Data KPM Desa Batulicin Irigasi

NAMA POSYANDU: SRIKANDI
Layanan
NAMA PAUD : MELATI
NAMA KPM : MISNAWATI Ibu Hamil
NO. HP : 83151506566
DESA : BATU LICIN IRIGASI
Bayi 0-24
KECAMATAN : KARANG BINTANG
Bulan
KABUPATEN : TANAH BUMBU
PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN Jumlah 1000 HPK
Kepemilikan
Menu Bulanan Menu

IBU HAMIL ( JAN- MARBAYI
) 0-2 Th ( JAN-MAR) IBU HAMIL ( TRIWULAN I
BAYI 2-6 TAHUN
IBU HAMIL ( APR-JUN )BAYI 0-2 Th ( APR-JUN) IBU HAMIL ( TRIWULAN I
IBU HAMIL ( JUL- SEP )BAYI 0-2 Th ( JUL-SEP) IBU HAMIL ( TRIWULAN II
IBU HAMIL ( OKT-DES B

) AYI 0-2 Th ( OKT-DES) IBU HAMIL ( TRIWULAN IV
Bulan
Layanan Status/ Bulan
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
Normal 16 15 15 20 19 19 18 18 18 14 14 14
Ibu Hamil KEK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1
Resti 1 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3
Hijau 60 60 60 67 67 67 68 68 68 69 69 69
Bayi 0-24
Kuning 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan
Merah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 1000 HPK 77 77 77 89 89 89 89 89 89 86 87 87
Air Bersih 77 77 77 89 89 89 89 89 89 87 87 87
Jamban Sehat 77 77 77 89 89 89 89 89 89 87 87 87
Kepemilikan
Jamkes 39 76 76 87 87 87 70 70 89 87 87 87
Akta Lahir 6 38 60 67 67 67 68 68 68 69 69 69
Menu Triwulan KONVERGENSI
BU HAMIL ( TRIWULAN I ) BAYI ( TRIWULAN I ) TRIWULAN I
U HAMIL ( TRIWULAN II ) BAYI ( TRIWULAN II ) TRIWULAN II
U HAMIL ( TRIWULAN III ) BAYI ( TRIWULAN III) TRIWULAN III
U HAMIL ( TRIWULAN IV ) BAYI ( TRIWULAN IV) TRIWULAN IV

FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
MENU
Bulan : Januari
Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerima
Dapat & Konsumsi Pil

Hari
No Status Perkiraan
Pemeriksaan
Tanggal
Kehamilan
No Register Nama Ibu Kehamilan Lahir Usia
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Th Kehamilan Melahirkan
Fe
n) (Bulan) (Tgl/Bln/Thn
)
1 10.6 Ratna eviana Normal 08/01/2022 8 6/1/2022 V V

2 9.6 windi astuti Normal 22/03/2022 7 V V
3 10.6 bella Normal 29/06/2022 4 V V
4 11.5 ana marliana Normal 12/12/2022 8 V V
5 12.6 masatiah Normal 26/06/2022 3 V V
6 13.6 arini putri Normal 10/1/2022 9 28/01/2022 V V
7 14.6 misliawati Normal 29/07/2022 2 V V
8 16.8 melly Normal 9/6/2022 4 V V
9 17.9 risa tanjung Normal 5/5/2022 6 V V
10 18.6 anggit Normal 17/08/2022 6 V V
11 19.6 ismiati Normal 26/07/2022 2 V V
12 20.2 risma Normal 12/5/2022 3 V V
13 21.4 isti heny Resti 12/9/2022 4 V V
14 22.6 purmiati Normal 10/07/2022 1 V V
15 23.4 siti juariyah Normal 05/09/2022 3 V V
16 24.6 rusminawati Normal 28/09/2022 V V
17 25.6 amiyah Normal 9/11/2022 V V
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Bulan : Januari Bulan : Februari
Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator Persalinan Status Penerimaan Indikato
Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Status
Pemeriksaan
Tanggal
Kehamilan
Kehamilan Usia
Bersih
(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan

IH)
IH)
Fe
(Bulan) (Tgl/Bln/Thn
)
V V V V V X Normal 9 6/1/2022 V V V V
V V V V V V Normal 8 V V V V
V V X V V X Normal 4 V V V V
V V X V V V Normal 9 2/2/2022 V V V V
V V X V V V Normal 4 V V V V
V V V V V V Normal 9 28/01/2022 V V V V
V V X V V V Resti 5 V V V V
V V V V V V Resti 5 V V V V
V V V V V V Normal V V V V
ruari Bulan : Maret
Usia Kehamilan dan
us Penerimaan Indikator Persalinan Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Kunjungan Rumah
Status
Pemeriksaan
Kehamilan
Kehamilan Usia Tanggal
Bersih
Bersih
IH)
Fe
(Bulan) (Tgl/Bln/Thn)
V V V V Normal 9 6/1/2022 V V V V V V
X V V X Normal 5 V V V V X V
X V V V Normal 5 V V V V X V
X V V V Resti 8 V V V V X V
V V V V Normal 8 V V V V X V
V V V V Resti 6 V V V V X V
aan Indikator
Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
V V
V V
V X
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
MENU
Bulan : Ap
Usia Kehamilan dan
Persalinan
Status Hari
No Register Perkiraan
No (KIA) Nama Ibu Kehamilan Lahir Usia Tanggal
(Tgl/Bln/Thn)
1 10.6 bella Normal 29/06/2022 7

2 12.6 masatiah Normal 26/06/2022 6
3 14.6 misliawati Normal 29/07/2022 5
4 15.1 herlina Resti 18/04/2022 9
5 16.8 melly Normal 9/6/2022 7
6 17.9 risa tanjung Normal 5/5/2022 8
7 18.6 anggit Normal 17/18/2022 5
8 19.6 ismiati Normal 26/07/2022 6
9 20.2 risma Normal 12/5/2022 7
10 21.4 isti heny Resti 12/9/2022 4
11 22.6 purmiati Normal 10/07/2022 6
12 23.4 siti juariyah Normal 05/09/2022 4
13 24.6 rusminawati Normal 28/09/2022 3
14 25.6 amiyah Normal 9/11/2022 2
15 26.6 purnamasari Normal 10/7/2022 6
16 27.5 hami Normal 9/11/2022 2
17 3.5 elis muslihah Normal 2
18 3.9 aminah Normal 4
19 3.9 putri maya sari Normal 2
20 3.9 liulu wulandari Normal 2
21 3.9 sriwati Normal 1
22 3.9 devi arfiyanti Normal 1
Bulan : April Bulan : Mei
Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator Persalinan Status Penerim

Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Status
Pemeriksaan
Pemeriksaan
Kehamilan
Kehamilan
Bersih
IH)
Fe
Fe
V V V V X V V X Normal 8 V V
V V V V X V V V Normal 7 V V
V V V V X V V V Resti 7 V V
V V V V X V V X Normal 3 V V
Bulan : Mei Bulan : Juni
Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator Persalinan Status Penerimaan Indika

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Status
Pemeriksaan
Kehamilan
Bersih

IH)
IH)
Fe
ni
us Penerimaan Indikator
Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Bersih
X V V X
X V V V
X V V V
X V V V
X V V V
X V V V
X V V V
X V V V
X V V V
X V V V
X V V V
X V V V
X V V V
X V V V
X V V V
X V V X
X V V V
X V V V
X V V V
X V V V
X V V V
X V V V
MENU
Bulan : Juli
Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Pen
Status Hari
Pemeriksaan
No Register Perkiraan
Kehamilan
No (KIA) Nama Ibu Kehamilan Lahir Usia Tanggal
(Tgl/Bln/Thn)
1 2.3 masatiah Normal 26/06/2022 9 24/06/2022 V

2 2.3 misliawati Normal 29/07/2022 8 17/07/2022 V
3 2.3 anggit Normal 17/08/2022 8 9/8/2022 V
4 2.2 ismiati Resti 26/07/2022 9 20/07/2022 V
5 2.2 isti heny w.n Resti 12/09/2022 7 12/9/2022 V
6 2.2 siti juariah Resti 05/09/2022 7 27/08/2022 V
7 2.4 rusminawati Normal 28/09/2022 6 V
8 2.4 amiyah Normal 09/11/2022 5 V
9 2.3 purnamasari Normal 10/07/2022 9 06/06/2022 V
10 3.5 elis muslichah Normal 27/11/2022 5 V
11 3.9 aminah Normal 08/09/2022 7 V
12 3.9 putri maya sari Normal 07/10/2022 5 V
13 3.9 lulu wulandari Normal 24/11/2022 5 V
14 3.9 sriwati Normal 21/12/2022 4 V
15 3.9 devi arfiyanti Normal 27/12/2022 4 V
16 sriwati Normal 4 V
17 lisa wisdiawati Normal 5 V
18 suratmi Normal 4 V
19 nuryani Normal 2 V
20 milawati Normal 4 V
21 wulan maulidinaNormal 4 V
Bulan : Juli Bulan : Agustus
Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator Persalinan Status Penerimaan Ind


Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Status
Pemeriksaan
Tanggal
Kehamilan
Kehamilan Usia
Bersih (KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan
IH)
Fe
Fe
)
V V V V V V V Normal 9 24/06/2022 V V V
V V V V V V V Normal 9 9/8/2022 V V
V V V V V V V Resti 9 20/07/2022 V V V
V V V V V V V Resti 8 12/9/2022 V V V
V V V X V V V Resti 8 27/08/2022 V V V
V V V X V V V Normal 7 V V V
n : Agustus Bulan : September
Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator Persalinan Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Kunjungan Rumah
Status
Pemeriksaan
Tanggal
Kehamilan
Kehamilan Usia
Bersih

IH)
IH)
Fe
)
V V V V V Normal 9 24/06/2022 V V V V V
V V V V V Resti 9 20/07/2022 V V V V V
V X V V V Normal 9 V V V V X
V X V V V Normal 9 8/9/2022 V V V V V
V X V V V Normal 6 V V V V V
nerimaan Indikator
Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Bersih
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
V V V
MENU
Bulan : Oktober
Usia Kehamilan dan
Persalinan Status Penerim

Hari
Status Perkiraan
Pemeriksaan
No Register Tanggal
Kehamilan
No (KIA) Nama Ibu Kehamilan Lahir Usia
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn Kehamilan Melahirkan
Fe
) (Bulan) (Tgl/Bln/Thn
)
1 putri maya sari Normal 8 V V

2 lulu wulandari Normal 8 V V
3 sriwati Normal 8 V V
4 devi arfiyanti Normal 7 V V
5 sriwati Normal 8 V V
6 lisa wisdiawati Normal 8 V V
7 suratmi Normal 6 V V
8 nuryani Normal 5 V V
9 milawati Normal 7 V V
10 wulan maulidin Normal 7 V V
11 fajar Hasanah Normal 3 V V
12 Siti maunah Resti 3 V V
13 Rini Resti 6 V V
14 Amelia yusephaResti 3 V V
15 Uswatun HasanNormal 1 V V
16 Istinah Normal 5 V V
17 zainab Normal 7 V V
18 siti septia V V
Bulan : Oktober Bulan : Nopember
Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan Indikator Persalinan Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Kunjungan Rumah
Status
Tanggal
Pemeriksaan
Kehamilan
Kehamilan
(KEK/RISTI Usia Melahirka
Bersih
Kehamilan n
IH)
IH)
)
Fe
(Bulan) (Tgl/Bln/T
hn)
V V V V V V Normal 9 V V V V V
V V V V V V Resti 4 V V V V V
V V V V V V KEK 2 V V V V V
V V V V V V Normal V V V V V
er Bulan : Desember
Usia Kehamilan dan
nerimaan Indikator Persalinan Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Jamban
Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Status
Tanggal
Pemeriksaan
Kehamilan
Kehamilan
(KEK/RISTI Usia Melahirka
Bersih
Bersih
Kehamilan n
IH)
)
Fe
(Bulan) (Tgl/Bln/T
hn)
V V V Normal 9 V V V V V V V V
V V V Resti 5 V V V V V V V V
V V V KEK 3 V V V V V V V V
V V V Normal V V V V V V V V
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAM
MENU
KUARTAL KE I BULAN JANUARI S/D BULAN M
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan In
Persalinan
Status
Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
No Register
Pemeriksaan
Pemeriksaan
No Nama Ibu Kehamilan
Kehamilan
(KIA)
Dapat &
(KEK/RISTI) Tanggal
(Bulan)
Nifas
Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
a b c d e f g h
1 10.6 Ratna eviana Normal 9 6/1/2022 Y Y Y
2 9.6 windi astuti Normal 9 11/3/2022 Y Y Y
3 10.6 bella Normal 5 Y Y Y
4 11.5 ana marliana Normal 8 2/2/2022 Y Y Y
5 12.6 masatiah Normal 5 Y Y Y
6 13.6 arini putri Normal 9 Y Y Y
7 14.6 misliawati Normal 4 Y Y Y
8 16.8 melly Resti 8 Y Y Y
9 17.9 risa tanjung Normal 6 Y Y Y
10 18.6 anggit Normal 8 Y Y Y
11 19.6 ismiati Normal 4 Y Y Y
12 20.2 risma Normal 5 Y Y Y
13 21.4 isti heny Resti 6 Y Y Y
14 22.6 purmiati Normal 3 Y Y Y
15 23.4 siti juariyah Normal 5 Y Y Y
16 24.6 rusminawati Normal 2 Y Y Y
17 25.6 amiyah Normal 1 Y Y Y
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Jumlah Diterima 17 17 17
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 17 17 17
% 100% 100% 100%
NAN BAGI IBU HAMIL
JANUARI S/D BULAN MARET 2022

Tingkat Konvergensi Indikator
Status Penerimaan Indikator
Akses Air Bersih
Konseling Gizi
Kepemilikan
Kepemilikan
Kunjungan
Kesehatan
(Kelas IH)
Jaminan
Jumlah Jumlah
Jamban
Rumah
Diterima Seharusny %
Lengkap a
i j k l m n o p
Y TS Y Y Y 7 7 100
Y TS Y Y Y 7 7 100
Y TS Y Y Y 7 7 100
Y TS Y Y Y 7 7 100
Y TS Y Y Y 7 7 100
Y TS Y Y Y 7 7 100
Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y TS Y Y Y 7 7 100
Y TS Y Y Y 7 7 100
Y TS Y Y Y 7 7 100
Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y TS Y Y Y 7 7 100
Y TS Y Y Y 7 7 100
Y TS Y Y Y 7 7 100
Y TS Y Y Y 7 7 100
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
17 2 17 17 17
17 2 17 17 17 17 17 100%
100% 100% 100% 100% 100%
MENU
KUARTAL KE II BULAN APRIL S/D BULAN JU
Usia Kehamilan dan Status Penerimaa
Persalinan
Status
Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
No Register
Pemeriksaan
Kehamilan
(KIA)
Dapat &
(KEK/RISTI) Tanggal
(Bulan)
Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
a b c d e f g
1 10.6 bella Normal 9 Y Y
2 12.6 masatiah Normal 8 Y Y
3 14.6 misliawati Normal 7 Y Y
4 15.1 herlina Normal 8 Y Y
5 16.8 melly Normal 9 Y Y
6 17.9 risa tanjung Normal 9 Y Y
7 18.6 anggit Normal 7 Y Y
8 19.6 ismiati Resti 8 Y Y
9 20.2 risma Normal 9 Y Y
10 21.4 isti heny Resti 6 Y Y
11 22.6 purmiati Normal 8 Y Y
12 23.4 siti juariyah Resti 6 Y Y
13 24.6 rusminawati Normal 5 Y Y
14 25.6 amiyah Normal 4 Y Y
15 26.6 purnamasari Normal 8 Y Y
16 27.5 hami Normal 4 Y Y
17 3.5 elis muslihah Normal 4 Y Y
18 3.9 aminah Normal 6 Y Y
19 3.9 putri maya sari Normal 4 Y Y
20 3.9 liulu wulandari Normal 4 Y Y
21 3.9 sriwati Normal 3 Y Y
22 3.9 devi arfiyanti Normal 3 Y Y
Jumlah Diterima 22 22
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 22 22
% 100% 100%
ANAN BAGI IBU HAMIL
ULAN APRIL S/D BULAN JUNI 2022

Akses Air Bersih

Konseling Gizi
Pemeriksaan
Kepemilikan
Kepemilikan
Kunjungan
Kesehatan
(Kelas IH)
Jaminan
Jumlah Jumlah
Jamban
Rumah
Nifas
Lengkap a
h i j k l m n o p
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y Y Y Y Y 8 8 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
Y Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
18 22 3 22 22 22
18 22 3 22 22 22 22 22 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
MENU
KUARTAL KE III BULAN JULI S/D BULAN SEPT
Usia Kehamilan dan Status Penerima
Persalinan
Status
Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
No Register
Pemeriksaan
Kehamilan
(KIA)
Dapat &
(KEK/RISTI) Tanggal
(Bulan)
Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
a b c d e f g
1 2.3 masatiah Normal 9 Y TS
2 2.3 misliawati Normal 9 Y TS
3 2.3 anggit Normal 9 9/8/2022 Y TS
4 2.2 ismiati Resti 9 Y TS
5 2.2 isti heny w.n Resti 9 12/9/2022 Y TS
6 2.2 siti juariah Resti 9 Y TS
7 2.4 rusminawati Normal 9 Y TS
8 2.4 amiyah Normal 7 Y Y
9 2.3 purnamasari Normal 9 6/6/2022 Y TS
10 3.5 elis muslichah Normal 7 Y Y
11 3.9 aminah Normal 9 8/9/2022 Y TS
12 3.9 putri maya sari Normal 7 Y Y
13 3.9 lulu wulandari Normal 7 Y Y
14 3.9 sriwati Normal 6 Y Y
15 3.9 devi arfiyanti Normal 6 Y Y
16 sriwati Normal 6 Y Y
17 lisa wisdiawati Normal 7 Y Y
18 suratmi Normal 6 Y Y
19 nuryani Normal 4 Y Y
20 milawati Normal 6 Y Y
21 wulan maulidina Normal 6 Y Y
% 100% 100%
ANAN BAGI IBU HAMIL
LAN JULI S/D BULAN SEPTEMBER 2022

