berat Badan Tinggi Lingkar TTD (Tablet Jika YA, brp Jika YA, brp
No n ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Kependudukan) Nama Ibu Hamil hamil/Trimest Buku KIA Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW pengukuran (kg) Badan (cm) Lengan Tambah darah) butir TTD butir TTD
er I Atas (LiLA) 1=YA, 2=Tidak diterima diminum
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 1 10-06-2001 Selvia Ningsi 45 1 Hermanto Ds. Lapulu 10-01-2020 55 151 23 1 50 50
2 5 740207501160001 Hasriani 50 1 Arsan Ds. Lapulu 10-01-2020 58 160 27 2
3 1 Erika Safitri 60 1 Risman Ds. Lapulu 10-01-2020 60 153 25 1 30 30
4
Keterangan
Lampiran 1
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Butuea

Desa/Kelurahan : Desa Butuea
Berat Badan Lingkar

No an ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Kependudukan) Nama Ibu Hamil hamil/Trime Buku KIA Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW pengukuran Badan (kg) Badan Atas Tambah darah) butir TTD butir TTD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 2 03 Agst 1991 7402071312120004 7402074308910001 Herniati 52 1 Amhar 7402071011880001 Ds. Butuea 01 01 16-01-2020 70 153 28 1 90 90
3
Keterangan
Lampiran 1
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Tekonea

Desa/Kelurahan : Desa Tekonea
Berat Badan
Kehamila NIK (Nomor Induk awal Kepemilikan Tanggal Berat Badan Tinggi Lingkar TTD (Tablet Jika YA, brp Jika YA, brp
No n ke Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Kependudukan) Nama Ibu Hamil hamil/Trimest Buku KIA Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW pengukuran (kg) Badan (cm) Lengan Tambah darah) butir TTD butir TTD
er I Atas (LiLA) 1=YA, 2=Tidak diterima diminum
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 2 07 Nov 1987 Hastuti 50 1 Hasrul Ds. Tekonea
2 1 22 Apr 2004 Nurasri 41 1 Hendi Ds. Tekonea 17-01-2020 58 150 23 1 30 30
3 2 Irawati 50 1 Markum Ds. Tekonea 17-01-2020 70 150 26,8 1 30 30
Keterangan
Lampiran 1
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Wakadawu

Desa/Kelurahan : Desa Wakadawu
ster I (LiLA)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 2 02 Mar 1989 Ismawati Hilda 58 1 Rusman Lupu Ds. Wakadawu 18-01-2020 61 154 26 2
2 Ikmayani 45 1 Amir Ds. Wakadawu 18-01-2020 49 150 23,5 1 30 30
3 Paniati 55 1 Harjun Ds. Wakadawu 18-01-2020 58 152 24 1 30 30
Keterangan
Lampiran 1
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Saburano

Desa/Kelurahan : Desa Saburano
Berat Badan Lingkar

No Tanggal Lahir No Kartu Keluarga Nama Ibu Hamil Nama Suami NIK Suami Alamat RT RW Badan Tambah darah) butir TTD butir TTD
an ke Kependudukan) hamil/Trime Buku KIA pengukuran Badan (kg) Atas
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1 Huzarni 50 1 Zamidin Ds. Saburano 20-01-2020 59 148 24 1 10 10
2 Sulastri 45 Sagrudin Ds. Saburano 20-01-2020 49 150 24,3 1 10 10
5
Keterangan
Munse, 05 Februari 2020

Mengetahui :
Kepala UPTD Puskesmas Waworete, TPG Puskesmas Waworete,
HASRAWATI, SKM ARMIATIN HASAN, A.Md. Gz

NIP. 19660408 198909 2 002 NIP. 19941128 201903 2 006
Lampiran 2
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Nanga

Desa/Kelurahan : Desa Nanga
Kepemilikan ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak

Berat Buku IMD 1=YA, Panjang Cara Ukur Vitamin A Vitamin A
No Anak Tanggal Lahir Jenis Kelamin No Kartu Keluarga NIK (Nomor Induk Nama Anak Badan (BB) KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah NIK Ayah No Tlp/ HP Ayah Alamat RT RW Tgl BB (kg) Badan/ 1=Telentan Februari Agustus
Ke Kependudukan) Lahir 1=YA, 2=Tidak Pengukuran Tinggi g 2=Berdiri umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
Badan (cm) 2=Tidak 2=Tidak
bln bln bln bln bln bln
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1 1 07-05-2015 Perempuan 7412042007160003 7412044705150001 Avika Olivia Asnita 2,6 1 1 Asdar 7402071701840001 082397140382 Desa Nanga 00 00
2 1 18-05-2015 Perempuan 7412041205160007 7412045805150002 Resni Delisa 2,7 1 1 Suardin 7402071303910001 082397140382 Desa Nanga 03 02 13-01-2020 13,1 99,4 1
3 3 02-09-2015 Perempuan 741204 Mawar Lestari 2,5 1 1 Jufri 741204 082397140382 Desa Nanga 00 00 13-01-2020 15,8 98,3 1
4 2 14-12-2015 Laki-laki 7402070805130001 7412041412150001 M. Anugrah P. 3,0 1 1 Amir Mahmud 7402071706760001 082397140382 Desa Nanga 01 01
5 3 30-12-2015 Laki-laki 741204 M. Adistro Zahdar 3,2 1 1 M. Najib 741204 082397140382 Desa Nanga 00 00
6 3 30-01-2016 Perempuan 7402071603100002 7412204001160001 Diandra Amalia Tri 3,0 1 1 Jamil 7402072008830001 082397140382 Desa Nanga 03 03
7 2 10-02-2016 Perempuan 7402071002120002 7412945002160001 Faika Alya A. 3,3 1 1 Wahyu Hidayat 7402070604850002 082397140382 Desa Nanga 00 00 13-01-2020 12,3 96,2 1
8 1 23-02-2016 Laki-laki 7412042607160001 7412042302160001 Aldrik Naufal 3,2 1 1 Alm. Ifal Sakri 7402072512950002 082397140382 Desa Nanga 03 06
9 4 22-03-2016 Laki-laki 741204 M. Faisal 2,9 1 1 Mawardi 741204 082397140382 Desa Nanga 00 00
10 3 10-11-2016 Laki-laki 741204 Al Farel Syah 2,6 1 1 Abdullah 741204 082397140382 Desa Nanga 00 00
11 2 10-11-2018 Laki-laki 7412041205160007 7412041011180001 Isal Azzahir 2,8 1 1 Suardin 7402071303910001 082397140382 Desa Nanga 03 02 13-01-2020 7,5 69,4 1
12 3 12-05-2017 Laki-laki 7402070903080510 7412041205170001 M. Fahmi Al Farizqi 3,0 1 1 Sarwan 7402071010820002 082397140382 Desa Nanga 01 01 13-01-2020 10,4 83,4 1
13 4 12-05-2017 Perempuan 741204 Nur Meira Ramadhani 2,7 1 1 Abdullah 741204 082397140382 Desa Nanga 00 00
14 2 15-05-2017 Perempuan 741204 Silvi Yatul Ismu 2,8 1 1 Anton 741204 082397140382 Desa Nanga 00 00
15 1 17-06-2017 Perempuan 741204 Anis Mayanti 3,1 1 1 Irpan 741204 082397140382 Desa Nanga 00 00 13-01-2020 8,7 79 1
16 1 07-07-2017 Perempuan 7412012804160006 7412044707170001 Airin Mutmainnah 2,9 1 1 Muh. Irwan 7402063007860002 082397140382 Desa Nanga 00 00
17 1 28-07-2017 Laki-laki 741204 Fakri 3,0 1 1 Cakra Mandala 741204 082397140382 Desa Nanga 02 02
18 1 28-07-2017 Perempuan 741204 Arumi Abu Musa 3,1 1 1 Muthahar 741204 082397140382 Desa Nanga 00 00
19 2 07-09-2017 Perempuan 7412041104160002 7412204709170000 Arsifa Zahrani 3,3 1 1 Sholman 7412040205820001 082397140382 Desa Nanga 01 01
20 3 02-10-2017 Perempuan 7402070601140001 7412044210170001 Taqiyya Hafiza R. 2,7 1 1 Yakub 7402070705700003 082397140382 Desa Nanga 01 01 13-01-2020 10,1 84,5 1
21 6 19-11-2017 Laki-laki 7402071008120001 7412201911170000 M. Aswad Saputra 2,9 1 1 Hajarudin 7402071010680001 082397140382 Desa Nanga 02 02
22 3 30-11-2017 Laki-laki 7402070703080042 7412207011170000 Dinara Tri M. 3,2 1 1 Samran 7402071406780001 082397140382 Desa Nanga 01 01 13-01-2020 8,3 77,3 1
23 3 13-01-2018 Perempuan 7402070803080070 7412205301180000 Naisila Husna 2,6 1 1 Sudirman 7402070607820000 082397140382 Desa Nanga 03 03
24 2 12-04-2018 Laki-laki 7402071206130002 7412041204180001 Rafa Aditya Saputra 3,0 1 1 Risno 7402070701880001 082397140382 Desa Nanga 01 02 13-01-2020 9,5 81 1
25 2 19-05-2018 Perempuan 7412040305160001 7412045905180001 Khiara Ayu Cantika 2,5 1 1 Ayun Nurdin 7412040512850001 082397140382 Desa Nanga 03 02 13-01-2020 8,3 75 1
26 3 18-05-2018 Laki-laki 7412040305170001 7412041805180001 Izwar Zahir Zuhair 2,8 1 1 Ismail 7412042404870001 082397140382 Desa Nanga 01 01
27 2 28-05-2018 Perempuan 7412042007160003 7412046805180001 Asyifa Shakira R. 3,2 1 1 Asdar 7402071701840001 082397140382 Desa Nanga 00 00 13-01-2020 7,1 73,5 1
28 2 02-06-2018 Perempuan 741204 Nadia 3,0 1 1 Abutaris 741204 082397140382 Desa Nanga 00 00
29 2 10-07-2018 Perempuan 741204 Tarika Putri 2,6 1 1 Burhan 741204 082397140382 Desa Nanga 00 00
30 2 08-08-2018 Perempuan 741204 Fatin 2,7 1 1 Anas Butara 741204 082397140382 Desa Nanga 00 00
31 3 10-11-2018 Laki-laki 741204 M. Raid Adizar 3,0 1 1 Amir Mahmud 741204 082397140382 Desa Nanga 00 00
32 1 10-05-2019 Perempuan 741204 Aisila 3,4 1 1 Harun 741204 082397140382 Desa Nanga 00 00 13-01-2020 6,4 63,2 1
33 1 16-07-2019 Perempuan 741204 Ainur 3,0 1 1 Muh. Mugamar 741204 082397140382 Desa Nanga 00 00 13-01-2020 6,7 63,1 1 1 1 1 1 2 2
34 3 29-07-2019 Laki-laki 741204 Sabri Kadir 2,5 1 1 Ikbal Kadir 741204 082397140382 Desa Nanga 00 00 13-01-2020 6,8 65,5 1 1 1 1 1 1 2
35 17-11-2019 Perempuan 741204 Nabila Rifkayani 2,8 1 1 Johar 741204 082397140382 Desa Nanga 00 00 13-01-2020 5,5 1 1
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
Lampiran 2
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Lembono

Desa/Kelurahan : Desa Lembono
Kepemilikan Panjang ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak Vitamin A Vitamin A

Anak NIK (Nomor Induk Berat Buku IMD 1=YA, Tgl Badan/ Cara Ukur Februari Agustus
No Tanggal Lahir Jenis Kelamin No Kartu Keluarga Nama Anak Badan (BB) KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah NIK Ayah No Tlp/ HP Ayah Alamat RT RW BB (kg) 1=Telentan
Ke Kependudukan) Pengukuran Tinggi 1=YA 1=YA
Lahir 1=YA, 2=Tidak Badan (cm) g 2=Berdiri umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 2=Tidak 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1 2 18-01-2015 Perempuan 7402071102140004 7412045802150001 Nur Izni Alfiah 2,7 1 1 Minawati 7402074412840001 082397140382 Desa Lembono 01 01
2 3 27-01-2015 Perempuan 7402070803080142 7412046701150001 Noya Sadika 3,5 1 1 Wahyudin 7402070105810001 082397140382 Desa Lembono 04 02
3 4 18-04-2015 Laki-laki 7402073007120001 7412041804150001 Rizal Afri andika 3,2 1 1 Wayan Supriana 7402071008780001 082397140382 Desa Lembono 03 03 14-01-2020 13,8 99 1
4 4 21-04-2015 Perempuan 7402071803100005 7412046104150001 Risma Aprilliyana 3,0 1 1 Yusran Rasyid 7402071311770001 082397140382 Desa Lembono 02 02
5 2 10-11-2015 Perempuan 7402070907130001 7412045011150001 Arna Wulandari 3,2 1 1 Saharum 7402070507860003 082397140382 Desa Lembono 00 00 14-01-2020 15 98 1
6 2 10-02-2016 Perempuan 7402071002120002 7412045002160001 Faiqa Alya Azizah 2,6 1 1 Wahyu Hidayat 7402070604850002 082397140382 Desa Lembono 00 00
7 2 15-02-2016 Perempuan 7402071112140002 7412045502160002 Ainun Rizky 2,5 1 1 Jumrin 7402070403880002 082397140382 Desa Lembono 04 03
8 2 26-03-2016 Perempuan 7402070803080099 7412046603160001 Nur Azila Syafana T. 2,7 1 1 Sulmardin 7402071709890001 082397140382 Desa Lembono 02 01 14-01-2020 11 92 1
9 1 07-10-2016 Laki-laki 741204 Al Khiar Izhar 2.7 1 1 Izhar 741204 082397140382 Desa Lembono 00 00
10 1 23-03-2017 Laki-laki 7412040504160003 7412046003170001 Eri Irawan 2,9 1 1 Masrin 7402140505850001 082397140382 Desa Lembono 00 00
11 2 5/7/2017 Perempuan 7412040411150001 7412044705170001 Ayra Rahma 2,7 1 1 Kusman 7412041306840001 082397140382 Desa Lembono 01 01
12 4 26-06-2017 Laki-laki 7402072111130002 7412042906170001 Alhafiiz Zakri A. 2,8 1 1 Abdul Latif 7402070505760001 082397140382 Desa Lembono 03 02
13 1 29-10-2017 Perempuan 7412041603180002 7412046910170001 Najwa Khusnul K. 3,1 1 1 Nasaruddin 7402070709950001 082397140382 Desa Lembono 00 00
14 3 01-11-2017 Laki-laki 7402070803080245 7412040110170001 Muh. Fardiansah 2,3 1 1 Muh. Hisal 7402072909830001 082397140382 Desa Lembono 01 01
15 2 19-12-2017 Laki-laki 7402070705140001 7412041912170001 Muh. Abrisam Daud 3,0 1 1 Bakti 7402073103880001 082397140382 Desa Lembono 01 01
16 1 05-12-2017 Perempuan 7412041710170003 7412044512170001 Niken Aurelia Q. 2,7 1 1 Zahrijal 7402070608950001 082397140382 Desa Lembono 00 00
17 1 16-04-2018 Laki-laki 7402071102140006 7412041604180001 Dirga Nararya 2,5 1 1 Yas'an 7402070707830001 082397140382 Desa Lembono 00 00 14-01-2020 9 80,2 1
18 1 23-07-2018 Laki-laki 7471052208130015 7412042307180003 Hans Rafisqi 3,2 1 1 Ricky Adrexi 7471050512890003 082397140382 Desa Lembono 00 00
19 2 23-09-2018 Laki-laki 7402041008120001 7412042309180002 Irwan Septiansyah 3,5 1 1 Babas 7402041807820001 082397140382 Desa Lembono 01 01
20 1 27-09-2018 Perempuan 7402070803080099 7412046709180001 Nur Arsy Sartika Dewi 3,1 1 1 Umiati 7402075311720001 082397140382 Desa Lembono 02 01
21 1 01-11-2018 Perempuan 741204 Dilara Shyafiatunnisa 3,4 1 1 Dasir 741204 082397140382 Desa Lembono 00 00
22 2 03-12-2018 Laki-laki 7412040611150001 Azein Azalia Irfan 3,2 1 1 Muliati 7402075011780002 082397140382 Desa Lembono 04 05
23 1 26-02-2019 Perempuan 7412040612180003 Yunda Kirana 2,5 1 1 Rahmad 7402072706890001 082397140382 Desa Lembono 00 00 14-01-2020 8,9 72 1
24 2 04-05-2019 Laki-laki 7402071506130001 Karni Ilyas 3,5 1 1 Yoyon Asmadi 7402070503820001 082397140382 Desa Lembono 06 03
Keterangan
Lampiran 2
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Lebo

