LAPORAN PENDAMPINGAN TPK

Kabupaten :PATI
Kecamatan :KAYEN
Nama TPK : 1.RATIH WIDYAWATI
2.NUR KAYATI
3.MUGIATI
4.HARYANTI
5.PUJI LESTANTI
6.TUTUT PRAJATININGSIH
Desa : PURWOKERTO
Bulan : FEBRUARI 2023

Jumlah Sasaran Beresiko Tidak Beresiko

No Keterangan
Catin Bumil Baduta Pasca Salin Catin Bumil Baduta Pasca Salin Catin Bumil Baduta Pasca Salin

Jumlah

Mengetahui
Koordinator Balai Penyuluh KB Kepala Desa Purwokerto
Kecamatan Kayen
 PURTOYO
IWAN SETYAWAN, SE
NIP. 19780413 201001 1 016
 TABEL DATA CATIN

Kabupaten : Pati

Kecamatan : Kayen

Nama TPK : 1.LINA MALINDA SARI

TIM 1 2.UMI KALSUM

3.SRI WAHYUNINGSIH

Desa : BOLOAGUNG

Bulan : JANUARI 2023

Jika "YA"Jika
= "TIDAK" = 1
Nama Catin Perempuan Alamat Keterangan Jumlah Intervensi
Lengan HB Catin
Usia Catin Apakah Catin
Lingkar Atas Perempuan Tidak
No. (Catin Laki-Laki) Catin Perempuan Perempuan Laki-Laki Beresiko
(LILA Min. g/dL (gram / Beresiko
(Th) Merokok atau KIE TTD PMT Rujukan
23,5 cm) (Cm) desiliter)
tidak ?

Della Nasiyatul Haq ( Imam MM ) Desa Kayen 02/07 26 24.3 12.3 Merokok V V

Lina Adeliya ( Pujo Laksono ) Desa Kayen 03/05 25 24.6 13.3 Merokok V V

Sri Ayu ( Irfan Jauhari ) Desa Kayen 04/09 25 25.3 14 Tidak merokok V V

Mia Windian ( Bagas Prayogo ) Desa Kayen 08/01 23 23.9 13.9 Tidak merokok V V

Sulasih ( Sulistyono ) Desa Kayen 003/004 39 24.9 15 Merokok V V

Tika Irawati ( Muhammad Rois ) Desa kayen 24 26.3 12.6 Merokok V V

JUMLAH
2

*) Catin Laki-Laki : Merokok / Catin Laki-Laki : tidak merokok.

Jumlah calon pengantin laki-laki yang usia dibawah 25 tahun dan terpapar asap rokok Kecamatan , ........................
Jumlah calon pengantin perempuan yang usia dibawah 21 tahun , Mengetahui
Anemia (<12 g/dl), KEK (LiLA 23,5 cm), IMT, dan; Koordinator Balai Penyuluh KB
Terpapar asap rokok. Kecamatan Kayen
IWAN SETYAWAN, SE
NIP. 19780413 201001 1 016
 TABEL DATA IBU HAMIL

Kabupaten : Pati
Kecamatan : Kayen

Nama TPK : 1. LINA MALINDA SARI

2.UMI KALSUM

3.SRI WAHYUNINGSIH

Desa : BOLOAGUNG

Bulan : JANUARI 2023

Jika "YA" = 1Jika "TIDAK" = 1

Lengan Jumlah Intervensi

No. Nama Ibu Hamil Alamat
Usia Ibu Lingkar Atas HB Ibu Hamil Usia IMT (Bumil) Tidak
Hamil (LILA Min. g/dL (gram / Kehamilan Beresiko
(Bumil) Ibu Hamil (Bumil) (TB/BB) Beresiko
(Th) 23,5 cm) desiliter) (Minggu) KIE TTD PMT Rujukan
(Cm)

HIDAYATUL LAILI/M EDI S

BOLOAGUNG 19/3 28 V V V V
1 10
SUPRIHATIN/FERY NAHAK
BOLOAGUNG 25/2 38 V V V V
2 10
LINA LOFITASARI/MOH SAEROZI
BOLOAGUNG 19/3 28 V V V V
3 7
ENI SULISTYANI/TUBIANTO
BOLOAGUNG RT 25/2 33 V V V V
4 8

10

11

12

13
 Lengan Jumlah Intervensi
No. Nama Ibu Hamil Alamat Usia Ibu Lingkar Atas HB Ibu Hamil Usia
IMT (Bumil)
Hamil (LILA Min. g/dL (gram / Kehamilan (TB/BB) Beresiko
(Bumil) Ibu Hamil (Bumil) (Th) 23,5 cm) desiliter) (Minggu) KIE TTD PMT Rujukan
(Cm)

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

JUMLAH13 0 0

Jumlah ibu hamil yang anemia (<12 g/dl);