Akses Air Bersih

Konseling Gizi
Pemeriksaan
Kepemilikan
Kepemilikan
Kunjungan
Kesehatan
(Kelas IH)
Jaminan
Jumlah
Jamban
Rumah
Jumlah
Nifas
Diterima %
Lengkap Seharusnya
h i j k l m n o p
Y Y TS Y Y Y 6 6 100
Y Y TS Y Y Y 6 6 100
Y TS TS Y Y Y 5 5 100
Y Y Y Y Y Y 7 7 100
Y TS Y Y Y Y 6 6 100
Y Y Y Y Y Y 7 7 100
Y Y TS Y Y Y 6 6 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y TS TS Y Y Y 5 5 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y TS TS Y Y Y 5 5 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
Y Y TS Y Y Y 7 7 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
17 17 3 21 21 21
17 17 3 21 21 21 21 21 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100%
MENU
KUARTAL KE IV BULAN OKTOBER S/D BULAN
Usia Kehamilan dan Status Peneri
Persalinan
Status
Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
No Register
Pemeriksaan
Kehamilan
(KIA)
Dapat &
(KEK/RISTI) Tanggal
(Bulan)
Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
a b c d e f g
1 putri maya sari Normal 9 Y Y
2 lulu wulandari Normal 9 Y Y
4 devi arfiyanti Normal 8 Y Y
6 lisa wisdiawati Normal 9 Y Y
7 suratmi Normal 8 Y Y
8 nuryani Normal 7 Y Y
9 milawati Normal 9 Y Y
10 wulan maulidina Normal 9 Y Y
11 fajar Hasanah Normal 5 Y Y
12 Siti maunah Resti 5 Y Y
13 Rini Resti 8 Y Y
14 Amelia yusepha Resti 5 Y Y
15 Uswatun Hasanah KEK 3 Y Y
16 Istinah Normal 7 Y Y
17 zainab Normal 9 Y Y
18 siti septia Normal Y Y
% 100% 100%
NAN BAGI IBU HAMIL
AN OKTOBER S/D BULAN DESEMBER 2022