Desa/Kelurahan : Desa Lebo

No Ke Tanggal Lahir Jenis Kelamin No Kartu Keluarga Kependudukan) Nama Anak Badan (BB) KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah NIK Ayah No Tlp/ HP Ayah Alamat RT RW Pengukuran BB (kg) Tinggi 1=Telentan 1=YA 1=YA
Lahir 1=YA, 2=Tidak umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5
Badan (cm) g 2=Berdiri bln bln bln bln bln bln 2=Tidak 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1 6 10-05-2015 Perempuan 7402070903080468 7412045805150001 Zian Zafitri 3,0 1 1 Sujoham 7402071002700001 082397140382 Desa Lebo 02 02
2 1 12-01-2016 Perempuan 741204 Mutia Farzana 2,7 1 1 Mushiddin 741204 082397140382 Desa Lebo
3 1 25-05-2016 Laki-laki 741204 Fathar 2,6 1 1 Harjono 741204 082397140382 Desa Lebo 00 00
4 2 09-12-2016 Laki-laki 7402070903080096 7412040912160001 Muh. Ikmal Bilal 2,8 1 1 Armin 7402070602740001 082397140382 Desa Lebo 01 01
5 2 19-02-2017 Laki-laki 7402072006130012 7412041902170001 Muh. Andra 3,2 1 1 Suparman 7402070607870001 082397140382 Desa Lebo 04 03
6 1 14-03-2017 Perempuan 741204 Silva Nia Laugi 2,9 1 1 Sahrun 741204 082397140382 Desa Lebo 02 02
7 1 24-03-2017 Laki-laki 7412041001180001 7412042403170001 Muh. Fildan 3,0 1 1 Nuraya 7402075503990002 082397140382 Desa Lebo 04 02
8 2 02-09-2017 Perempuan 7402071711140006 7412206709170000 Atsila Murtaddin 2,5 1 1 Irsad 7402073010880001 082397140382 Desa Lebo 03 03 15-01-2020 8,8 79,9 1
9 1 18-10-2017 Perempuan 7412040811170002 7412045810170001 Erlinda Eka S. 3,0 1 1 Tipo 7405040107950026 082397140382 Desa Lebo 01 01 15-01-2020 10,2 85,3 1
10 1 09-02-2018 Perempuan 741204 Fariza Elfiara 3,2 1 1 Jumardin 741204 082397140382 Desa Lebo 03 03
11 1 14-03-2018 Perempuan 7412012901190002 7412015403180001 Charysta Silvia Ode 3,2 1 1 Daud 8171031203930001 082397140382 Desa Lebo 00 00
12 2 23-03-2018 Laki-laki 7412041104160001 7412042703180001 Muh. Alfino 3,4 1 1 Sarman 7412040706880001 082397140382 Desa Lebo 00 00 15-01-2020 9,1 79,5 1
13 1 29-04-2018 Perempuan 7402071903100001 7412046904180001 Milka Bhalqis 2,9 1 1 Sahlan 7402070205780002 082397140382 Desa Lebo 03 02 15-01-2020 8,5 77,5 1
14 5 14-05-2018 Laki-laki 7402070903080112 7412041405180001 Hardiansah 3,5 1 1 Abd. Karim Hafid 7402070705650001 082397140382 Desa Lebo 03 02 15-01-2020 10 80,6 1
15 3 27-05-2018 Perempuan 7402070803080241 7412046705180001 Azmaira Tri Insani 2,7 1 1 Jusriman 7402070208810002 082397140382 Desa Lebo 02 01 15-01-2020 8,2 76 1
16 1 23-09-2018 Laki-laki 741204 Muh. Alan Alfarizi 2,9 1 1 Rusdayanto 741204 082397140382 Desa Lebo
17 1 30-10-2018 Perempuan 741204 Salsa Dian Sabila 3,1 1 1 Mashur 741204 082397140382 Desa Lebo 15-01-2020 9,1 77,5 1
18 2 20-01-2019 Laki-laki 7412042105150010 7412042201190001 Rabitqari Alpatih 2,7 1 1 Ujang Iwan 7412040310900001 082397140382 Desa Lebo 01 01
19 2 14-07-2019 Laki-laki 741204 Akmar Nadhif R. 3,4 1 1 Mushiddin 741204 082397140382 Desa Lebo 15-01-2020 6 63,3 1 1 1 1 1 1 1
20 4 11-09-2019 Perempuan 741204 Mutiara Bilanda F. 3,0 1 1 Mujetaba 741204 082397140382 Desa Lebo
21 22-11-2019 Laki-laki 741204 Aden Maulana Akbar 3,0 1 1 Wawan 741204 082397140382 Desa Lebo 15-01-2020 4,6 56,6 1 1
Keterangan
Lampiran 2
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Munse Indah

Desa/Kelurahan : Desa Munse Indah

Badan (cm) bln bln bln bln bln bln 2=Tidak 2=Tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1 1 14-08-2015 Perempuan 741204 Anin 2,5 1 1 Karim Nur 741204 082397140382 Desa Munse Indah 00 00 07-01-2020 12,6 95 1
2 1 07-10-2015 Perempuan 7412042307190001 7412044710150001 Aisyah Ayudia 2,8 1 1 Minang Sujiana 7402076006960001 082397140382 Desa Munse Indah 00 00
3 2 27-11-2016 Laki-laki 741204 Abian Tara Nadif 3,2 1 1 Isrim A. 741204 082397140382 Desa Munse Indah 00 00
4 2 30-03-2016 Perempuan 7402070903080114 7412047003160001 Rezki Alfiazahra 3,2 1 1 Ahmad Yani 7402071110650001 082397140382 Desa Munse Indah 00 00
5 2 29-09-2016 Laki-laki 7402071803100020 7412042909160001 Azril Alfatana 3,0 1 1 Sutrisno 7402070607850004 082397140382 Desa Munse Indah 03 03 07-01-2020 11,8 94,1 1
6 2 14-10-2016 Laki-laki 741204 Afif 3,0 1 1 Asimudin 741204 082397140382 Desa Munse Indah 00 00
7 3 04-11-2016 Laki-laki 7402070903080136 7412040411160001 Dzaki Miftahul Mubaraq 2,8 1 1 Asnal 7402070103830001 082397140382 Desa Munse Indah 00 00
8 3 20-02-2017 Perempuan 741204 Malika Febriyanti 2,6 1 1 Ilham 741204 082397140382 Desa Munse Indah 00 00 07-01-2020 10,5 85,5 1
9 1 06-04-2017 Laki-laki 7412042609170002 7412040604170001 Atnan Saputra 2,7 1 1 Alman Jaya 7402072607960001 082397140382 Desa Munse Indah 01 01
10 2 02-06-2017 Perempuan 741204 Saqinah Ramadhani 3,5 1 1 Sarlan 741204 082397140382 Desa Munse Indah 00 00
11 3 23-11-2017 Perempuan 7402070903080149 7412046311170001 Bela Karmila 3,3 1 1 Robin 7402071604840001 082397140382 Desa Munse Indah 03 00 07-01-2020 10,4 84,3 1
12 4 10-02-2018 Laki-laki 741204 Mustaqim 2,7 1 1 Bambang 741204 082397140382 Desa Munse Indah 00 00
13 1 27-04-2018 Perempuan 741204 Nur Rabiatul Ain 2,7 1 1 M. Arbiansyah 741204 082397140382 Desa Munse Indah 00 00
14 2 25-05-2018 Laki-laki 741204 Muh. Rizky R. 3,0 1 1 Karim Nur 741204 082397140382 Desa Munse Indah 00 00 07-01-2020 8,7 75 1
15 3 20-11-2018 Perempuan 741204 Rihana Sakira 3,0 1 1 Bahrun 741204 082397140382 Desa Munse Indah 00 00 07-01-2020 9,3 73 1
16 2 10-03-2019 Perempuan 741204 Riska Ayu Ningsih 3,0 1 1 Fatahila 741204 082397140382 Desa Munse Indah 00 00
17 3 27-03-2019 Laki-laki 7412041210160001 Alif 3,5 1 1 Irfan 7472050512800002 082397140382 Desa Munse Indah 00 00
18 1 08-06-2019 Perempuan 7412041411180001 7412044806190001 Tazkiyah Anrenasayra 2,8 1 1 Hikmatiar Abbas 7471092101940001 082397140382 Desa Munse Indah 00 00 07-01-2020 6,9 67,4 1
19 1 09-09-2019 Laki-laki 741204 M. Adam Alfarizi 2,7 1 1 Rahmat 741204 082397140382 Desa Munse Indah 00 00 07-01-2020 7,5 65,5 1 1 1 1 1 1
Keterangan
Lampiran 2
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Laywo Jaya

Desa/Kelurahan : Desa Laywo Jaya

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1 1 09-01-2016 Perempuan 7412042806160002 7412044901160001 Almi Ayuningsih 3,0 1 1 Muamal 7402071806880001 082397140382 Desa Laywo Jaya 00 00
2 2 25-02-2016 Laki-laki 7471051710120003 7412042502160001 Naufal Abdillah 2,5 1 1 Muhamadong 7471050908800002 082397140382 Desa Laywo Jaya 00 00
3 1 26-07-2016 Laki-laki 7412041406160001 7412042607160001 Arqiyan Pranajad 3,4 1 1 Ajad Sudrajad 7402070611900002 082397140382 Desa Laywo Jaya 01 01
4 1 20-09-2016 Laki-laki 741204 Asbiqul Khairat 2,7 1 1 Espa Ruling 741204 082397140382 Desa Laywo Jaya 00 00
5 2 15-08-2016 Perempuan 7402341711110005 7412045508160001 Nur Cahya Saputri 2,7 1 1 Dimas Adrianto 7402070301890002 082397140382 Desa Laywo Jaya 00 00 08-01-2020 12,8 94 1
6 1 30-05-2017 Laki-laki 7403070903080029 7412203005170000 Ma'rifat Imam 2,5 1 1 Muh. Yamin 7402072007730001 082397140382 Desa Laywo Jaya 00 00
7 2 17-06-2017 Laki-laki 7412040806170000 7412041706170001 Muh. Ayatul Ramadhan 2,8 1 1 Amal Hudha 7471101002880002 082397140382 Desa Laywo Jaya 00 00
8 3 04-09-2017 Perempuan 741204 Arum Hidayatullah 3,4 1 1 Amin 741204 082397140382 Desa Laywo Jaya 00 00
9 2 26-10-2017 Laki-laki 7402072108140006 7412042610170001 Yusuf Haeruddin 2,5 1 1 Haeruddin 7402071807880002 082397140382 Desa Laywo Jaya 01 01
10 3 15-11-2016 Laki-laki 7402070803080033 7412041511160002 Muh. Abizar 3,0 1 1 Udowan 7402071203700001 082397140382 Desa Laywo Jaya 00 00 08-01-2020 10,2 87,3 1
11 5 30-01-2019 Perempuan 741204 Aulia Izzatun Nissa 2,9 1 1 Harumin 741204 082397140382 Desa Laywo Jaya 00 00 08-01-2020 8 72 1
12 1 26-04-2019 Perempuan 741204 Aprilia Adira A. 2,7 1 1 Aswan 741204 082397140382 Desa Laywo Jaya 00 00 08-01-2020 7,5 67 1
13 2 30-04-2019 Perempuan 741204 Azira Nur Kirana 2,8 1 1 Awaludin 741204 082397140382 Desa Laywo Jaya 00 00 08-01-2020 8 68,3 1
Keterangan
Lampiran 2
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Kel. Munse

Desa/Kelurahan : Kel. Munse

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1 1 24-01-2015 Perempuan 7412042610160001 7412042401150001 Ainur Rahma 2,6 1 1 Paslan 7471100505880002 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
2 1 11-04-2015 Perempuan 741204 Safa Maulidina 3,0 1 1 Abu Kasim 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
3 3 05-05-2015 Perempuan 741204 Adiba 2,8 1 1 Saldi 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
4 3 21-06-2015 Laki-laki 741204 M. Arsyil Adzim 3,2 1 1 M. Rijal 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
5 2 23-07-2015 Laki-laki 741204 M. Ardika Saputra 3,0 1 1 Dirman 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
6 1 21-09-2015 Perempuan 741204 Pratiwi 2,5 1 1 Arman 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
7 2 18-01-2016 Laki-laki 741204 Muh. Ilham 3,4 1 1 Abd. Majid 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
8 1 03-05-2016 Laki-laki 741204 izal Ibnu Hafis 2,7 1 1 Fandi 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
9 2 13-05-2016 Perempuan 7412041502160005 7412045305160001 Nur Asyifa Sya'ban 3,1 1 1 Amiruddin 7402071202890001 082397140382 Kelurahan Munse 01 01
10 2 16-05-2016 Perempuan 7412042610160001 7412045901160001 Elmira 2,8 1 1 Paslan 7471100505880002 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
11 2 22-05-2016 Laki-laki 741204 Agung Izulhak 2,9 1 1 Darman 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
12 3 22-05-2016 Perempuan 741204 Azzahra Meyanti 3,0 1 1 Darman 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
13 3 04-06-2016 Perempuan 7402070903080139 7412044406160001 Aura Saskia 2,7 1 1 Hidayat 7402072103740001 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
14 3 18-06-2016 Laki-laki 741204 M. Hafiz 2,8 1 1 Mustain 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00 09-01-2020 10,1 94,1 1
15 2 03-08-2016 Perempuan 741204 Amira Riskawati 3,0 1 1 Arsan 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
16 3 12-08-2016 Perempuan 741204 Kesya 2,5 1 1 Indriana 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
17 2 28-09-2016 Laki-laki 741204 M. Bilal 3,2 1 1 Mujianto 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
18 2 23-11-2016 Laki-laki 741204 M. Nur Alfaizal 2,6 1 1 Muhajir 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
19 1 13-12-2016 Laki-laki 741204 M. Zulkarnain 3,0 1 1 Sigit Arianto 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
20 2 16-12-2016 Laki-laki 741204 M. Gibran Zaidan 2,5 1 1 Jasrawal 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
21 2 09-04-2017 Laki-laki 7402070903080052 7412040904170001 Arum Dayatullah 2,6 1 1 Umar 7402072304830001 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
22 1 13-06-2017 Laki-laki 741204 M. Pradipta 3,5 1 1 Azhar 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
23 3 15-07-2017 Laki-laki 741204 M. Bayu 3,0 1 1 Ruslan 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
24 3 23-08-2017 Laki-laki 741204 Adid Aqil P. 3,2 1 1 Akmal 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
25 2 12-09-2017 Perempuan 7402070802130001 7412045209170001 Najwa Khumaira 2,7 1 1 Safar 7402071507780002 082397140382 Kelurahan Munse 04 04 09-01-2020 10 81,5 1
26 2 10-01-2018 Perempuan 7402070903080233 7412045001180001 Alisa Talita Zahra 2,9 1 1 Sajiman 7402071311870001 082397140382 Kelurahan Munse 06 03 09-01-2020 10 83,7 1
27 1 01-03-2018 Perempuan 7402071105110002 7412044103180001 Azzahra Salsabila 3,0 1 1 M. Saipul 7402071212740001 082397140382 Kelurahan Munse 01 01
28 1 15-06-2018 Laki-laki 741204 M. Takbir 2,8 1 1 Yuslim 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00 09-01-2020 9,5 75,8 1
29 3 05-08-2018 Perempuan 741204 Zahira Aftani 3,0 1 1 Alamsyah 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
30 4 30-09-2018 Laki-laki 741204 Tony Mustapa 2,9 1 1 Bahmid 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00 09-01-2020 9 74 1
31 2 01-11-2018 Perempuan 741204 Rania Alzahira 3,2 1 1 Khaerudin 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
32 1 05-03-2019 Laki-laki 741204 M. Zain Alhenu 2,7 1 1 Henri 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
33 2 29-03-2019 Laki-laki 7412052205150007 7412052903190001 M. Gio Saputra 2,9 1 1 Mujerimin 7412050808880001 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
34 3 01-06-2019 Perempuan 7402070903080233 Aziza Ramadhani 2,9 1 1 Sajiman 7402071311870001 082397140382 Kelurahan Munse 06 03 09-01-2020 6 64,3 1
35 1 03-08-2019 Laki-laki 741204 Alfino Dafa 2,2 1 1 Hasirudin 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00 09-01-2020 6,7 64 1 1 1 1 1 1 1
36 3 27-09-2019 Laki-laki 741204 M. Habib Manaula 3,3 1 1 Ld. Anas 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00
37 1 28-08-2019 Laki-laki 741204 Muh. Salman Meronda 3,5 1 1 Sandi Meronda 741204 082397140382 Kelurahan Munse 00 00 09-01-2020 8,4 74 1 1 1 1 1 1
38 Perempuan Nur Zaidatul Jannah 3,0 1 1 082397140382 Kelurahan Munse 09-01-2020 4,3 55 1
Keterangan
Lampiran 2
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Lapulu

Desa/Kelurahan : Desa Lapulu

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1 1 07-06-2015 Laki-laki 741204 Azzi 2,6 1 1 Ikbal 741204 082397140382 Desa Lapulu 00 00
2 2 09-09-2015 Laki-laki 741204 Fauzi Almutazan 3,2 1 1 Darwin 741204 082397140382 Desa Lapulu 00 00
3 1 11-11-2015 Laki-laki 7412041105160006 7412041111160001 Muh. Zikri 2,5 1 1 Arfan 7402070409900002 082397140382 Desa Lapulu 00 00
4 1 15-01-2016 Laki-laki 7412041611170001 7412041501160001 Muh. Al Gifari 3,0 1 1 Aksal 7402351802870001 082397140382 Desa Lapulu 00 00
5 2 03-03-2016 Laki-laki 741204 Qoid Al Rasyid 3,4 1 1 Ruslan 741204 082397140382 Desa Lapulu 00 00
6 1 22-10-2016 Perempuan 741204 Erisa 2,7 1 1 Elyas 741204 082397140382 Desa Lapulu 00 00
7 2 03-08-2016 Perempuan 741204 Amira Riskawati 3,2 1 1 Arsan 741204 082397140382 Desa Lapulu 00 00
8 4 16-09-2016 Laki-laki 7402070903080379 7412041609160001 M. Zulfikar 2,9 1 1 Arsat 7402071103810003 082397140382 Desa Lapulu 00 00
9 3 04-09-2017 Laki-laki 7412041208150002 7412040409170001 Al Khaidir Nuhun 3,1 1 1 Triwati M. 7412044112840001 082397140382 Desa Lapulu 00 00
10 1 14-01-2017 Laki-laki 741204 Zaki 3,5 1 1 Arif 741204 082397140382 Desa Lapulu 00 00
11 2 22-01-2017 Laki-laki 741204 Alif Muazim 3,5 1 1 Hendrik 741204 082397140382 Desa Lapulu 00 00
12 2 23-12-2017 Perempuan 741204 Keyza Nursabrina 2,9 1 1 Ruslan 741204 082397140382 Desa Lapulu 00 00
13 2 26-01-2018 Perempuan 7402070405090003 7412046601180000 Aisyla Ainun Nisa 2,5 1 1 Ikram 7402071811830002 082397140382 Desa Lapulu 00 00 10-01-2020 10 82,2 1
14 1 07-04-2018 Laki-laki 7402073110120009 7412040704180001 Ahmad Ridwan 3,6 1 1 Sugianto 7402070908890001 082397140382 Desa Lapulu 02 00 10-01-2020 10 79,4 1
15 2 24-04-2018 Perempuan 741204 Citra Fitriani 3,1 1 1 Sahlan 741204 082397140382 Desa Lapulu 00 00 10-01-2020 10 79,5 1
16 1 12-11-2018 Perempuan 7412041207180001 7412045211180001 Qanita Cahya M. 2,7 1 1 M. Risal 7402072601920001 082397140382 Desa Lapulu 00 00
17 1 20-12-2018 Perempuan 7402070903080380 7412046012180001 Sandrayani 3,2 1 1 Asnadi 7402072001860001 082397140382 Desa Lapulu 00 00
18 2 16-07-2019 Perempuan 741204 Nazwa Alifia 2,7 1 1 Aldian 741204 082397140382 Desa Lapulu 00 00
19 1 23-06-2019 Perempuan 741204 Akifa 3,0 1 1 Wahyu 741204 082397140382 Desa Lapulu 00 00
20 1 04-09-2019 Perempuan 741204 Fisya 2,7 1 1 Putri Wulansari 741204 082397140382 Desa Lapulu 00 00 10-01-2020 5,4 57,5 1 1 1 1 2 2
Keterangan
Lampiran 2
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Butuea

