KEPALA DESA GANDASOLI

KECAMATAN KRAMATMULYA KABUPATEN KUNINGAN

No. : ……………………….. Gandasoli, 5 juli 2022

Lampiran : Satu Berkas
Perihal : Surat Pernyataan Kesiapan Pemerintah Desa/ Kelurahan

Kepada Yth:
Kepala Dinas …………………………
di-

Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : DARLAN
Tempat Ttl : Kuningan,
Jabatan : Kepala Desa Gandasoli
Alamat : Dusun Pariuk RT.05 Rw.01 Desa Gandasoli Kecamatan Kramatmulya
Kabupaten Kuningan

Bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa Gandasoli yang beralamat di Jalan Raya Desa Gandasoli
Rt.08 Rw.02 Desa Gandasoli Kecamatan Kramatmulya Kabupaten Kuningan.

Menyatakan dengan sungguh dan sebenar-benarnya bahwa saya selaku Kepala Desa/Lurah siap menerima,
memfasilitasi, mendorong dan bersama dengan masyarakat berpartisipasi, memantau dan mengawasi serta
memberikan bantuan jaminan terlaksananya Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi TA. 2023 sesuai
dengan arahan kebijakan dan tahapan pelaksanaan swakelola oleh masyarakat seperti tertuang dalam
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Pengelolaan DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi yang diterbitkan oleh Direktorat
Sanitasi, Dirjen Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat.

Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun,
apabila dalam proses pelaksanaan Program DAK Infrastruktur Bidang Sanitasi tidak berjalan sesuai arahan
Petunjuk tersebut diatas, saya siap untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan norma hukum yang
berlaku di Republik Indonesia.

Kepala Desa Gandasoli

Materai 10.000

DARLAN

Tembusan Yth:
1. Bupati Kuningan
2. Camat Kramatmulya
LAMPIRAN

DAFTAR NAMA USULUAN PENERIMA MANFAAT

PROGRAM DAK BIDANG SANITASI TA. 2021

No. Nama Kepala Keluarga Jumlah Jiwa Alamat Keterangan

1 UJANG KARNAWAN 3 Dusun Pariuk Rt.01 Rw.01
2 SARTI 1 Dusun Pariuk Rt.01 Rw.01
3 RUSLI 4 Dusun Pariuk Rt.02 Rw.01
4 SAKRI 5 Dusun Pariuk Rt.02 Rw.01
5 SARKIM 4 Dusun Pariuk Rt.02 Rw.01
6 MUTIAH 1 Dusun Pariuk Rt.02 Rw.01
7 UDIN 6 Dusun Pariuk Rt.03 Rw.01
8 CASITI 5 Dusun Pariuk Rt.03 Rw.01
9 ISAH 3 Dusun Pariuk Rt.03 Rw.01
10 DADANG 5 Dusun Pariuk Rt.04 Rw.01
11 ENAH NURAENI 7 Dusun Pariuk Rt.04 Rw.01
12 MAS'UD 4 Dusun Pariuk Rt.04 Rw.01
13 SADRI 4 Dusun Pariuk Rt.05 Rw.01
14 ABD ROHMAN 4 Dusun Pariuk Rt.06 Rw.01
15 KUSMANA 4 Dusun Pariuk Rt.06 Rw.01
16 UCI SANUSI 3 Dusun Leles Rt.07 Rw.02
17 SURDI 5 Dusun Leles Rt.07 Rw.02
18 ENI ROHAENI 5 Dusun Leles Rt.07 Rw.02
19 WAWAN SA'I 4 Dusun Leles Rt.07 Rw.02
20 EDI ARMADI 6 Dusun Leles Rt.07 Rw.02
21 MANAN 2 Dusun Leles Rt.07 Rw.02
22 YETI 4 Dusun Leles Rt.07 Rw.02
23 SARMAH 4 Dusun Leles Rt.07 Rw.02
24 JUKI 3 Dusun Leles Rt.07 Rw.02
25 NINING 3 Dusun Leles Rt.08 Rw.02
26 JAMILAH 3 Dusun Leles Rt.08 Rw.02
27 MOH SUBUR 5 Dusun Leles Rt.08 Rw.02
28 UTI 3 Dusun Leles Rt.08 Rw.02
29 MARKUS 3 Dusun Leles Rt.08 Rw.02
30 PURI 1 Dusun Leles Rt.08 Rw.02
31 SAHIDI 4 Dusun Leles Rt.10 Rw.02
32 TOHA 4 Dusun Leles Rt.10 Rw.02
33 BAHRI 7 Dusun Leles Rt.10 Rw.02
34 ABDUL SYUKUR 4 Dusun Leles Rt.10 Rw.02
35 EMOH 2 Dusun Leles Rt.12 Rw.02
36 ANANG SUKMANA 5 Dusun Pajawan Rt. 13 Rw.03
37 WAHID 1 Dusun Pajawan Rt. 13 Rw.03
38 ERU 2 Dusun Pajawan Rt. 14 Rw.03
39 SUPRIYADI 3 Dusun Pajawan Rt. 14 Rw.03
40 HERY SUHARDIMAN 4 Dusun Pajawan Rt. 14 Rw.03
41 SULAM 3 Dusun Pajawan Rt. 15 Rw.03
42 SANUKRI 4 Dusun Pajawan Rt. 15 Rw.03
43 HADI 6 Dusun Pajawan Rt. 15 Rw.03
44 MURTI 2 Dusun Pajawan Rt. 15 Rw.03
45 SUTAWI 5 Dusun Pajawan Rt. 15 Rw.03
46 SITI ROKAYAH 2 Dusun Pajawan Rt. 15 Rw.03
47 SARIPUDIN 4 Dusun Pajawan Rt. 16 Rw.03
48 TATANG 4 Dusun Pajawan Rt. 16 Rw.03
49 INA SAINA 3 Dusun Pajawan Rt. 17 Rw.03
50 EMAN SUTRISMAN 5 Dusun Pajawan Rt. 18 Rw.03

Gandasoli, 5 Juli 2022

Kepala Desa Gandasoli

DARLAN