Lampiran 2

FORMULIR PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
NIK (Nomor Berat Badan
No Kartu Induk Nama Ibu awal Kepemilikan Nama
No Kehamilan ke Tanggal Lahir Keluarga Kependuduka Hamil hamil/Trimeste Buku KIA Suami NIK Suami Alamat RT RW
n) rI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 9 : Jika suami tidak ada, isikan nama orang tua
- Kolom 10 : Jika suami tidak ada, isikan NIK orang tua
 TTD (Tablet
Tanggal Berat Badan Tinggi Badan Lingkar Tambah Jika YA, brp Jika YA, brp
pengukuran (kg) (cm) Lengan Atas darah) 1=YA, butir TTD butir TTD
(LiLA) 2=Tidak diterima diminum

(14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)

Lampiran 3
FORMULIR PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI POSYANDU

Provinsi : Nama Posyandu :

Kabupaten/Kota : Bulan :
Puskesmas/Kecamatan : Tahun :
Desa/Kelurahan :
Kepemilikan
NIK (Nomor Buku IMD 1=YA,
No Anak Ke Tanggal Jenis No Kartu Induk Nama Berat Badan KIA/KMS 2=Tidak Nama NIK No Tlp/ Alamat RT RW Tgl
Lahir Kelamin Keluarga Kependudukan) Anak (BB) Lahir 1=YA, Ayah Ayah HP Ayah Pengukuran
2=Tidak

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Keterangan
- Kolom 11 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan nama ibu
- Kolom 12 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan NIK ibu
- Kolom 13 : Jika ayah tidak ada, maka diisikan No Telp/Hp ibu
 ASI EksklusifF1=YA, 2=Tidak
Panjang Cara Ukur Vitamin A Vitamin A
BB Badan/ 1=Telentang Februari Agustus
(kg) Tinggi Badan 2=Berdiri umur 0 umur 1 umur 2 umur 3 umur 4 umur 5 1=YA 1=YA
(cm) bln bln bln bln bln bln 2=Tidak 2=Tidak

(18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28)
Lampiran 4
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI PUSKESMAS

Provinsi : SULTRA Bulan : SEPTEMBER

Kabupaten/Kota : BUTON SELATAN Tahun : 2019
Puskesmas/Kecamatan : KADATUA

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB
No Nama Desa/Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Sangat Sangat
Pendek Pendek Normal Kurus Kurus Normal Gemuk

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1 KAPOA 50 45 0 7 38 0 6 12 27 0 3 42 0
2 KAPOA BARAT 42 37 0 5 32 0 2 7 28 0 2 35 0
3 WAONU 67 58 0 6 52 0 3 8 47 0 3 55 0
4 MAWAMBUNGA 49 43 0 4 39 0 1 5 37 0 2 41 0
5 MARAWALI 55 46 0 10 36 0 8 12 26 0 4 42 0
6 KAOFE 64 53 0 10 43 0 4 13 36 0 4 49 0
7 UWEMAASI 59 51 1 10 40 0 5 16 30 1 2 48 0
8 LIPU 87 76 0 12 64 0 9 21 46 0 4 71 1
9 BANSEL 73 59 0 10 49 0 2 10 47 0 3 55 1
10 BANABUNGI 67 55 0 8 47 0 3 8 44 0 3 52 0

JUMLAH 613 523 1 82 440 0 43 112 368 1 30 490 2

Mengetahui, Uwemaasi, 30 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kadatua Koordinator Gizi/Tpg

dr. LA ODE ACHMAD AMANAH MAULANA, S.ked HERMAN

NIP. 19880223 201403 1 004 NIP. 19700404 199503 1 005
Lampiran 5
FORMULIR REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN PERTUMBUHAN BALITA DI KABUPATEN/KOTA

Provinsi : Bulan :
Kabupaten/Kota : Tahun :

Jumlah Jumlah Balita Status Gizi Indeks BB/U Status Gizi Indeks
No Nama Desa/ Kelurahan sasaran diukur
Balita Antropometri Gizi Buruk Gizi Kurang Gizi Baik Gizi Lebih Pangat Pendek

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kadatua
Status Gizi Indeks TB/U Status Gizi Indeks BB/TB

Pendek Normal Sangat Kurus Normal Gemuk

Kurus
(10) (11) (12) (13) (14) (15)

Uwemaasi, 28 Februari 2019

Koordinator Gizi/Tpg

HERMAN
NIP. 19700404 199503 1 005
Lampiran 6
FORMULIR REKAPITULASI IBU HAMIL ANEMIA, IBU HAMIL KEK MENDAPAT MT, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