Desa/Kelurahan : Desa Butuea

Panjang Vitamin A Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1 6 12-04-2015 Laki-laki 7402071103080035 7412041204150001 Syamsir Alam 2,9 1 1 M. Salim 7402070107740010 082397140382 Desa Butuea 00 00 16-01-2020 15,2 105 1
2 7 19-05-2015 Laki-laki 7402072204080001 7412041905150001 Umar Maulana 2,9 1 1 Syaifuddin A. 7402070107630007 082397140382 Desa Butuea 00 00 16-01-2020 14 97 1
3 1 27-12-2015 Laki-laki 7412040305170003 7412042712150001 Muh. Alzafran 2,8 1 1 Ilham 7402201009900001 082397140382 Desa Butuea 01 01 16-01-2020 13 90,7 1
4 1 17-10-2016 Laki-laki 7412011105160005 Muh. Al Zidan 2,8 1 1 Al Afgan 7412041609930001 082397140382 Desa Butuea 00 00 16-01-2020 13 90,4 1
5 1 31-12-2016 Laki-laki 7412041509160001 7402073112160001 Saif Musakir 3,1 1 1 M. Abdu 7402072808930002 082397140382 Desa Butuea 00 00 16-01-2020 11 86 1
6 2 09-09-2017 Laki-laki 7402070306080007 7412040909170001 Arfan Abdul Hafis 3,1 1 1 Darwin Poas 7402071207850002 082397140382 Desa Butuea 00 00 16-01-2020 11,7 81,6 1
7 2 22-05-2017 Laki-laki 7412040305170003 7412042205170002 Salman Al Harits 2,7 1 1 Ilham 7402201009900001 082397140382 Desa Butuea 01 01 16-01-2020 11,5 84,7 1
8 8 09-05-2017 Perempuan 7402072204080001 7412044905160001 Humaira 2,7 1 1 Syaifuddin A. 7402070107630007 082397140382 Desa Butuea 00 00 16-01-2020 12,3 85,5 1
9 1 02-08-2017 Laki-laki 741204 Sain 3,1 1 1 Rika 741204 082397140382 Desa Butuea
10 1 04-12-2017 Laki-laki 7412040804190003 7412040412170001 Iffat Asmun Talib 2,9 1 1 Hajaruddin 7402070207760001 082397140382 Desa Butuea 01 01
11 1 13-08-2019 Perempuan 741204 Nur Hawa 2,7 1 1 Sahadan 741204 082397140382 Desa Butuea 00 00 16-01-2020 6,2 1 1 1 1 1 1
Keterangan
Lampiran 2
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Tekonea

Desa/Kelurahan : Desa Tekonea

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1 3 06-06-2015 Laki-laki 7402071703100011 7412040606150001 M. Adil Gibran 3,5 1 1 Darmin 7402071103810002 082397140382 Desa Tekonea 01 01
2 6 20-06-2015 Laki-laki 7402071703100003 7412042805150001 M. Ardika 3,2 1 1 Abd. Kadir 7402070107720007 082397140382 Desa Tekonea 01 01
3 1 02-01-2016 Laki-laki 741204 Naufal A. 3,1 1 1 Hasbullah 741204 082397140382 Desa Tekonea 00 00
4 2 09-01-2017 Perempuan 7402071312120010 7412044901170001 Mahira 3,0 1 1 Dahlan 7402070605840002 082397140382 Desa Tekonea 03 00
5 5 15-11-2016 Laki-laki 7402071312120011 M. Azrial 2,7 1 1 Andila 7402072101820002 082397140382 Desa Tekonea 03 00
6 3 10-02-2017 Laki-laki 7402071803100012 7412041002170001 Fadaslam 2,5 1 1 Ismail 7402070412790001 082397140382 Desa Tekonea 02 02 17-01-2020 14,3 92,2 1
7 1 09-04-2017 Perempuan 7412042305180002 7412044904170001 Nahda Ayu Ningtias 3,5 1 1 Kiki Herdianti 7402074606990001 082397140382 Desa Tekonea 01 00
8 6 08-06-2017 Perempuan 7402072608080009 7412044806170002 Salsabila 3,0 1 1 Herman 7402070907780001 082397140382 Desa Tekonea 02 01 17-01-2020 12 83,7 1
9 1 05-07-2017 Perempuan 7402071712100001 7412045105170001 Naura Aninda Zahra 2,7 1 1 Hamsan 7402072501860001 082397140382 Desa Tekonea 00 00 17-01-2020 11,5 85,3 1
10 3 26-10-2017 Laki-laki 7412040412180001 7412042810170001 Muh. Rizki Maulana 2,8 1 1 Gunawan 7406141803800001 082397140382 Desa Tekonea 00 00
11 2 21-09-2017 Laki-laki 7402071003080247 7412042109170001 Muh. Faiz Al Arkan 3,2 1 1 Azhar 7402071202840001 082397140382 Desa Tekonea 01 01 17-01-2020 11,5 81,4 1
12 1 06-03-2017 Perempuan 7412040902170001 7412044603170001 Ananda Anasya 2,6 1 1 Wahyudi 7401192104940001 082397140382 Desa Tekonea 03 03 17-01-2020 13,2 81 1
13 2 18-04-2018 Laki-laki 7412040409150002 7412041804180001 M. Fahrin Al Faiz 2,9 1 1 Husban 7412042707890001 082397140382 Desa Tekonea 03 03 17-01-2020 8 78,2 1
14 2 12-11-2017 Perempuan 7402070312120001 7412045211170001 Syifa Qhalifaturrahman 3,3 1 1 Hardin 7402070707800002 082397140382 Desa Tekonea 02 02 17-01-2020 10,6 84 1
15 1 21-04-2018 Perempuan 7412042108170001 7413046104180001 Qhaliza Nur Aprilianti 3,1 1 1 Alim Taufik 7403141907850001 082397140382 Desa Tekonea 00 00 17-01-2020 10,4 80,5 1
16 1 01-02-2018 Laki-laki 741204 Azam Khalihab 3,2 1 1 Muh. Arif 741204 082397140382 Desa Tekonea 00 00
17 1 20-10-2018 Laki-laki 741204 Albasit 3,0 1 1 Ansi 741204 082397140382 Desa Tekonea 00 00
18 1 25-09-2018 Perempuan 741204 Tasya Farasya 3,0 1 1 Panji 741204 082397140382 Desa Tekonea 00 00 17-01-2020 9 72,5 1
19 2 22-09-2018 Laki-laki 7402141912130005 7412022209180001 Muh. Asrat 2,5 1 1 Idham 7402140405830001 082397140382 Desa Tekonea 00 01 17-01-2020 10,5 70 1
20 2 21-01-2019 Perempuan 7402071312120003 7412046101190001 Hijrah Nur Hidayah 3,2 1 1 Muh. Albar 7412046101190001 082397140382 Desa Tekonea 00 00 17-01-2020 10 72,4 1
21 3 20-07-2019 Laki-laki 741204 Raziq 3,2 1 1 Yas 741204 082397140382 Desa Tekonea 00 00 17-01-2020 7,4 59,6 1 1 1 1 1 1 1
22 2 24-07-2019 Perempuan 741204 Fariza 3,4 1 1 Zarlin 741204 082397140382 Desa Tekonea 00 00 17-01-2020 7 60 1 1 1 1 1 1 1
23 1 25-08-2019 Perempuan 741204 Zahra Almi 3,2 1 1 Randi 741204 082397140382 Desa Tekonea 00 00 17-01-2020 6,5 59,5 1 1 1 1 1 1
24 1 03-09-2019 Laki-laki 741204 M. Atar Firdaus 3,6 1 1 Kristofarus 741204 082397140382 Desa Tekonea 00 00 17-01-2020 7 61,4 1 1 1 2 2 2
25 1 14-09-2019 Laki-laki 741204 Fathan 3,6 1 1 Rukman 741204 082397140382 Desa Tekonea 00 00 17-01-2020 7,6 58 1 1 1 2 2 2
Keterangan
Lampiran 2
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Wakadawu

Desa/Kelurahan : Desa Wakadawu
Kepemilikan Panjang ASI Eksklusif F1=YA, 2=Tidak Vitamin A Vitamin A

No Tanggal Lahir Jenis Kelamin No Kartu Keluarga Nama Anak Badan (BB) KIA/KMS 2=Tidak Nama Ayah NIK Ayah No Tlp/ HP Ayah Alamat RT RW BB (kg) 1=Telentan
Ke Kependudukan) Pengukuran Tinggi 1=YA 1=YA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1 3 04-01-2015 Perempuan 7402071810120009 7412044401150001 Aziza Nurul Janna 3,5 1 1 Harpidin 7402070608840001 082397140382 Desa Wakadawu 01 01 18-01-2020 15,5 104 1
2 4 08-05-2015 Perempuan 7402071703100008 7412044805150001 Nur Afifah 3,1 1 1 Muhajir 741204 082397140382 Desa Wakadawu 00 00
3 3 10-05-2015 Perempuan 7402071912100005 7412045005150001 Shifa 2,7 1 1 La Adu 7402071907850002 082397140382 Desa Wakadawu 01 01
4 2 21-06-2015 Perempuan 7402070602130004 7412046106150001 Rania Ramadhani 3,4 1 1 Zalmin 7402070505900001 082397140382 Desa Wakadawu 02 02
5 4 07-07-2015 Perempuan 7412042505150003 7412044707150001 Nursanda Aulia 3,5 1 1 Muhtadin 7412042109790001 082397140382 Desa Wakadawu 00 00
6 4 06-08-2015 Perempuan 7402071403080028 7412044608150001 Talyta 3,2 1 1 Azirudin 7402072204790001 082397140382 Desa Wakadawu 02 02
7 4 22-08-2015 Laki-laki 7402071403080021 7412042208150001 Al Safar 2,9 1 1 Hardin 7402070601800003 082397140382 Desa Wakadawu 03 01
8 1 04-11-2015 Laki-laki 7412042102170001 7412040411150001 Ali Arfa Pratama 2,9 1 1 Haidar Ali 7402071803940001 082397140382 Desa Wakadawu 01 01 18-01-2020 15,2 99,2 1
9 3 16-12-2015 Perempuan 7402072410120001 7412045612150001 Alni Deswita 2,6 1 1 Sahiludin 7402072412860001 082397140382 Desa Wakadawu 03 03 18-01-2020 14,7 98 1
10 1 30-06-2016 Laki-laki 7412042705160002 7412043006160001 Zayat Fitra 3,5 1 1 Mazlan 7402071410960002 082397140382 Desa Wakadawu 02 02 18-01-2020 14 96,1 1
11 2 06-08-2016 Laki-laki 7412042705150005 7412040608160001 Gilang Fitrayansah 3,0 1 1 Bardi 7412041210850001 082397140382 Desa Wakadawu 00 00 18-01-2020 14,2 89,2 1
12 1 02-04-2016 Perempuan 7412040802190001 7412044204160001 Mutia Salsabilah 3,0 1 1 Herman 7412042309920001 082397140382 Desa Wakadawu 00 00 18-01-2020 13,5 93 1
13 5 14-01-2017 Laki-laki 7402071403080026 7412041401170001 Ld. Muhaimin N. 2,6 1 1 Ld. Mahiyudin 7402070707750002 082397140382 Desa Wakadawu 01 01 18-01-2020 13,4 95,2 1
14 1 09-03-2017 Perempuan 7412043103150001 7412044901370001 Naila Mutmainah 3,1 1 1 Kasrudin 7412040706670001 082397140382 Desa Wakadawu 00 00
15 2 17-04-2017 Laki-laki 7412041304150002 7412041704170001 Muh. AL Musrakil 2,9 1 1 Ashar 7412041708950001 082397140382 Desa Wakadawu 02 02
16 5 22-05-2017 Laki-laki 7412042505150003 7412042205170001 Muh. Al. Aziz 3,0 1 1 Muhtadin 7412042109790001 082397140382 Desa Wakadawu 00 00 18-01-2020 13 86,4 1
17 3 22-11-2017 Perempuan 7402070602130004 7412046711170001 Nur Haliza 3,0 1 1 Zalmin 7402070505900001 082397140382 Desa Wakadawu 02 02 18-01-2020 11,6 78,5 1
18 5 23-12-2017 Laki-laki 7402071403080021 7412042212170001 Rafiqi Zain A. 3,5 1 1 Hardin 7402070601800003 082397140382 Desa Wakadawu 03 01 18-01-2020 10,4 83 1
19 4 01-02-2018 Perempuan 7402071403080065 7412044102180001 Adifa 3,4 1 1 Anton 7402072011700001 082397140382 Desa Wakadawu 03 01 18-01-2020 10,4 82,3 1
20 4 22-03-2018 Perempuan 7402072410120001 7412046203180001 Aisila Deswita 2,7 1 1 Sahiludin 7402072412860001 082397140382 Desa Wakadawu 03 03 18-01-2020 11 82 1
21 3 24-04-2018 Laki-laki 7402341412100014 7412042404180001 Muh. Alziat Syaputra 3,2 1 1 Hardin 7402341404860001 082397140382 Desa Wakadawu 00 00
22 1 29-05-2018 Laki-laki 7412042111170003 7412200305180000 Alin 3,1 1 1 Darlin 7402070503940001 082397140382 Desa Wakadawu 02 02 18-01-2020 8,7 75,5 1
23 1 06-08-2018 Perempuan 7412041007180002 7412044608180001 Hanum Hafiza 2,8 1 1 Suharman 7402072509970001 082397140382 Desa Wakadawu 01 01 18-01-2020 10 73,2 1
24 4 24-02-2019 Laki-laki 7402071810120009 Nafi Zabran 3,0 1 1 Harpidin 7402070608840001 082397140382 Desa Wakadawu 01 01 18-01-2020 8,5 68,6 1
25 2 04-06-2019 Perempuan 7412040802190001 Masha Ramadhani 2,7 1 1 Herman 7412042309920001 082397140382 Desa Wakadawu 00 00 18-01-2020 7,6 63,4 1
26 2 06-05-2019 Perempuan 7412042705160002 Ananda Fitri 2,9 1 1 Mazlan 7402071410960002 082397140382 Desa Wakadawu 02 02 18-01-2020 9 65,7 1
27 1 11-09-2019 Laki-laki 741204 Ahmad Umardin 3,4 1 1 Hardiamin 741204 082397140382 Desa Wakadawu 00 00 18-01-2020 6,6 1 1 1 1 1
Keterangan
Lampiran 2
Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Saburano

Desa/Kelurahan : Desa Saburano

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
1 2 30-01-2016 Perempuan 7412041008150002 7412047001160003 St. Hanawia Ulfa 3,0 1 1 Herman 7412040403850001 082397140382 Desa Saburano 02 02 20-01-2020 13,2 95,2 1
2 2 10-02-2016 Laki-laki 7402071810120010 7412041002160001 Muh. Bilal 2,9 1 1 Rahmat Surkahar 7402070306920001 082397140382 Desa Saburano 00 00 20-01-2020 14,8 99,2 1
3 4 16-06-2016 Perempuan 7402070602130005 7412045806160001 Nur Hikma 3,0 1 1 Zamidun 7402071808830001 082397140382 Desa Saburano 00 00
4 1 22-06-2016 Laki-laki 7412042705150003 7412042206160001 Muh. Rama P. 2,5 1 1 Jainudin 7412042104910001 082397140382 Desa Saburano 00 00 20-01-2020 12 87,3 1
5 4 13-08-2016 Perempuan 7412042102180002 7412045308160001 Mulki Hanaila 2,7 1 1 Sudin 7404191810880001 082397140382 Desa Saburano 00 00 20-01-2020 13,2 95 1
6 5 01-11-2017 Laki-laki 7402071403080032 7412040211160001 Muh. Nuzul A. 3,5 1 1 Ansarudin 7402071911760001 082397140382 Desa Saburano 03 03
7 5 15-05-2017 Laki-laki 7402071003080046 7412041505170001 Rahayu Saputra 3,0 1 1 Karim L. 7402071810710001 082397140382 Desa Saburano 00 00 20-01-2020 12 90,6 1
8 4 18-05-2017 Perempuan 741204 Nur Hanifa 3,4 1 1 Bahtiar 741204 082397140382 Desa Saburano 02 02
9 2 10-09-2017 Perempuan 7402071609130001 7412045009170001 Nur Tasya P. 2,5 1 1 Erwin 7402071003860001 082397140382 Desa Saburano 00 00 20-01-2020 10,2 80,4 1
10 4 21-07-2017 Perempuan 7402070111120002 7412046109170001 Ainar Zahra 2,9 1 1 Sumardin 7402070602820001 082397140382 Desa Saburano 00 00 20-01-2020 9,7 81,5 1
11 2 08-10-2017 Perempuan 7412040904150002 7412044810170001 Malika Charunnisa 3,3 1 1 Joni Iskandar 7412040707910001 082397140382 Desa Saburano 01 01
12 2 05-11-2017 Laki-laki 741204 Muh. Arif Rahman 3,2 1 1 Rahman 741204 082397140382 Desa Saburano 00 00
13 3 24-03-2018 Laki-laki 7402071810120010 7412042403180001 Muh. Abdul 3,1 1 1 Rahmat Surkahar 7402070306920001 082397140382 Desa Saburano 00 00 20-01-2020 10 78 1
14 5 02-08-2018 Laki-laki 7402071003080057 Abdul Huzaifan 2,9 1 1 Abd. Samad 7402071002700002 082397140382 Desa Saburano 00 00 20-01-2020 9,5 76,5 1
15 1 18-08-2018 Laki-laki 7412041309170001 7412201808180000 Hafiz Al Fatin 2,6 1 1 Waliadin 7402074504950001 082397140382 Desa Saburano 03 03 20-01-2020 11 77,2 1
16 5 09-09-2018 Perempuan 7402070602130005 7412044409180001 Nurul Hizra 3,0 1 1 Zamidun 7402071808830001 082397140382 Desa Saburano 00 00
17 3 22-09-2018 Laki-laki 7402071609130001 7412042209180001 Muh. Elfin S. 3,5 1 1 Erwin 7402071003860001 082397140382 Desa Saburano 00 00
18 1 25-10-2018 Perempuan 741204 Ilmi Oktaviani 3,0 1 1 Firman 741204 082397140382 Desa Saburano 00 00 20-01-2020 10 73 1
19 1 11-01-2018 Laki-laki 7412041205160003 7412041102180001 Ahmad Azam Nurwahit 2,7 1 1 Sutardin 7412041008920001 082397140382 Desa Saburano 02 02 20-01-2020 10 78,7 1
20 3 29-05-2019 Perempuan 7412040904150002 Laila Fitria R. 3,0 1 1 Joni Iskandar 7412040707910001 082397140382 Desa Saburano 01 01 20-01-2020 7,6 64,4 1
21 2 18-06-2019 Perempuan 7412042705150003 Rasti 2,8 1 1 Jainudin 7412042104910001 082397140382 Desa Saburano 00 00 20-01-2020 7 63 1
22 3 20-07-2019 Laki-laki 741204 Muh. Nazrun 3,1 1 1 Nasta 741204 082397140382 Desa Saburano 00 00
23 1 22-07-2019 Laki-laki 741204 Rafki Aulian 2,7 1 1 Makbul 741204 082397140382 Desa Saburano 00 00 20-01-2020 7 56,7 1 1 1 1 1 1 1
24 2 16-09-2019 Perempuan 741204 Sahla Septiani 3,2 1 1 Sutardin 741204 082397140382 Desa Saburano 00 00 20-01-2020 7,4 58,7 1 1 1 1 1 1
Keterangan

Mengetahui :

NIP. 19660408 198909 2 002 NIP. 19941128 201903 2 006
Lampiran 3
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS
Provinsi : Sulawesi Tenggara

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Pendek Normal Tinggi Sangat Kurus Normal Gemuk
Pendek Kurus
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1 Nanga 35 15 2 2 11 0 2 3 10 0 0 2 13 0
2 Lembono 24 5 0 0 5 0 0 0 5 0 0 0 5 0
3 Lebo 21 9 0 5 4 0 0 2 7 0 0 0 9 0
4 Munse Indah 19 8 0 2 6 0 0 1 7 0 0 0 8 0
5 Laywo Jaya 13 5 0 0 5 0 0 0 5 0 0 0 5 0
6 Kel. Munse 38 9 1 0 8 0 0 1 8 0 0 1 8 0
7 Lapulu 20 4 0 0 4 0 0 0 4 0 0 0 4 0
8 Butu'ea 11 9 0 0 9 0 0 0 9 0 0 0 9 0
9 Tekonea 25 16 1 0 15 0 0 1 15 0 0 1 15 0
10 Wakadawu 27 18 0 0 18 0 0 0 18 0 0 0 18 0
11 Saburano 24 16 0 0 16 0 0 0 16 0 0 0 16 0
PUSKESMAS 257 114 4 9 101 0 2 8 104 0 0 4 110 0

Mengetahui :

NIP. 19660408 198909 2 002 NIP. 19941128 201903 2 006
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Kab : Konawe Kepulauan
Pusk : Waworete
Tahun : 2020
JANUARI FEBRUARI
Jumlah
Sasaran Ibu % ibu
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil hamil
Hamil % Ibu Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil
Anemia
Hamil
Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3
mendapat TTD mendapat TTD Hamil Hamil Hamil
Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90
Hb Anemia Periksa LiLA min 90 tablet min 90 tablet Periksa Hb Anemia Anemia
MT LiLA MT MT tablet tablet
(13=12/11*1 (16=15/ (20=19/ (23=22/
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100 (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11) (12) (14) (15) (17) (18) (19) (21) (22)
) 00) 14*100) 18*100) 21*100)
1 Nanga 12 2 - - 2 - - #DIV/0! 1.00 1.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Lembono 8 1 - - 1 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Lebo 7 - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Munse Indah 7 2 - 2 - - #DIV/0! 1.00 1.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Laywo Jaya 5 2 - - 2 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 Kel. Munse 15 2 - - 2 - - #DIV/0! 2.00 2.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 Lapulu 8 - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 Butu'ea 8 - - #DIV/0! - - - #DIV/0! 1.00 1.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 Tekonea 12 3 - - 3 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 Wakadawu 10 2 - - 2 - - #DIV/0! 1.00 1.00 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 Saburano 8 2 - - 2 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
PUSKESMAS
100 16 - - 16 - - #DIV/0! 6 6 100.00 - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
MARET APRIL
% ibu % ibu
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil hamil
Hamil Hamil Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat Hamil Hamil Hamil Hamil Jumlah Ibu Hamil KEK Hamil KEK Ibu hamil mendapat mendapat
Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90 Periksa Hb Anemia Anemia Periksa Hamil KEK Mendapat Mendapat akhir TW 3 TTD min 90 TTD min 90
LiLA MT MT tablet tablet LiLA MT MT tablet tablet
(26=25/ (30=29/ (33=32/ (36=35/ (40=39/ (43=42/
(24) (25) (27) (28) (29) (31) (32) (34) (35) (37) (38) (39) (41) (42)
24*100) 28*100) 31*100) 34*100) 38*100) 41*100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
MEI JUNI
% ibu % ibu
(46=45/ (50=49/ (53=52/ (56=55/ (60=59/ (63=62/
(44) (45) (47) (48) (49) (51) (52) (54) (55) (57) (58) (59) (61) (62)
44*100) 48*100) 51*100) 54*100) 58*100) 61*100)

JULI AGUSTUS
% ibu % ibu
(66=65/ (70=69/ (73=72/ (76=75/ (80=79/ (83=82/
(64) (65) (67) (68) (69) (71) (72) (74) (75) (77) (78) (79) (81) (82)
64*100) 68*100) 71*100) 74*100) 78*100) 81*100)

SEPTEMBER OKTOBER
% ibu % ibu
(86=85/ (90=89/ (93=92/ (96=95/ (100=99 (103=10
(84) (85) (87) (88) (89) (91) (92) (94) (95) (97) (98) (99) (101) (102) 2/101*1
84*100) 88*100) 91*100) 94*100) /98*100) 00)
NOVEMBER DESEMBER
% ibu
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Ibu hamil % ibu hamil
(106=10 (110=10 (113=11 (116=11 (120=11 (123=122/
(104) (105) 5/104*1 (107) (108) (109) 9/108*1 (111) (112) 2/111*1 (114) (115) 5/114*1 (117) (118) (119) 9/118*1 (121) (122)
00) 00) 00) 00) 00) 121*100)

JANUARI SAMPAI TERUPDATE
Jumlah Ibu Jumlah Ibu Ibu hamil % ibu hamil

Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Hamil Periksa Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil akhir mendapat TTD mendapat TTD
Hamil Periksa Hb Hamil Anemia Anemia LiLA Hamil KEK Mendapat MT Mendapat MT TW 3 min 90 tablet min 90 tablet
(126=125/12 (130=129/12 (133=132/13

(124) (125) (127) (128) (129) (131) (132)
4*100) 8*100) 1*100)
2 - - 2 - - #DIV/0! 1 1 100.00
1 - - 1 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
2 - - 2 - - #DIV/0! 1 1 100.00
2 - - 2 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
2 - - 2 - - #DIV/0! 2 2 100.00
- - #DIV/0! - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - - #DIV/0! 1 1 100.00
3 - - 3 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
2 - - 2 - - #DIV/0! 1 1 100.00
2 - - 2 - - #DIV/0! - - #DIV/0!
16 - - 16 - - #DIV/0! 6 6 100.00

Mengetahui :

NIP. 19660408 198909 2 002 NIP. 19941128 201903 2 006
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Puskesmas : Waworete
Tahun : 2020
JANUARI FEBRUARI
Kode Nama Desa/Kelurahan Jumlah Sasaran Bayi

Baru Lahir (proyeksi) Bayi % Bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Bayi baru Bayi % Bayi Jumlah bayi Jumlah % bayi
Bayi baru lahir Mendapat mendapat IMD baru lahir BBLR % bayi BBLR lahir Mendapat mendapat baru lahir
IMD ditimbang IMD IMD ditimbang bayi BBLR BBLR
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10 (13) (14) (15=14/13*
0) 100)
1 Nanga 4 1 1 100.00 1.00 - - #DIV/0! #DIV/0!
2 Lembono 4 1 1 100.00 1.00 - - #DIV/0! #DIV/0!
3 Lebo 4 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Munse Indah 3 1 1 100.00 1.00 - - #DIV/0! #DIV/0!
5 Laywo Jaya 2 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 Kel. Munse 5 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 Lapulu 2 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 Butu'ea 2 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 Tekonea 5 1 1 100.00 1.00 - - #DIV/0! #DIV/0!
10 Wakadawu 3 2 2 100.00 2.00 - - #DIV/0! #DIV/0!
11 Saburano 2 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
PUSKESMAS
36 6 6 100.00 6 - - - - #DIV/0! - - #DIV/0!
MARET APRIL MEI
Jumlah Jumlah
Bayi baru Bayi % Bayi Jumlah bayi Jumlah % bayi Bayi baru Bayi % Bayi bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Bayi % Bayi bayi baru Jumlah % bayi
lahir Mendapat mendapat baru lahir bayi BBLR BBLR lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR BBLR lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR BBLR
IMD IMD ditimbang IMD IMD IMD IMD
ditimbang ditimbang
(16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31*
100) 100) 100) 100) 100) 100)
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
JUNI JULI AGUSTUS
Jumlah Jumlah Jumlah

Bayi baru Bayi % Bayi bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Bayi % Bayi bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Bayi % Bayi bayi baru Jumlah % bayi
lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR BBLR lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR BBLR lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR BBLR
IMD IMD IMD IMD IMD IMD
ditimbang ditimbang ditimbang
(34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40* (43) (44) (45=44/43* (46) (47) (48=47/46* (49) (50) (51=50/49*
100) 100) 100) 100) 100) 100)
- - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

Bayi baru Bayi % Bayi bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Bayi % Bayi bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Bayi % Bayi bayi baru Jumlah % bayi
lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR BBLR lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR BBLR lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR BBLR
IMD IMD IMD IMD IMD IMD
ditimbang ditimbang ditimbang
(52) (53) (54=53/52* (55) (56) (57=56/55* (58) (59) (60=59/58* (61) (62) (63=62/61* (64) (65) (66=65/64* (67) (68) (69=68/67*
100) 100) 100) 100) 100) 100)
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
DESEMBER JANUARI SAMPAI TERUPDATE
Jumlah Jumlah
Bayi baru Bayi % Bayi bayi baru Jumlah % bayi Bayi baru Bayi % Bayi bayi baru Jumlah % bayi
lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR BBLR lahir Mendapat mendapat lahir bayi BBLR BBLR
IMD IMD IMD IMD
ditimbang ditimbang
(70) (71) (72=71/70* (73) (74) (75=74/73* (76) (77) (78=77/76* (79) (80) (81=80/79*
100) 100) 100) 100)
#DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00 1 - -
#DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00 1 - -
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00 1 - -
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00 1 - -
#DIV/0! #DIV/0! 2 2 100.00 2 - -
#DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
- - #DIV/0! - - #DIV/0! 6 6 100.00 6 - -

Mengetahui :

NIP. 19660408 198909 2 002 NIP. 19941128 201903 2 006
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Tahun : 2020
FEBRUARI
Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
sasaran Bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan umur <6 Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih
bulan bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI %
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif
(1) (2) (3) (4) (5) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22*
(6=5/4*100) ) 100) 100) 100) 100) 100)
1 Nanga 4 2 2 100 2 2 100.0 2 2 100.0 3 1 33.3 3 1 33.3 3 1 33.3 3 1 33.3

2 Lembono 4 1 1 100 1 1 100.0 1 1 100.0 1 1 100.0 3 3 100.0 3 3 100.0 3 3 100.0
3 Lebo 4 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2 2 100.0 2 2 100.0 3 - - 3 - - 3 - -
4 Munse Indah 3 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
5 Laywo Jaya 2 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
6 Kel. Munse 5 3 3 100 3 3 100.0 5 5 100.0 5 5 100.0 5 2 40.0 5 2 40.0 5 2 40.0
7 Lapulu 2 1 1 100 1 1 100.0 1 1 100.0 1 1 100.0 2 2 100.0 2 2 100.0 2 2 100.0
8 Butu'ea 2 - - #DIV/0! 1 1 100.0 1 1 100.0 2 2 100.0 2 2 100.0 2 1 50.0 2 1 50.0
9 Tekonea 5 2 2 100 2 1 50.0 3 2 66.7 3 2 66.7 3 1 33.3 3 1 33.3 3 1 33.3
10 Wakadawu 3 - - #DIV/0! 3 2 66.7 3 2 66.7 3 2 66.7 3 2 66.7 3 2 66.7 3 2 66.7
11 Saburano 2 - - #DIV/0! - - #DIV/0! 2 2 100.0 2 2 100.0 2 2 100.0 2 2 100.0 2 2 100.0
PUSKESMAS
36 9 9 100 13 11 84.6 20 18 90.0 22 18 81.8 26 15 57.7 26 14 53.8 26 14 53.8
AGUSTUS
0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan 0 bulan 1 bulan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Bayi % Bayi Jumlah Jumlah Jumlah
bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih Bayi baru bayi masih
bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % lahir Mendapat mendapat bayi ASI % bayi
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif IMD IMD direcall Eksklusif direcall
(25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40* (43) (44) (45=44/43* (46) (47) (48=47/46 (49)
100) 100) 100) 100) 100) 100) 100) *100)
1 1 100 1 1 100 1 1 100 1 1 100 1 1 100 1 - - 2 2 100 3 3 100.0 3

2 1 50 2 1 50 2 1 50 3 1 33 3 1 33 3 1 33 2 2 100 3 2 66.7 3
- - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100 1 1 100 1 1 100 2 2 100 2 2 100 - - #DIV/0! -
3 2 67 3 2 67 3 2 67 2 1 50 2 1 50 2 - - 3 3 100 3 2 66.7 3
3 3 100 3 3 100 3 3 100 3 3 100 3 1 33 1 - - 2 2 100 3 3 100.0 3
3 3 100 3 3 100 3 3 100 3 2 67 3 1 33 3 1 33 3 3 100 6 6 100.0 6
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100 3 2 67 3 2 67 - - #DIV/0! 1 1 100.0 1
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1
1 1 100 1 1 100 2 2 100 2 2 100 2 2 100 2 1 50 1 1 100 3 3 100.0 3
3 3 100 3 3 100 3 3 100 2 2 100 1 1 100 3 1 33 3 3 100 3 3 100.0 6
2 2 100 2 2 100 2 2 100 1 1 100 - - #DIV/0! 1 1 100 2 2 100 2 2 100.0 2
18 16 88.89 18 16 88.89 20 18 90.00 19 15 78.95 19 11 57.89 21 9 42.86 20 20 100.00 27 25 92.59 31
TAHUNAN
1 bulan 2 bulan 3 bulan 4 bulan 5 bulan 0 - 5 bulan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Bayi % Bayi
bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih bayi masih Bayi baru
ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % bayi ASI % lahir Mendapat mendapat
Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif IMD IMD
(50) (51=50/49* (52) (53) (54=53/52* (55) (56) (57=56/55* (58) (59) (60=59/58* (61) (62) (63=62/61* (64) (65) (66=65/64*
100) 100) 100) 100) 100) 100)
3 100.0 3 3 100.0 4 2 50.0 4 2 50.0 4 1 25.0 21 14 66.67

