LAPORAN PENDAMPINGAN TPK

Kabupaten :Pati
Kecamatan : Kayen
Nama TPK 1. Ratih Widyawati
2. Nur Kayati
3. Mugiati
4. Haryanti
5. Puji Lestanti
6. Tutut Prajatiningsih
Desa : Purwokerto
Bulan : Maret 2023

Jumlah Sasaran Beresiko Tidak Beresiko

No
Catin Bumil Baduta Pasca Salin Catin Bumil Baduta Pasca Salin Catin Bumil Baduta Pasca Salin Keterangan
1 1 4 26 2 1 1 0 0 0 3 26 2 0
2 0 7 31 0 0 0 0 0 0 7 31 0 0

Jumlah 1 11 57 2 1 1 0 0 0 10 57 2 0

Mengetahui
Koordinator Balai Penyuluh KB Kecamatan Kayen Kepala Desa Purwokerto

____________________________ Purtoyo
NIP.
 TABEL DATA CATIN

Kabupaten : Pati
Kecamatan : Kayen
Bulan : APRIL 2023
Jika "YA" = 1 Jika "TIDAK" = 1
Nama Catin Perempuan Alamat Usia Lengan Lingkar Atas HB Keterangan Jumlah Intervensi
No. (Catin Laki-Laki) Catin Perempuan Catin Perempuan (LILA Min. 23,5 cm) Catin Perempuan Apakah Catin Laki-Laki Merokok Beresiko Tidak Beresiko
(Th) (Cm) g/dL (gram / desiliter) atau tidak ? KIE TTD PMT Rujukan
1 UPIT APRILIYANI INDRIANA ( SLAMET B KAYEN 02/07 25 23.7 12,9 Merokok V - V V - -
2 ATIKA SELVIANA ( AHMAD LATIF T N ) KAYEN 04/03 31 26 13.9 Merokok V - V V - -
3 ERNA APRILIYANI ( SAIFUDIN HARTONO KAYEN 03/04 19 22 13.8 Merokok V - V V - -
4 SOFIATUN ( RANGGA ARIANTO ) KAYEN 08/01 39 33 13.9 Tidak merokok - v V V - -
5 FIRDA INDRIYANI / FRISKI VAUKA VELANKAYEN 2/8 22 22 12.1 Merokok V - V V - -
6 ASLIHATUN ROBIAH ( MOH NAJIB ) KAYEN 07/06 22 24 13.2 Merokok V - V V - -

JUMLAH 1 0 1 1 0 0

*) Catin Laki-Laki : Merokok / Catin Laki-Laki : tidak merokok.

Jumlah calon pengantin laki-laki yang usia dibawah 25 tahun dan terpapar asap rokok Kecamatan , 2023
Jumlah calon pengantin perempuan yang usia dibawah 21 tahun , Mengetahui
Anemia (<12 g/dl), KEK (LiLA 23,5 cm), IMT, dan; Koordinator Balai Penyuluh KB Kecamatan Kayen
Terpapar asap rokok.

____________________________
NIP.
 TABEL DATA IBU HAMIL

Kabupaten : Pati
Kecamatan : Kayen
Bulan : MARET 2023

Jika "YA" = 1 Jika "TIDAK" = 1

No. Nama Ibu Hamil Alamat Usia Lengan Lingkar Atas HB Usia IMT Jumlah Intervensi
(Bumil) Ibu Hamil (Bumil) Ibu Hamil (Bumil) (LILA Min. 23,5 cm) Ibu Hamil Kehamilan (Bumil) Beresiko Tidak Beresiko
KIE TTD PMT Rujukan
(Th) (Cm) g/dL (gram / desiliter) (Minggu) (TB/BB)
1 Linda P Purwokerto Rt 01 Rw01 25 24,5 13,5 42 23,3 - V V V V -
2 Arika Gresnawati Purwokerto Rt 05 Rw02 22 26 13,0 29 22,7 - V V V V -
3 Intan Rahmawati Purwokerto Rt 02 Rw 01 23 25 13,2 21 23,4 - V V V V -
4 Hartini Purwokerto Rt 02 Rw 01 38 27 13,1 33 24,2 V - V V V -
5 Reliana Lestari Purwokerto Rt 05 Rw02 25 32 13,1 32 26,1 - V V V V -
6 Cindy Agutina Purwokerto Rt 05 Rw 01 19 30 13,5 17 23,4 - V V V V -
7 Defi Nurmila Purwokerto Rt 04 Rw01 19 38 15 29 23,4 - V V V V -
8 Siti Rohmah Purwokerto Rt 04 Rw01 39 32 14 38 25,6 - V V V V -
9 Astri Novita Purwokerto Rt 05 Rw 01 26 33 13,5 18 30,1 - V V V V -
10 Pipit Andreyani Purwokerto Rt 04 Rw01 24 22 12,8 29 23 - V V V V -
11 Devi Puspitasari Purwokerto Rt 04 Rw01 19 32 14 32 25,7 - V V V V -