KEK (LiLA 23,5 cm); Kecamatan , ........................
IMT <20, terlalu muda (<20 tahun); Mengetahui
Terlalu tua (>35 tahun); Koordinator Balai Penyuluh KB
Terlalu banyak (> 2 anak) dan; Kecamatan Kayen
Terlalu dekat (<2 tahun).
IWAN SETYAWAN, SE
NIP. 19780413 201001 1 016
 TABEL DATA BADUTA

Kabupaten : Pati

Kecamatan : Kayen
Nama TPK : TIM 2 1. LINA MALINDA SARI
2.UMI KALSUM
3.SRI WAHYUNINGSIH

Desa : BOLOAGUNG
Bulan : JANUARI 2023
Jika "YA"
Jika
= "TIDAK" = 1
BB TB Jumlah Intervensi
BB TB Tidak
No. Nama Baduta L/P Tgl Lahir Umur Lahir Lahir Nama Ortu Alamat Saat Saat Beresiko Beresiko
ini ini KIE Vit . A PMT Rujukan

1 SHAFIN ATHA AR-RAYYAN  L  2021-11-06  1 Tahun - 1 Bulan - 29 Hari 2.8  49  NINDYA ARYANTIKA/MAS ROUF ZAIN  8.2 73.5 V
BOLOAGUNG 1/1 V V V
2 AISHWA SYAFINA ELSHANUM  P  2021-11-10  1 Tahun - 1 Bulan - 26 Hari 3.1  49  ALFINA ZAHROTUL/M SYA  BOLOAGUNG 20/3 8.5 75.2 V V V V
3 ARFAN ALWI AHMAD  L  2021-11-15  1 Tahun - 1 Bulan - 21 Hari 2.6  49  LILIS YULIANA/TRI NURUL BAYU   BOLOAGUNG 19/3 8.9 77.1 V V V V
4 MUHAMMMAD ELFATHAN PUTRA ADHINATHAN  L  2021-11-24  1 Tahun - 1 Bulan - 12 Hari 3.1  47  eva maya nurul fathikhah  BOLOAGUNG 19/3 8.8 75 V V V V
5 SILVIA MEGA ARSYILA  P  2021-11-04  1 Tahun - 2 Bulan - 1 Hari 2.8  50  SITI MUAWANAH  BOLOAGUNG 23/3 7.7 73.5 V V V V
6 M DIMAS ARDIANSYAH  L  2021-12-11  1 Tahun - 0 Bulan - 25 Hari 2.4  49  NUR ROFIAH/TUMIDI  BOLOAGUNG 19/3 7.8 72.5 V V V V
7 AKIFA NAILA FITRIANA  P  2022-01-23  0 Tahun - 11 Bulan - 12 Hari 4.5  50  ENDANG SUCIATI/WIDODO  BOLOAGUNG 10/2 9.8 73.4 V V V V
8 QINATA HANIN JINGGA SALSABILA  P  2022-01-22  0 Tahun - 11 Bulan - 13 Hari 2.8  49  SUWARTI/KARTONO  BOLOAGUNG 16/2 7.4 67 V V V V
9 RAFANDRA AQLA PAMUJI  L  2022-01-16  0 Tahun - 11 Bulan - 19 Hari 3.1  48  IBNAH LUKLUK/SETYO ADI  BOLOAGUNG 9/1 8.7 73.2 V V V V
10 BRYAN YUSUF AHMAD  L  2022-01-27  0 Tahun - 11 Bulan - 9 Hari 3.2  49  SITI NIAMAH/SUNTOYO  BOLOAGUNG 23/3 9 75 V V V V
11 AINAYYA FATHIYYATURAHMA  P  2022-02-22  0 Tahun - 10 Bulan - 12 Hari 3.2  50  NILA SEPTI A/M AFIF AYNUN NAIM  BOLOAGUNG 3/1 7.3 70 V V V V
12 ARHAN MAULANA IBRAHIM  L  2022-02-06  0 Tahun - 10 Bulan - 28 Hari 3.5  49  ERNAWATI/MUNASIR  BOLOAGUNG 13/2 7.6 71 V V V V
13 GHAISAN RAFFASYA ALFARIZQI  L  2022-02-17  0 Tahun - 10 Bulan - 17 Hari 3.2  49  PUJI ASTUTIK/SUNTOYO  BOLOAGUNG 5/1 7.3 69.5 V V V V
14 KHANZA BUNGA AULIA  P  2022-02-10  0 Tahun - 10 Bulan - 24 Hari 3.5  47  semi aryani  BOLOAGUNG 8/1 8.5 71.9 V V V V
15 NAZRA SABIRA HILYA  P  2022-02-10  0 Tahun - 10 Bulan - 24 Hari 3.6  49  SOFIATUN/M RIDUWAN  BOLOAGUNG 13/2 6.8 69.4 V V V V
16 DANENDRA ARSHAKA ALFARIZQI  L  2022-03-21  0 Tahun - 9 Bulan - 16 Hari 3.1  49  ISMIATUN/MURDIONO  BOLOAGUNG 12/3 7.4 71.8 V V V V
17 AIRA NADHIFA RISDIANI  P  2022-03-23  0 Tahun - 9 Bulan - 14 Hari 3.5  48  AFRIYANTI/RUSMANTO  BOLOAGUNG 8/1 6.9 66 V V V V
18 ASIA BERLIANATA SANJAYA  P  2022-03-18  0 Tahun - 9 Bulan - 19 Hari 2.7  47  INDAH/ROBERT  BOLOAGUNG 4/1 8.3 68.3 V V V V
19 M ZAIN MALIK  L  2022-03-06  0 Tahun - 10 Bulan - 0 Hari 3.7  50  RISMAERISTARINI/M ARIF  BOLOAGUNG 20/3 10.6 74.8 V V V V
20 AZKIA  P  2022-03-03  0 Tahun - 10 Bulan - 4 Hari 4.2  47  atmini  BOLOAGUNG 6/1 9.5 75 V V V V
21 FAAZ AHMAD ALCANTARA  L  2022-04-27  0 Tahun - 8 Bulan - 9 Hari 3.2  50  NURUL YAUMIL ASRO/TEGUH P  BOLOAGUNG 6/1 7.1 66.5 V V V V
 BB TB
BB TB Tidak
No. Nama Baduta L/P Tgl Lahir Umur Lahir Lahir Nama Ortu Saat Saat Beresiko Beresiko
ini ini KIE Vit . A PMT Rujukan

22 M LUTFI APRILIANO ROMADHON  L  2022-04-21  0 Tahun - 8 Bulan - 20 Hari 2.2  47  SUJARMI/SANIIN  BOLOAGUNG 24/3 7.6 70.1 V V V V
23 MARYAM ARUMI HUMAIRA  P  2022-04-20  0 Tahun - 8 Bulan - 17 Hari 3.4  38  ALFI ROSYADAH/DIDIK NUR  BOLOAGUNG 21/3 7 69 V V V V
24 MUHAMMAD ARVIN AULIAN  L  2022-04-06  0 Tahun - 9 Bulan - 1 Hari 2.5  49  DIANA ROSITAWATI/FAUZI ROHMANA  BOLOAGUNG 23/3 8 68.5 V V V V
JUMLAH 0 24 24 24 24

Baduta yang lahir kurang dari 2500 gram;

Lahir kurang dari 48 cm; Kecamatan , ........................
Tidak mendapatkan ASI Esklusif; Mengetahui
Tidak mendapatkan imunisasi dasar lengkap; Koordinator Balai Penyuluh KB
Mengalami infeksi kronis (ISPA, kecacingan, diare); Kecamatan Kayen
Mengalami gizi buruk & mengalami gizi kurang.

IWAN SETYAWAN, SE
NIP. 19780413 201001 1 016
 TABEL DATA PASCA SALIN
Kecamatan Kayen
Bulan : JANUARI 2023
Desa :PURWOKERTO
Nama TPK :TIM 1 1.LINA MALINDA SARI
2.UMI KALSUM
3.SRI WAHYUNINGSIH Jika "YA" = 1 Jika "TIDAK" = 1
No. Bayi Lahir Kesertaan Ber-KB Keterangan
Nama Pasca Salin Alamat Pasca Salin Berat Badan / BB Panjang Badan Sudah Belum AlKon Yang Dipilih / Beresiko Tidak Beresiko
(Kg) (Cm) (√) (√) Dipakai
eka rismawati/shandi qohhar  3 50
1 BOLOAGUNG 7/1 V suntik V
kamiyatun/bambang b  3.2 50
2 BOLOAGUNG 23/3 V suntik V

JUMLAH

Kecamatan , ........................
Mengetahui
Bayi yang lahir kurang dari 2500 gram; Koordinator Balai Penyuluh KB
Lahir kurang dari 48 cm; Kecamatan Kayen
Tidak mendapatkan ASI Esklusif;
tidak pakai alkon

IWAN SETYAWAN, SE
NIP. 19780413 201001 1 016
 LAPORAN PENDAMPINGAN TPK

Kabupaten : Pati
Kecamatan : Kayen
Nama TPK : 1. LINA MALINDA SARI
2. UMI KALSUM
3. SRI WAHYUNUNGSIH

Desa : BOLOAGUNG
Bulan : JANUARI 2023

Jumlah Sasaran Beresiko Tidak Beresiko

No Keterangan
Catin Bumil Baduta Pasca Salin Catin Bumil Baduta Pasca Salin Catin Bumil Baduta Pasca Salin

Jumlah

Koordinator Balai Penyuluh KB

Kecamatan Kayen

IWAN SETYAWAN, SE
NIP. 19780413 201001 1 016