Akses Air Bersih

Konseling Gizi
Pemeriksaan
Kepemilikan
Kepemilikan
Kunjungan
Kesehatan
(Kelas IH)
Jaminan
Jumlah
Jamban
Rumah
Jumlah
Nifas
Diterima %
Lengkap Seharusnya
h i j k l m n o p
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
TS Y TS Y Y Y 6 6 100
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 18 0 18 18 18
0 18 0 18 18 18 18 18 100%
0% 100% 0% 100% 100% 100%
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
MENU Umur
dan
Status BULA
Tikar
Status Gizi
Imunisasi Dasar
Jenis Tanggal Lahir Anak
Hasil (M/K/H)
Umur (Bulan)
No Register
Pemberian
No Nama Anak Kelamin Anak (Normal/Bu
(KIA) (L/P) (Tgl/Bln/Thn) ruk/Kurang
/Stunting)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 syarif hidayatullah L Normal 22 H V
2 faisal alfariqi L Normal 21 H V
3 saidah khayisah P Normal 19 H V
4 m.affan haidar L Normal 23 H V
5 fatian arsal L Normal 17 H V
6 hafis daffa L Normal 14 H V
7 alfarizki L Normal 16 H V
8 anisa almira P Normal 17 H V
9 reva naura P Normal 16 H V
10 nur latif L Normal 16 H V
11 difo latif L Normal 21 H V
12 alief ramadhan L Normal 20 H V
13 rabiza ibnatul P Normal 20 H V
14 alif ramadan L Normal 20 H V
15 dafa ramadhan L Normal 16 H V
16 m. kisna arya L Normal 15 H V
17 el rizki pratama L Normal 14 H V
18 abizar putra L Normal 15 H V
19 m rayyan L Normal 11 H V
20 andi aisyah P Normal 11 H V
21 andi muhammad L Normal 11 H V
22 ahmad nur fahri L Normal 11 H V
23 m. athar alfarizi L Normal 12 H V
24 nizam kaili L Normal 12 H V
25 m. alhaibi L Normal 13 H V
26 naila nur aisyah P Normal 10 H V
27 nayra zakirah P Normal 14 H V
28 wiku jantur L Normal 20 H V
29 abdul rahman L Normal 3 H V
30 Fiqri alfansyah L Normal 3 H V
31 Loli dwi alfaro L Normal 2 H V
32 Fera alvira P Kurang 15 H V
33 Dito maulid L Normal 19 H V
34 Devita nur P Normal 3 H V
35 M. Fadlan zaidan L Normal 5 H V
36 M. fadli zaidan L Normal 5 H V
37 Fathan nur L Normal 8 H V
38 Ahmad nur Fahri L Normal 11 H V
39 Ahmad ikhsan L Normal 13 H V
40 Qiana najma P Normal 9 H V
41 M. yusuf abdilah L Normal 6 H V
42 Yulia safitri P Normal 6 H V
43 Saga pradipta L Normal 5 H V
44 Erza izatun nisa P Normal 4 H V
45 Siti safariah P Normal 4 H V
46 A. fajar L Normal 7 H V
47 M. abdilah L Kurang 18 H V
48 Naura oktavia P Normal 2 H V
49 Liyana maulida P Normal 2 H V
50 Kanaya nur maulida P Normal 2 H V
51 Zakia amelia P Normal 3 H V
52 Nabelia nur P Normal 4 H V
53 Safania yumna P Normal 4 H V
54 Shaquena P Normal 4 H V
55 M. aldi al fareza L Normal 4 H V
56 Milea salsabila P Normal 5 H V
57 Maira fitriana P Normal 5 H V
58 Akifa Afifatul P Normal 5 H V
59 halwa arbah P Normal 7 H V
60 ayra dania P Normal 8 H V
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
Umur
dan
BULAN : JANUARI Status BULAN : FEBRUARI
Indikator Layanan Tikar Indikator Layanan
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Status Gizi
Konseling Gizi Bagi
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Anak
Hasil (M/K/H)
Jamban Sehat
Umur (Bulan)
Kepemilikan
Pemberian
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Air Bersih
(Normal/Bu
Badan
Badan
Badan
Badan
ruk/Kurang
/Stunting)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
V V V V V V X X X Normal 23 H V V V V
V V X V V V X X X Normal 12 H V V V V
V V X V V V X X X Normal 21 H V V V X
V V X V V V X X X Kurang 16 H V V V X
V V V V V V X X X Normal 20 H V V V X
V V X V V V X V X Normal 9 H V V V V
V V X V V V X V X Kurang 19 H V V V V
V V X V V V X V X Normal 3 H V V V X
V V X V V V V V X Normal 5 H V V V X
Umur
dan
ULAN : FEBRUARI Status BULAN : MARET
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Status Gizi
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Anak
Hasil (M/K/H)
Jamban Sehat
Jamban Sehat
Umur (Bulan)
Kepemilikan
Kepemilikan
Pemberian
Orang Tua
Akta Lahir
Akta Lahir
Air Bersih
Air Bersih
(Normal/Bu
Badan
Badan
ruk/Kurang
/Stunting)
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
V V V V V X Normal 24 H V V V V X V V V
V V V V V X Normal 16 H V V V X X V V V
V V V V V X Kurang 4 H V V V X X V V V
V V V X V X Normal 13 H V V V V X V V V
V V V X V X Kurang 9 H V V V V X V V V
V V V X V X Normal 6 H V V V X X V V V
n
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
46 47
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
MENU Umur
dan
Status
Tikar
Status Gizi
Jenis Tanggal Lahir Anak
Hasil (M/K/H)
Umur (Bulan)
No Register
No Nama Anak Kelamin Anak (Normal/Bur
(KIA) (L/P) (Tgl/Bln/Thn) uk/Kurang/S
tunting)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 fatian arsal L 7/7/2020 Normal 20 H
2 hafis daffa L 26/09/2020 Normal 17 H
3 alfarizki L 17/08/2020 Normal 19 H
4 anisa almira L Normal 20 H
5 reva naura P 18/07/2020 Normal 19 H
6 nur latif L 16/07/2020 Normal 19 H
7 difo latif L Normal 23 H
8 alief ramadhan L Normal 23 H
9 rabiza ibnatul L Normal 23 H
10 alif ramadan L Normal 19 H
11 dafa ramadhan L Normal 18 H
12 m. kisna arya L Normal 18 H
13 el rizki pratama L Normal 17 H
14 abizar putra L 14/09/2019 Normal 18 H
15 m rayyan L 18/01/2021 Normal 14 H
16 andi aisyah L 6/2/2021 Normal 14 H
17 andi muhammad P 6/2/2021 Normal 14 H
18 ahmad nur fahri L Normal 14 H
19 m. athar alfarizi L Normal 15 H
20 nizam kaili L 13/01/2021 Normal 15 H
21 m. alhaibi L Normal 16 H
22 naila nur aisyah L Normal 13 H
23 nayra zakirah P 25/10/2020 Normal 17 H
24 wiku jantur P 16/07/2020 Normal 23 H
25 abdul rahman L Normal 6 H
26 Fiqri alfansyah L 26/08/2020 Normal 6 H
27 Loli dwi alfaro L Normal 5 H
28 Fera alvira P 19/10/2020 Kurang 18 H
29 Dito maulid L 11/1/2021 Normal 22 H
30 Devita nur L Normal 6 H
31 M. Fadlan zaidan L 10/7/2021 Normal 6 H
32 M. fadli zaidan L 10/07/2021 Normal 8 H
33 Fathan nur L 17/05/2021 Normal 8 H
34 Ahmad nur Fahri L Normal 11 H
35 Ahmad ikhsan L Normal 14 H
36 Qiana najma P 14/04/2021 Normal 12 H
37 M. yusuf abdilah P 22/08/2021 Normal 9 H
38 Yulia safitri L 3/7/2021 Normal 9 H
39 Saga pradipta P Normal 8 H
40 Erza izatun nisa L Normal 7 H
41 Siti safariah P 18/09/2021 Normal 7 H
42 A. fajar P 17/06/2021 Normal 10 H
43 M. abdilah L 14/07/2020 Kurang 21 H
44 Naura oktavia L Normal 5 H
45 Liyana maulida P Normal 5 H
46 Kanaya nur maulida P Normal 5 H
47 Zakia amelia P Normal 6 H
48 Nabelia nur P Normal 7 H
49 Safania yumna P Normal 7 H
50 Shaquena P Normal 7 H
51 M. aldi al fareza P Normal 8 H
52 Milea salsabila L Normal 8 H
53 Maira fitriana P Normal 8 H
54 Akifa Afifatul P Normal 8 H
55 halwa arbah P Normal 10 H
56 ayra dania P Normal 11 H
57 Hafiza azalia P Normal 5 H
58 Alfaro devandra ismail P Normal 2 H
59 Muhammad fawaz L Normal 1 H
60 Alfaiz nazril azlan L Normal 2 H
61 Muhammad wildan fakhri L Normal 17 H
62 Muhammad gilang pratamL Normal 17 H
63 Muhammad arkhanza L Normal 1 H
64 Muhammad abdillah L Normal 21 H
65 M. rizki akbar L Normal 17 H
66 Adifa dwi syakifa L Normal 16 H
67 Jihan kirana P Normal 23 H
Umur
dan
BULAN : APRIL Status BULAN : MEI
Indikator Layanan Tikar Indikator Layan
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi Status Gizi
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Imunisasi Dasar
Anak
Hasil (M/K/H)
Jamban Sehat
Umur (Bulan)
Kepemilikan
Pemberian
Pemberian
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Air Bersih
(Normal/Bu
Badan
Badan
Badan
Badan
ruk/Kurang
/Stunting)
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
V V V X X V V V V X Normal 21 H V V V
V V V V X V V V V X Normal 18 H V V V
V V V V X V V V V X Normal 21 H V V V V
V V V V X V V V V X Kurang 15 H V V V
V V V V X V V V V X Kurang 19 H V V V V
V V V V X V V V V X Kurang 22 H V V V V
Umur
dan
BULAN : MEI Status BULAN : JUNI
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Status Gizi
Konseling Gizi Bagi
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Anak
Hasil (M/K/H)
Jamban Sehat
Jamban Sehat
Umur (Bulan)
Kepemilikan
Kepemilikan
Pemberian
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Air Bersih
Air Bersih
(Normal/Bu
Badan
Badan
ruk/Kurang
/Stunting)
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
X V V V V V X Normal 22 H V V V V V V V
V V V V V V X Normal 19 H V V V V V V V
V V V V V X Normal 22 H V V V V V V V
V V V V V V X Kurang 16 H V V V V V V V
V V V V V X Kurang 20 H V V V V V V V
V V V V V X Kurang 7 H V V V V V V V
ayanan
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Akta Lahir
45 46 47
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
V V X
MENU Umur
dan
Status BU
Tikar
Status Gizi
Tanggal Lahir
Imunisasi Dasar
Jenis Anak
Hasil (M/K/H)
Umur (Bulan)
No Register Anak
Pemberian
No Nama Anak Kelamin (Normal/Bur
(KIA) (L/P) (Tgl/Bln/Thn uk/Kurang/St
)
unting)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 12.2 Fatian arsal L Normal 23 H X
2 20.1 Hafiz daffa L Normal 20 H X
3 17.3 Alfa riski L Normal 22 H X
4 14.6 Anisa almira P Normal 23 H X
5 15.6 Reva naura P Normal 22 H X
6 16.6 Nur latif L Normal 22 H X
7 26.9 Dafa ramadhan L Normal 22 H X
8 19.1 M kisna arya L Normal 21 H X
9 28.9 El Riski pratama L Normal 20 H X
10 18.9 Abizar putra L Normal 21 H X
11 20.4 M. Rayyan L Normal 17 H X
12 22.3 Andi Aisyah P Normal 17 H X
13 23.3 Andi Muhammad L Kurang 17 H X
14 25.1 Ahmad nur Fahri L Normal 17 H X
15 15.2 M. Athar Alfarizi L Normal 18 H X
16 Nizam kaili L Normal 18 H X
17 M. Alhaibi L Normal 19 H V
18 Naila nur aisyah P Normal 16 H V
19 Nayra zakirah P Normal 20 H X
20 Abdul rahman L Normal 9 H V
23 Fera alvira P Kurang 21 H V
32 M. yusuf abdilah P Normal 12 H V
34 Saga pradipta P Normal 11 H V
38 M. abdilah L Kurang 24 H V
50 Halwa arbah P Normal 13 H V
51 Ayra dania P Normal 14 H V
52 Hafiza azalia P Normal 7 H V
53 Alfaro devandra ismail L Normal 4 H V
54 Muhammad fawaz L Normal 3 H V
55 Alfaiz nazril azlan L Normal 4 H V
56 Muhammad wildan fakhri L Kurang 19 H V
57 Muhammad gilang pratama L Kurang 19 H V
58 Muhammad arkhanza L Normal 3 H V
59 Muhammad abdillah L Normal 23 H V
60 M. rizki akbar L Normal 19 H V
61 Adifa dwi syakifa P Normal 18 H V
62 m. abizar L Normal 25 H V
63 dito maulid L Normal 9 H V
64 hafiz daffa L Normal 23 H V
65 gavin ardani L Normal 24 H V
66 m. rakka L Normal 20 H V
67 m . naim L Normal 18 H V
68 daffa ramadan L Normal 22 H V
Umur
dan
BULAN : JULI Status BULAN : AGUSTUS
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Status Gizi
Konseling Gizi Bagi
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Anak
Hasil (M/K/H)
Jamban Sehat
Umur (Bulan)
Kepemilikan
Pemberian
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Air Bersih
(Normal/Bu
Badan
Badan
Badan
Badan
ruk/Kurang
/Stunting)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
V V V X V V V V X Normal 24 H X V V V
V V V X V V V X X Normal 24 H X V V V
V V V X V V V V X Kurang 18 H X V V V
V V V X V V V X X Normal 20 H V V V V
V V X X V V V X X Normal 17 H V V V V
V V V X V V V V X Normal 21 H V V V V
V V X X V V V X X Normal 10 H V V V V
V V V X V V V X X Kurang 22 H V V V V
V X X X V V V X X Normal 10 H V V V X
V V V X V V V V X Kurang 25 H V V V V
V V V X V V V V X Normal 12 H V V V X
V V V X V V V V X Kurang 20 H V V V
V V V X V V V V X Kurang 20 H V V V V
V V X X V V V V X Normal 19 H V V V X
V V V V V V V V X Normal 26 H V V V V
Umur
dan
ULAN : AGUSTUS Status BULAN : SEPTEMBER
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Status Gizi
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Anak
Hasil (M/K/H)
Jamban Sehat
Jamban Sehat
Umur (Bulan)
Kepemilikan
Kepemilikan
Pemberian
Orang Tua
Akta Lahir
Akta Lahir
Air Bersih
Air Bersih
(Normal/Bu
Badan
Badan
ruk/Kurang
/Stunting)
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
X V V V V X Normal 25 H V V V V X V V V
X V V V X X Normal 25 H V V V V X V V V
X V V V V X Kurang 19 H V V V V X V V V
X V V V X X Kurang 23 H V V V V X V V V
X V V V V X Normal 20 H V V V V V X V V V
V V V V V X Normal 26 H V V V V V V V V
n
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
46 47
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
MENU Umur
dan
Status BULA
Tikar I
Status Gizi
Imunisasi Dasar
No Jenis Tanggal Lahir Anak
Hasil (M/K/H)
Umur (Bulan)
Pemberian
No Register Nama Anak Kelamin Anak (Normal/Bu
(KIA) (L/P) (Tgl/Bln/Thn) ruk/Kurang
/Stunting)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Fatian arsal L Normal 26 H V
2 Hafiz daffa L Normal 23 H V
3 Alfa riski L Normal 24 H V
4 Anisa almira P Normal 26 H V
5 Reva naura P Normal 25 H V
6 Nur latif L Normal 25 H V
7 Dafa ramadhan L Normal 25 H V
8 M kisna arya L Normal 24 H V
9 El Riski pratama L Normal 23 H V
10 Abizar putra L Normal 24 H V
11 M. Rayyan L Normal 20 H V
12 Andi Aisyah P Normal 20 H V
13 Andi Muhammad L Normal 20 H V
15 M. Athar Alfarizi L Normal 21 H V
16 Nizam kaili L Normal 21 H V
17 M. Alhaibi L Normal 22 H V
18 Naila nur aisyah P Normal 19 H V
19 Nayra zakirah P Normal 23 H V
20 Abdul rahman L Normal 12 H V
23 Fera alvira P Normal 24 H V
32 M. yusuf abdilah L Normal 15 H V
34 Saga pradipta L Normal 14 H V
38 M. abdilah L Normal 25 H V
50 Halwa arbah P Normal 16 H V
51 Ayra dania P Normal 17 H V
52 Hafiza azalia P Normal 10 H V
53 Alfaro devandra ismail L Normal 7 H V
54 Muhammad fawaz L Normal 6 H V
55 Alfaiz nazril azlan L Normal 7 H V
56 Muhammad wildan fakhri L Normal 22 H V
57 Muhammad gilang pratam L Normal 22 H V
58 Muhammad arkhanza L Normal 6 H V
59 Muhammad abdillah L Normal 26 H V
60 M. rizki akbar L Normal 22 H V
61 Adifa dwi syakifa P Normal 21 H V
62 M. Fadlan L Normal 14 H V
64 Hafiz Dafa L Normal 24 H V
65 Zahra Aulia P Normal 26 H V
66 M. Naim L Normal 26 H V
67 M. Arka L Normal 23 H V
68 Daffa Ramadhan L Normal 21 H V
69 M. Wildan F L Normal 25 H V
70
Umur
dan
BULAN : OKTOBER Status BULAN : NOPEMBER
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Status Gizi
Konseling Gizi Bagi
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Anak
Hasil (M/K/H)
Jamban Sehat
Umur (Bulan)
Kepemilikan
Pemberian
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Air Bersih
(Normal/Bu
Badan
Badan
Badan
Badan
ruk/Kurang
/Stunting)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
V V V V V V V V X Kurang 25 H V V V V
Umur
dan
ULAN : NOPEMBER Status BULAN : DESEMBER
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Status Gizi
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Anak
Hasil (M/K/H)
Jamban Sehat
Jamban Sehat
Umur (Bulan)
Kepemilikan
Kepemilikan
Pemberian
Orang Tua
Akta Lahir
Akta Lahir
Air Bersih
Air Bersih
(Normal/Bu
Badan
Badan
ruk/Kurang
/Stunting)
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
V V V V V X Kurang 16 H V V V V V V V V
n
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
46 47
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
FORMULIR 3.B. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0
MENU
KUARTAL KE I BULAN JANUARI S/D
Umur dan Status Gizi Status Pen
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
No Register Jenis Kelamin
Umur (Bulan)
No Nama Anak
Pemberian
(KIA) (L/P) (Normal/
Badan
Buruk/
Kurang/
Stunting)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 syarif hidayatullah L 24 Normal Y Y

2 faisal alfariqi L 23 Normal Y Y
3 saidah khayisah P 21 Normal Y Y
4 m.affan haidar L 25 Normal Y Y
5 fatian arsal L 19 Normal Y Y
6 hafis daffa L 16 Normal Y Y
7 alfarizki L 18 Normal Y Y
8 anisa almira P 19 Normal Y Y
9 reva naura P 18 Normal Y Y
10 nur latif L 18 Normal Y Y
11 difo latif L 23 Normal Y Y
12 alief ramadhan L 22 Normal Y Y
13 rabiza ibnatul P 22 Normal Y Y
14 alif ramadan L 22 Normal Y Y
15 dafa ramadhan L 18 Normal Y Y
16 m. kisna arya L 17 Normal Y Y
17 el rizki pratama L 16 Normal Y Y
18 abizar putra L 17 Normal Y Y
19 m rayyan L 13 Normal Y Y
20 andi aisyah P 13 Normal Y Y
21 andi muhammad L 13 Normal Y Y
22 ahmad nur fahri L 13 Normal Y Y
23 m. athar alfarizi L 14 Normal Y Y
24 nizam kaili L 14 Normal Y Y
25 m. alhaibi L 13 Normal Y Y
26 naila nur aisyah P 13 Normal Y Y
27 nayra zakirah P 12 Normal Y Y
28 wiku jantur L 16 Normal Y Y
29 abdul rahman L 22 Normal Y Y
30 Fiqri alfansyah L 5 Normal Y Y
31 Loli dwi alfaro L 5 Normal Y Y
32 Fera alvira P 4 Kurang Y Y
33 Dito maulid L 17 Normal Y Y
34 Devita nur P 21 Normal Y Y
35 M. Fadlan zaidan L 7 Normal Y Y
36 M. fadli zaidan L 7 Normal Y Y
37 Fathan nur L 10 Normal Y Y
38 Ahmad nur Fahri L 13 Normal Y Y
39 Ahmad ikhsan L 15 Normal Y Y
40 Qiana najma P 11 Normal Y Y
41 M. yusuf abdilah L 8 Normal Y Y
42 Yulia safitri P 8 Normal Y Y
43 Saga pradipta L 7 Normal Y Y
44 Erza izatun nisa P 6 Normal Y Y
45 Siti safariah P 6 Normal Y Y
46 A. fajar L 9 Normal Y Y
47 M. abdilah L 9 Kurang Y Y
48 Naura oktavia P 4 Normal Y Y
49 Liyana maulida P 4 Normal Y Y
50 Kanaya nur maulida P 4 Normal Y Y
51 Zakia amelia P 5 Normal Y Y
52 Nabelia nur P 6 Normal Y Y
53 Safania yumna P 6 Normal Y Y
54 Shaquena P 6 Normal Y Y
55 M. aldi al fareza L 7 Normal Y Y
56 Milea salsabila P 7 Normal Y Y
57 Maira fitriana P 7 Normal Y Y
58 Akifa Afifatul P 7 Normal Y Y
59 halwa arbah P 9 Normal Y Y
60 ayra dania P 10 Normal Y Y
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
% 100% 100%
LANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
L KE I BULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2022

Akses Air Bersih

Bagi Orang Tua
Jamban Sehat
Konseling Gizi
Tinggi Badan
Kepemilikan
Kepemilikan
Pengasuhan
Pengukuran
Kesehatan
Kunjungan
Akta Lahir
Jaminan
Jumlah Jumlah
(PAUD)
Rumah
Lengkap a
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
60 60 60 60 60 60 60 60
60 60 60 60 60 60 60 60 60 60 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
MENU
KUARTAL KE II BULAN APRIL S/D
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Umur (Bulan)
No Nama Anak
Pemberian
Badan
Buruk/
Kurang/
Stunting)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 fatian arsal L 22 Normal Y Y

2 hafis daffa L 19 Normal Y Y
3 alfarizki L 21 Normal Y Y
4 anisa almira L 22 Normal Y Y
5 reva naura P 21 Normal Y Y
6 nur latif L 21 Normal Y Y
7 difo latif L 25 Normal Y Y
8 alief ramadhan L 25 Normal Y Y
9 rabiza ibnatul L 25 Normal Y Y
10 alif ramadan L 21 Normal Y Y
11 dafa ramadhan L 20 Normal Y Y
12 m. kisna arya L 20 Normal Y Y
13 el rizki pratama L 19 Normal Y Y
14 abizar putra L 20 Normal Y Y
15 m rayyan L 16 Normal Y Y
16 andi aisyah L 16 Normal Y Y
17 andi muhammad P 16 Kurang Y Y
18 ahmad nur fahri L 16 Normal Y Y
19 m. athar alfarizi L 17 Normal Y Y
20 nizam kaili L 17 Normal Y Y
21 m. alhaibi L 18 Normal Y Y
22 naila nur aisyah L 15 Normal Y Y
23 nayra zakirah P 19 Normal Y Y
24 wiku jantur P 25 Normal Y Y
25 abdul rahman L 8 Normal Y Y
30 Devita nur L 8 Normal Y Y
37 M. yusuf abdilah P 11 Normal Y Y
38 Yulia safitri L 9 Normal Y Y
39 Saga pradipta P 9 Normal Y Y
40 Erza izatun nisa L 9 Normal Y Y
42 A. fajar P 23 Normal Y Y
43 M. abdilah L 7 Kurang Y Y
44 Naura oktavia L 7 Normal Y Y
51 M. aldi al fareza P 9 Normal Y Y
52 Milea salsabila L 10 Normal Y Y
55 halwa arbah P 12 Normal Y Y
56 ayra dania P 12 Normal Y Y
57 Hafiza azalia P 13 Normal Y Y
58 Alfaro devandra ismail P 7 Normal Y Y
59 Muhammad fawaz L 3 Normal Y Y
60 Alfaiz nazril azlan L 4 Normal Y Y
61 Muhammad wildan fakhri L 19 Kurang Y Y
62 Muhammad gilang pratama L 19 Kurang Y Y
63 Muhammad arkhanza L 3 Normal Y Y
64 Muhammad abdillah L 22 Normal Y Y
65 M. rizki akbar L 19 Normal Y Y
66 Adifa dwi syakifa L 18 Normal Y Y
67 Jihan kirana P 24 Normal Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
Y Y
% 100% 100%
TAL KE II BULAN APRIL S/D BULAN JUNI 2022
Akses Air Bersih

Bagi Orang Tua
Jamban Sehat
Konseling Gizi
Tinggi Badan
Kepemilikan
Kepemilikan
Pengasuhan
Pengukuran
Kesehatan
Kunjungan
Akta Lahir
Jaminan
Jumlah Jumlah
(PAUD)
Rumah
Lengkap a
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
88 88 88 88 88 88 88 88
88 88 88 88 88 88 88 88 88 88 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
FORMULIR 3.B. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0
MENU
KUARTAL KE III BULAN JULI S/D BULA
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Umur (Bulan)
No Nama Anak
Pemberian
Badan
Buruk/
Kurang/
Stunting)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 12.2 Fatian arsal L 25 Normal Y Y

2 20.1 Hafiz daffa L 22 Normal Y Y
3 17.3 Alfa riski L 23 Normal Y Y
4 14.6 Anisa almira P 25 Normal Y Y
5 15.6 Reva naura P 24 Normal Y Y
6 16.6 Nur latif L 24 Normal Y Y
7 26.9 Dafa ramadhan L 24 Normal Y Y
8 19.1 M kisna arya L 23 Normal Y Y
9 28.9 El Riski pratama L 22 Normal Y Y
10 18.9 Abizar putra L 23 Normal Y Y
11 20.4 M. Rayyan L 19 Normal Y Y
12 22.3 Andi Aisyah P 19 Normal Y Y
13 23.3 Andi Muhammad L 19 Kurang Y Y
14 25.1 Ahmad nur Fahri L 19 Normal Y Y
15 15.2 M. Athar Alfarizi L 20 Normal Y Y
16 Nizam kaili L 20 Normal Y Y
17 M. Alhaibi L 21 Normal Y Y
18 Naila nur aisyah P 18 Normal Y Y
19 Nayra zakirah P 22 Normal Y Y
20 Abdul rahman L 11 Normal Y Y
32 M. yusuf abdilah P 14 Normal Y Y
34 Saga pradipta P 13 Normal Y Y
38 M. abdilah L 26 Normal Y Y
50 Halwa arbah P 15 Normal Y Y
51 Ayra dania P 16 Normal Y Y
53 Alfaro devandra ismail L 6 Normal Y Y
56 Muhammad wildan fakhri L 21 Normal Y Y
57 Muhammad gilang pratama L 21 Normal Y Y
61 Adifa dwi syakifa P 20 Normal Y Y
62 m. abizar L 26 Normal Y Y
63 dito maulid L 11 Normal Y Y
64 hafiz daffa L 25 Normal Y Y
65 gavin ardani L 26 Normal Y Y
66 m. rakka L 22 Normal Y Y
67 m . naim L 20 Normal Y Y
68 daffa ramadan L 24 Normal Y Y
% 100% 100%
LANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
KE III BULAN JULI S/D BULAN SEPTEMBER 2022

Akses Air Bersih

Bagi Orang Tua
Jamban Sehat
Konseling Gizi
Tinggi Badan
Kepemilikan
Kepemilikan
Pengasuhan
Pengukuran
Kesehatan
Kunjungan
Akta Lahir
Jaminan
Jumlah Jumlah
(PAUD)
Rumah
Lengkap a
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
68 68 68 68 68 68 68 68
68 68 68 68 68 68 68 68 68 68 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
IL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
MENU
KUARTAL KE IV BULAN OKTOBER
Umur dan Status Gizi Stat
Pengukuran Berat
No Jenis
Imunisasi Dasar
Umur (Bulan)
No Register Nama Anak Kelamin
Pemberian
(Normal/
(KIA) (L/P)
Badan
Buruk/
Kurang/
Stunting)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Fatian arsal L 26 Normal Y Y
2 Hafiz daffa L 25 Normal Y Y
3 Alfa riski L 26 Normal Y Y
4 Anisa almira P 26 Normal Y Y
5 Reva naura P 26 Normal Y Y
6 Nur latif L 26 Normal Y Y
7 Dafa ramadhan L 26 Normal Y Y
8 M kisna arya L 26 Normal Y Y
9 El Riski pratama L 25 Normal Y Y
10 Abizar putra L 22 Normal Y Y
11 M. Rayyan L 22 Normal Y Y
12 Andi Aisyah P 22 Normal Y Y
13 Andi Muhammad L 22 Normal Y Y
15 M. Athar Alfarizi L 22 Normal Y Y
16 Nizam kaili L 23 Normal Y Y
17 M. Alhaibi L 24 Normal Y Y
18 Naila nur aisyah P 21 Normal Y Y
19 Nayra zakirah P 25 Normal Y Y
20 Abdul rahman L 14 Normal Y Y
23 Fera alvira P 26 Normal Y Y
32 M. yusuf abdilah L 17 Normal Y Y
34 Saga pradipta L 16 Normal Y Y
38 M. abdilah L 26 Normal Y Y
50 Halwa arbah P 18 Normal Y Y
51 Ayra dania P 19 Normal Y Y
53 Alfaro devandra ismail L 9 Normal Y Y
56 Muhammad wildan fakhri L 24 Normal Y Y
57 Muhammad gilang pratama L 24 Normal Y Y
61 Adifa dwi syakifa P 23 Normal Y Y
62 M. Fadlan L 16 Kurang Y Y
63 Fathan nur L 19 Kurang Y Y
64 Hafiz Dafa L 26 Kurang Y Y
65 Zahra Aulia P 26 Kurang Y Y
66 M. Naim L 26 Kurang Y Y
67 M. Arka L 25 Kurang Y Y
68 Daffa Ramadhan L 23 Kurang Y Y
69 M. Wildan F L 26 Kurang Y Y
70
Jumlah Seharusnya 69 69
Tingkat Capaian Konvergensi % 100% 100%
KE IV BULAN OKTOBER S/D BULAN DESEMBER 2022
Akses Air Bersih

Bagi Orang Tua
Jamban Sehat
Konseling Gizi
Tinggi Badan
Kepemilikan
Kepemilikan
Pengasuhan
Pengukuran
Kesehatan
Kunjungan
Akta Lahir
Jaminan
Jumlah Jumlah
(PAUD)
Rumah
Diterima Seharusn %
Lengkap ya
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
69 69 69 69 69 69 69 69
69 69 69 69 69 69 69 69 69 69 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
AYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
MENU
Nomor Jenis Usia Menurut Kategori
No Rumah Nama Anak Kelamin
Tangga (L/P) Anak Usia Anak Usia
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun Januari Februari
1 17.3 Sofia nur P V V V
2 18.3 yudha alfarizki L V X X
3 15.4 riski azka L V V V
4 9.2 sabrina P V V V
5 19.3 zahra aulia P V X X
6 17.4 khairunanda L V X X
7 56.9 Aqila dwi P V V V
8 20.1 erina P V V V
9 18.4 Fathul L V V V
10 19.5 m fadil L V V V
11 19.1 sarafana L V V V V
12 19.4 m. affan haidar L V X X
13 21.1 syarif hidayatullah L V V V
14 11.2 faisal alfariqi L V V V
15 61.9 dipo latif L V X X
16 62.9 alief ramadhan L V X X
17 62.8 rabiza ibnatul P V V V
18 62.9 alif ramadan L V X X
19 12.3 wikujantur L V X X
20 34.08 aliska wulandri P V V V
21 3.5 Danu wiratama L V V V
22 6.5 m aditiya L V V V
23 8.8 zit ramadhan L V V V
24 2.2 Siti alrifah P V V V
25 26.8 hanifah P V V V
26 4.3 m yusuf L V V V
27 8.5 m ramadani L V V V
28 9.1 Imas intan P V V V
29 20.7 m zaki L V V V
30 9.17 m riski L V V V
31 9.1 syafia P V V V
32 5.3 nur khusaini L V V V
33 6.1 m farid L V V V
34 7.3 nur muntazah P V V V
35 5.1 ciefan habibah P V V V
36 8.3 sindy aprilia P V V V
37 5.1 zain arkana P V V V
38 5.1 Habibah P V V V
39 m. fauzan L V V V
40 m. galeh L V V V
41 adam arafi L V V V
42 naila husna P V V V
43 m risky saputra L V V V
44 m tama L V V V
45 adriana P V V V
46 m asfa L V V V
Jumlah Hadir 38 38
Jumlah Seharusnya 46 46
Persentase 83% 83%
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi PAUD
Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Tahun 2022
Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November
V V V V V V V V V
X X X X X X X X X
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
X X X X X X X X X
X X X X X X X X X
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
X X X X X X X X X
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
X X X X X X X X X
X X X X X X X X X
V V V V V V V V V
X X X X X X X X X
X X X X X X X X X
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
V V V V V V V V V
38 38 38 38 38 38 38 38 38
46 46 46 46 46 46 46 46 46
83% 83% 83% 83% 83% 83% 83% 83% 83%
Desember
V
X
V
V
X
X
V
V
V
V
V
X
V
V
X
X
V
X
X
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
V
38
46
83%
FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK
KABUPATEN : TANAH BUMBU KECAMATAN :