2 66.7 3 2 66.7 4 2 50.0 6 4 66.7 6 4 66.7 25 16 64.00
- #DIV/0! 3 3 100.0 3 3 100.0 4 1 25.0 5 2 40.0 15 9 60.00
2 66.7 3 2 66.7 2 1 50.0 2 1 50.0 2 - - 15 8 53.33
3 100.0 3 3 100.0 3 3 100.0 3 1 33.3 1 - - 16 13 81.25
6 100.0 8 8 100.0 8 7 87.5 8 3 37.5 8 3 37.5 44 33 75.00
1 100.0 1 1 100.0 2 2 100.0 5 4 80.0 5 4 80.0 15 13 86.67
1 100.0 1 1 100.0 2 2 100.0 2 2 100.0 2 1 50.0 8 7 87.50
2 66.7 5 4 80.0 5 4 80.0 5 3 60.0 5 2 40.0 26 18 69.23
5 83.3 6 5 83.3 5 4 80.0 4 3 75.0 6 3 50.0 30 23 76.67
2 100.0 4 4 100.0 3 3 100.0 2 2 100.0 3 3 100.0 16 16 100.00
27 87.10 40 36 90.00 41 33 80.5 45 26 57.78 47 23 48.94 231 170 73.59
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI
EKSKLUSIF
Tahun : 2020
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI

Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan sasaran Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah bayi Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Bayi % bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI %
umur 6 bulan ASI Eksklusif umur 6 bulan
Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19*
) 100) 100) 100) 100)
1 Nanga 4 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
2 Lembono 4 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Lebo 4 1 1 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Munse Indah 3 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Laywo Jaya 2 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 Kel. Munse 5 - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 Lapulu 2 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 Butu'ea 2 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 Tekonea 5 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 Wakadawu 3 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 Saburano 2 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
PUSKESMAS 36 1 1 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TAHUNAN
Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah bayi masih
bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi umur bayi ASI % bayi %
ASI
6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif 6 bulan Eksklusif direcall Eksklusif
(22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34*1 (37) (38) (39=38/37*10 (40) (41) (42=41/40*
100) 100) 100) 100) 00) 0) 100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! - - #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 1 1 100.00
- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 1 1 100.00

Mengetahui :

NIP. 19660408 198909 2 002 NIP. 19941128 201903 2 006
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Tahun : 2020
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI
Jumlah Sasaran Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Kurus Jumlah Balita Jumlah Balita kurus Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
(proyeksi) % % Balita % Balita % Balita % Balita %
Kurus dapat PMT Balita Kurus kurus Kurus kurus Kurus kurus Kurus kurus Kurus kurus
dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19*
) 100) 100) 100) 100)
1 Nanga 46 2 2 100.00 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 Lembono 36 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Lebo 38 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Munse Indah 35 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Laywo Jaya 23 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 Kel. Munse 54 1 1 100.00 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 Lapulu 23 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 Butu'ea 21 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 Tekonea 51 1 1 100.00 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 Wakadawu 33 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 Saburano 26 - - #DIV/0! - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
PUSKESMAS
386 4 4 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER TAHUNAN
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita Jumlah Balita
Balita % Balita % Balita % Balita % Balita % Balita % Balita %
Kurus kurus Kurus kurus Kurus kurus Kurus kurus Kurus kurus Kurus kurus Kurus kurus
dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT dapat PMT
(22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37* (40) (41) (42=41/40*
100) 100) 100) 100) 100) 100) 100)

- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! 4 4 100.00

Mengetahui :

NIP. 19660408 198909 2 002 NIP. 19941128 201903 2 006
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Tahun : 2019
FEBRUARI
Jumlah sasaran Jumlah bayi Jumlah Jumlah

Kode Nama Desa/Kelurahan balita umur 6 - Jumlah Bayi 6- 6-11 bulan Jumlah
59 bulan % Balita 12-59 balita 12-59 % Jumlah Balita balita 6-59 %
11 bulan dapat bulan bulan dapat 6-59 bulan bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*10
0)
1 Nanga 41 3 3 100.00 25 25 100.00 28 28 100.00

2 Lembono 33 3 3 100.00 19 19 100.00 22 22 100.00
3 Lebo 36 3 3 100.00 24 24 100.00 27 27 100.00
4 Munse Indah 32 - - #DIV/0! 11 11 100.00 11 11 100.00
5 Laywo Jaya 20 - - #DIV/0! 8 8 100.00 8 8 100.00
6 Kel. Munse 49 5 5 100.00 26 26 100.00 31 31 100.00
7 Lapulu 21 2 2 100.00 10 10 100.00 12 12 100.00
8 Butu'ea 19 2 2 100.00 11 11 100.00 13 13 100.00
9 Tekonea 47 3 3 100.00 24 24 100.00 27 27 100.00
10 Wakadawu 29 3 3 100.00 22 22 100.00 25 25 100.00
11 Saburano 23 2 2 100.00 13 13 100.00 15 15 100.00
PUSKESMAS
350 26 26 100.00 193 193 100.00 219 219 100.00
AGUSTUS TAHUNAN
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita 12- Jumlah balita 6-59 Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita 12- Jumlah balita 6-59
Bayi 6-11 bulan % Balita 12- 59 bulan % Balita 6-59 bulan % Bayi 6-11 bulan % Balita 12- 59 bulan % Balita 6-59 bulan %
bulan dapat 59 bulan dapat bulan dapat bulan dapat 59 bulan dapat bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A
(13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16* (19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28*
100) 100) 100) 100) 100) 100)
1 1 100.00 28 28 100.00 29 29 100.00 4 4 100.00 28 28 100.00 32 32 100.00

5 5 100.00 21 21 100.00 26 26 100.00 8 8 100.00 21 21 100.00 29 29 100.00
3 3 100.00 15 15 100.00 18 18 100.00 6 6 100.00 15 15 100.00 21 21 100.00
- - #DIV/0! 22 22 100.00 22 22 100.00 - - #DIV/0! 22 22 100.00 22 22 100.00
- - #DIV/0! 13 13 100.00 13 13 100.00 - - #DIV/0! 13 13 100.00 13 13 100.00
2 2 100.00 29 29 100.00 31 31 100.00 7 7 100.00 29 29 100.00 36 36 100.00
4 4 100.00 16 16 100.00 20 20 100.00 6 6 100.00 16 16 100.00 22 22 100.00
- - #DIV/0! 11 11 100.00 11 11 100.00 2 2 100.00 11 11 100.00 13 13 100.00
5 5 100.00 18 18 100.00 23 23 100.00 8 8 100.00 18 18 100.00 26 26 100.00
3 3 100.00 28 28 100.00 31 31 100.00 6 6 100.00 28 28 100.00 34 34 100.00
3 3 100.00 15 15 100.00 18 18 100.00 5 5 100.00 15 15 100.00 20 20 100.00
26 26 100.00 216 216 100.00 242 242 100.00 52 52 100.00 216 216 100.00 268 268 100.00
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Tahun : 2020
JANUARI
Jumlah
Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Jumlah Jumlah Jumlah
Balita Balita punya Balita Baru tidak ditimbang naik berat tidak naik berat
(proyeksi) Jumlah Balita % D/S % K/S ditimbang terkoreksi (D') badannya (N) % N/D' badannya 2 kali % 2T/D'
Ditimbang KMS (B)
bulan lalu (O) (2T)
(13=12/11*10 (15=14/11*10
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100 (9) (10) (11) (12) 0) (14) 0)
1 Nanga 46 35 15 42.86 35 100.00 1.00 - 14 5 35.71 - -

2 Lembono 36 24 5 20.83 24 100.00 - - 5 2 40.00 - -
3 Lebo 38 21 9 42.86 21 100.00 1.00 - 8 2 25.00 - -
4 Munse Indah 35 19 8 42.11 19 100.00 - - 8 2 25.00 - -
5 Laywo Jaya 23 13 5 38.46 13 100.00 - - 5 3 60.00 - -
6 Kel. Munse 54 38 9 23.68 38 100.00 1.00 8 2 25.00 - -
7 Lapulu 23 20 4 20.00 20 100.00 1.00 - 3 2 66.67 - -
8 Butu'ea 21 11 9 81.82 11 100.00 - - 9 5 55.56 - -
9 Tekonea 51 25 16 64.00 25 100.00 - - 16 14 87.50 - -
10 Wakadawu 33 27 18 66.67 27 100.00 - - 18 17 94.44 - -
11 Saburano 26 24 16 66.67 24 100.00 - - 16 15 93.75 - -
PUSKESMAS 386 257 114 44.36 257 100.00 4 - 110 69 62.73 - -
FEBRUARI MARET

Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik Jumlah balita Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik
Jumlah Balita Balita Balita Baru ditimbang ditimbang berat tidak naik berat Jumlah Balita Balita Balita Baru ditimbang ditimbang berat
Balita % D/S % K/S % N/D' badannya 2 kali % 2T/D' Balita % D/S % K/S
Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya
(2T)
(O) (D') (N) (O) (D') (N)
(18=17/16* (20=19/16* (25=24/23* (27=26/23* (30=29/28* (32=31/28*

(16) (17) 100) (19) 100) (21) (22) (23) (24) 100) (26) 100) (28) (29) 100) (31) 100) (33) (34) (35) (36)
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! 35 32 91.43 35 100.00 - 15 17.00 17.00

#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! 27 24 88.89 27 100.00 - 12 12.00 12.00
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! 31 28 90.32 31 100.00 - 10 18.00 18.00
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! 12 12 100.00 12 100.00 - 6 6.00 6.00
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! 8 8 100.00 8 100.00 - 3 5.00 5.00
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! 38 34 89.47 38 100.00 - 16 18.00 18.00
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! 15 15 100.00 15 100.00 - 7 8.00 8.00
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! 14 14 100.00 14 100.00 - 6 8.00 8.00
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! 32 27 84.38 32 100.00 - 12 15.00 15.00
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! 30 30 100.00 30 100.00 - 12 18.00 18.00
#DIV/0! #DIV/0! - #DIV/0! #DIV/0! 21 21 100.00 21 100.00 - 7 14.00 12
- - #DIV/0! - #DIV/0! - - - - #DIV/0! - #DIV/0! 263 245 93.16 263 100.00 - 106 139 137
MARET
Jumlah
balita tidak
% N/D' naik berat % 2T/D'
badannya 2
kali (2T)
(37=36/35* (39=38/35*
100) (38) 100)
100.00 - -
100.00 - -
100.00 - -
100.00 - -
100.00 - -
100.00 - -
100.00 - -
100.00 - -
100.00 - -
100.00 - -
85.71 2.00 14.29
98.56 2 1.44
APRIL MEI

Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik
Jumlah Balita Balita Balita Baru ditimbang ditimbang berat naik berat Jumlah Balita Balita Balita Baru ditimbang ditimbang berat
Balita % D/S % K/S % N/D' % 2T/D' Balita % D/S % K/S
Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2 Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya
(O) (D') (N) kali (2T) (O) (D') (N)
(42=41/40* (44=43/40* (49=48/47* (51=50/47* (54=53/52* (56=55/52*

(40) (41) 100) (43) 100) (45) (46) (47) (48) 100) (50) 100) (52) (53) 100) (55) 100) (57) (58) (59) (60)
35 28 80.00 35 100.00 - 12 16.00 16 100.00 - - 34 29 85.29 34 100.00 1 3 25.00 22

27 22 81.48 27 100.00 - 10 12.00 12 100.00 - - 25 21 84.00 25 100.00 1 3 17.00 11
31 26 83.87 31 100.00 - 8 18.00 18 100.00 - - 17 14 82.35 17 100.00 - 5 9.00 8
12 12 100.00 12 100.00 - 6 6.00 6 100.00 - - 24 19 79.17 24 100.00 - 3 16.00 16
8 8 100.00 8 100.00 - 3 5.00 5 100.00 - - 12 11 91.67 12 100.00 - - 11.00 11
38 31 81.58 38 100.00 - 16 15.00 15 100.00 - - 34 29 85.29 34 100.00 - 2 27.00 23
15 15 100.00 15 100.00 - 7 8.00 8 100.00 - - 19 16 84.21 19 100.00 - 4 12.00 9
14 14 100.00 14 100.00 - 6 8.00 8 100.00 - - 12 10 83.33 12 100.00 - 1 9.00 6
32 27 84.38 32 100.00 - 12 15.00 15 100.00 - - 23 19 82.61 23 100.00 4 15.00 13
30 30 100.00 30 100.00 - 12 18.00 18 100.00 - - 31 26 83.87 31 100.00 - 3 23.00 19
21 21 100.00 21 100.00 - 7 14.00 12 85.71 2.00 14.29 22 20 90.91 22 100.00 - 2 18.00 15
263 234 88.97 263 100.00 - 99 135 133 98.52 2 1.48 253 214 84.58 253 100.00 2 30 182 153
JUNI JULI
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

balita tidak Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak Jumlah Jumlah Jumlah
naik berat Jumlah Balita Balita Balita Baru ditimbang ditimbang berat naik berat Jumlah Balita Balita Balita Baru
% N/D' % 2T/D' Balita % D/S % K/S % N/D' % 2T/D' Balita % D/S % K/S
badannya 2 Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2 Ditimbang punya KMS (B)
kali (2T) (O) (D') (N) kali (2T)
(61=60/59* (63=62/61* (66=65/64* (68=67/64* (73=72/71* (75=74/71* (78=77/76* (80=79/76*

100) (62) 100) (64) (65) 100) (67) 100) (69) (70) (71) (72) 100) (74) 100) (76) (77) 100) (79) 100) (81)
88.00 - - 33 28 84.85 33 100.00 - 1 27.00 25 92.59 - - 34 9 26.47 34 100.00 -

64.71 - - 28 22 78.57 28 100.00 1 4 17.00 12 70.59 - - 28 15 53.57 28 100.00 -
88.89 - - 18 15 83.33 18 100.00 1 2 12.00 11 91.67 - - 17 8 47.06 17 100.00 -
100.00 - - 26 22 84.62 26 100.00 - 1 21.00 21 100.00 - - 26 12 46.15 26 100.00 1
100.00 - - 11 9 81.82 11 100.00 - 2 7.00 7 100.00 - - 12 9 75.00 12 100.00 -
85.19 2 7.41 34 28 82.35 34 100.00 - - 28.00 26 92.86 1 3.57 35 13 37.14 35 100.00 1
75.00 - - 22 16 72.73 22 100.00 - 1 15.00 12 80.00 1 6.67 21 6 28.57 21 100.00 -
66.67 2 22.22 11 9 81.82 11 100.00 - 1 8.00 4 50.00 1 12.50 11 5 45.45 11 100.00 -
86.67 - - 23 17 73.91 23 100.00 - 4 13.00 13 100.00 - - 23 12 52.17 23 100.00 -
82.61 - - 30 24 80.00 30 100.00 - 5 19.00 15 78.95 - - 33 15 45.45 33 100.00 2
83.33 - - 22 18 81.82 22 100.00 - 1 17.00 11 64.71 1 5.88 21 11 52.38 21 100.00 2
84.07 4 2.20 258 208 80.62 258 100.00 2 22 184 157 85.33 4 2.17 261 115 44.06 261 100.00 6
JULI AGUSTUS
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Balita tidak balita balita naik balita tidak Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak Jumlah
ditimbang ditimbang berat naik berat Jumlah Balita Balita Balita Baru ditimbang ditimbang berat naik berat Jumlah Balita
% N/D' % 2T/D' Balita % D/S % K/S % N/D' % 2T/D' Balita % D/S
bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2 Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2 Ditimbang
(O) (D') (N) kali (2T) (O) (D') (N) kali (2T)
(85=84/83* (87=86/83* (90=89/88* (92=91/88* (97=96/95* (99=98/95* (102=101/0

(82) (83) (84) 100) (86) 100) (88) (89) 100) (91) 100) (93) (94) (95) (96) 100) (98) 100) (100) (101) 0*100)
1 8.00 7 87.50 1.00 12.50 33 9 27.27 33 100.00 - 1.00 8.00 6.00 75.00 2.00 25.00 34 11 32.35
1 14.00 13 92.86 2.00 14.29 27 11 40.74 27 100.00 - 1.00 10.00 9.00 90.00 1.00 10.00 27 13 48.15
- 8.00 8 100.00 - - 19 9 47.37 19 100.00 - 1.00 8.00 8.00 100.00 - - 19 9 47.37
2 9.00 9 100.00 - - 26 12 46.15 26 100.00 2 2.00 8.00 8.00 100.00 2.00 25.00 26 11 42.31
- 9.00 9 100.00 - - 17 10 58.82 17 100.00 1 - 9.00 9.00 100.00 1.00 11.11 17 7 41.18
1 11.00 10 90.91 2.00 18.18 36 13 36.11 36 100.00 - 3.00 10.00 9.00 90.00 1.00 10.00 37 23 62.16
- 6.00 6 100.00 - - 21 6 28.57 21 100.00 - 1.00 5.00 5.00 100.00 - - 21 9 42.86
- 5.00 5 100.00 - - 11 7 63.64 11 100.00 - - 7.00 7.00 100.00 - - 11 5 45.45
1 11.00 11 100.00 - - 24 12 50.00 24 100.00 - 1.00 11.00 11.00 100.00 - - 26 5 19.23
2 11.00 12 109.09 1.00 9.09 35 15 42.86 35 100.00 - 3.00 12.00 10.00 83.33 2.00 16.67 35 11 31.43
1 8.00 8 100.00 2.00 25.00 23 11 47.83 23 100.00 - 1.00 10.00 10.00 100.00 - - 24 11 45.83
9 100 98 98.00 8 8.00 272 115 42.28 272 100.00 3 14 98 92 93.88 9 9.18 277 115 41.52
SEPTEMBER
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak
Balita % K/S Balita Baru ditimbang ditimbang berat % N/D' naik berat % 2T/D'
punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2
(O) (D') (N) kali (2T)
(104=103/0 (109=108/0 (111=110/1

(103) 0*100) (105) (106) (107) (108) 7*100) (110) 07*100)
34 100.00 1 6.00 4.00 3.00 75.00 1.00 25.00

