Format Rekap Bulanan

DATA NAMA - NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA

Kode Puskesmas : Cirinten/I P360227101

Puskesmas : Rawat Inap Cirinten
Kecamatan : Cirnten
Kabupaten / Kota : Lebak
Provinsi : Banten
Bulan : November
Tahun : 2022

Kunjungan per bulan

No Nama Umur (Th) Alamat Diagnosa
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
1 2 3 4 5 6
2 Eti 43 Th kp. Karoya
3 Sakrim 30 Th Kp. Cilengkong
4 Herman 35 Th Kp. Pasir eurih
5 Sunarah 40 Th Kp. Badur
6 Sarki 50 Th Kp. Cibarani
7 Karis 50 Th Kp. Sareweh
8 Eroh 38 Th Kp. Wakap Sari
9 Sapri 50 Th Kp. Babakan sempur
10 Rosid 37 Th Kp. Pasir Haer
11 Apendi 34 Th Kp. Parakan Lima
12 Marjuki 47 Th Kp. Cigintung
13 Suha 40 Th Kp. Cigintung
14 Sanwani 45 Th Kp. Cigintung
15 Marhusen 27 Th Cinangka
16 Melisa 7 Th Kp Koranji
17 Sadim 35 Th Kp Cikarang
18 iroh 23 Th kp sareweh sabrang barat
19 Yosep 25 Th Kp Cilayang
20 Rodiah 37 Th Kp Cimuncang
21 Rendi 27 Th Kp Cigintung
22 Yuyu 65 Th kp Gawanta
23 Karnah 50 Th Kp Gawanta
24 Artasiah 28 Th kp Gawanta
25 Samsul 27 Th Kp Cempaka
26 Otong 29 Th Kp Sareweh sabrang timur
27 Ranah 27 Th kp cikapol
28 Herdi 29 Th Kp Datarcae
29 Andri 17 Th Kp. Cirinten
30 Rukmanah 53 Th Kp. Cempaka
31 Santi 27 Th Kp.Karoya
32 Surtinah 28 Th Kp Pangelangan Masjid
33 Sali 48 Th Kp. Pangelangan Masjid
34 Nining 45 Th Wakap Sari

Mengetahui, Cirinten, 24 November 2022

 Kepala Puskesmas Petugas Kesehatan Jiwa

H. MADNUR TAUFIK, S. Sos. SKM,MM Ahmad Mukdi Misbahaludin, S.Kep

NIP.196550403.1988.03.1.018
 Format A (Pencatatan Harian)
Laporan Bulanan
Pelayanan Kesehatan Jiwa di Puskesmas

Kode Puskesmas Cirinten/I P360227101

Puskesmas Rawat Inap Cirinten
Kecamatan Cirnten
Kabupaten / Kota Lebak
Provinsi Banten
Bulan Novembr
Tahun 2022

KODE DIAGNOSISKUNJUNGA TERAPI

No. TANGG N Cara
No TANGGAL NAMA KK AL UMUR ALAMAT LENGKAP, RT,RW, NO, L/P Keterangan
REGISTER
LAHIR FISIK MENTAL Baru Lama NAMA OBAT JUMLAH RUJUKAN Bayar

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
2 Eti 42 th Kp. Karoya, rt/rw 03/04 P F20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
3 Sarki 50 Th Kp. Cibarani rt/rw02/01 L F20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
4 Karis 50 Th kp. Sareweh rt/rw. 03/04 L F20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
5 Eroh 38 Th Kp. Wakap sari. Rt/rw. 02/03 P F20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
6 Sapri 50 Th Kp.Babakan Sempur. Rt/rw. 08.01 L F20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
7 Rosid 37 Th Kp. Pasir haer. Rt/rw. 03/02 L F20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
8 Apendi 34 Th Kp. Parakan Lima. Rt/rw. 02/02 L F32 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
9 Sanwani 45 Th Kp. Cigintung. Rt/rw. 04/02 L F20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
10 Marjuki 47 Th Kp. Cigintung. Rt/rw .03/02 L F20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
11 Suha 40 Th Kp. Cigintung, rt/rw.03/02 L F32 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
13 Sunarah 47Th Kp Badur Rt/Rw P F 20 v Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
14 Husen 27 Th Kp Cinangka Rt/Rw 013/004 L F 32 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
15 Melisa 7 Th Kp Koranji Rt/Rw 001/002 p G 40 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
16 Sadim 35 Th Kp Cikarang Rt/Rw 004/001 L F 20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
17 Iroh 23 Th KP Sareweh sabrang barat P F20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
18 Yuyu 65 Th Kp Gawanta P F20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
19 Karnah 50 Th Kp Gawanta P F20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
20 Artasiah 28 Th Kp Gawanta P F20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
21 Samsul 27 Th Kp Cempaka L F20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
22 Otong 29 Th Kp Sareweh sabrang timur L F20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1. 1.10.10
23 Ranah 27 Th kp cikapol P F20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1. 1.10.10.10
24 Herdi 29 Th Kp Datarcae L F20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1. 1.10.10.10
25 Andri 17 Th Kp. Crinten L F20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
26 Rukmanah 53 Th Kp. Cempka P F20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
27 Santi 27 Th Kp. Karoya, rt/rw 03/04 P F 20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
28 Surtinah 28 Th Kp.Pangelangan Masjid P F 20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
29 Sali 48 Th Kp. Pangelangan Masjid L F 20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
30 Nining 45 Th Kp Waka Sari P F 20 V Inj Djp, inj Halo, Clozapine, THP, HALO1.1.10.10
 Mengetahui Cirinten,24 November 2022
Kepala Puskesmas Petugas Kesehatan Jiwa

H. MADNUR TAUFIK, S.Sos, SKM,MM Ahmad Mukdi Misbahaludin, S.Kep

NIP.196550403.1988.03.1.018
 REKAPITULASI LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN KASUS JIWA
Puskesmas : Rawat Inap Cirinten
Kabupaten/Kota : Lebak
Bulan : November
Tahun : 202122

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN/GOLONGAN UMUR

1Bln -1 th 1-3 th 3-5 th 5-6 th 6-10 th 10-15 th 15 -20 th
No Kode Penyakit JENIS PENYAKIT
B L B L B L B L B L B L B L
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

1 F00 Gangguan Mental Organik

2 F00 Demensia

F10 Gangguan Penggunaan Napza

3

F10 Gangguan Penggunaan Alkohol

4

5 F11 Gangguan Penggunaan Zat

F20 Schizofrenia dan gangguan Psikotik

Kronik lain
6
7 F23 Gangguan Psikotik Akut

8 F31 Gangguan Bipolar

9 F32 Gangguan Depresif
10 F40 Gangguan Neurotik
11 F40 Gangguan Fobia
12 F41.1 Gangguan Anxietas Menyeluruh
Gangguan Campuran Anxietas &
F41.2
13 Depresif
14 F43.2 Gangguan Penyesuaian
15 F50 Gangguan Makan
16 F50.0 Anoreksia nervosa
17 F51 Gangguan Tidur Non Organik
18 F51.0 Insomsia non organik
19 F51.1 Hipersomnia non organik
20 F70 Retardasi Mental

F80-90 Gangguan Kesehatan Jiwa Anak& Remaja

21
22 G40 Epilepsi
Jumlah Penyakit

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

H. Madnur Taufik, S.Sos, SKM,mm

Ket ( )
B = Baru NIP. 196550403.188.03.1.018
L = Lama
 Format B
Laporan Bulanan
WA REKAPITULASI DATA

Kabupaten/Kota :
Bulan :
Tahun :

LONGAN UMUR JUMLA

20-45 th 45-59th 60-69 th >70 th Jumlah No JENIS PENYAKIT <1 th 1 - 5 th
L B L B L B L B L B L L P L P
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 1 2 3 4
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
1
1 3 1 2
3

7 5 0 0
7
0 0 8
9
1 10
11
12
14

15
16
17
18
19
20
21
22
1
23

……………….,…………………………………… 0
Petugas Kesehatan Jiwa

Ahmad Mukdi Misbahaludin S.Kep

( )
Nip. 198011112009022003
PITULASI DATA KESAKITAN KASUS JIWA

JUMLAH KASUS DAN JUMLAH KUNJUNGAN/GOLONGAN UMUR

5 - 15 th 15 - 45 th 45 - 60 th > 60 th Jumlah
L P L P L P L P L P
5 6 7 8 9

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kab./Kota

( )
( )
Format B
Laporan Bulanan
 Format Rujukan
Laporan Bulanan
DATA NAMA PASIEN GANGGUAN JIWA YANG DIRUJUK
Puskesmas : Rawat Inap Cirinten
Kabupaten /Kota : Lebak
Bulan : november
Tahun : 2022
NO NAMA USIA ALAMAT DIAGNOSA TEMPAT RUJUK
1 2 3 4 5 6

Mengetahui, Cirinten, 30 Agustus 2021

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Prog. Keswa

H. Madnur Taufik, S.Sos, SKM, MM Ahmad Mukdi Misbahaludin S.Kep

NIP.196550403.1988.03.1.018

Nip. 198011112009022003
 REKAPITULASI DATA KASUS PASUNG

PUSKESMAS : Rawat Inap Cirinten

KABUPATEN/KOTA : Lebak

BULAN : September
TAHUN : 2022

Pasun Kelain
Kapa Petug g an fisik
Tahun Cara Pemasungan Pernah
Nama Alasan Pemasungan n as yg Pengobatan pasca Kemb diakiba
No JK Umur Awal Inisiator Pasung (boleh lebih dari satu, beri tanda Frekuensi Pemasungan bebas Alasan pasung kembali
Pasien
pasung dilep Melep bebas pasung ali tkan
(X) pasung
as askan (Bln/T cara
hn) pasung

Balok Rantai Tali Kurung Lainnya Terus Sesekali dilepas Ya Td Bln/ PKM/ PKM Rujuk Rujuk
kayu Isolasi menerus dilepas bila ada k Thn RSU/ RSU RSJ
yg jaga RSJ/
lain

Mengetahui Cirinten, 24 November 2022

Kepala Puskesmas Petugas Pengelola Prog Keswa

H. Madnur Taufik, S.Sos, SKM, MM

NIP.196550403.1988.03.1.018 (Ahmad Mukdi Misbahaludin, S. Kep)
 LAMPIRAN PEMAKAIAN OBAT -OBATAN JENIS PSIKOTROPIKA
DAFTAR NAMA PENDERITA GANGGUAN JIWA YG DITANGANI DI PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
TAHUN 2022

NO NAMA UMUR ALAMAT DIAGNOSA

1 Erti Kp. Karoya, rt/rw 03/04 F20
2 Sarki Kp. Cibarani rt/rw02/01 F20
3 Karis kp. Sareweh rt/rw. 03/04 F20
4 Eroh Kp. Wakap sari. Rt/rw. 02/03 F20
5 Sapri Kp.Babakan Sempur. Rt/rw. 08.01 F20
6 Rosid Kp. Pasir haer. Rt/rw. 03/02 F20
7 Apendi Kp. Parakan Lima. Rt/rw. 02/02 F32
8 Sanwani Kp. Cigintung. Rt/rw. 04/02 F20
9 Marjuki Kp. Cigintung. Rt/rw .03/02 F20
10 Suha Kp. Cigintung, rt/rw.03/02 F32
11 Sunarah Kp Badur Rt/Rw F 20
12 Husen Kp Cinangka Rt/Rw 013/004 F 32
13 Melisa Kp Koranji Rt/Rw 001/002 G 40
14 Sadim Kp Cikarang Rt/Rw 004/001 F 20
15 Iroh KP Sareweh sabrang barat F20
16 Yuyu Kp Gawanta F20
17 Karnah Kp Gawanta F20
18 Artasiah Kp Gawanta F20
19 Samsul Kp Cempaka F20
20 Otong Kp Sareweh sabrang timur F20
21 Ranah Kp Cikapol F20
22 Herdi Kp Datarcae F20
23 Santi Kp.Karoya F20
24 Surtinah Kp.Pangelangan Masjid F20
25 Sali Kp.Pangelangan Masjid F20
26 Nining Kp Waka Sari F20
27 Rukmanah Kp. Cempka F20
28 Andri Kp. Crinten F20
 OBATAN JENIS PSIKOTROPIKA
DITANGANI DI PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
N 2022

NAMA OBAT

Injek Halo, Inj DZP,Clozapine, Resp, THP

Injek Halo, Inj DZP,Clozapine, Resp, THP
Injek Halo, Inj DZP,Clozapine, Resp, THP
Injek Halo, Inj DZP,Clozapine, Resp, THP
Injek Halo, Inj DZP,Clozapine, Resp, THP
Amitripilin, Resp
Amitriphiline, Resp
Inj DJP,Inj Halo, Halo, THP,A
Inj DJP,Inj Halo, Halo, THP,Clozapine
Inj DJP,Inj Halo, Halo, THP,Clozapine
Inj DJP,Inj Halo, resp ,Amithriphiline
Inj DJP,Inj Halo, Halo, THP,Clozapine
Carbaomezapine
Inj DJP,Inj Halo, Halo, THP,Clozapine
Inj DJP,Inj Halo, Halo, THP,Clozapine
Inj DJP,Inj Halo, Halo, THP,Clozapine
Inj DJP,Inj Halo, Resperidone, THP,Clozapine
Inj DJP,Inj Halo, Resperidone, THP,Clozapine
Inj DJP,Inj Halo, Resperidone, THP,Clozapine
Inj DJP,Inj Halo, Resperidone, THP,Clozapine
Inj DJP,Inj Halo, Resperidone, THP,Clozapine
Inj DJP,Inj Halo, Resperidone, THP,Clozapine
Inj DJP,Inj Halo, Resperidone, THP,Clozapine
Inj DJP,Inj Halo, Resperidone, THP,Clozapine
Inj DJP,Inj Halo, Halo, THP,Clozapine
Inj DJP,Inj Halo, Resperidone, THP,Clozapine
Inj DJP,Inj Halo, Halo, THP,Clozapine
Inj DJP,Inj Halo, Resperidone, THP,Clozapine

Cirinten, 24 November 2022

Pengelola Program Keswa

AHMAD MUKDI MISBAHALUDIN S.Kep