DESA : BATU LICIN IRIGASI TAHUN :
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
JUMLAH TOTAL IBU HAMIL
SASARAN
RUMAH TANGGA 1.000 HPK TOTAL KEK/RESTI
JUMLAH 77 17 2
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK HIJAU KUNING
SASARAN
USIA 0 – 23 BULAN (NORMAL) (RESIKO STUNTING)
JUMLAH 60 60 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
SASARAN INDIKATOR JUMLAH
1 PERIKSA 4 KALI SELAMA KEHAMILAN 17
2 MENDAPAT DAN MINUM PIL FE SELAMA 90 HARI 17
3 IBU BERSALIN MENDAPAT LAYANAN PEMERIKSAAN NIFAS 3 17
KALI
4 MENGIKUTI KONSELING GIZI/KELAS IBU HAMIL 4 KALI 17
IBU HAMIL IBU HAMIL (KEK/RESTI) MENDAPAT KUNJUNGAN RUMAH
5 BULANAN 2
6 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI AKSES AIR MINUM 17
AMAN
7 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI JAMBAN LAYAK 17
8 MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN 17
1 ANAK USIA <12 BULAN MENDAPAT IMUNISASI DASAR 60
LENGKAP
2 DITIMBANG BERAT BADAN RUTIN SETIAP BULAN 60
3 DIUKUR PANJANG/ TINGGI BADAN 2 KALI DALAM SETAHUN 60
ORANG TUA/PENGASUH MENGIKUTI KONSELING GIZI LAKI-LAKI
4
ANAK USIA 0-23 BULANAN 0
5 KUNJUNGAN RUMAH BAGI ANAK GIZI BURUK/ KURANG/ 60
BULAN (0-2 STUNTING
TAHUN) RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI AKSES AIR MINUM
6 60
AMAN
7 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI JAMBAN LAYAK 60
8 ANAK 0-2 TH JAMINAN KESEHATAN 60
9 ANAK 0-2 TH BULAN AKTA LAHIR 60
ORANG TUA/ PENGASUH MENGIKUTI PARENTING BULANAN
10 60
ANAK >2-6 (PAUD)
ANAK >2-6 TAHUN AKTIF DALAM KEGIATAN PAUD MINIMAL
1 38
TAHUN 80%
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA
1 IBU HAMIL 17 17
2 ANAK 0-23 BULAN 60 60
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 77 77
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

TOTAL KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN
No BIDANG/KEGIATAN
ALOKASI DANA ALOKASI DANA
1 BIDANG PEMBANGUNAN DESA
2 BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Catatan : Kegiatan alokasi dana pada bidang pelaksanaan pembangunan dan dapat berupa pencegahan Stunting,
1. Posbindu, dan kegiaatn lainnya yang relevan sebagai langkah sinergi pencegahan dan penanganan stunti
dan kurang gizi.
Nama Desa, 22 M
Kepala Des
ESA)
NGKAT DESA MENU
HPK
KARANG BINTANG
2022
ANAK 0 –GIZI KURANG/

23 BULAN
TOTAL GIZI
BURUK/STUNTIN
60 2
G
MERAH
(TERIDENTIFIKASI STUNTING)
0
G BAGI 1.000 HPK

JUMLAH %
17 100%
17 100%
17 100%
17 100%
2 100%
17 100%
17 100%
17 100%
60 100%
60 100%
60 100%
TOTAL
100%
60
60 100%
60 100%
60 100%
60 100%
60 100%
60 100%
38 83%
TINGKAT KONVERGENSI (%)

100%
100%
100%
N KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

% (PERSEN)
0%
0%
a pencegahan Stunting, pelaksanaan

n dan penanganan stunting, gizi buruk
Nama Desa, 22 Maret 2022

Kepala Desa
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA MENU
KABUPATEN : TANAH BUMBU KECAMATAN : KARANG BINTANG

DESA : BATU LICIN IRIGASI TAHUN : 2022
JUMLAH TOTAL IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL
BURUK/STUNTING
JUMLAH 110 22 3 88 5

JUMLAH TOTAL ANAK HIJAU KUNING MERAH
SASARAN USIA 0 – 23 BULAN (NORMAL) (RESIKO STUNTING) (TERIDENTIFIKASI STUNTING)
JUMLAH 67 67 0 0
SASARAN INDIKATOR JUMLAH %
1 PERIKSA 4 KALI SELAMA KEHAMILAN 22 100%
2 MENDAPAT DAN MINUM PIL FE SELAMA 90 HARI 22 100%
3 IBU BERSALIN MENDAPAT LAYANAN PEMERIKSAAN NIFAS 3 18 100%
KALI
4 MENGIKUTI KONSELING GIZI/KELAS IBU HAMIL 4 KALI 22 100%
5 BULANAN 3 100%
RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI AKSES AIR MINUM
6 AMAN 22 100%
7 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI JAMBAN LAYAK 22 100%
8 MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN 22 100%
1 ANAK USIA <12 BULAN MENDAPAT IMUNISASI DASAR 88 100%
LENGKAP
2 DITIMBANG BERAT BADAN RUTIN SETIAP BULAN 88 100%
3 DIUKUR PANJANG/ TINGGI BADAN 2 KALI DALAM SETAHUN 88 100%
ORANG TUA/PENGASUH MENGIKUTI KONSELING GIZI Laki-Laki Total
4 100%
ANAK USIA 0-23 BULANAN 0 88
BULAN (0-2 KUNJUNGAN RUMAH BAGI ANAK GIZI BURUK/ KURANG/
5 STUNTING 88 100%
TAHUN) 6 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI AKSES AIR MINUM 88 100%
AMAN
7 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI JAMBAN LAYAK 88 100%
8 ANAK 0-2 TH JAMINAN KESEHATAN 88 100%
9 ANAK 0-2 TH BULAN AKTA LAHIR 88 100%
10 ORANG TUA/ PENGASUH MENGIKUTI PARENTING BULANAN 88 100%
ANAK >2-6 (PAUD)
ANAK >2-6 TAHUN AKTIF DALAM KEGIATAN PAUD MINIMAL
TAHUN 1 80% 38 83%

JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN SEHARUSNYA
YANG DITERIMA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
1 IBU HAMIL 22 22 100%
2 ANAK 0-23 BULAN 88 88 100%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 110 110 100%

TOTAL KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN ALOKASI DANA ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 BIDANG PEMBANGUNAN DESA 0%
2 BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT 0%
Catatan : Kegiatan alokasi dana pada bidang pelaksanaan pembangunan dan dapat berupa pencegahan Stunting, pelaksanaan
1. Posbindu, dan kegiaatn lainnya yang relevan sebagai langkah sinergi pencegahan dan penanganan stunting, gizi buruk dan
kurang gizi.
Nama Desa , 22 Juni 2022
Kepala Desa
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA MENU
KABUPATEN : TANAH BUMBU KECAMATAN : KARANG BINTANG

DESA : BATU LICIN IRIGASI TAHUN : 2022
JUMLAH TOTAL IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
SASARAN
RUMAH TANGGA 1.000 HPK TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI KURANG/ GIZI
BURUK/STUNTING
JUMLAH 87 18 4 69 8