27 100.00 - 1.00 12.00 6.00 50.00 6.00 50.00
19 100.00 - 2.00 7.00 1.00 14.29 6.00 85.71
26 100.00 - 2.00 9.00 5.00 55.56 4.00 44.44
17 100.00 - 1.00 6.00 3.00 50.00 3.00 50.00
37 100.00 1 13.00 9.00 3.00 33.33 6.00 66.67
21 100.00 - 3.00 6.00 2.00 33.33 4.00 66.67
11 100.00 - 1.00 4.00 2.00 50.00 2.00 50.00
26 100.00 2 - 3.00 3.00 100.00 - -
35 100.00 - 5.00 6.00 2.00 33.33 4.00 66.67
24 100.00 1 4.00 6.00 2.00 33.33 4.00 66.67
277 100.00 5 38 72 32 44.44 40 55.56
OKTOBER NOVEMBER

Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik
Jumlah Balita Balita Balita Baru ditimbang ditimbang berat naik berat Jumlah Balita Balita Balita Baru ditimbang ditimbang berat
Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2 Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya
(O) (D') (N) kali (2T) (O) (D') (N)
(114=113/1 (116=115/1 (121=120/1 (123=122/11 (126=125/12 (128=127/

(112) (113) 12*100) (115) 12*100) (117) (118) (119) (120) 19*100) (122) 9*100) (124) (125) 4*100) (127) 124*100) (129) (130) (131) (132)
36 7 19.44 36 100.00 1 2.00 4.00 4.00 100.00 - - 36 27 75.00 36 100 - 22.00 5.00 2.00
27 6 22.22 27 100.00 - 1.00 5.00 3.00 60.00 2.00 40.00 26 23 88.46 26 100 - 19.00 4.00 3.00
21 12 57.14 21 100.00 - 4.00 8.00 2.00 25.00 6.00 75.00 21 18 85.71 21 100 1.00 9.00 8.00 4.00
20 8 40.00 20 100.00 1 1.00 6.00 5.00 83.33 1.00 16.67 20 17 85.00 20 100 - 10.00 7.00 7.00
18 10 55.56 18 100.00 - 3.00 7.00 5.00 71.43 2.00 28.57 13 11 84.62 13 100 - 5.00 6.00 6.00
38 12 31.58 38 100.00 2 2.00 8.00 5.00 62.50 3.00 37.50 37 30 81.08 37 100 - 26.00 4.00 4.00
18 8 44.44 18 100.00 - 2.00 6.00 3.00 50.00 3.00 50.00 20 18 90.00 20 100 - 9.00 9.00 2.00
13 9 69.23 13 100.00 1 3.00 5.00 3.00 60.00 2.00 40.00 12 10 83.33 12 100 - 1.00 9.00 7.00
28 13 46.43 28 100.00 3 6.00 4.00 3.00 75.00 1.00 25.00 26 22 84.62 26 100 - 12.00 10.00 9.00
29 15 51.72 29 100.00 - 8.00 7.00 4.00 57.14 3.00 42.86 29 25 86.21 29 100 1.00 14.00 10.00 9.00
27 12 44.44 27 100.00 2 2.00 8.00 5.00 62.50 3.00 37.50 25 22 88.00 25 100 - 12.00 10.00 6.00
275 112 40.73 275 100.00 10 34 68 42 61.76 26 38.24 265 223 84.15 265 100 2 139 82 59
NOVEMBER
Jumlah
balita tidak
% N/D' naik berat % 2T/D'
badannya 2
kali (2T)
(133=132/1 (135=134/13
31*100) (134) 1*100)
40.00 3.00 60.00

75.00 1.00 25.00
50.00 5.00 62.50
100.00 - -
100.00 - -
100.00 - -
22.22 6.00 66.67
77.78 2.00 22.22
90.00 1.00 10.00
90.00 1.00 10.00
60.00 4.00 40.00
71.95 23 28.05
DESEMBER TAHUNAN

Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita balita naik balita tidak Jumlah Jumlah Jumlah Balita tidak balita
Jumlah Balita Balita Balita Baru ditimbang ditimbang berat naik berat Jumlah Balita Balita Balita Baru ditimbang ditimbang
Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi badannya badannya 2 Ditimbang punya KMS (B) bulan lalu terkoreksi
(O) (D') (N) kali (2T) (O) (D')
(138=137/136 (140=139/13 (145=144/14 (147=146/1 (150=149/14 (152=151/14

(136) (137) *100) (139) 6*100) (141) (142) (143) (144) 3*100) (146) 43*100) (148) (149) 8*100) (151) 8*100) (153) (154) (155)
36 27 75.00 36 100.00 - - 27.00 24.00 88.89 3.00 11.11 32 19 58.27 32 100.00 0 5 12.92
26 23 88.46 26 100.00 - - 23.00 18.00 78.26 5.00 21.74 24 15 63.36 24 100.00 0 4 10.92
21 18 85.71 21 100.00 1.00 - 17.00 11.00 64.71 6.00 35.29 20 14 70.34 20 100.00 0 3 10.08
19 16 84.21 19 100.00 - - 16.00 14.00 87.50 2.00 12.50 19 12 64.78 19 100.00 0 3 9.33
13 11 84.62 13 100.00 - - 11.00 10.00 90.91 2.00 18.18 12 8 69.72 12 100.00 0 1 6.75
36 30 83.33 36 100.00 - - 30.00 26.00 86.67 - - 33 21 62.84 33 100.00 0 7 14.00
20 17 85.00 20 100.00 - - 17.00 12.00 70.59 6.00 35.29 18 11 61.32 18 100.00 0 3 7.92
12 10 83.33 12 100.00 - - 10.00 7.00 70.00 3.00 30.00 11 9 77.27 11 100.00 0 2 6.83
26 21 80.77 26 100.00 - - 21.00 18.00 85.71 3.00 14.29 24 16 66.32 24 100.00 0 4 11.17
29 24 82.76 29 100.00 - - 24.00 21.00 87.50 3.00 12.50 28 19 68.93 28 100.00 0 5 13.83
25 21 84.00 25 100.00 - - 21.00 17.00 80.95 4.00 19.05 21 15 72.16 21 100.00 0 3 11.83
263 218 82.89 263 100.00 1 - 217 178 82.03 37 17.05 242 159 65.81 242 100.00 3 41 116

Mengetahui :
NIP. 19660408 198909 2 002 NIP. 19941128 201903 2 006
TAHUNAN
Jumlah Jumlah
balita naik balita tidak
berat % N/D' naik berat % 2T/D'
badannya badannya 2
(N) kali (2T)
(157=156/15 (159=158/1
(156) 5*100) (158) 55*100)
11 84.52 1 6.45
8 77.10 1 12.98
8 75.21 2 19.01
8 88.39 1 8.04
6 90.12 1 9.88
12 83.93 1 8.93
6 72.63 2 21.05
5 75.61 1 14.63
10 93.28 0 3.73
12 87.35 1 8.43
9 79.58 2 15.49
96 82.91 13 11.18
ARMIATIN HASAN, A.Md. Gz
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Tahun : 2020
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI

Jumlah
sasaran Ibu Jumlah ibu
Kode Nama Desa/Kelurahan Nifas Jumlah Ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu
Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat %
(proyeksi) Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14) (15=14/13* (16) (17) (18=17/16*
) 100) 100) 100)
1 Nanga 12 1 1 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

2 Lembono 8 1 1 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
3 Lebo 7 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
4 Munse Indah 7 1 1 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 Laywo Jaya 5 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 Kel. Munse 15 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 Lapulu 8 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
8 Butu'ea 8 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
9 Tekonea 12 1 1 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
10 Wakadawu 10 2 2 100.00 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
11 Saburano 8 - - #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
PUSKESMAS
100 6 6 100.00 - - #DIV/0! - - #DIV/0! - #DIV/0! - - #DIV/0!
JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu Jumlah Ibu Jumlah ibu
Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat % Nifas nifas dapat %
Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A
(19) (20) (21=20/19* (22) (23) (24=23/22* (25) (26) (27=26/25* (28) (29) (30=29/28* (31) (32) (33=32/31* (34) (35) (36=35/34* (37) (38) (39=38/37*
100) 100) 100) 100) 100) 100) 100)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0! - - #DIV/0!

Mengetahui :
NIP. 19660408 198909 2 002 NIP. 19941128 201903 2 006
TAHUNAN
Jumlah Ibu Jumlah ibu

Nifas nifas dapat %
Vitamin A
(40) (41) (42=41/40*

100)
1 1 100.00
1 1 100.00
- - #DIV/0!
1 1 100.00
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
- - #DIV/0!
1 1 100.00
2 2 100.00
- - #DIV/0!
6 6 100.00
ARMIATIN HASAN, A.Md. Gz
Lampiran 12
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Bulan/Tahun : 2019
FEBRUARI AGUSTUS TAHUNAN
RT RT RT
Kode Nama Desa/Kelurahan Sasaran RT Jumlah RT mengonsum Jumlah RT mengonsu Jumlah RT mengonsu
% % %
diperiksa si Garam diperiksa msi Garam diperiksa msi Garam
Beriodium Beriodium Beriodium
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10*
) 100)
1 Nanga 20 20 20 100.00 20 20 100.00 40 40 100.00
2 Lembono 20 20 20 100.00 20 20 100.00 40 40 100.00
3 Lebo 20 20 20 100.00 20 20 100.00 40 40 100.00
4 Munse Indah 20 20 20 100.00 20 20 100.00 40 40 100.00
5 Laywo Jaya 20 20 20 100.00 20 20 100.00 40 40 100.00
6 Kel. Munse 20 20 20 100.00 20 20 100.00 40 40 100.00
7 Lapulu 20 20 20 100.00 20 20 100.00 40 40 100.00
8 Butu'ea 20 20 20 100.00 20 20 100.00 40 40 100.00
9 Tekonea 20 20 20 100.00 20 20 100.00 40 40 100.00
10 Wakadawu 20 20 20 100.00 20 20 100.00 40 40 100.00
11 Saburano 20 20 20 100.00 20 20 100.00 40 40 100.00
PUSKESMAS 220 220 220 100.00 220 220 100.00 440 440 100.00
Lampiran 13
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Tahun : 2020
JANUARI FEBRUARI
Jumlah
Jumlah Jumlah Kasus Total Kasus
Gizi Buruk, Jumlah Jumlah Kasus Gizi Total Kasus
Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Gizi Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus kasus Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah
Kode Nama Desa/Kelurahan Balita Gizi (kumulatif mendapat Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus kasus
buruk sampai perawatan perawatan mendapat membaik di meninggal buruk sampai perawatan perawatan mendapat membaik meninggal
ditemukan bulan ini) pertama kali (kumulatif perawatan bulan ini dibulan ditemukan bulan ini) pertama (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini
sampai bulan ini sampai
bulan ini di bulan ini ini) bulan ini kali di bulan ini)
bulan ini
(1) (2) (3) (4=3) (5) (6=5) (7=6/4*100) (8) (9) (10) (11=4+10) (12) (13=6+12) 14=13/11*1 (15) (16)
00)
1 Nanga 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0

2 Lembono 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
3 Lebo 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
4 Munse Indah 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
5 Laywo Jaya 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
6 Kel. Munse 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
7 Lapulu 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
8 Butu'ea 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
9 Tekonea 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
10 Wakadawu 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
11 Saburano 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
PUSKESMAS
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
MARET APRIL MEI

Jumlah Kasus Gizi Total Kasus Jumlah Kasus Gizi Total Kasus Jumlah Kasus Gizi Total Kasus
Gizi Buruk, Gizi Buruk, Gizi Buruk,
Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah
Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus
perawatan mendapat membaik meninggal kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus
perawatan mendapat membaik
buruk sampai perawatan buruk sampai perawatan buruk sampai perawatan
ditemukan bulan ini) pertama (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama (kumulatif perawatan di bulan ini
sampai sampai sampai
bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini)
bulan ini bulan ini bulan ini
(17) (18=11+17) (19) (20=13+19) (21=20/18* (22) (23) (24) (25=18+24) (26) (27=20+26) (28=27/25* (29) (30) (31) (32=25+31) (33) (34=27+33) (35=34/32* (36)
100) 100) 100)
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
MEI JUNI JULI
Jumlah Jumlah
Jumlah Kasus Gizi Total Kasus Jumlah Kasus Gizi Total Kasus
Gizi Buruk, Gizi Buruk,
Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah
kasus Balita Gizi (kumulatif mendapat kasus
perawatan mendapat membaik meninggal kasus
meninggal buruk sampai perawatan buruk sampai perawatan
dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini
sampai sampai
bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini)
bulan ini bulan ini
(37) (38) (39=32+38) (40) (41=34+40) (42=41/39* (43) (44) (45) (46=39+45) (47) (48=41+47) (49=48/46* (50) (51)
100) 100)
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER

Jumlah Kasus Gizi Total Kasus Jumlah Kasus Gizi Total Kasus Jumlah Kasus Gizi Total Kasus
Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah
perawatan mendapat membaik
buruk sampai perawatan buruk sampai perawatan buruk sampai perawatan
ditemukan bulan ini) pertama (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama (kumulatif perawatan di bulan ini
bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini)
bulan ini bulan ini bulan ini
(70=69/67*
(52) (53=46+52) (54) (55=48+54) (56=55/53* (57) (58) (59) (60=53+59) (61) (62=55+61) (63=62/60* (64) (65) (66) (67=60+66) (68) (69=62+68) 100) (71)
100) 100)
0 0 0 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
0 0 0 0 #DIV/0! 1 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0
OKTOBER
Jumlah
kasus
meninggal
dibulan ini
(72)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
NOVEMBER DESEMBER TAHUNAN
Jumlah Jumlah
Jumlah Kasus Gizi Total Kasus Jumlah Kasus Gizi Total Kasus Total Kasus
Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Kasus Total kasus Buruk, mendapat persentase Jumlah Jumlah Total kasus mendapat persentase Jumlah Jumlah
perawatan mendapat membaik meninggal kasus (kumulatif kasus
perawatan mendapat membaik meninggal kasus
buruk sampai perawatan buruk sampai perawatan sampai
ditemukan bulan ini) pertama (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini ditemukan bulan ini) pertama (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini bulan ini) (kumulatif perawatan di bulan ini dibulan ini
bulan ini kali di bulan ini) bulan ini kali di bulan ini) bulan ini)
bulan ini bulan ini
(77=76/74*
(73) (74=67+73) (75) (76=69+75) 100) (78) (79) (80) (81=74+80) (82) (83=76+82) (84) (85) (86) (87=81) (88=83) (89=84) (90) (91)
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 1 0

0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0
0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 0 0 #DIV/0! 1 0
Mengetahui :

NIP. 19660408 198909 2 002 NIP. 19941128 201903 2 006
Lampiran 14
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH
Kelas : VII :
Nama Sekolah : SMPN SATAP WAWONII TIMUR Triwulan :4 :
Nama Puskesmas Pembina : PUSKESMAS WAWORETE Tahun : 2019
Nama Kabupaten/Kota : KONAWE KEPULAUAN
JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 Jumlah minggu Jumlah TTD Jumlah TTD
No. Nama Remaja Putri NIK yang dilalui dari di Terima diminum
Januari - Maret (T) (M)
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
1 NUR SALSABILA 7402076603060001 0 0

2 ALDA RISMA 7402075812060003 0 0
3 JUMATRIA RAMADANI 7402076909060001 0 0
4 AINUN RAHMI 7402075902060001 0 0
5 SARTIKA 7412024903080001 0 0
6 ASTIN RAMADANI 7402075904070001 0 0
7 AYU ASTRINA 7402074301060002 0 0
8 PUTRI ANGGRAINI 7402074208070002 0 0
9 WD. SITI SILAWATI 7402074303060002 0 0
10 FILNA 7402076104050002 0 0
Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Lampiran 14
Kelas : VIII

1 NURMIANTI 7402074612050001 0 0
2 ALNIZAR 7402076108040001 0 0
3 ANGGUN 7402076104060001 0 0
4 NISMA NUR FAHMI 7402076205080001 0 0
5 NELSA NURSAMSIA 7402074710060001 0 0
6 FIKA RENA PUTRI 7402072402060001 0 0
7 UCI MUSDALIPA 7402076210060002 0 0
8 LEKSA RAMADANI 1234556677888555 0 0
9 HERMILANG SARI 7412044202040001 0 0
10 GISTIA SARI 7402075109060001 0 0
Keterangan:
T : Terima TTD
M : Minum TTD
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Lampiran 14
Kelas : IX

1 ARNI AMANDA 7402075805060001 0 0

2 ADILA NUR ARIFA 7412045509050001 0 0
3 NUR ARIFA 7402075405050001 0 0
4 ISMA SALSABILLA 7402074606050001 0 0
5 MILA TASYA 7402070608050001 0 0
6 SUSWANTI 0402076807030001 0 0
7 DIAN SAFITRI 7402076109050001 0 0
8 ASTI 7402074107050005 0 0
9 MARSYANDY GAZALI 7412044905050001 0 0
10 NUR FADILA 7402071310050001 0 0
11 RIZKA AMALIA 7402076602060001 0 0
12 WD. NESTI 7402074307030002 0 0
13 MEI HILDA LIANTI 7402076208050001 0 0
Keterangan:
T : Terima TTD
M : Minum TTD
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Lampiran 14
Kelas : VII
Nama Sekolah : SMPN 1 WAWONII TIMUR Triwulan :4 :

1 ALYA SILFIANI 7402077107070001 0 0

2 FRISCHA PRATIWI 7412046406070002 0 0
3 ZULHIJJA 7402075512070001 0 0
4 SITI FAJRIA 7402076307080001 0 0
5 SITI RIASNI 7402075105060002 0 0
6 NUR HASANAH 7402074506070001 0 0
7 NUR FADILA 7402076702970001 0 0
8 MELANY ANAYA 7402074405080001 0 0
9 ANGGI WULANSARI 7402354406060001 0 0
10 KARINA PUSPA M. 7402075501080001 0 0
11 ETIKA RAHMADANY 7402075507070001 0 0
12 AJENG SAPTARINA 7412040937070001 0 0
13 ITA ARFANI 7402074301090001 0 0
14 CITRA HANDRAWINA 7402076708380001 0 0
Keterangan:
T : Terima TTD
M : Minum TTD
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Lampiran 14
Kelas : VIII A

