DATA SASARAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

TANGGAL JENS BERAT

No. No Kartu Keluarga ANAK KE- NAMA ANAK LAHIR KELAMIN BADAN NAMA NIK AYAH
NIK (Nomor Induk (YYYYMM LAHIR ORANG
Kependudukan) DD) (Kg) TUA
SASARAN BALITA

Vitamin A
NO.TLP/H Cara Ukur Asi ekslusifIMD
Tanggal Februari
P Orang ALAMAT RT RW BB (Kg) TB (cm)
Pengukuran 1= terlent 1=Ya 1=Ya 1=Ya
Tua
2= berdiri 2= Tidak 2= Tidak 2= Tidak
Vitamin A
Agustus
1=Ya
2= Tidak
 DATA SASARAN IBU HAMIL

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Puskesmas :

BB SEBELUM ALAMAT TANGGAL

No. No Kartu Keluarga NAMA RT RW
HAMIL LAHIR
NIK (Nomor Induk
Kependudukan)
MIL

TTD (Tablet Jika Ya

TANGGAL KEHAMIL Tambah Darah) berapa
BB (Kg) TB (cm) LILA (cm) AN KE-
PENGUKURAN butir TTD
1=Ya di dapat
2= Tidak
 DATA PROGRA
DI KECAM
TAHUN

NAMA KECAMATAN/SEKOLAH/PUSKESMAS : BOJONGGAMBIR

LOKASI KEGIATAN SUMBER ANGGARAN

NO PROGRAM DAN KEGIATAN APBD KABUPATEN APBD PROVINSI
Rp Rp Rp
1 2 3 4 5 6

1 Surveilans dan Pelacakan Kasus Gizi Buruk 10 desa 0 0 0

2 Pemantauan Garam Beryodium 10 desa 0 0 0

Pendampingan dan Monitoring Pemberian 10 desa

3 PMT Pemulihan 0 0 0

Penguatan Dukungan Lintas Sektor Dalam

4 Integrasi Intervensi Penurunan Stunting Tk. Aula Puskesmas 0 0 0
Kecamatan

SMP/SMA sederajat di
Pemberian tablet tambah darah [TTD] wilayah kerja
5 0 0 0
untuk remaja putri puskesmas
bojonggambir
 DATA PROGRAM DAN KEGIATAN TERKAIT GIZI
DI KECAMATAN BOJONGGAMBIR
TAHUN ANGGRAN 2017-2018

MBER ANGGARAN
APBD PROVINSI APBN JUMLAH OUTPUT OUTCOME
Rp Rp
7 8 9 10 11
penemuan dan
0 560,000 560,000 surveilans dilakukan pemantauan kasus gizi
buruk
adanya masyarakat yang ada terdapat masyarakat yang
0 3,580,000 3,580,000 di desa mengikuti tes garam tidak menggunakan garam
beryodium beryodium
Setiap ibu hamil KEK
0 1,680,000 1,680,000 semua ibu hamil KEK mendapatkan PMT
pemulihan selama 90 hari

adanya komitmen bersama

4,440,000 sosialisasi stunting pada dengan linsek dalam upaya
0 4,440,000 balita kepada lintas sektor pencegahan dan
penanggulangan stunting

seluruh remaja puteri

sosialisasi dan pemberian minum tablet Fe satu
0 1,220,000 1,220,000 tablet Fe kepada remaja minggu sekali selama satu
puteri tahun
 KELOMPOK JUMLAH KETERANGAN
SASARAN SASARAN

12 13 14

balita dan sudah dilakukan

2
keluarga bulan april

sudah dilakukan
masyarakat 300 kk bulan agustus

sudah dilakukan
ibu hamil kek 45 bulan mei-juli

belum
lintas sektor 80 dilaksanakan

sudah
dilaksanakan di
remaja puteri 206 SMPN 1
Bojonggambir