JUMLAH 1 10 11 11 11 0

Jumlah ibu hamil yang anemia (<12 g/dl);

KEK (LiLA 23,5 cm); Kecamatan , 2023
IMT <20, terlalu muda (<20 tahun); Mengetahui
Terlalu tua (>35 tahun); Koordinator Balai Penyuluh KB Kecamatan Kayen
Terlalu banyak (> 2 anak) dan;
Terlalu dekat (<2 tahun).

____________________________
NIP.
 TABEL DATA BADUTA
Form. 1
Kabupaten :
Kecamatan :
Bulan : 2023
Jika "YA" = 1 Jika "TIDAK" = 1
Jumlah Intervensi
No. Nama Baduta L/P Tanggal/Lahir Umur(Bulan) BB Lahir TB Lahir Nama Ortu Alamat BB Saat ini TB Saat ini Beresiko Tidak Beresiko
KIE Vit . A PMT

1 ADINDA SHERYL AZZAHRA S P 2021-03-27 24 3 48 ADHI T/MEGA ANJARSARI PURWOKERTO RT05/01 11,5 82,1 - V V - V
2 ADNAN ALZAM PUTRA L 2021-10-11 17 3.2 51 SRIYATUN/TUMIJAN PURWOKERTO RT05/01 10,5 76,9 - V V - V
3 ALBIANDRA SAKI PRADIPTA L 2021-09-05 18 3.4 51 MIA FARADINA/SONI S PURWOKERTO RT03/01 11,5 79 - V V - V
4 ELBY SKAY SETIANOV L 2021-11-18 16 3.2 51 TRI MUKTI/DEDI S PURWOKERTO RT04/01 11 77 - V V - V
5 FALEN ADISTA STYANINGSIH P 2021-10-02 17 3.1 50 SRI LESTARI NINGSIH PURWOKERTO RT04/01 12,2 74 - V V - V
/SUPRIYANTO
NANIK S/ARIEK DWI PURWOKERTO RT04/01
6 MUHAMMAD KHEENAN P L 2021-12-01 15 6.3 56.3 10,4 76,7 - V V - V
7 REGABRIYAN L 2021-08-27 19 3.6 50 NURYANTO / HARYANTI PURWOKERTO RT06/01 11,2 82,8 - V V - V
MUHAMMADASKA FAREL D
ARTANABIL
8 MAUZA L 2021-05-27 22 3.5 51 AIDA /DIDIK PURWOKERTO RT04/01 12,3 90,4 - V V - V
9 TONI RIZKI SETIAWAN L 2021-03-22 24 3 48 HARTONO PURWOKERTO RT04/01 13 87,7 - V V - V
10 VANYA ADISTA P 2021-06-16 21 3 48 SUKISNO / ADISTA PURWOKERTO RT03/01 11,7 89,5 - V V - V
11 ELVINA AYU ANDHIRA P 2021-08-06 19 6.9 62 SETIYOWATI / SUNOTO PURWOKERTO RT02/02 10 75,9 - V V - V
12 FATHAN BILAL AL GIFAHRI L 2021-04-04 23 3400 49 WINARTI/ ANAN PURWOKERTO RT06/02 12,3 83.9 - V V - V
13 MUHAMMAD ALFARIZQI P L 2021-07-14 20 3.9 52 RINA M/TEDIANTO PURWOKERTO RT01/02 11,4 78,1 - V V - V
14 SALWA BANUWATI AZIS L 2021-08-06 19 3.1 49 WANTINI/ZHIADATUL PURWOKERTO RT02/02 10,5 76,5 - V V - V
15 SANDI SETYONO P 2021-12-09 15 3.4 51 NOR E / ANDIK SULISTI PURWOKERTO RT03/01 10 73,8 - V V - V
16 ZEA KHEILA ANINDITA M L 2021-06-22 21 3.5 51 LUTFIA K/ZAENAL ABIDIN PURWOKERTO RT02/02 11,5 83,6 - V V - V
AGHISNA CALUDYA WINDI S/DONY S PURWOKERTO RT06/02
17 SETYAVIOLA P 2021-07-06 20 3.1 50 11 79,3 - V V - V
P 2021-08-17 19 3.5 50 WANTINI/ZHIADATUL PURWOKERTO RT05/02 10,1 76,5 - V V - V
18 CALINDA LENA AGUSTINA
19 FAREL AHMAD FEBRIAN L 2021-11-24 16 4.1 55 VETI MIRANTI/AHMAD F PURWOKERTO RT04/02 10,9 77,1 - V V - V
20 FATIMAH AZ ZAHRA P 2021-07-14 20 6.5 71 HARYANTI / MARINO PURWOKERTO RT04/02 10,1 78.3 - V V - V
21 MUHAMMAD IHSAN AL LATHIIF L 2021-05-31 23 3,0 50 DEWI R/ SUHERMAN PURWOKERTO RT06/02 11,7 81,5 - V V - V
22 KARUNIA GADIS JULYADETA P 2022-07-02 8 3.6 49 RUMINI/KASMONO PURWOKERTO RT02/01 7,3 65 - V V - V
LIVIA CANTIKA PUTRI P 2022-05-24 10 3.5 53 DEWI ANTIKA/WIWIK PURWOKERTO RT01/02 8,1 65,5 - V V - V
23
24 MUHAMMAD FAAZ AR RAFII L 2022-01-15 14 3.1 48 WAHYU L / DIAH AYU W PURWOKERTO RT02/01 9,7 74,5 - V V - V
25 ATTHARA KENZO ANASA L 2022-01-01 14 3.1 51 SITI ASIYAH/SUNAIM PURWOKERTO RT04/02 10,2 74,9 - V V - V