1 NUR HALIFAH 7402074910070002 0 0

2 MEYLIQA ANDINI 7402078505080001 0 0
3 MILFA ANAN TASYA 7402074515000001 0 0
4 NOVIANTI 0 0
5 DELA PUSPITA 7402074909050001 0 0
6 ZAHRA RISKIATUL 7471095209060001 0 0
7 ADELIA FANI 7402077110060004 0 0
8 HELMI 7402074411060001 0 0
9 ARIYELA ROSITA RAISA 7402074606060001 0 0
10 SITI RAHMAWATI 7402076505640001 0 0
11 LISA APRIANTI 7402074402060001 0 0
Keterangan:
T : Terima TTD
M : Minum TTD
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Lampiran 14
Kelas : VIII B

1 YUNIAR ANISA P. 7402075506070001 0 0

2 SASTI AININ 7402075810070001 0 0
3 SITI AURA ANJELINA 7402075407060001 0 0
4 RARA AMELIA 7412045109060001 0 0
5 MIA RAHMADANI 7402074910060001 0 0
6 SEPTI ANI JUITA 7402074502060001 0 0
7 SUSIANA 7402076206060001 0 0
8 FITRIA NINGSIH 0 0
9 MARNIATI 7402075109050001 0 0
10 SARNIATI 7402074502060001 0 0
11 NUR HALIKA 7402074702070002 0 0
12 KHAIRA DINA 7402077105060001 0 0
Keterangan:
T : Terima TTD
M : Minum TTD
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Lampiran 14
Kelas : IX A

Jumlah minggu Jumlah TTD Jumlah TTD
No. Nama Remaja Putri NIK 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang dilalui dari di Terima diminum
1 TIARA 7402076101990001 0 0
2 HARMAWATI 7402074107040001 0 0
3 REVA ANDRIANI 7402074213050001 0 0
4 NI'MA INDASTUTI 7402075408050001 0 0
5 NANDA 7402072040400002 0 0
6 DINAR SULISTIAWATI 7402072106050001 0 0
Keterangan:
T : Terima TTD
M : Minum TTD
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Lampiran 14
Kelas : IX B

1 AGISTA APRILIA 7402074504050001 0 0

2 REVALINA 7402076410050001 0 0
3 HIKMA RAMADHANI 7402074410040001 0 0
4 SAINAB 7402075605050001 0 0
5 ZULFIA LUTHFI 7412044303050001 0 0
6 DEWI SARTIKA 7402076809340001 0 0
Keterangan:
T : Terima TTD
M : Minum TTD
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Lampiran 14
Kelas :X
Nama Sekolah : SMAN 1 WAWONII TIMUR Triwulan :4 :

1 MAWAR FAJRI 2003181905050001 0 0

2 ROSLIANTI 7412046301050001 0 0
3 INES SULASTRI 7412045304040001 0 0
4 PADILA SARI 7402074607040001 0 0
5 ISNA JAYA 7402076502050001 0 0
6 TITA DWI NATARINA 7402074306050002 0 0
7 DICCA CAHYANI 7402076102040003 0 0
8 ELSA WIJAYANTI 7402075310040001 0 0
9 SELMAHA 7402076212080002 0 0
10 SITI RAHMAWATI 7402075410040001 0 0
11 DINA ARDIANTI 2003181709030003 0 0
12 SUCI DEWI PRATIWI 7402074902040001 0 0
13 SELVINA ZALIANTI 7402074105040001 0 0
14 NITRA YANTI 7412040506060001 0 0
15 JUNIARTIN 2003180108050001 0 0
16 RESTIN 7402074408030004 0 0
17 CITA AYU LESTARI 7402076703050001 0 0
18 ASTINA 7402074608030003 0 0
19 RESKI AYU FAHMITA 7402076109030001 0 0
20 HEIDI KHAIRIA 7402074803050002 0 0
21 NUR AINUN 7402076408030002 0 0
22 ADE RAHAYU 7402077003050001 0 0
23 HELMA LIA PUTRI 7402075111030003 0 0
24 ZIKNI MUZAKIA 7402074503050001 0 0
25 NUR ISRAINI 7402074404050001 0 0
26 ASRIANTI 7402354507000006 0 0
27 ULIN SARI 7402355811030003 0 0
28 MITJA YUNI ZAHRA 7402075308040001 0 0
29 WD. TRISNI NUR FITRI 7402075511043001 0 0
30 JESIKA 7402355812030004 0 0
31 NURUL HIKMA 7402074103040002 0 0
32 JESIKA ALPIONITA 7402074601040001 0 0
33 UMMUL APDA 2003180810010001 0 0
34 GISKA PRADESTY 7402074410040002 0 0
35 PUTRI HANDAYANI 7402074703030005 0 0
36 INDA INDRIANI 7402074703040002 0 0
37 ROSLIANTI M. 7412046301050001 0 0
38 EMIKRA 7402075002060003 0 0
39 UMI KALSUM 7402074907040001 0 0
40 RIZA SAPUTRI 7402354507000008 0 0
41 JANNAH MAUIZAH 7402076706030002 0 0
42 PENTRIANA 7402075110030001 0 0
43 NILAM SARI 7402346005040001 0 0
44 NUR ASISA 7402340106030001 0 0
45 SERLI REGINA P. 7402011012030001 0 0
46 DWI PAYANI 7402074210040002 0 0
Keterangan:
T : Terima TTD
M : Minum TTD
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Lampiran 14
Kelas : XI

1 ANSI SURYANINGSI 7402355811030001 0 0

2 FERA RIANTI 7402076907030001 0 0
3 HERNI NOVRIANTI 7402075111040003 0 0
4 JUHARIA 7402075505030001 0 0
5 JUMATRIA 7402074307030001 0 0
6 MILA 7402074705030001 0 0
7 REZA FITRIANI 7402074807030001 0 0
8 RINI ANGGRAINI S. 7402075802040003 0 0
9 RISTA SINARSI 7402355804030001 0 0
10 SANI SAPUTRI 7412041505030001 0 0
11 SANIA APRILIA P. 7471055304030003 0 0
12 SELA 7402075809030001 0 0
13 SELMA BIDASARI 7402075406030002 0 0
14 TUTI ALAWIAH 7402355109040001 0 0
15 WD. SARFIAH 7402057004030001 0 0
16 WINDA NUR PADILA 7402356609040001 0 0
17 YUNIAR 7402357004030001 0 0
18 CINI PATIKASARI 7402074308030002 0 0
19 ELVA ANDRIANI 7402357004030001 0 0
20 ERLIANA 7402354507000003 0 0
21 ICE RAHMAWATI 7402074410010001 0 0
22 IIS MAYARNI 7402075302020002 0 0
23 ILNA ALMAYANTI 7402074809030001 0 0
24 MEITRIYANA 7402075005040001 0 0
25 NINING YUDINAR 7402357004030001 0 0
26 NUR ASNI 7402078005020002 0 0
27 SELSA BILLA 7402075901040001 0 0
28 TITIN NINGSI YANI 7402075703040002 0 0
29 YUSTINA 7402074107830001 0 0
30 PITRI INDASARI 7412046002970001 0 0
31 EKA PRATIWI 7402075407060001 0 0
32 EKA WATI 7402354507000003 0 0
33 EVI ANGGRAINUN 7402071103080037 0 0
34 FITRIANI 7402071103080037 0 0
35 ITRI INDAH SARI 7402074208020001 0 0
36 LISA SAPUTRI 7412044605030001 0 0
37 MARSAN MUTIA 7402074703040001 0 0
38 NOVA MAHDAYANTI 7402075201040001 0 0
39 NURSAONA 7402071003080270 0 0
40 RINA DAMAYANTI 7402358004030001 0 0
41 SELPIRA 7402075309010001 0 0
42 SRI RAHAYU HAMID 7402074210020002 0 0
43 UYUN MUZIZAH 7402076706030003 0 0
44 SRI LISTIANI 7402346712040001 0 0
Keterangan:
T : Terima TTD
M : Minum TTD
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Lampiran 14
Kelas : XII

1 YUSRIANA 7402076303020001 0 0
2 SITI FATIMA 7402074105020001 0 0
3 RIANI 7402076009020001 0 0
4 WD. NEFI 7402076995010001 0 0
5 RESKI AMALIAH 7402074202010002 0 0
6 PALMA PRATIWI 7402356110020001 0 0
7 NUR ASRI 7402076906010001 0 0
8 NUR APNI OFTAPIA 7402356212010002 0 0
9 MILNA 7402076006020001 0 0
10 MIFTAHUL JANNAH 7402075503010001 0 0
11 LENAWATI 7402075309950002 0 0
12 ISRI JAYA 7402354803030001 0 0
13 HASPITA SARI 7402076104970002 0 0
14 ELMA 7402354305010001 0 0
15 CICILIA ARISTANTIA 7402076705010002 0 0
16 ARLITA SIDRAWATI 7402354706020001 0 0
17 WULAN ULIA SARI 7402356602020001 0 0
18 WIDYA NOVITA 7402076311020001 0 0
19 SITI RABIA 7402076005020001 0 0
20 ST. AFRIDA PRATIWI 7402076203020001 0 0
21 RUTH MAISYARAH 7402074502030002 0 0
22 PRETI SINTA 7402076303030001 0 0
23 NUR ZALZABILLAH 7402076505030001 0 0
24 NUR HASNIATI 7402076010020002 0 0
25 NUR ASNI 7402078005020002 0 0
26 NOVITA ASRIANI 7402076411020003 0 0
27 NANDA NURUL 7402074506020001 0 0
28 MONIKA SAPITRI 7402075111000001 0 0
29 MERYAM ASTUTI 7402075410030001 0 0
30 MELY INDA CAHYANI 7402074811020001 0 0
31 ELSA ASDAYANTI 7402075001030002 0 0
32 CITA FITRIANI 7402075811020001 0 0
Keterangan:
T : Terima TTD
M : Minum TTD
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Jumlah
APRIL MEI JUNI minggu Jumlah Jumlah JULI AGUSTUS
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang TTD di TTD 1 2 3 4 5 1 2
dilalui Terima diminum
dari (T) (M)
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M Januari - T M T M T M T M T M T M T
Juni
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
APRIL MEI JUNI Jumlah JULI AGUSTUS
minggu Jumlah Jumlah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang TTD di TTD 1 2 3 4 5 1 2
dari (T) (M)
Juni
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang TTD di TTD 1 2 3 4 5 1 2
dari (T) (M)
Juni
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang TTD di TTD 1 2 3 4 5 1 2
dari (T) (M)
Juni
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang TTD di TTD 1 2 3 4 5 1 2
dari (T) (M)
Juni
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang TTD di TTD 1 2 3 4 5 1 2
dari (T) (M)
Juni
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah
APRIL MEI JUNI minggu Jumlah Jumlah JULI AGUSTUS
yang TTD di TTD
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 dilalui Terima diminum 1 2 3 4 5 1 2
dari (T) (M)
Juni
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah
APRIL MEI JUNI minggu JULI AGUSTUS
yang Jumlah Jumlah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 TTD di TTD 1 2 3 4 5 1 2
dilalui
dari Terima diminum
Januari - (T) (M)
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T
Juni
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang TTD di TTD 1 2 3 4 5 1 2
dari (T) (M)
Juni
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang TTD di TTD 1 2 3 4 5 1 2
dari (T) (M)
Juni
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 yang TTD di TTD 1 2 3 4 5 1 2
dari (T) (M)
Juni
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah
AGUSTUS SEPTEMBER minggu
yang Jumlah Jumlah
2 3 4 5 1 2 3 4 5 dilalui TTD di TTD
dari Terima diminum
M T M T M T M T M T M T M T M T M Januari - (T) (M)
Septemb
er
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah
yang Jumlah Jumlah
dari Terima diminum
Septemb
er
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah
yang Jumlah Jumlah
dari Terima diminum
Septemb
er
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah
yang Jumlah Jumlah
dari Terima diminum
Septemb
er
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah
yang Jumlah Jumlah
dari Terima diminum
Septemb
er
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah
yang Jumlah Jumlah
dari Terima diminum
Septemb
er
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah
yang Jumlah Jumlah
dari Terima diminum
Januari - (T) (M)
M T M T M T M T M T M T M T M T M Septemb
er
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah
yang Jumlah Jumlah
dari Terima diminum
Januari - (T) (M)
M T M T M T M T M T M T M T M T M Septemb
er
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah
yang Jumlah Jumlah
dari Terima diminum
Septemb
er
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah
yang Jumlah Jumlah
dari Terima diminum
Septemb
er
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
Jumlah
yang Jumlah Jumlah
dari Terima diminum
Septemb
er
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Jumlah Jumlah Jumlah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 minggu yang TTD di TTD
dilalui dari Terima diminum
Januari - (T) (M)
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M Desember
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
Jumlah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 minggu yang Jumlah Jumlah
dilalui dari TTD di TTD
Januari - Terima diminum
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M Desember (T) (M)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
Jumlah
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M Desember (T) (M)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
Januari - (T) (M)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
0 0 0
0 0 0
Januari - (T) (M)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 10 10 10
Januari - (T) (M)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Jumlah Jumlah Jumlah
minggu yang TTD di TTD
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 dilalui dari Terima diminum
Januari - (T) (M)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
OKTOBER NOVEMBER DESEMBER Jumlah
Desember (T) (M)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
Januari - (T) (M)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 5 5
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
Januari - (T) (M)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
Januari - (T) (M)
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 15 15 15
Lampiran 15
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS
Nama Sekolah : SMPN SATAP WAWONII TIMUR

Nama Puskesmas Pembina : PUSKESMAS WAWORETE
TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
No. Nama Remaja Putri NIK Jumlah minggu Jumlah minggu

Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD % TTD Jumlah minggu % TTD % TTD % TTD % TTD % TTD % TTD
Jumlah TTD di Jumlah TTD di Jumlah TTD di yang dilalui dari Jumlah TTD di Jumlah TTD di yang dilalui Jumlah TTD di Jumlah TTD di
yang dilalui dari di Terima di Terima di Minum yang dilalui dari di Terima di Minum di Terima di Minum di Terima di Minum
Minum Terima (T) Minum Januari - Terima (T) Minum dari Januari - Terima (T) Minum
Januari - Maret (T) Januari - Juni
September Desember
(16=15/14*100 (18=17/14*100 (21=20/19*100 (33=22/19*100

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100) (14) (15) (17) (19) (20) (22)
) ) ) )
1 NUR SALSABILA 7402076603060001 15 15 100 15
100
2 ALDA RISMA 7402075812060003 15 15 100 15
100
3 JUMATRIA RAMADANI 7402076909060001 15 15 100 15
100
4 AINUN RAHMI 7402075902060001 15 15 100 15
100
5 SARTIKA 7412024903080001 5 5 100
5 100
6 ASTIN RAMADANI 7402075904070001 15 15 100 15
100
7 AYU ASTRINA 7402074301060002 5 5 100
5 100
8 PUTRI ANGGRAINI 7402074208070002 5 5 100
5 100
9 WD. SITI SILAWATI 7402074303060002 5 5 100
5 100
10 FILNA 7402076104050002 5 5 100
5 100
11 NURMIANTI 7402074612050001 15 15 100
15 100
12 ALNIZAR 7402076108040001 5 5 100
5 100
13 ANGGUN 7402076104060001 15 15 100 15
100
14 NISMA NUR FAHMI 7402076205080001 15 15 100 15
100
15 NELSA NURSAMSIA 7402074710060001 15 15 100 15
100
16 FIKA RENA PUTRI 7402072402060001 5 5 100
5 100
17 UCI MUSDALIPA 7402076210060002 5 5 100
5 100
18 LEKSA RAMADANI 1234556677888555 15 15 100 15
100
19 HERMILANG SARI 7412044202040001 15 15 100 15
100
20 GISTIA SARI 7402075109060001 15 15 100 15
100
21 ARNI AMANDA 7402075805060001 5 15 300
5 100
22 ADILA NUR ARIFA 7412045509050001 15 15 100 15
100
23 NUR ARIFA 7402075405050001 15 15 100 15
100
24 ISMA SALSABILLA 7402074606050001 15 15 100 15
100
25 MILA TASYA 7402070608050001 5 5 100
5 100
26 SUSWANTI 0402076807030001 15 15 100 15
100
27 DIAN SAFITRI 7402076109050001 15 15 100 15
100
28 ASTI 7402074107050005 15 15 100 15
100
29 MARSYANDY GAZALI 7412044905050001 15 15 100 15
100
30 NUR FADILA 7402071310050001 15 15 100 15
100
31 RIZKA AMALIA 7402076602060001 15 15 100 15
100
32 WD. NESTI 7402074307030002 15 15 100 15
100
33 MEI HILDA LIANTI 7402076208050001 15 15 100 15
100
Keterangan:
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu
Keterangan:
Nama Sekolah : SMPN 1 WAWONII TIMUR
TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4