Provinsi : SULTRA
Kabupaten/Kota : BUTON SELATAN
Tahun : SEPTEMBER 2019

SEPTEMBER

Jumlah Sasaran
Kode Desa/Kelurahan Ibu Hamil Jumlah Ibu
Jumlah Ibu Jumlah Ibu % Ibu Hamil Jumlah Ibu Jumlah Ibu Hamil KEK % Ibu Hamil KEK Ibu hamil
(proyeksi) Hamil Periksa Hamil Hamil
Anemia Hamil KEK Mendapat Mendapat MT akhir TW 3
Hb Anemia Periksa LiLA MT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9) (10=9/8*100) (11)

1 KAPOA 21 1 0 0 1 0 0 0 2

2 KAPOA BARAT 16 2 0 0 2 1 0 0 2

3 WAONU 23 2 0 0 2 0 0 0 2

4 MAWAMBUNGA 22 2 0 0 2 0 0 0 2

5 MARAWALI 15 1 0 0 1 0 0 0 3

6 KAOFE 24 2 0 0 2 0 0 0 3

7 UWEMAASI 29 3 0 0 3 2 0 0 2
8 LIPU 20 2 0 0 2 1 0 0 2
9 BANSEL 23 3 0 0 3 1 0 0 2
10 BANABUNGI 29 2 0 0 2 0 0 0 2

JUMLAH 222 20 0 1 20 5 0 0 22

Mengetahui, Uwemaasi, 30 Sep

Kepala UPTD Puskesmas Kadatua Koordinator

dr. LA ODE ACHMAD AMANAH MAULANA, S.ked

NIP. 19880223 201403 1 004 NIP. 19700404 1
T, DAN IBU HAMIL MENDAPAT TTD

SEPTEMBER

Ibu hamil % ibu hamil

mendapat TTD mendapat TTD
min 90 tablet min 90 tablet

(12) (13=12/11*100)

2 100

2 100

2 100

2 100

3 100

3 100

2 100
2 100
2 100
2 100

22 100

Uwemaasi, 30 September 2019

Koordinator Gizi/Tpg

HERMAN
NIP. 19700404 199503 1 005
Lampiran 7
FORMULIR REKAPITULASI BAYI MENDAPAT IMD DAN BAYI BBLR

Provinsi : SULTRA
Kabupaten/Kota : BUTON SELATAN
Tahun : SEPTEMBER 2019

SEPTEMBER

Jumlah Sasaran Bayi

Kode Desa/Kelurahan Baru Lahir (proyeksi) Bayi Mendapat % Bayi mendapat Jumlah bayi baru
Bayi baru lahir IMD IMD lahir ditimbang Jumlah bayi BBLR % bayi BBLR

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100)

1 KAPOA 19 1 1 100 1 0 0

2 KAPOA BARAT 15 0 0 0 0 0 0

3 WAONU 21 0 0 0 0 0 0

4 MAWAMBUNGA 20 1 1 100 1 0 0

5 MARAWALI 14 0 0 0 0 0 0

6 KAOFE 22 3 3 100 3 0 0

7 UWEMAASI 26 4 4 100 4 0 0

8 LIPU 18 1 1 100 1 0 0

9 BANSEL 21 6 3 50.0 6 3 50.0

10 BANABUNGI 26 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 202 16 13 81.3 16 3 18.8

Mengetahui, Uwemaasi, 30 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kadatua Koordinator Gizi/Tpg
dr. LA ODE ACHMAD AMANAH MAULANA, S.ked HERMAN
NIP. 19880223 201403 1 004 NIP. 19700404 199503 1 005
Lampiran 8
FORMULIR REKAPITULASI BAYI KURANG DARI 6 BULAN MENDAPAT ASI

Provinsi : SULTRA
Kabupaten/Kota : BUTON SELATAN
Tahun : AGUSTUS 2019

AGUSTUS

Jumlah 0 bulan 1 bulan 2 bulan 3 bulan

Kode Desa/Kelurahan sasaran Bayi
umur <6
bulan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih
bayi % bayi % bayi % bayi
ASI ASI ASI ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8) (9=8/7*100 (10) (11) (12=11/10* (13) (14)
) 100)

1 KAPOA

2 KAPOA BARAT

3 WAONU

4 MAWAMBUNGA

5 MARAWALI

6 KAOFE

7 UWEMAASI

8 LIPU

9 BANSEL

10 BANABUNGI

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kadatua
ulan 4 bulan 5 bulan

Jumlah Jumlah
Jumlah bayi masih Jumlah bayi masih
% bayi % bayi %
ASI ASI
direcall Eksklusif direcall Eksklusif

(15=14/13* (16) (17) (18=17/1 (19) (20) (21=20/19*

100) 6*100) 100)

Uwemaasi, 31 Agustus 2019

Koordinator Gizi/Tpg

HERMAN
NIP. 19700404 199503 1 005
Lampiran 9
FORMULIR REKAPITULASI BAYI SAMPAI USIA 6 BULAN MENDAPAT ASI EKSKLUSIF

Provinsi : SULTRA
Kabupaten/Kota : BUTON SELATAN
Bulan/Tahun : AGUSTUS 2019

AGUSTUS
Jumlah sasaran
Kode Desa/Kelurahan
Bayi Jumlah bayi umur 6 bulan Jumlah bayi ASI Eksklusif %

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1 KAPOA

2 KAPOA BARAT

3 WAONU

4 MAWAMBUNGA

5 MARAWALI

6 KAOFE

7 UWEMAASI
8 LIPU
9 BANSEL
10 BANABUNGI

JUMLAH

Mengetahui, Uwemaasi, 31 Agustus 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kadatua Koordinator Gizi/Tpg

HERMAN
NIP. 19700404 199503 1 005
Lampiran 10
FORMULIR REKAPITULASI BALITA KURUS MENDAPAT MAKANAN TAMBAHAN

Provinsi : SULTRA
Kabupaten/Kota : BUTON SELATAN
Tahun : SEPTEMBER 2019

Jumlah Sasaran SEPTEMBER

Kode Desa/Kelurahan Balita Kurus
(proyeksi) Jumlah Balita Jumlah Balita kurus %
Kurus dapat PMT

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1 KAPOA 0 0 0

2 KAPOA BARAT 0 0 0

3 WAONU 0 0 0

4 MAWAMBUNGA 0 0 0

5 MARAWALI 1 0 0

6 KAOFE 0 0 0

7 UWEMAASI 0 0 0

8 LIPU 0 0 0

9 BANSEL 1 0 0

10 BANABUNGI 0 0 0

JUMLAH 2 0 0

Mengetahui, Uwemaasi, 30 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kadatu Koordinator Gizi/Tpg

dr. LA ODE ACHMAD AMANAH MAULANA, S.ked HERMAN

NIP. 19880223 201403 1 004 NIP. 19700404 199503 1 005
Lampiran 11
FORMULIR REKAPITULASI BALITA 6 - 59 BULAN MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : SULTRA
Kabupaten/Kota : BUTON SELATAN
Tahun : SEPTEMBER 2019

FEBRUARI SEPTEMBER TAHUNAN

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Kode Desa/Kelurahan sasaran Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita 12- Jumlah balita 6-59 Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita 12- Jumlah balita 6-59 Jumlah bayi 6-11 Jumlah balita 12- Jumlah balita 6-59
balita umur Bayi 6-11 bulan % Balita 12- 59 bulan % Balita 6-59 bulan % Bayi 6-11 bulan % Balita 12- 59 bulan % Balita 6- bulan % Bayi 6-11 bulan % Balita 12- 59 bulan % Balita 6-59 bulan %
6 - 59 bulan bulan dapat 59 bulan dapat bulan dapat bulan dapat 59 bulan dapat 59 bulan dapat bulan dapat 59 bulan dapat bulan dapat
Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A Vitamin A

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*1 (7) (8) (9=8/7*10 (10) (11) (12=11/10 (13) (14) (15=14/1 (16) (17) (18=17/16 (19) (20) (21=20/19 (22) (23) (24=23/2 (25) (26) (27=26/25 (28) (29) (30=29/2
00) 0) *100) 3*100) *100) *100) 2*100) *100) 8*100)