P 2022-11-21 4 3.1 50 DYAH AYU /ANGGIRO PURWOKERTO RT01/02 6,5 64,5 - V V - V
26 ALIFIA REYNA PERMATA AYU
27 TRISTAN ATHALA L 26-01-2022 14 2,8 50 HALIMAH PURWOKERTO RT02/02 10,3 74,2 - V V - V
28 ABDULLAH ATTAQI L 26-01-2022 14 3,4 49 TRI INDAH/BAMBANG PURWOKERTO RT01/02 10,2 76,2 - V V - V
29 NINO RIZKY PRASETYO L 4/2/2022 13 3,0 50 NOVI PURWANTI/GUNTOROPURWOKERTO RT05/01 10,3 73,5 - V V - V
30 ALKANIF ALEXIO ASWAN L 4/2/2022 13 3,0 50 AYU LISTIANA PURWOKERTO RT04/01 11,3 76 - V V - V
31 ARETA P 14-02-2022 13 2,6 50 MAHMUDATUL FITRIA/TRI UTANTRA
PURWOKERTO RT06/01 11,4 75,2 - V V - V
32 RALIN ZEVANIA ALISYA P 25-02-2022 13 3,4 50 VERONICA BERNAT/ANDI PURWOKERTO RT04/02 9,6 75,3 - V V - V
33 JUSTIN ALVERO PRADIPTA L 14-04-2022 11 2,8 51 ERISKA AZIS MAYNANDA/ARIF
PURWOKERTO
SETIAWIBOWO
RT04/01 11,1 73,2 - V V - V
34 ALVARO AMRAN PRASETYO L 28-04-2022 11 3,1 49 SUTRA ANGGELA PUTRI/DIMAS
PURWOKERTO
ANDI RT03/01 10,7 72,8 - V V - V
35 DEANDRA DERGA PUTRA L 13-06-2022 9 2,8 50 LIZA NURUL/AHMADAJI PURWOKERTO RT06/02 8,6 69,2 - V V - V
36 SLAVA PUTRI WALINTANG P 15/7/2022 8 3,4 50 LIA ARISS/SUWANTO PURWOKERTO RT02/01 7,6 67,9 - V V - V
37 AKBAR MALIK MAULANA L 14-07-2022 8 3,3 51 ATIK KUSMIAH /M IRHAMNIPURWOKERTO RT03/02 7,9 70,1 - V V - V
38 NAZIF ZIDAN AL FATIH L 19-08-2022 7 3,2 52 SRI HARYATI PURWOKERTO RT04/01 7,6 66,2 - V V - V
39 QIANA NAFEEZA SALAMA P 18-08-2022 7 3,5 54 TRIA PRIYANTI PURWOKERTO RT02/01 7,3 69,5 - V V - V
40 ELVANO SELAMET AKHTAR RISKY L 20-09-2022 6 3 51 SURATI/TARMAN PURWOKERTO RT03/02 7,5 66,2 - V V - V
41 AZWA ALNAMIRA P 21-09-2022 6 3,2 50 INDAH MULYANI/RUKADI PURWOKERTO RT03/02 6,9 70,5 - V V - V
42 ALENA ZEA ARDILLA P 10/10/2022 5 3,2 50 SANTA HOKI IPA SARI PURWOKERTO RT04/01 6,6 67,5 - V V - V
43 MAHIRA DZAKIRO L 21-10-2022 5 2,8 51 SITI NUR KHASANAH PURWOKERTO RT02/01 6,8 65,3 - V V - V
44 DEA NINDI OKTAVIA P 23-10-2022 5 2,7 50 SUPENI PURWOKERTO RT01/01 6,5 65,9 - V V - V
45 VINEA AYUNDA PUTRI SUPRIYONO P 25-10-2022 5 3,6 49 SUSANTI/EDI SUPRIYONO PURWOKERTO RT05/02 6,7 70,1 - V V - V
46 CHAYRA AINI RAHMAWATI P 2023-01-09 2 3 48 RATNA DWI ASTUTI/DIDIK SETIAWAN
PURWOKERTO RT04/01 4,9 53,7 - V V - V
47 DHIAZ ARDHAN SAPUTRA L 2023-01-15 2 3,1 48 ENDANG SUMARI PURWOKERTO RT04/01 5,3 53,5 - V V - V
48 MAWA AYU ANJANI P 1/1/2023 2 3,2 50 RIZKI INTAN /SUTONO PURWOKERTO RT04/01 7 57,4 - V V - V
49 RAHSYA REYHAN AL FATIH L 15-01-2023 2 3,3 53 LINDA DAMAYANTI PURWOKERTO RT04/01 5,7 54,6 - V V - V
50 IBRAHIM WIRANATA L 17-01-2023 2 2,9 54 ALICIA NABELLA/WINTARNOPURWOKERTO RT04/01 6,9 57,5 - V V - V
51 REZA L 22-01-2023 2 2,8 49 RIZKI VERA /BAROKH PURWOKERTO RT04/01 5,3 58,4 - V V - V
52 RIKA RAHAYU P 13-01-2023 2 3 49 UMIATI/ARIS PURWOKERTO RT03/02 5,6 60,1 - V V - V
53 AZKIYA NURSYIFA P 0-02-2023 1 3,1 51 IFA SETYANINGRUM PURWOKERTO RT03/02 4,6 55,9 - V V - V
54 DAYANA EMBUN NAVERSHA P 0-02-2023 1 3 49 ARI DWI SUSANTI PURWOKERTO RT05/01 3,8 49,5 - V V - V
55 MUHAMMAD NIKO W L 0-02-2023 1 3,2 50 WINARTI PURWOKERTO RT 01/02 4,4 53,2 - V V - -
56 KAHIYANG GITA PRAYOGI P 17-03-2023 0 3,25 50 DEBBY H/ EGOH PURWOKERTO RT05/02 3,5 51 - V V - -
57 NADITA AZQILA LUCKY P 17-03-2023 0 3,1 50 NURUL H/DWI LUKITO PURWOKERTO RT04/02 3,5 52 - V V - -

JUMLAH 0 57 57 0 54

Baduta yang lahir kurang dari 2500 gram;

Lahir kurang dari 48 cm; Kecamatan , ........................ 2023
Tidak mendapatkan ASI Esklusif; Mengetahui
Tidak mendapatkan imunisasi dasar lengkap; Koordinator Balai Penyuluh KB Kecamatan ..................
Mengalami infeksi kronis (ISPA, kecacingan, diare);
Mengalami gizi buruk & mengalami gizi kurang.
____________________________
NIP. ..................................................
h Intervensi
Rujukan

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-

0
 TABEL DATA PASCA SALIN
Kecamatan Kayen
MARET
Jika "YA" = 1 Jika "TIDAK" = 1
No. Nama Pasca Salin Alamat Bayi Lahir Kesertaan Ber-KB Keterangan
Pasca Salin Berat Badan / BB Panjang Badan Sudah Belum AlKon Yang Dipilih / Beresiko Tidak Beresiko
(Kg) (Cm) (√) (√) Dipakai
1 NURUL HIDAYATI PURWOKERTO RT04/02 3,25 50 V - suntik - V
2 DEBBY HANTIKA PURWOKERTO RT05/02 3,1 50 V - suntik - V

JUMLAH 0 2

Kecamatan , 2023
Mengetahui
Koordinator Balai Penyuluh KB Kecamatan Kayen

____________________________
NIP.