SASARAN JUMLAH TOTAL ANAK HIJAU KUNING MERAH
USIA 0 – 23 BULAN (NORMAL) (RESIKO STUNTING) (TERIDENTIFIKASI STUNTING)
JUMLAH 69 69 0 0
SASARAN INDIKATOR JUMLAH %
1 PERIKSA 4 KALI SELAMA KEHAMILAN 18 100%
2 MENDAPAT DAN MINUM PIL FE SELAMA 90 HARI 18 100%
IBU BERSALIN MENDAPAT LAYANAN PEMERIKSAAN NIFAS 3
3 KALI 0 0%
4 MENGIKUTI KONSELING GIZI/KELAS IBU HAMIL 4 KALI 18 100%
5 BULANAN 0 0%
RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI AKSES AIR MINUM
6 AMAN 18 100%
7 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI JAMBAN LAYAK 18 100%
8 MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN 18 100%
1 ANAK USIA <12 BULAN MENDAPAT IMUNISASI DASAR LENGKAP 69 100%
2 DITIMBANG BERAT BADAN RUTIN SETIAP BULAN 69 100%
3 DIUKUR PANJANG/ TINGGI BADAN 2 KALI DALAM SETAHUN 69 100%
Laki-Laki Total
4 ORANG TUA/PENGASUH MENGIKUTI KONSELING GIZI BULANAN 100%
ANAK USIA 0-23 0 69
BULAN (0-2 5 KUNJUNGAN RUMAH BAGI ANAK GIZI BURUK/ KURANG/ 69 100%
STUNTING
TAHUN) 6 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI AKSES AIR MINUM 69 100%
AMAN
7 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI JAMBAN LAYAK 69 100%
8 ANAK 0-2 TH JAMINAN KESEHATAN 69 100%
9 ANAK 0-2 TH BULAN AKTA LAHIR 69 100%
ORANG TUA/ PENGASUH MENGIKUTI PARENTING BULANAN
10 (PAUD) 69 100%
ANAK >2-6 ANAK >2-6 TAHUN AKTIF DALAM KEGIATAN PAUD MINIMAL
TAHUN 1 80% 38 83%

JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
1 IBU HAMIL 18 18 100%
2 ANAK 0-23 BULAN 69 69 100%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 87 87 100%

TOTAL KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN
ALOKASI DANA ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 BIDANG PEMBANGUNAN DESA 0%
BIDANG PEMBERDAYAAN
2 0%
MASYARAKAT
Catatan : Kegiatan alokasi dana pada bidang pelaksanaan pembangunan dan dapat berupa pencegahan Stunting, pelaksanaan
1. Posbindu, dan kegiaatn lainnya yang relevan sebagai langkah sinergi pencegahan dan penanganan stunting, gizi buruk dan
kurang gizi.
Nama Desa , 22 Desember 2022
Kepala Desa
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
KABUPATEN : TANAH BUMBU KECAMATAN :

DESA : BATU LICIN IRIGASI TAHUN
JUMLAH TOTAL IBU HAMIL
SASARAN
RUMAH TANGGA 1.000 HPK TOTAL
JUMLAH 89 21

JUMLAH TOTAL ANAK HIJAU KUNING
SASARAN
USIA 0 – 23 BULAN (NORMAL) (RESIKO STUNTING)
JUMLAH 68 68 0
SASARAN INDIKATOR
1 PERIKSA 4 KALI SELAMA KEHAMILAN
2 MENDAPAT DAN MINUM PIL FE SELAMA 90 HARI
3 IBU BERSALIN MENDAPAT LAYANAN PEMERIKSAAN NIFAS 3 KALI
4 MENGIKUTI KONSELING GIZI/KELAS IBU HAMIL 4 KALI
IBU HAMIL
5 IBU HAMIL (KEK/RESTI) MENDAPAT KUNJUNGAN RUMAH BULANAN
6 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI AKSES AIR MINUM AMAN
7 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI JAMBAN LAYAK
8 MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN
1 ANAK USIA <12 BULAN MENDAPAT IMUNISASI DASAR LENGKAP
2 DITIMBANG BERAT BADAN RUTIN SETIAP BULAN
3 DIUKUR PANJANG/ TINGGI BADAN 2 KALI DALAM SETAHUN
4 ORANG TUA/PENGASUH MENGIKUTI KONSELING GIZI BULANAN

ANAK USIA 0-23
BULAN (0-2 5 KUNJUNGAN RUMAH BAGI ANAK GIZI BURUK/ KURANG/ STUNTING
TAHUN) 6 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI AKSES AIR MINUM AMAN
7 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI JAMBAN LAYAK
8 ANAK 0-2 TH JAMINAN KESEHATAN
9 ANAK 0-2 TH BULAN AKTA LAHIR
10 ORANG TUA/ PENGASUH MENGIKUTI PARENTING BULANAN (PAUD)
ANAK >2-6 1 ANAK >2-6 TAHUN AKTIF DALAM KEGIATAN PAUD MINIMAL 80%
TAHUN
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA
1 IBU HAMIL 21 21
2 ANAK 0-23 BULAN 68 68
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 89 89

TOTAL KEGIATAN KHUSUS PENCEG
No BIDANG/KEGIATAN
ALOKASI DANA ALOKASI DANA
1 BIDANG PEMBANGUNAN DESA
2 BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
Catatan :
1. Kegiatan alokasi dana pada bidang pelaksanaan pembangunan dan dapat berupa pencegahan Stunting, p
dan kegiaatn lainnya yang relevan sebagai langkah sinergi pencegahan dan penanganan stunting, gizi bu
RGENSI DESA)
UNTING TINGKAT DESA MENU
GGA 1.000 HPK
AMATAN : KARANG BINTANG

: 2022
N)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
KEK/RESTI TOTAL GIZI KURANG/ GIZI
BURUK/STUNTING
3 68 2
TING)
UNING MERAH
RESIKO STUNTING) (TERIDENTIFIKASI STUNTING)
0 0
UNTING BAGI 1.000 HPK

JUMLAH %
21 100%
12 100%
17 100%
17 100%
3 100%
21 100%
21 100%
21 100%
68 100%
68 100%
68 100%
Laki-Laki Total
100%
0 68
68 100%
68 100%
68 100%
68 100%
68 100%
68 100%
38 83%
KATOR
HARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
21 100%
68 100%
89 100%
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

ALOKASI DANA % (PERSEN)
0%
0%
t berupa pencegahan Stunting, pelaksanaan Posbindu,

an penanganan stunting, gizi buruk dan kurang gizi.
Nama Desa, 22 September 2022

Kepala Desa

Data KPM Desa Batulicin Irigasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Data KPM Desa Batulicin Irigasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

NAMA POSYANDU: SRIKANDI

NAMA KPM : MISNAWATI Ibu Hamil

Menu Bulanan Menu

IBU HAMIL ( OKT-DES B

Menu Triwulan KONVERGENSI

BU HAMIL ( TRIWULAN I ) BAYI ( TRIWULAN I ) TRIWULAN I

U HAMIL ( TRIWULAN II ) BAYI ( TRIWULAN II ) TRIWULAN II

U HAMIL ( TRIWULAN III ) BAYI ( TRIWULAN III) TRIWULAN III

U HAMIL ( TRIWULAN IV ) BAYI ( TRIWULAN IV) TRIWULAN IV

Dapat & Konsumsi Pil

1 10.6 Ratna eviana Normal 08/01/2022 8 6/1/2022 V V

Kepemilikan Akses Air

Dapat & Konsumsi Pil

Konseling Gizi (Kelas

(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan

Kepemilikan Akses Air

Konseling Gizi (Kelas

(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan

1 10.6 bella Normal 29/06/2022 7

Kepemilikan Akses Air

Dapat & Konsumsi Pil

Dapat & Konsumsi Pil

Konseling Gizi (Kelas

(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan

1 2.3 masatiah Normal 26/06/2022 9 24/06/2022 V

Kepemilikan Akses Air

Dapat & Konsumsi Pil

Dapat & Konsumsi Pil

Konseling Gizi (Kelas

(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan

Dapat & Konsumsi Pil

1 putri maya sari Normal 8 V V

Dapat & Konsumsi Pil

Konseling Gizi (Kelas

Kepemilikan Akses Air

JANUARI S/D BULAN MARET 2022

ULAN APRIL S/D BULAN JUNI 2022

Akses Air Bersih

LAN JULI S/D BULAN SEPTEMBER 2022

Akses Air Bersih

AN OKTOBER S/D BULAN DESEMBER 2022

Akses Air Bersih

Konseling Gizi Bagi

Konseling Gizi Bagi

Konseling Gizi Bagi

Konseling Gizi Bagi

Konseling Gizi Bagi

Konseling Gizi Bagi

Konseling Gizi Bagi

Konseling Gizi Bagi

1 syarif hidayatullah L 24 Normal Y Y

L KE I BULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2022

Akses Air Bersih

1 fatian arsal L 22 Normal Y Y

Akses Air Bersih

1 12.2 Fatian arsal L 25 Normal Y Y

KE III BULAN JULI S/D BULAN SEPTEMBER 2022

Akses Air Bersih

Akses Air Bersih

KABUPATEN : TANAH BUMBU KECAMATAN :

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

ANAK 0 –GIZI KURANG/