1 KAPOA 41 6 1 16.7 35 7 20.0 41 8 19.5

2 KAPOA BARAT 37 5 1 20.0 32 5 15.6 37 6 16.2

3 WAONU 58 9 2 22.2 49 8 16.3 58 10 17.2

4 MAWAMBUNGA 41 5 1 20.0 36 7 19.4 41 8 19.5

5 MARAWALI 46 7 1 14.3 39 8 20.5 46 9 19.6

6 KAOFE 53 9 2 22.2 44 9 20.5 53 11 20.8

7 UWEMAASI 49 6 2 33.3 43 7 16.3 49 9 18.4

8 LIPU 76 8 2 25.0 68 11 16.2 76 13 17.1

9 BANSEL 64 10 2 20.0 54 11 20.4 64 13 20.3

10 BANABUNGI 57 9 2 22.2 48 10 20.8 57 12 21.1

JUMLAH 522 74 16 21.6 448 83 18.5 522 99 19.0

Mengetahui, Uwemaasi, 30 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kadatua Koordinator Gizi/Tpg

dr. LA ODE ACHMAD AMANAH MAULANA, S.ked HERMAN

NIP. 19880223 201403 1 004 NIP. 19700404 199503 1 005
Lampiran 13
FORMULIR REKAPITULASI SKDN

Provinsi : SULTRA
Kabupaten/Kota : BUTON SELATAN
Tahun : SEPTEMBER 2019

SEPTEMBER

Jumlah
Kode Desa/Kelurahan Sasaran Jumlah Balita Jumlah balita Jumlah balita Jumlah balita
Balita Jumlah Jumlah Jumlah
Jumlah Balita % D/S Balita punya % K/S Balita Baru tidak ditimbang naik berat % N/D' tidak naik berat
(proyeksi) Balita ditimbang terkoreksi (D') badannya (N) badannya 2 kali
Ditimbang KMS (B)
bulan lalu (O) (2T)

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11) (12) (13=12/11 (14)
*100)

1 KAPOA 50 45 90.0 48 96.0 0 6 39 31 79.5 0

2 KAPOA BARAT 42 37 88.1 40 95.2 1 4 32 25 78.1 1

3 WAONU 67 58 86.6 64 95.5 6 5 47 37 78.7 1

4 MAWAMBUNGA 49 43 87.8 47 95.9 3 6 34 26 76.5 0

5 MARAWALI 55 46 83.6 52 94.5 4 4 38 29 76.3 1

6 KAOFE 64 53 82.8 61 95.3 2 6 45 35 77.8 1

7 UWEMAASI 59 51 86.4 57 96.6 3 6 42 32 76.2 1

8 LIPU 87 76 87.4 84 96.6 2 6 68 51 75.0 1

9 BANSEL 73 59 80.8 70 95.9 5 6 48 37 77.1 1

10 BANABUNGI 67 55 82.1 64 95.5 4 5 46 36 78.2 1

JUMLAH 613 523 85.3 587 95.8 30 54 439 339 77.2 8

Mengetahui, Uwemaasi, 30 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kadatua Koordinator Gizi/Tpg

dr. LA ODE ACHMAD AMANAH MAULANA, S.ked HERMAN

NIP. 19880223 201403 1 004 NIP. 19700404 199503 1 005
 % 2T/D' T1 %1T/D'

(15=14/11*10 (16) (17=16/11*1

0) 00)

0 8 20.5

3.1 6 18.8

2.1 9 19.2

0 8 23.5

2.6 8 21.1

2.2 9 20.0

2.4 9 21.4

1.5 16 23.5

2.1 10 20.8

2.2 9 19.6

1.8 92 21.0

ber 2019
Tpg

3 1 005
Lampiran 14
FORMULIR REKAPITULASI IBU NIFAS MENDAPAT VITAMIN A

Provinsi : SULTRA
Kabupaten/Kota : BUTON SELATAN
Tahun : SEPTEMBER 2019

SEPTEMBER

Kode Desa/Kelurahan Jumlah sasaran Ibu Nifas

(proyeksi) Jumlah ibu nifas
Jumlah Ibu Nifas dapat Vitamin A %

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100)

1 KAPOA 20 1 1 100

2 KAPOA BARAT 16 0 0 0

3 WAONU 22 0 0 0

4 MAWAMBUNGA 21 1 1 100

5 MARAWALI 15 0 0 0

6 KAOFE 23 3 3 100

7 UWEMAASI 27 4 4 100

8 LIPU 19 1 1 100

9 BANSEL 22 4 4 100

10 BANABUNGI 27 0 0 0

JUMLAH 212 14 14 100

Mengetahui, Uwemaasi, 30 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kadatua Koordinator Gizi/Tpg

dr. LA ODE ACHMAD AMANAH MAULANA, S.ked HERMAN

NIP. 19880223 201403 1 004 NIP. 19700404 199503 1 005
Lampiran 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Tahun :
Lampira 12
FORMULIR PENCATATAN BALITA GIZI BURUK MENDAPAT PERAWATAN

Provinsi : SULTRA

Kabupaten/Kota : BUTON SELATAN

Tahun : SEPTEMBER 2019

SEPTEMBER

Jumlah Kasus Jumlah Kasus Total Kasus Gizi

Kode Desa/Kelurahan Balita Gizi Total kasus Gizi Buruk, Buruk, mendapat persentase Jumlah kasus Jumlah kasus
buruk (kumulatif mendapat perawatan mendapat membaik di meninggal
sampai perawatan
ditemukan bulan ini) pertama kali di (kumulatif sampai perawatan bulan ini dibulan ini
bulan ini bulan ini)
bulan ini

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7=6/4*100) (8) (9)

1 KAPOA 0 0 0 0 0 0 0
2 KAPOA BARAT 0 0 0 0 0 0 0
3 WAONU 0 0 0 0 0 0 0
4 MAWAMBUNGA 0 0 0 0 0 0 0
5 MARAWALI 0 0 0 0 0 0 0
6 KAOFE 0 0 0 0 0 0 0
7 UWEMAASI 0 1 0 1 100 0 0
8 LIPU 0 0 0 0 0 0 0
9 BANSEL 0 0 0 0 0 0 0
10 BANABUNGI 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH 0 1 0 1 100 0 0

Mengetahui, Uwemaasi, 30 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kadatua Koordinator Gizi/Tpg

dr. LA ODE ACHMAD AMANAH MAULANA, S.ked HERMAN

NIP. 19880223 201403 1 004 NIP. 19700404 199503 1 005
Lampiran 15
FORMULIR REKAPITULASI RUMAH TANGGA MENGONSUMSI GARAM BERIODIUM

Provinsi : SULTRA
Kabupaten/Kota : BUTON SELATAN
Bulan/Tahun : AGUSTUS 2019

FEBRUARI AGUSTUS
RT RT
Kode Desa/ Kelurahan Sasaran RT Jumlah RT mengonsumsi Jumlah RT mengonsumsi
%
diperiksa Garam diperiksa Garam
Beriodium Beriodium
(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8)
1 KAPOA
2 KAPOA BARAT
3 WAONU
4 MAWAMBUNGA
5 MARAWALI
6 KAOFE
7 UWEMAASI
8 LIPU
9 BANSEL
10 BANABUNGI

JUMLAH

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kadatua
AGUSTUS TAHUNAN
RT
% Jumlah RT mengonsumsi %
diperiksa Garam
Beriodium
(9=8/7*100) (10) (11) (12=11/10*100)

Uwemaasi, 31 Agustus 2019

Koordinator Gizi/Tpg

HERMAN
NIP. 19700404 199503 1 005
Lampiran 16
FORMULIR PEMANTAUAN PROGRAM PEMBERIAN TTD REMAJA PUTRI DI SEKOLAH

Kelas : :
Nama Sekolah : Triwulan :
Nama Puskesmas Pembina : Tahun
Nama Kabupaten/Kota :

JANUARI FEBRUARI MARET

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3
No. Nama Remaja Putri NIK

T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M

Keterangan:
Isilah kolom T dan M dengan angka 0 atau 1
T : Terima TTD
M : Minum TTD
Kolom T diisi angka satu (1) Jika terima TTD dan angka nol (0) Jika tidak terima TTD
Kolom M diisi angka satu (1) Jika minum TTD dan angka nol (0) Jika tidak minum TTD
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan tersebut
MARET APRIL MEI

4 5 Jumlah minggu Jumlah TTD di Jumlah TTD 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1

yang dilalui dari
Terima (T) diminum (M)
Januari - Maret
T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M
 JUNI JULI AGUSTUS
Jumlah
2 3 4 5 minggu Jumlah 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1
yang Jumlah TTD
TTD di
dilalui dari diminum
Terima (T)
Januari - (M)
T M T M T M T M Juni T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T
 SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER

1 2 3 4 5 Jumlah minggu Jumlah 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5

yang dilalui Jumlah TTD
TTD di
dari Januari - diminum
Terima (T)
September (M)
M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T M T
 DESEMBER
Jumlah
5 1 2 3 4 5 minggu Jumlah
yang Jumlah TTD
TTD di
dilalui dari diminum
Terima (T)
Januari - (M)
M T M T M T M T M T M Desember
Lampiran 17
FORMULIR 1 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKESMAS

Sekolah :
Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 -

No. Nama Remaja Putri NIK Jumlah minggu

Jumlah minggu Jumlah TTD % TTD Jumlah % TTD Jumlah minggu % TTD Jumlah % TTD
Jumlah TTD yang dilalui dari Jumlah TTD
yang dilalui dari di Terima di Terima TTD di di Minum yang dilalui dari di Terima TTD di di Minum
di Terima (T) Januari - di Terima (T)
Januari - Maret (T) Minum Januari - Juni Minum
September

(1) (2) (3) (4) (5) (6=5/4*100) (7) (8=7/4*100) (9) (10) (11=10/9*100) (12) (13=12/9*100) (14) (15)

Keterangan:
Kolom Jumlah minggu yang dilalui diisi dengan jumlah minggu yang dilalui remaja putri umur 12-18 tahun pada Triwulan
tersebut
Kolom Persentase TTD diterima (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diterima terhadap jumlah minggu
Kolom Persentase TTD diminum (%) diisi dengan persentase jumlah tablet diminum terhadap jumlah minggu

Catatan stok: : tablet Tgl.

1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa
 TW 1 - TW 2 TW 1 - TW 2

Jumlah minggu
% TTD Jumlah % TTD % TTD % TTD
yang dilalui dari Jumlah TTD Jumlah TTD
di Terima TTD di di Minum di Terima di Minum
Januari - di Terima (T) di Minum
Minum
Desember

(16=15/14*100) (17) (18=17/14*100) (19) (20) (21=20/19*100) (22) (33=22/19*100)

Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 -
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD
No. Nama Sekolah
Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 %

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100%

Lampiran 19
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2
Jumlah Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum
No. Nama Puskesmas Siswi
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 %

Total

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
W2 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % 51 - 80 % 81 - 99%

um TTD

≥ 100%
Lampiran 18
FORMULIR 2 PEMANTAUAN PROGRAM TTD REMAJA PUTRI DI PUSKEMAS

Puskesmas Pembina :
Kabupaten/Kota :

TW 1 TW 1 - TW 2 TW 1 - T
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD
Jumlah
No. Nama Sekolah
Siswi 51 - 80 51 - 80 51 - 80 51 - 80
≤ 50 % 51- 80 % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99%

Keterangan:
Kolom kategori persentase (≤50%, 51-80%, 81-99%, ≥100%) diisi dengan jumlah rematri umur 12-18 tahun
yang masuk kategori tersebut berdasarkan form 1 Puskesmas

Catatan stok:
1. Jumlah TTD Sisa bulan lalu : tablet Tgl.
2. Jumlah TTD yang diterima : tablet Tgl.
3. Jumlah total stok : tablet Tgl.
4. Jumlah TTD yang dipakai : tablet Tgl.
5. Jumlah TTD Sisa : tablet Tgl.
 TW 1 - TW 3 TW 1 - TW 4
Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD Jumlah mendapat TTD Jumlah Minum TTD

51 - 80 51 - 80 51 - 80
≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100% ≤ 50 % % 81 - 99% ≥ 100%
 LAPORAN KASUS GIZI BURUK BERDASARKAN INDIKATOR BB/PB ATAU BB/TB (By. Name By. Addres)
PUSKESMAS KADATUA TAHUN 2019

BB/PB atau KASUS GIZI

TANGGAL NAMA ORTU FAKTOR PENYEBAB KETERANGAN
JENIS TANGGAL UMUR BB/TB PENYAKIT TANDA BURUK
NO. DESA/ KEL. PENIMBANGA NAMA ANAK ALAMAT BB (kg) PB/TB (cm) KATEGORI INTERVENSI
KELAMIN LAHIR (bln) PENYERTA KLINIS
N TIDAK
AYAH IBU (Z SCORE) LANGSUNG LAMA BARU MEMBAIK MENINGGAL DIRAWAT PINDAH
LANGSUNG
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

1 UWEMAASI 9/14/2019 ALMIN L 2/6/2017 31 UWEMAASI SARIPA YUSNIA 9.5 83.5 −2 SD Kurus − − − Ekonomi Konseling ü − − − − −
PHBS, kurang Gizi, PMT,
asupan zat Mp-Asi
gizi kurang biskuit

Mengetahui Uwemaasi, 30 September 2019

Kepala UPTD Puskesmas Kadatua Koordinator Gizi/Tpg

dr. LA ODE ACHMAD AMANAH MAULANA, S.ked HERMAN

NIP.19880223 201403 1 004 NIP.19700404 199503 1 005