September Desember
(16=15/14*100 (18=17/14*100 (21=20/19*100 (33=22/19*100

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100) (14) (15) (17) (19) (20) (22)
) ) ) )
1 ALYA SILFIANI 7402077107070001 #DIV/0!
#DIV/0!
2 FRISCHA PRATIWI 7412046406070002 #DIV/0!
#DIV/0!
3 ZULHIJJA 7402075512070001 #DIV/0!
#DIV/0!
4 SITI FAJRIA 7402076307080001 #DIV/0!
#DIV/0!
5 SITI RIASNI 7402075105060002 #DIV/0!
#DIV/0!
6 NUR HASANAH 7402074506070001 15 15 100
15 100
7 NUR FADILA 7402076702970001 #DIV/0!
#DIV/0!
8 MELANY ANAYA 7402074405080001 #DIV/0!
#DIV/0!
9 ANGGI WULANSARI 7402354406060001 #DIV/0!
#DIV/0!
10 KARINA PUSPA M. 7402075501080001 #DIV/0!
#DIV/0!
11 ETIKA RAHMADANY 7402075507070001 #DIV/0!
#DIV/0!
12 AJENG SAPTARINA 7412040937070001 15 15 100
15 100
13 ITA ARFANI 7402074301090001 #DIV/0!
#DIV/0!
14 CITRA HANDRAWINA 7402076708380001 #DIV/0!
#DIV/0!
15 NUR HALIFAH 7402074910070002 15 15 100 15
100
16 MEYLIQA ANDINI 7402078505080001 15 15 100 15
100
17 MILFA ANAN TASYA 7402074515000001 15 15 100 15
100
18 NOVIANTI 15 15 100 15
100
19 DELA PUSPITA 7402074909050001 15 15 100 15
100
20 ZAHRA RISKIATUL 7471095209060001 15 15 100 15
100
21 ADELIA FANI 7402077110060004 15 15 100 15
100
22 HELMI 7402074411060001 15 15 100 15
100
23 ARIYELA ROSITA RAISA 7402074606060001 15 15 100 15
100
24 SITI RAHMAWATI 7402076505640001 15 15 100 15
100
25 LISA APRIANTI 7402074402060001 15 15 100 15
100
26 YUNIAR ANISA P. 7402075506070001 15 15 100 15
100
27 SASTI AININ 7402075810070001 15 15 100 15
100
28 SITI AURA ANJELINA 7402075407060001 15 15 100 15
100
29 RARA AMELIA 7412045109060001 15 15 100 15
100
30 MIA RAHMADANI 7402074910060001 15 15 100 15
100
31 SEPTI ANI JUITA 7402074502060001 15 15 100 15
100
32 SUSIANA 7402076206060001 15 15 100 15
100
33 FITRIA NINGSIH 15 15 100 15
100
34 MARNIATI 7402075109050001 15 15 100 15
100
35 SARNIATI 7402074502060001 15 15 100 15
100
36 NUR HALIKA 7402074702070002 15 15 100 15
100
37 KHAIRA DINA 7402077105060001 15 15 100 15
100
38 TIARA 7402076101990001 15 15 100 15
100
39 HARMAWATI 7402074107040001 15 15 100 15
100
40 REVA ANDRIANI 7402074213050001 15 15 100 15
100
41 NI'MA INDASTUTI 7402075408050001 15 15 100 15
100
42 NANDA 7402072040400002 15 15 100 15
100
43 DINAR SULISTIAWATI 7402072106050001 15 15 100 15
100
44 AGISTA APRILIA 7402074504050001 15 15 100 15
100
45 REVALINA 7402076410050001 15 15 100 15
100
46 HIKMA RAMADHANI 7402074410040001 15 15 100 15
100
47 SAINAB 7402075605050001 15 15 100 15
100
48 ZULFIA LUTHFI 7412044303050001 15 15 100 15
100
49 DEWI SARTIKA 7402076809340001 15 15 100 15
100
Keterangan:
Nama Sekolah : SMAN 1 WAWONII TIMUR
TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4

September Desember
(16=15/14*100 (18=17/14*100 (21=20/19*100 (33=22/19*100

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100) (14) (15) (17) (19) (20) (22)
) ) ) )
1 15 15 100 15 100
MAWAR FAJRI 2003181905050001
2 15 15 100 15 100
ROSLIANTI 7412046301050001
3 15 15 100 15 100
INES SULASTRI 7412045304040001
4 15 15 100 15 100
PADILA SARI 7402074607040001
5 15 15 100 15 100
ISNA JAYA 7402076502050001
6 15 15 100 15 100
TITA DWI NATARINA 7402074306050002
7 15 15 100 15 100
DICCA CAHYANI 7402076102040003
8 15 15 100 15 100
ELSA WIJAYANTI 7402075310040001
9 15 15 100 15 100
SELMAHA 7402076212080002
10 15 15 100 15 100
SITI RAHMAWATI 7402075410040001
11 15 15 100 15 100
DINA ARDIANTI 2003181709030003
12 15 15 100 15 100
SUCI DEWI PRATIWI 7402074902040001
13 15 15 100 15 100
SELVINA ZALIANTI 7402074105040001
14 15 15 100 15 100
NITRA YANTI 7412040506060001
15 15 15 100 15 100
JUNIARTIN 2003180108050001
16 15 15 100 15 100
RESTIN 7402074408030004
17 15 15 100 15 100
CITA AYU LESTARI 7402076703050001
18 15 15 100 15 100
ASTINA 7402074608030003
19 15 15 100 15 100
RESKI AYU FAHMITA 7402076109030001
20 15 15 100 15 100
HEIDI KHAIRIA 7402074803050002
21 15 15 100 15 100
NUR AINUN 7402076408030002
22 15 15 100 15 100
ADE RAHAYU 7402077003050001
23 15 15 100 15 100
HELMA LIA PUTRI 7402075111030003
24 15 15 100 15 100
ZIKNI MUZAKIA 7402074503050001
25 15 15 100 15 100
NUR ISRAINI 7402074404050001
26 15 15 100 15 100
ASRIANTI 7402354507000006
27 15 15 100 15 100
ULIN SARI 7402355811030003
28 15 15 100 15 100
MITJA YUNI ZAHRA 7402075308040001
29 15 15 100 15 100
WD. TRISNI NUR FITRI 7402075511043001
30 15 15 100 15 100
JESIKA 7402355812030004
31 15 15 100 15 100
NURUL HIKMA 7402074103040002
32 15 15 100 15 100
JESIKA ALPIONITA 7402074601040001
33 15 15 100 15 100
UMMUL APDA 2003180810010001
34 15 15 100 15 100
GISKA PRADESTY 7402074410040002
35 15 15 100 15 100
PUTRI HANDAYANI 7402074703030005
36 15 15 100 15 100
INDA INDRIANI 7402074703040002
37 15 15 100 15 100
ROSLIANTI M. 7412046301050001
38 15 15 100 15 100
EMIKRA 7402075002060003
39 15 15 100 15 100
UMI KALSUM 7402074907040001
40 15 15 100 15 100
RIZA SAPUTRI 7402354507000008
41 15 15 100 15 100
JANNAH MAUIZAH 7402076706030002
42 15 15 100 15 100
PENTRIANA 7402075110030001
43 15 15 100 15 100
NILAM SARI 7402346005040001
44 15 15 100 15 100
NUR ASISA 7402340106030001
45 5 5 100 5 100
SERLI REGINA P. 7402011012030001
46 15 15 100 15 100
DWI PAYANI 7402074210040002
47 15 15 100 15 100
ANSI SURYANINGSI 7402355811030001
48 15 15 100 15 100
FERA RIANTI 7402076907030001
49 15 15 100 15 100
HERNI NOVRIANTI 7402075111040003
50 15 15 100 15 100
JUHARIA 7402075505030001
51 15 15 100 15 100
JUMATRIA 7402074307030001
52 15 15 100 15 100
MILA 7402074705030001
53 15 15 100 15 100
REZA FITRIANI 7402074807030001
54 15 15 100 15 100
RINI ANGGRAINI S. 7402075802040003
55 15 15 100 15 100
RISTA SINARSI 7402355804030001
56 15 15 100 15 100
SANI SAPUTRI 7412041505030001
57 15 15 100 15 100
SANIA APRILIA P. 7471055304030003
58 15 15 100 15 100
SELA 7402075809030001
59 15 15 100 15 100
SELMA BIDASARI 7402075406030002
60 15 15 100 15 100
TUTI ALAWIAH 7402355109040001
61 15 15 100 15 100
WD. SARFIAH 7402057004030001
62 15 15 100 15 100
WINDA NUR PADILA 7402356609040001
63 15 15 100 15 100
YUNIAR 7402357004030001
64 15 15 100 15 100
CINI PATIKASARI 7402074308030002
65 15 15 100 15 100
ELVA ANDRIANI 7402357004030001
66 15 15 100 15 100
ERLIANA 7402354507000003
67 15 15 100 15 100
ICE RAHMAWATI 7402074410010001
68 15 15 100 15 100
IIS MAYARNI 7402075302020002
69 15 15 100 15 100
ILNA ALMAYANTI 7402074809030001
70 15 15 100 15 100
MEITRIYANA 7402075005040001
71 15 15 100 15 100
NINING YUDINAR 7402357004030001
72 15 15 100 15 100
NUR ASNI 7402078005020002
73 15 15 100 15 100
SELSA BILLA 7402075901040001
74 15 15 100 15 100
TITIN NINGSI YANI 7402075703040002
75 15 15 100 15 100
YUSTINA 7402074107830001
76 15 15 100 15 100
PITRI INDASARI 7412046002970001
77 15 15 100 15 100
EKA PRATIWI 7402075407060001
78 15 15 100 15 100
EKA WATI 7402354507000003
79 15 15 100 15 100
EVI ANGGRAINUN 7402071103080037
80 15 15 100 15 100
FITRIANI 7402071103080037
81 15 15 100 15 100
ITRI INDAH SARI 7402074208020001
82 15 15 100 15 100
LISA SAPUTRI 7412044605030001
83 15 15 100 15 100
MARSAN MUTIA 7402074703040001
84 15 15 100 15 100
NOVA MAHDAYANTI 7402075201040001
85 15 15 100 15 100
NURSAONA 7402071003080270
86 15 15 100 15 100
RINA DAMAYANTI 7402358004030001
87 15 15 100 15 100
SELPIRA 7402075309010001
88 15 15 100 15 100
SRI RAHAYU HAMID 7402074210020002
89 15 15 100 15 100
UYUN MUZIZAH 7402076706030003
90 15 15 100 15 100
SRI LISTIANI 7402346712040001
91 15 15 100 15 100
YUSRIANA 7402076303020001
92 15 15 100 15 100
SITI FATIMA 7402074105020001
93 15 15 100 15 100
RIANI 7402076009020001
94 15 15 100 15 100
WD. NEFI 7402076995010001
95 15 15 100 15 100
RESKI AMALIAH 7402074202010002
96 15 15 100 15 100
PALMA PRATIWI 7402356110020001
97 15 15 100 15 100
NUR ASRI 7402076906010001
98 15 15 100 15 100
NUR APNI OFTAPIA 7402356212010002
99 15 15 100 15 100
MILNA 7402076006020001
100 15 15 100 15 100
MIFTAHUL JANNAH 7402075503010001
101 15 15 100 15 100
LENAWATI 7402075309950002
102 15 15 100 15 100
ISRI JAYA 7402354803030001
103 15 15 100 15 100
HASPITA SARI 7402076104970002
104 15 15 100 15 100
ELMA 7402354305010001
105 15 15 100 15 100
CICILIA ARISTANTIA 7402076705010002
106 15 15 100 15 100
ARLITA SIDRAWATI 7402354706020001
107 15 15 100 15 100
WULAN ULIA SARI 7402356602020001
108 15 15 100 15 100
WIDYA NOVITA 7402076311020001
109 15 15 100 15 100
SITI RABIA 7402076005020001
110 15 15 100 15 100
ST. AFRIDA PRATIWI 7402076203020001
111 15 15 100 15 100
RUTH MAISYARAH 7402074502030002
112 15 15 100 15 100
PRETI SINTA 7402076303030001
113 15 15 100 15 100
NUR ZALZABILLAH 7402076505030001
114 15 15 100 15 100
NUR HASNIATI 7402076010020002
115 15 15 100 15 100
NUR ASNI 7402078005020002
116 15 15 100 15 100
NOVITA ASRIANI 7402076411020003
117 15 15 100 15 100
NANDA NURUL 7402074506020001
118 15 15 100 15 100
MONIKA SAPITRI 7402075111000001
119 15 15 100 15 100
MERYAM ASTUTI 7402075410030001
120 15 15 100 15 100
MELY INDA CAHYANI 7402074811020001
121 15 15 100 15 100
ELSA ASDAYANTI 7402075001030002
122 15 15 100 15 100
CITA FITRIANI 7402075811020001
Keterangan:
Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu :0 tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
Munse, 05 Januari 2019

Mengetahui :

NIP. 19660408 198909 2 002 NIP. 19941128 201903 2 006
Lampiran 16
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :
TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
No. Nama Sekolah Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%
1 SMPN SATAP WAWONII TIMUR 33

2 SMPN 1 WAWONII TIMUR 49
3 SMAN 1 WAWONII TIMUR 122
Total 204
Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas
Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu :0 tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : 1020 tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : 11200 tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : 2900 tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : 8300 tablet Tgl.
TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD
≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%
Munse, 05 Desember 2019

Mengetahui :

NIP. 19660408 198909 2 002 NIP. 19941128 201903 2 006

Catpor Puskesmas Waworete Januari 2020

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Catpor Puskesmas Waworete Januari 2020

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PENCAPAIAN INDIKATOR KINERJA PEMBINAAN PROGRAM GIZI MASYARAKAT

PUSKESMAS WAWORETE KEC. WAWONII TIMUR KAB. KONAWE KEPULAUAN

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Nanga

Berat Badan Lingkar TTD (Tablet

1 2 02-02-1992 Sulistiawati 65 1 Hendik Hebta Ds. Nanga 00 00 13-01-2020 60 155 28 1 90 90

2 4 20-03-1996 Masnita 38 1 Asdar Ds. Nanga 13-01-2020 45 155 20,5 1 30 30

3 3 24-07-1986 Maya Rista 45 1 Budiyono Ds. Nanga 13-01-2020 55 150 24 1 30 30

4 4 25-03-1985 Yuniati 67 1 Nurdin Ds. Nanga

5 Dian 50 1 Asraf Baktianto Ds. Nanga 13-01-2020 52 150 20 1 30 30

6 Hilalia 50 1 Rahman Ds. Nanga

7 1 20-05-2001 Mifta 45 1 Tegu Candra Ds. Nanga 13-01-2020 50 151 23 1 10 10

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Lembono

1 2 Berlinda Esterlita 50 1 Juhdi Ds. Lembono 14-01-2020 50 152 23 2

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Lebo

Berat Badan Lingkar

1 2 09-06-1990 Dina Andriana 50 1 Dwi Apriludin Ds. Lebo 15-01-2020 53 158 24 2

2 1 07-04-1994 Uci Sugiarti 48 1 Rasmudin Ds. Lebo 15-01-2020 54 155 25,5 1 30 30

3 1 22-07-2001 Sri Istanti 49 1 Sudarno Ds. Lebo 15-01-2020 52,5 158 23 1 30 30

4 2 29-01-1990 Eva Wiratningsih 55 1 Robin Ds. Lebo 15-01-2020 56 150 28 1 30 30

5 1 Ayuni 46 1 Jamiludin Ds. Lebo 15-01-2020 46 152 23 2

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Munse Indah

1 2 34 Th Nurmayanti 51 1 Haryono Ds. Munse Indah 07-01-2020 57 148 28,5 1 90 90

2 2 30 Th Ana Rostiana 65,5 1 Iwan Ds. Munse Indah 07-01-2020 65 156 30 1 30 30

3 2 21 Th Lisna 50 1 Alman Jaya Ds. Munse Indah 07-01-2020 55 152 25 1 30 30

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Laywo Jaya

1 1 20 Th Era 42 1 Muh. Fahri Ds. Laywo Jaya 08-01-2020 45 150 23 1 30 30

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Kel. Munse

3 7 23 Th Nurbiana 45 1 Hikmat Kel. Munse 09-01-2020 48 155 23 1 90 90

4 1 Anisa Fitri 67 1 Junaedin Kel. Munse

5 36 Th Minarni 1 Ruslan Kel. Munse 09-01-2020 45 157 24 1 30 30

6 16 Th Sela 1 Darmin Kel. Munse 09-01-2020 42 147 23 1 30 30

7 19 Th Riskayanti 1 M. Sidrat Kel. Munse 09-01-2020 40 152 24 1 30 30

8 26 Th Herlina 1 Khaeruddin Kel. Munse

9 2 32 Th Hidayanti 1 Anton Siddik Kel. Munse 09-01-2020 62 157 26 1 10 10

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Lapulu

1 1 10-06-2001 Selvia Ningsi 45 1 Hermanto Ds. Lapulu 10-01-2020 55 151 23 1 50 50

2 5 740207501160001 Hasriani 50 1 Arsan Ds. Lapulu 10-01-2020 58 160 27 2

3 1 Erika Safitri 60 1 Risman Ds. Lapulu 10-01-2020 60 153 25 1 30 30

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Butuea

Berat Badan Lingkar

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Tekonea

1 2 07 Nov 1987 Hastuti 50 1 Hasrul Ds. Tekonea

2 1 22 Apr 2004 Nurasri 41 1 Hendi Ds. Tekonea 17-01-2020 58 150 23 1 30 30

3 2 Irawati 50 1 Markum Ds. Tekonea 17-01-2020 70 150 26,8 1 30 30

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Wakadawu

2 Ikmayani 45 1 Amir Ds. Wakadawu 18-01-2020 49 150 23,5 1 30 30

3 Paniati 55 1 Harjun Ds. Wakadawu 18-01-2020 58 152 24 1 30 30

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Saburano

Berat Badan Lingkar

1 Huzarni 50 1 Zamidin Ds. Saburano 20-01-2020 59 148 24 1 10 10

2 Sulastri 45 Sagrudin Ds. Saburano 20-01-2020 49 150 24,3 1 10 10

Munse, 05 Februari 2020

HASRAWATI, SKM ARMIATIN HASAN, A.Md. Gz

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Nanga

Kepemilikan ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Lembono

Kepemilikan Panjang ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak Vitamin A Vitamin A

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Lebo

Kepemilikan Panjang ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak Vitamin A Vitamin A

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Munse Indah

Kepemilikan ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak

Provinsi : Sulawesi Tenggara Nama Posyandu : Desa Laywo Jaya

Kepemilikan ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak