CALON PENGANTIN (CATIN) FORM

BUKTI VISUM PENDAMPINGAN KELUARGA BAGI CALON PENGA

Provinsi : Sulawesi Selatan Kabupaten : Tana Toraja Kecamatan : Maakale Kelurahan : Pantan
Nama Anggota TPK : 1. 2. 3.

No. Nama Pendamping Keluarga Nama Jabatan Hari Tanggal Jam

Pendampingan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
IN (CATIN) FORM
RGA BAGI CALON PENGANTIN (CATIN)

Nama Catin Wanita/ Catin Pria (Sesuai KTP) Tanda Tangan Catin
 IBU HAMIL (BUMIL) FORM
BUKTI VISUM PENDAMPINGAN KELUARGA BAGI IBU HAM

Provinsi : Sulawesi Selatan Kabupaten : Tana Toraja Kecamatan : Makale Kelurahan : Pantan
Nama Anggota TPK : 1. 2. 3.

No. Nama Pendamping Keluarga Nama Jabatan Hari Tanggal Jam

Pendampingan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ELUARGA BAGI IBU HAMIL

Kelurahan : Pantan

Nama Ibu Hamil Tanda Tangan Ibu

Hamil
 IBU PASCA SALIN (BUPAS) FORM
BUKTI VISUM PENDAMPINGAN KELUARGA BAGI IBU PASCA SALIN (42 Hari/

Provinsi : Sulawesi Selatan Kabupaten : Tana Toraja Kecamatan : Makale Kelurahan : Pantan
Nama Anggota TPK : 1. 2. 3.

No. Nama Pendamping Keluarga Nama Jabatan Hari Tanggal Jam

Pendampingan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 IN (BUPAS) FORM
U PASCA SALIN (42 Hari/ 6 Minggu Setelah Melahirkan)

Nama Ibu Pasca Salin/ Nama Bayi Tanda Tangan Ibu

Pasca Salin
 BAYI BAWAH DUA TAHUN (BADUTA) FORM
BUKTI VISUM PENDAMPINGAN KELUARGA BAGI BAYI BAWA

Provinsi : Sulawesi Selatan Kabupaten : Tana Toraja Kecamatan : Makale Kelurahan : Pantan
Nama Anggota TPK : 1. 2. 3.

No. Nama Pendamping Keluarga Nama Jabatan Hari Tanggal Jam

Pendampingan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
AHUN (BADUTA) FORM
UARGA BAGI BAYI BAWAH DUA TAHUN

Kelurahan : Pantan

Nama Ibu/ Nama Baduta Tanda Tangan Ibu

Baduta
 Nama Catin Wanita (Sesuai KTP) :
NIK Catin Wanita :
Tampat Lahir Catin Wanita :
Tanggal Lahir Catin Wanita :
Kecamatan : Makale :
Alamat Catin Wanita :
Kelurahan : Pantan :
NIK Catin Pria :
Tempat Lahir Catin Pria :
Tanggal Lahir Catin Pria :
No. HP (Tidak Wajib) :
Alamat Catin Pria :
Provinsi : Sulawesi Selatan Kabupaten : Tana Toraja
Kecamatan : Kurra Lembang/ Kelurahan :
Rencana Tanggal Pernikahan : (Sesuaikan Format Contoh 07-05-2023)
PENDAMPINGAN 2 PENDAMPINGAN 3
Data Catin Wanita PENDAMPINGAN 1 (PILIH BELUM MENIKAH) (PILIH BELUM MENIKAH)

Tanggal Kunjungan TPK

Berat Badan Catin Wanita
Tinggi Badan Catin Wanita
Kadar HB Catin Wanita (Isi 0 Jika
Tidak ada data HB)
Ukuran Lila Catin Wanita
Keterpaparan Asap Rokok Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak
Pemeriksaan Catin Pria
Apakah Merokok 1. Ya 2. Tidak
Pendampingan Kepada Catin Wanita
Memberikan Penyuluhan 1. Ya (Perorang/ Klpk) 2. Tidak
Sudah mendapatkan Tablet TD 1. Ya 2. Tidak
Sudah mendapatkan suplemen makanan 1. Ya 2. Tidak
Memfasilitasi rujukan pelayanan 1. Ya 2. Tidak
Pendampingan Kepada Catin Pria
Memberikan Penyuluhan/ KIE 1. Ya (Perorangan/ 2. Tidak
Kelompok)
Catatan (Tidak Wajib Diisi)

JIKA SUDAH MENIKAH PADA SAAT KUNJUNGAN SELANJUTNYA

Tanggal Kunjungan :
Pilih SUDAH pada bagian pertanyaan apakah sudah melangsungkan pernikahan
Tanggal Pernikahan :
Apakah Catin Tetap Tinggal : 1. Ya (Jika Menetap) 2. Tidak (Jika Pidah Keluar Wilayah Lain)
PENDAMPINGAN 2 PENDAMPINGAN 3
Data Catin Wanita PENDAMPINGAN 1 (PILIH BELUM MENIKAH) (PILIH BELUM MENIKAH)

Tanggal Kunjungan TPK

Berat Badan Catin Wanita
Tinggi Badan Catin Wanita
Kadar HB Catin Wanita (Isi 0 Jika
Tidak ada data HB)
Ukuran Lila Catin Wanita
Keterpaparan Asap Rokok Ya Ya Ya
Tidak Tidak Tidak
Pemeriksaan Catin Pria
Apakah Merokok 1. Ya 2. Tidak
Pendampingan Kepada Catin Wanita
Memberikan Penyuluhan 1. Ya (Perorang/ Klpk) 2. Tidak
Sudah mendapatkan Tablet TD 1. Ya 2. Tidak
Sudah mendapatkan suplemen makanan 1. Ya 2. Tidak
Memfasilitasi rujukan pelayanan 1. Ya 2. Tidak
Pendampingan Kepada Catin Pria
Memberikan Penyuluhan/ KIE 1. Ya (Perorangan/ 2. Tidak
Kelompok)
Catatan (Tidak Wajib Diisi)

JIKA SUDAH MENIKAH PADA SAAT KUNJUNGAN SELANJUTNYA

Tanggal Kunjungan :
Pilih SUDAH pada bagian pertanyaan apakah sudah melangsungkan pernikahan
Tanggal Pernikahan :
Apakah Catin Tetap Tinggal : 1. Ya (Jika Menetap) 2. Tidak (Jika Pidah Keluar Wilayah Lain)
Nama Catin Wanita (Sesuai KTP) :
NIK Catin Wanita :
Tampat Lahir Catin Wanita :
Tanggal Lahir Catin Wanita :
No HP (Tidak Wajib) :
Alamat Catin Wanita :
Nama Catin Pria (Sesuai KTP) :
NIK Catin Pria :
Tempat Lahir Catin Pria :
Tanggal Lahir Catin Pria :
No. HP (Tidak Wajib) :
Alamat Catin Pria :
Provinsi : Sulawesi Selatan Kabupaten : Tana Toraja
Kecamatan : Kurra Lembang/ Kelurahan :
Rencana Tanggal Pernikahan : (Sesuaikan Format Contoh 07-05-2023)
 NIK Bumil :
Nama Bumil :
Alamat :
Tanggal Lahir :
Kecamatan : Makale :
DATA BUMIL PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN
1 2 3 4 5
Kelurahan : Pantan
Jumlah Anak
Usia Kehamilan (Minggu)
TFU (Tinggi Fundus Uteri) untuk
kehamilan lebih dari 20 minggu
Tinggi Badan Ibu
Berat Badan Ibu
Riwayat Penyakit (Kosongkan Kalau Hipertensi, Diabetes, Tiroid, Penyakit Jantung, TBC, Asma, Lainnya
Tidak Ada Riwayat Penyakit)
Kadar HB
Lingkar Lengan Atas (cm)
Taksiran BB Janin (gr)
JIKA USIA KEHAMILAN LEBIH DARI 32 MINGGU
Mendapatkan KIE Kontrasepsi Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Apakah sudah memutuskan Ya , KB Apa (
menggunakan KBPP Tidak, Alasannya (
Keterpaparan Rokok Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Ya (Perorangan/ Ya (Perorangan/ Ya (Perorangan/ Ya (Perorangan/ Ya (Perorangan/
Memberikan Penyuluhan Kelompok) Kelompok) Kelompok) Kelompok) Kelompok)
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Sudah mendapatkan Tablet TD Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Mendapatkan suplemen makanan Ya
Memfasilitasi rujukan pelayanan Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Memfasilitasi Bantuan Sosial Ya-PKH, BPNT, Ya-PKH, BPNT, Ya-PKH, BPNT, Ya-PKH, BPNT, Ya-PKH, BPNT,
PIP, KIS, Lainnya PIP, KIS, Lainnya PIP, KIS, Lainnya PIP, KIS, Lainnya PIP, KIS, Lainnya
( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tanggal Kunjungan Selanjutnya
Catatan TPK (Tidak Wajib Diisi)
 PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN PENDAMPINGAN JIKA SUDAH MELAHIRKAN
6 7 8
Tanggal Kunjungan
Status Kelahiran Lahir Meninggal
Tanggal Melahirkan
NIK Bayi (Boleh
Kosong)
Nama Bayi
Anak Ke
Jenis Kelamin Bayi

Berat Badan Bayi

Lahir (Kg)
Panjang Badan Bayi
Lahir (cm)
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Umur Kandungan Mature Premature
Ya , KB Apa ( ) Tidak
Tidak, Alasannya ( ) Ya-Bibir sumbing, Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ada Kantung Empedu,
Kelainan Bawaan Gangguan di Jantung,
Ya (Perorangan/ Ya (Perorangan/ Ya (Perorangan/
Kelompok) Kelompok) Kelompok) Lainnya
( )
Tidak Tidak Tidak
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Kondisi Bayi Saat Lahir Menangis
Tidak Tidak Menangis
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Tidak Tahu
Ya-PKH, BPNT, Ya-PKH, BPNT, Ya-PKH, BPNT,
PIP, KIS, Lainnya PIP, KIS, Lainnya PIP, KIS, Lainnya
( ) ( ) ( )
SELANJUTNYA ISI FORMAT PENDAMPINGAN BUPAS
Tidak Tidak Tidak
(IBU PASCA SALIN)
 FORMAT PENDAM PIN
NIK Bupas :

Nama Bupas :
Tanggal Lahir :
Alamat :
Kecamatan : Makale :
Tanggal Melahirkan :
Kelurahan : Pantan :
Nama Bupas :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No. HP (Tdk Wajib) :
Tanggal Melahirkan :
Data Pendampingan Pendampingan 1 Pendampingan 2 Pendampingan 3 Pendampingan 4

Tanggal Kunjungan
Tempat Persalinan Puskesmas, Rumah Sakit, Bidan, Lainnya ( )
Penolong Persalinan Dokter Spesialis Kandungan, Dokter Umum, Bidan, Lainnya ( )

Cara Persalinan Normal, Tindakan/Caesar

Mengalami Kompilkasi Ya-Pendarahan, Infeksi, Ya-Pendarahan, Infeksi, Ya-Pendarahan, Infeksi, Ya-Pendarahan, Infeksi,
Selama Nifas Hipertensi, Hipertensi, Hipertensi, Hipertensi,
Lainnya Lainnya Lainnya Lainnya
( ) ( ) ( ) ( )
Tidak Tidak Tidak Tidak
Keadaan Bayi Sehat Meninggal
Ya Ya Ya Ya
( ) ( ) ( ) ( )
Alasan ber-KB Alasan ber-KB Alasan ber-KB Alasan ber-KB
Penggunaan KB Pasca (IAT/TIAL) (IAT/TIAL) (IAT/TIAL) (IAT/TIAL)
Salin
Tidak Tidak Tidak Tidak
Alasan Tidak berKB Alasan Tidak berKB Alasan Tidak berKB Alasan Tidak berKB
( ) ( ) ( ) ( )
Memberikan Ya (Perorang/ Klpk) Ya (Perorang/ Klpk) Ya (Perorang/ Klpk) Ya (Perorang/ Klpk)
Penyuluhan Tidak Tidak Tidak Tidak
Memfasilitasi Ya Ya Ya Ya
Rujukan Pelayanan Tidak Tidak Tidak Tidak
Memfasilitasi Bantuan Ya-PKH, BPNT, PIP, Ya-PKH, BPNT, PIP, Ya-PKH, BPNT, PIP, Ya-PKH, BPNT, PIP,
Sosial KIS, Lainnya KIS, Lainnya KIS, Lainnya KIS, Lainnya
( ) ( ) ( ) ( )
Tidak Tidak Tidak Tidak
Tanggal Kunjungan
Selanjutnya
Catatan TPK (Tidak
Wajib Diisi)
Data Pendampingan Pendampingan 1 Pendampingan 2 Pendampingan 3 Pendampingan 4

Tanggal Kunjungan
Tempat Persalinan Puskesmas, Rumah Sakit, Bidan, Lainnya ( )
Penolong Persalinan Dokter Spesialis Kandungan, Dokter Umum, Bidan, Lainnya ( )

Cara Persalinan Normal, Tindakan/Caesar

Mengalami Kompilkasi Ya-Pendarahan, Infeksi, Ya-Pendarahan, Infeksi, Ya-Pendarahan, Infeksi, Ya-Pendarahan, Infeksi,
Selama Nifas Hipertensi, Hipertensi, Hipertensi, Hipertensi,
Lainnya Lainnya Lainnya Lainnya
( ) ( ) ( ) ( )
Tidak Tidak Tidak Tidak
Keadaan Bayi Sehat Meninggal
Ya Ya Ya Ya
( ) ( ) ( ) ( )
Alasan ber-KB Alasan ber-KB Alasan ber-KB Alasan ber-KB
Penggunaan KB Pasca (IAT/TIAL) (IAT/TIAL) (IAT/TIAL) (IAT/TIAL)
Salin
Tidak Tidak Tidak Tidak
Alasan Tidak berKB Alasan Tidak berKB Alasan Tidak berKB Alasan Tidak berKB
( ) ( ) ( ) ( )
Memberikan Ya (Perorang/ Klpk) Ya (Perorang/ Klpk) Ya (Perorang/ Klpk) Ya (Perorang/ Klpk)
Penyuluhan Tidak Tidak Tidak Tidak
Memfasilitasi Ya Ya Ya Ya
Rujukan Pelayanan Tidak Tidak Tidak Tidak
Memfasilitasi Bantuan Ya-PKH, BPNT, PIP, Ya-PKH, BPNT, PIP, Ya-PKH, BPNT, PIP, Ya-PKH, BPNT, PIP,
Sosial KIS, Lainnya KIS, Lainnya KIS, Lainnya KIS, Lainnya
( ) ( ) ( ) ( )

Tidak Tidak Tidak Tidak

Tanggal Kunjungan
Selanjutnya
Catatan TPK (Tidak
Wajib Diisi)
 PENDAMPINGAN 1 2 3 4 5
Tanggal Kunjungan
NIK Ibu
Nama
Kecamatan : Makale
Tanggal Lahir Ibu
Kelurahan : Pantan
Penggunaan Kontrasepsi Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak
Air Minum Layak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak
Buang Air Besar Ditempat Layak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak
DATA ANAK BADUTA
NIK Baduta (Boleh Kosong)
Nama Baduta
Tanggal Lahir Baduta
Jenis Kelamin Baduta
Urutan Anak Ke-
Tanggal Lahir Anak Sebelumnya
(Kosongkan jika anak pertama)
Apakah Baduta Hanya Diberikan ASI Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak
Saja Kecuali Vitamin dan Oralit
DATA BAYI BARU LAHIR (0-28 HARI ATAU 4 MINGGU)
Umur Dalam Kandungan Mature Premature
Berat Badan Lahir (Kg)
Panjang badan Lahir (cm)
Tanggal Pengukuran Baduta
Berat Badan Baduta (Kg)
Panjang/Tinggi Badan Baduta (cm)
Pengisian KKA Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak
Kehadiran pada Faskes/Praktek
Bidan/Posyandu/Dokter/BKB minimal 3 Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak
bulan terakhir
Memberikan Penyuluhan/ KIE Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak
Memberikan Fasilitas Rujukan (Jika Proses Proses Proses Proses Proses
Diperlukan) Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Memfasilitasi Bantuan Sosial, Proses Proses Proses Proses Proses
Sedang proses, sudah, tidak memenuhi Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah
syarat Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Tanggal Kunjungan Selanjutnya
Catatan TPK (Tidak Wajib Diisi)
 6 7 8 9 10 11 12

Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak
Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak
Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak
TA ANAK BADUTA

Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak

AHIR (0-28 HARI ATAU 4 MINGGU)

Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak

Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak

Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak Ya/ Tidak
Proses Proses Proses Proses Proses Proses Proses
Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak
Proses Proses Proses Proses Proses Proses Proses
Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah Sudah
Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak