Anda di halaman 1dari 259

NAMA POSYANDU: SRIKANDI

Layanan Status/ Bulan


NAMA PAUD : MELATI Jan
Normal 16

NAMA KPM : Ibu Hamil KEK 0

NO. HP KPM : Resti 3

DESA : BATU LICIN IRIGASI Hijau 48


Bayi 0-24
KECAMATAN : KARANG BINTANG Kuning 0
Bulan
KABUPATEN : TANAH BUMBU Merah 0

PROVINSI : KALIMANTAN SELATAN Jumlah 1000 HPK 67

Air Bersih 67
Jamban Sehat 67
Kepemilikan
Jamkes 67
PAGU DDs
Akta Lahir 48

Menu Bulanan Menu Triwulan


IBU HAMIL ( JAN- MAR BAYI
) 0-2 Th ( JAN-MAR) IBU HAMIL ( TRIWULAN I ) BAYI ( TRIWU
BAYI 2-6 TAHUN

IBU HAMIL ( APR-JUN )BAYI 0-2 Th ( APR-JUN) IBU HAMIL ( TRIWULAN II ) BAYI ( TRIWUL

IBU HAMIL ( JUL- SEP ) BAYI 0-2 Th ( JUL-SEP) IBU HAMIL ( TRIWULAN III ) BAYI ( TRIWUL

IBU HAMIL ( OKT-DES )BAYI 0-2 Th ( OKT-DES) IBU HAMIL ( TRIWULAN IV ) BAYI ( TRIWUL
Bulan
Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
16 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
67 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0

67 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0
67 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0
67 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0

nu Triwulan KONVERGENSI

BAYI ( TRIWULAN I ) TRIWULAN I

BAYI ( TRIWULAN II ) TRIWULAN II

BAYI ( TRIWULAN III) TRIWULAN III

BAYI ( TRIWULAN IV) TRIWULAN IV


FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
MENU

Bulan : Januari
Usia Kehamilan dan Status Penerim
Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil


Hari
No Status Perkiraan

Pemeriksaan
Kehamilan
No Register Nama Ibu Kehamilan Lahir Usia Tanggal
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Th Kehamilan Melahirkan

Fe
n) (Tgl/Bln/Thn
(Bulan)
)

1 Istinah Normal 6 V V
2 Egi Aprilia Normal 5 V V
3 Suliani Normal 6 V V
4 Wiwi Ratnawati Normal 3 V V
5 Henrawati Resti 6 V V
6 Siti Romelah Normal 4 V V
7 Mentari Maulida Normal 2 V V
8 Fajar Hasanah Normal 6 V V
9 Siti Maonah Resti 6 V V
10 Dahmoratin Normal 6 V V
11 Nuryani Normal 6 V V
12 Harumi Normal 5 V V
13 Wiwik indah sari Normal 2 V V
14 Kamsiah Normal 3 V V
15 Silfi Ariyani Normal 1 V V
16 Siti Bulqis Normal 4 V V
17 Rina wati Normal 0 V V
18 Siti septia Normal 7 V V
19 Amelia Yusepha Resti 6 V V
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Bulan : Januari Bulan : Februari
Status Penerimaan Indikator Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikat
Persalinan
Kepemilikan Akses Air

Dapat & Konsumsi Pil


Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas

Konseling Gizi (Kelas


Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah

Status

Pemeriksaan
Kehamilan
Kehamilan Usia Tanggal
Bersih

(KEK/RISTI) Melahirkan
Kehamilan (Tgl/Bln/Thn
IH)

IH)
Fe
(Bulan)
)

V V V V V V Normal 7 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 6 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 7 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 4 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Resti 7 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 5 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 3 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 7 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Resti 7 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 7 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 7 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 6 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 3 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 4 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 2 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 5 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 1 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 8 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Resti 7 12/30/1899 V V V V
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
bruari Bulan : Maret
tus Penerimaan Indikator Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Akses Air


Dapat & Konsumsi Pil
Kepemilikan Jamban

Konseling Gizi (Kelas


Jaminan Kesehatan

Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah

Kunjungan Rumah
Status

Pemeriksaan
Kehamilan
Kehamilan Usia Tanggal
Bersih

Bersih
(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan

IH)
Fe
(Bulan) (Tgl/Bln/Thn)

V V V V Normal 8 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 7 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 8 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 5 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Resti 8 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 6 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 4 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 8 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Resti 8 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 8 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 8 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 7 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 4 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 5 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 3 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 6 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 2 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 9 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Resti 7 12/30/1899 V V V V V V
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
maan Indikator
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
MENU

Bulan : A
Usia Kehamilan dan
Persalinan

Hari
Status
No Register Perkiraan
No (KIA) Nama Ibu Kehamilan Lahir Usia Tanggal
(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
(Bulan) (Tgl/Bln/Thn)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Bulan : April Bulan : Mei
Status Penerimaan Indikator Usia Kehamilan dan Status Penerim
Persalinan

Kepemilikan Akses Air


Dapat & Konsumsi Pil

Dapat & Konsumsi Pil


Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah Status


Pemeriksaan

Pemeriksaan
Kehamilan

Kehamilan
Kehamilan Usia Tanggal

Bersih
(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan
IH)
Fe

Fe
(Bulan) (Tgl/Bln/Thn)

0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
Bulan : Mei Bulan : Juni
Status Penerimaan Indikator Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indika
Kepemilikan Akses Air Persalinan

Dapat & Konsumsi Pil


Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah

Status

Pemeriksaan
Kehamilan
Kehamilan Usia Tanggal
Bersih

(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan


IH)

Fe
(Bulan) (Tgl/Bln/Thn)

0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
an : Juni
Status Penerimaan Indikator
Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas

Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah

Bersih
IH)

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
MENU

Bulan : Juli
Usia Kehamilan dan Status Pen
Persalinan

Hari
Status

Pemeriksaan
No Register Perkiraan

Kehamilan
No (KIA) Nama Ibu Kehamilan Lahir Usia Tanggal
(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
(Bulan) (Tgl/Bln/Thn)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Bulan : Juli Bulan : Agustus
Status Penerimaan Indikator Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Ind
Persalinan

Kepemilikan Akses Air


Dapat & Konsumsi Pil

Dapat & Konsumsi Pil


Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas

Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah

Status

Pemeriksaan
Kehamilan
Bersih Kehamilan Usia Tanggal
(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan
IH)
Fe

Fe
(Tgl/Bln/Thn
(Bulan)
)

0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
n : Agustus Bulan : September
Status Penerimaan Indikator Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Kepemilikan Akses Air

Dapat & Konsumsi Pil


Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas

Konseling Gizi (Kelas


Jaminan Kesehatan

Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah

Kunjungan Rumah
Status

Pemeriksaan
Kehamilan
Kehamilan Usia Tanggal
Bersih

(KEK/RISTI) Melahirkan
Kehamilan (Tgl/Bln/Thn
IH)

IH)
Fe
(Bulan)
)

0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
r
nerimaan Indikator
Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Bersih

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
MENU

Bulan : Oktober
Usia Kehamilan dan Status Pener
Persalinan

Hari
Status

Pemeriksaan
No Register Perkiraan

Kehamilan
No (KIA) Nama Ibu Kehamilan Lahir Usia Tanggal
(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
(Bulan) (Tgl/Bln/Thn)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Bulan : Oktober Bulan : Nopember
Status Penerimaan Indikator Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Kepemilikan Akses Air


Dapat & Konsumsi Pil

Dapat & Konsumsi Pil


Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas

Konseling Gizi (Kelas


Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas

Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Status
Tanggal

Pemeriksaan
Kehamilan

Kehamilan
Bersih
(KEK/RISTI Usia Melahirka
Kehamilan n
IH)

IH)
)
Fe

Fe
(Bulan) (Tgl/Bln/T
hn)

0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
opember Bulan : Desember
tus Penerimaan Indikator Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Kepemilikan Akses Air

Kepemilikan Akses Air


Dapat & Konsumsi Pil
Kepemilikan Jamban

Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas
Jaminan Kesehatan

Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah

Kunjungan Rumah
Status
Tanggal

Pemeriksaan
Kehamilan

Kehamilan
(KEK/RISTI Usia Melahirka
Bersih

Bersih
Kehamilan n

IH)
)

Fe
(Bulan) (Tgl/Bln/T
hn)

0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
ndikator
Jaminan Kesehatan

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HA

MENU
KUARTAL KE I BULAN JANUARI S/D BULAN M
Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan
Persalinan
Status

Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
No Register

Pemeriksaan

Pemeriksaan
No Nama Ibu Kehamilan

Kehamilan
(KIA)

Dapat &
(KEK/RISTI) Tanggal

(Bulan)

Nifas
Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h
1 Istinah Normal 8 Y Y Y
2 Egi Aprilia Normal 7 Y Y Y
3 Suliani Normal 8 Y Y Y
4 Wiwi Ratnawati Normal 5 Y Y Y
5 Henrawati Resti 8 Y Y Y
6 Siti Romelah Normal 6 Y Y Y
7 Mentari Maulida Normal 4 Y Y Y
8 Fajar Hasanah Normal 8 Y Y Y
9 Siti Maonah Resti 8 Y Y Y
10 Dahmoratin Normal 8 Y Y Y
11 Nuryani Normal 8 Y Y Y
12 Harumi Normal 7 Y Y Y
13 Wiwik indah sari Normal 4 Y Y Y
14 Kamsiah Normal 5 Y Y Y
15 Silfi Ariyani Normal 3 Y Y Y
16 Siti Bulqis Normal 6 Y Y Y
17 Rina wati Normal 2 Y Y Y
18 Siti septia Normal 9 Y Y Y
19 Amelia Yusepha Resti 7 Y Y Y
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Jumlah Diterima 19 19 19
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 19 19 19
% 100% 100% 100%
NAN BAGI IBU HAMIL

N JANUARI S/D BULAN MARET 2023


Tingkat Konvergensi Indikator
Status Penerimaan Indikator
Akses Air Bersih
Konseling Gizi

Kepemilikan

Kepemilikan
Kunjungan

Kesehatan
(Kelas IH)

Jaminan Jumlah Jumlah


Jamban
Rumah

Diterima Seharusny %
Lengkap a

i j k l m n o p
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
19 19 19 19 19
19 19 19 19 19 19 19 100%
100% 100% 100% 100% 100%
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HA

MENU
KUARTAL KE II BULAN APRIL S/D BULAN JU
Usia Kehamilan dan
Status Penerima
Persalinan
Status

Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
No Register

Pemeriksaan
No Nama Ibu Kehamilan

Kehamilan
(KIA)

Dapat &
(KEK/RISTI) Tanggal

(Bulan)
Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Jumlah Diterima 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0
% 0% 0%
LANAN BAGI IBU HAMIL

BULAN APRIL S/D BULAN JUNI 2023


Tingkat Konvergensi Indikator
Status Penerimaan Indikator
Akses Air Bersih
Konseling Gizi
Pemeriksaan

Kepemilikan

Kepemilikan
Kunjungan

Kesehatan
(Kelas IH)

Jaminan
Jamban Jumlah Jumlah
Rumah
Nifas

Diterima Seharusny %
Lengkap a

h i j k l m n o p
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0%)
0% 0% 0% 0% 0% 0%
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HA

MENU
KUARTAL KE III BULAN JULI S/D BULAN SEPT
Usia Kehamilan dan
Status Penerim
Persalinan
Status

Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
No Register

Pemeriksaan
No Nama Ibu Kehamilan

Kehamilan
(KIA)

Dapat &
(KEK/RISTI) Tanggal

(Bulan)
Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Jumlah Diterima 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0
% 0% 0%
ANAN BAGI IBU HAMIL

ULAN JULI S/D BULAN SEPTEMBER 2023


Tingkat Konvergensi Indikator
Status Penerimaan Indikator

Akses Air Bersih


Konseling Gizi
Pemeriksaan

Kepemilikan

Kepemilikan
Kunjungan

Kesehatan
(Kelas IH)

Jaminan
Jumlah
Jamban
Rumah

Jumlah
Nifas

Diterima Seharusnya %
Lengkap

h i j k l m n o p
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0%)
0% 0% 0% 0% 0% 0%
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HA

MENU
KUARTAL KE IV BULAN OKTOBER S/D BULA
Usia Kehamilan dan
Status Pener
Persalinan
Status

Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
No Register

Pemeriksaan
No Nama Ibu Kehamilan

Kehamilan
(KIA)

Dapat &
(KEK/RISTI) Tanggal

(Bulan)
Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Jumlah Diterima 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0
% 0% 0%
ANAN BAGI IBU HAMIL

LAN OKTOBER S/D BULAN DESEMBER 2023


Tingkat Konvergensi Indikator
Status Penerimaan Indikator

Akses Air Bersih


Konseling Gizi
Pemeriksaan

Kepemilikan
Kepemilikan
Kunjungan

Kesehatan
(Kelas IH)

Jaminan
Jumlah

Jamban
Rumah

Jumlah
Nifas

Diterima Seharusnya %
Lengkap

h i j k l m n o p
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0%)
0% 0% 0% 0% 0% 0%
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

MENU Umur
dan
Status BU
Tikar
Status Gizi

Imunisasi Dasar
Jenis Tanggal Lahir Anak

Hasil (M/K/H)
Umur (Bulan)
No Register

Pemberian
No (KIA) Nama Anak Kelamin Anak (Normal/Bu
(L/P) (Tgl/Bln/Thn) ruk/Kurang
/Stunting)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Qiana Najma P Normal 21 H V
2 m fadli L Normal 18 H V
3 ahmad nur fakhri L Normal 23 H V
4 ahmad iksan L Normal 24 H V
5 Nizam Kaili L Normal 23 H V
6 M. Rayyan Alfa L Normal 23 H V
7 m. athar alfarizi P Normal 24 H V
8 andi muh nur rizki L Normal 23 H V
9 naila nur aisyah P Normal 22 H V
10 Loli Dwi alfaro L Normal 14 H V
11 Abdul Rahman L Normal 15 H V
12 Fiqri alfanzah L Normal 15 H V
13 Devita nur P Normal 15 H V
14 Dito maulid L Kurang 15 H V
15 M. Fadlan L Normal 17 H V
16 M. Yusuf Abdillah L Normal 18 H V
17 Yulia Safitri P Normal 18 H V
18 Saga Pradipta L Normal 17 H V
19 Erza izatun Nisa P Normal 16 H V
20 Siti safariah P Normal 16 H V
21 Naura Oktavia P Normal 14 H V
22 A. fajar L Normal 19 H V
23 Liyana Maulida P Normal 14 H V
24 Kanaya nur Maulida P Normal 14 H V
25 Zakia Amelia P Normal 15 H V
26 nabelia nur P Normal 16 H V
27 Safania Yumna P Normal 16 H V
28 Shaquena P Normal 16 H V
29 m. Aldi Al fareza L Normal 17 H V
30 milea salsabila P Normal 17 H V
31 maira Fitriana P Normal 17 H V
32 Alifa afifatul P Normal 17 H V
33 halawa arbah P Normal 19 H V
34 Ayra Dania P Normal 20 H V
35 Hafiza Azalia P Normal 13 H V
36 alfaro devandra L Normal 12 H V
37 Muhammad fawaz L Normal 11 H V
38 alfaiz Nazril Azlan L Normal 12 H V
39 Muhammad Wildan Fakhri L Kurang 24 H V
40 Muhammad arkhanza L Normal 9 H V
41 Alfarizky agustian L Normal 24 H V
42 Fera alvira P Kurang 24 H V
43 Fitra Apni P Normal 26 H V
44 Gavin Raqillah A L Kurang 26 H V
45 Alif ramadhan L Kurang 25 H V
46 Aysila Salwa Nadhifah P Kurang 26 H V
47 halwa adibah P Normal 22 H V
48 muh. abizar rifqi L Kurang 26 H V
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
Umur
dan
BULAN : JANUARI Status BULAN : FEBRUARI
Indikator Layanan Tikar Indikator Layanan

Pengasuhan (PAUD)
Status Gizi

Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses

Konseling Gizi Bagi


Pengukuran Tinggi

Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat

Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Anak

Jamban Sehat

Hasil (M/K/H)
Umur (Bulan)
Kepemilikan

Pemberian
Orang Tua

Orang Tua
Akta Lahir
Air Bersih
(Normal/Bu
Badan

Badan

Badan
Badan

ruk/Kurang
/Stunting)

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
V V V V V V V V V X Normal 22 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 19 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 24 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 25 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 24 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 24 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 25 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 24 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 23 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 15 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 16 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 16 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 16 H V V V V V
V V V V V V V V V X Kurang 16 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 18 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 19 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 19 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 18 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 17 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 17 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 15 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 20 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 15 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 15 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 16 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 17 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 17 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 17 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 18 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 18 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 18 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 18 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 20 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 21 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 14 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 13 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 12 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 13 H V V V V V
V V V V V V V V V X Kurang 25 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 10 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 25 H V V V V V
V V V V V V V V V X Kurang 25 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 26 H V V V V V
V V V V V V V V V X Kurang 26 H V V V V V
V V V V V V V V V X Kurang 26 H V V V V V
V V V V V V V V V X Kurang 26 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 23 H V V V V V
V V V V V V V V V X Kurang 26 H V V V V V
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Umur
dan
BULAN : FEBRUARI Status BULAN : MARET
Indikator Layanan Tikar Indikator Layanan

Pengasuhan (PAUD)
Status Gizi
Jaminan Kesehatan

Konseling Gizi Bagi


Kepemilikan Akses

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Anak

Hasil (M/K/H)
Jamban Sehat

Jamban Sehat
Umur (Bulan)
Kepemilikan

Kepemilikan
Pemberian

Orang Tua
Akta Lahir

Akta Lahir
Air Bersih

Air Bersih
(Normal/Bu

Badan

Badan
ruk/Kurang
/Stunting)

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
V V V V V X Normal 23 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 19 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 25 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 25 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 25 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 25 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 26 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 25 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 24 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 16 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 17 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 17 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 17 H V V V V V V V V V
V V V V V X Kurang 17 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 19 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 20 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 20 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 19 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 18 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 18 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 16 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 21 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 16 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 16 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 17 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 18 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 18 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 18 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 19 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 19 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 19 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 19 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 21 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 22 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 15 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 14 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 13 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 14 H V V V V V V V V V
V V V V V X Kurang 26 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 11 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 26 H V V V V V V V V V
V V V V V X Kurang 26 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 26 H V V V V V V V V V
V V V V V X Kurang 26 H V V V V V V V V V
V V V V V X Kurang 26 H V V V V V V V V V
V V V V V X Kurang 26 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 24 H V V V V V V V V V
V V V V V X Kurang 26 H V V V V V V V V V
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
an
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

46 47
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

MENU Umur
dan
Status
Tikar
Status Gizi
Jenis Tanggal Lahir Anak

Hasil (M/K/H)
Umur (Bulan)
No Register
No (KIA) Nama Anak Kelamin Anak (Normal/Bur
(L/P) (Tgl/Bln/Thn) uk/Kurang/S
tunting)

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
Pemberian

9
Imunisasi Dasar
Pengukuran Berat

10
Badan
Pengukuran Tinggi

11
Badan

12
Konseling Gizi Bagi
Orang Tua

13
14
Kunjungan Rumah
BULAN : APRIL

Kepemilikan Akses

15
Air Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan
16
Jamban Sehat
17
Akta Lahir
18

Jaminan Kesehatan
19

Pengasuhan (PAUD)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
Anak

/Stunting)
Status Gizi

ruk/Kurang
(Normal/Bu

21

Umur (Bulan)
dan

Tikar
Umur

Status

22

Hasil (M/K/H)
Pemberian
23

Imunisasi Dasar
Pengukuran Berat
24

Badan
Pengukuran Tinggi
25

Badan
26

Konseling Gizi Bagi


Orang Tua
BULAN : MEI
Indikator Laya
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Umur
dan
BULAN : MEI Status BULAN : JUNI
Indikator Layanan Tikar Indikator Layanan

Pengasuhan (PAUD)
Status Gizi

Jaminan Kesehatan

Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses

Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Anak

Jamban Sehat
Hasil (M/K/H)
Jamban Sehat

Umur (Bulan)
Kepemilikan

Kepemilikan
Pemberian
Orang Tua

Orang Tua
Akta Lahir
Air Bersih

Air Bersih
(Normal/Bu

Badan
Badan
ruk/Kurang
/Stunting)

27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
ayanan
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Akta Lahir

45 46 47
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

MENU Umur
dan
Status B
Tikar
Status Gizi
Jenis Tanggal Lahir

Imunisasi Dasar
Anak

Hasil (M/K/H)
Umur (Bulan)
No Register Anak

Pemberian
No (KIA) Nama Anak Kelamin (Tgl/Bln/Thn (Normal/Bur
(L/P) ) uk/Kurang/St
unting)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
Pengukuran Berat

10
Badan
Pengukuran Tinggi

11
Badan

12
Konseling Gizi Bagi
Orang Tua

13
14
BULAN : JULI

Kunjungan Rumah
Kepemilikan Akses

15
Air Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan

16
Jamban Sehat

17
Akta Lahir
18
Jaminan Kesehatan
19

Pengasuhan (PAUD)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
Anak

/Stunting)
Status Gizi

ruk/Kurang
(Normal/Bu

21

Umur (Bulan)
dan

Tikar
Umur

Status

22

Hasil (M/K/H)
Pemberian
23

Imunisasi Dasar
Pengukuran Berat
24

Badan
Pengukuran Tinggi
25

Badan
26

Konseling Gizi Bagi


Orang Tua
27
BULAN : AGUSTUS
Indikator Layanan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Umur
dan
BULAN : AGUSTUS Status BULAN : SEPTEMBER
Indikator Layanan Tikar Indikator Layanan

Pengasuhan (PAUD)
Status Gizi
Jaminan Kesehatan

Konseling Gizi Bagi


Kepemilikan Akses

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Anak

Hasil (M/K/H)
Jamban Sehat

Jamban Sehat
Umur (Bulan)
Kepemilikan

Kepemilikan
Pemberian

Orang Tua
Akta Lahir

Akta Lahir
Air Bersih

Air Bersih
(Normal/Bu

Badan

Badan
ruk/Kurang
/Stunting)

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
an
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

46 47
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

MENU Umur
dan
Status BULA
Tikar
Status Gizi

Imunisasi Dasar
No Jenis Tanggal Lahir Anak

Hasil (M/K/H)
Umur (Bulan)

Pemberian
No Register Nama Anak Kelamin Anak (Normal/Bu
(KIA) (L/P) (Tgl/Bln/Thn) ruk/Kurang
/Stunting)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
Pengukuran Berat

10
Badan
Pengukuran Tinggi

11
Badan

12
Konseling Gizi Bagi
Orang Tua

13
14
Kunjungan Rumah
BULAN : OKTOBER

Kepemilikan Akses

15
Air Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan

16
Jamban Sehat

17
Akta Lahir
18
Jaminan Kesehatan
19

Pengasuhan (PAUD)

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
Anak

/Stunting)
Status Gizi

ruk/Kurang
(Normal/Bu

21

Umur (Bulan)
dan

Tikar
Umur

Status

22

Hasil (M/K/H)
Pemberian
23

Imunisasi Dasar
Pengukuran Berat
24

Badan
Pengukuran Tinggi
25

Badan
26

Konseling Gizi Bagi


Orang Tua
27
BULAN : NOPEMBER
Indikator Layanan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Umur
dan
ULAN : NOPEMBER Status BULAN : DESEMBER
Indikator Layanan Tikar Indikator Layanan

Pengasuhan (PAUD)
Status Gizi
Jaminan Kesehatan

Konseling Gizi Bagi


Kepemilikan Akses

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Anak

Hasil (M/K/H)
Jamban Sehat

Jamban Sehat
Umur (Bulan)
Kepemilikan

Kepemilikan
Pemberian

Orang Tua
Akta Lahir

Akta Lahir
Air Bersih

Air Bersih
(Normal/Bu

Badan

Badan
ruk/Kurang
/Stunting)

28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
an
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

46 47
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
FORMULIR 3.B. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0

MENU
KUARTAL KE I BULAN JANUARI S/D
Umur dan Status Gizi Status Pen

Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
No Register Jenis Kelamin

Umur (Bulan)
No Nama Anak

Pemberian
(KIA) (L/P) (Normal/

Badan
Buruk/
Kurang/
Stunting)

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Qiana Najma P 23 Normal Y Y


2 m fadli L 19 Normal Y Y
3 ahmad nur fakhri L 25 Normal Y Y
4 ahmad iksan L 25 Normal Y Y
5 Nizam Kaili L 25 Normal Y Y
6 M. Rayyan Alfa L 25 Normal Y Y
7 m. athar alfarizi P 26 Normal Y Y
8 andi muh nur rizki L 25 Normal Y Y
9 naila nur aisyah P 24 Normal Y Y
10 Loli Dwi alfaro L 16 Normal Y Y
11 Abdul Rahman L 17 Normal Y Y
12 Fiqri alfanzah L 17 Normal Y Y
13 Devita nur P 17 Normal Y Y
14 Dito maulid L 17 Kurang Y Y
15 M. Fadlan L 19 Normal Y Y
16 M. Yusuf Abdillah L 20 Normal Y Y
17 Yulia Safitri P 20 Normal Y Y
18 Saga Pradipta L 19 Normal Y Y
19 Erza izatun Nisa P 18 Normal Y Y
20 Siti safariah P 18 Normal Y Y
21 Naura Oktavia P 16 Normal Y Y
22 A. fajar L 21 Normal Y Y
23 Liyana Maulida P 16 Normal Y Y
24 Kanaya nur Maulida P 16 Normal Y Y
25 Zakia Amelia P 17 Normal Y Y
26 nabelia nur P 18 Normal Y Y
27 Safania Yumna P 18 Normal Y Y
28 Shaquena P 18 Normal Y Y
29 m. Aldi Al fareza L 19 Normal Y Y
30 milea salsabila P 19 Normal Y Y
31 maira Fitriana P 19 Normal Y Y
32 Alifa afifatul P 19 Normal Y Y
33 halawa arbah P 21 Normal Y Y
34 Ayra Dania P 22 Normal Y Y
35 Hafiza Azalia P 15 Normal Y Y
36 alfaro devandra L 14 Normal Y Y
37 Muhammad fawaz L 13 Normal Y Y
38 alfaiz Nazril Azlan L 14 Normal Y Y
39 Muhammad Wildan Fakhr L 26 Kurang Y Y
40 Muhammad arkhanza L 11 Normal Y Y
41 Alfarizky agustian L 26 Normal Y Y
42 Fera alvira P 26 Kurang Y Y
43 Fitra Apni P 26 Normal Y Y
44 Gavin Raqillah A L 26 Kurang Y Y
45 Alif ramadhan L 26 Kurang Y Y
46 Aysila Salwa Nadhifah P 26 Kurang Y Y
47 halwa adibah P 24 Normal Y Y
48 muh. abizar rifqi L 26 Kurang Y Y
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
Jumlah Diterima 48 48
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 48 48
% 100% 100%
LANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

AL KE I BULAN JANUARI S/D BULAN MARET 2023


Tingkat Konvergensi Indikator
Status Penerimaan Indikator

Akses Air Bersih


Bagi Orang Tua
Konseling Gizi

Jamban Sehat
Tinggi Badan

Kepemilikan

Kepemilikan

Pengasuhan
Pengukuran

Kesehatan
Kunjungan

Akta Lahir

Jaminan
Jumlah Jumlah

(PAUD)
Rumah

Diterima Seharusny %
Lengkap a

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
48 48 48 48 48 48 48 48
48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

MENU
KUARTAL KE II BULAN APRIL S/D
Umur dan Status Gizi Status Pen

Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
No Register Jenis Kelamin

Umur (Bulan)
No Nama Anak

Pemberian
(KIA) (L/P) (Normal/

Badan
Buruk/
Kurang/
Stunting)

1 2 3 4 5 6 7 8

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
Jumlah Diterima 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0
% 0% 0%
RTAL KE II BULAN APRIL S/D BULAN JUNI 2023
Tingkat Konvergensi Indikator
Status Penerimaan Indikator

Akses Air Bersih


Bagi Orang Tua
Konseling Gizi

Jamban Sehat
Tinggi Badan

Kepemilikan

Kepemilikan

Pengasuhan
Pengukuran

Kesehatan
Kunjungan

Akta Lahir

Jaminan
Jumlah Jumlah

(PAUD)
Rumah

Diterima Seharusny %
Lengkap a

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%)
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
FORMULIR 3.B. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0

MENU
KUARTAL KE III BULAN JULI S/D BUL
Umur dan Status Gizi Status Pen

Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
No Register Jenis Kelamin

Umur (Bulan)
No Nama Anak

Pemberian
(KIA) (L/P) (Normal/

Badan
Buruk/
Kurang/
Stunting)

1 2 3 4 5 6 7 8

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
Jumlah Diterima 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0
% 0% 0%
LANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

L KE III BULAN JULI S/D BULAN SEPTEMBER 2023


Tingkat Konvergensi Indikator
Status Penerimaan Indikator

Akses Air Bersih


Bagi Orang Tua
Konseling Gizi

Jamban Sehat
Tinggi Badan

Kepemilikan

Kepemilikan

Pengasuhan
Pengukuran

Kesehatan
Kunjungan

Akta Lahir

Jaminan
Jumlah Jumlah

(PAUD)
Rumah

Diterima Seharusny %
Lengkap a

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%)
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
IL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

MENU
KUARTAL KE IV BULAN OKTOBE
Umur dan Status Gizi Sta

No Jenis

Imunisasi Dasar
Umur (Bulan)
No Register Nama Anak Kelamin

Pemberian
(Normal/
(KIA) (L/P) Buruk/
Kurang/
Stunting)

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
Jumlah Diterima 0
Jumlah Seharusnya 0
Tingkat Capaian Konvergensi % 0%
ARTAL KE IV BULAN OKTOBER S/D BULAN DESEMBER 2023
Tingkat Konvergensi Indikator
Status Penerimaan Indikator
Pengukuran Berat

Akses Air Bersih


Bagi Orang Tua
Konseling Gizi

Jamban Sehat
Tinggi Badan

Kepemilikan

Kepemilikan

Pengasuhan
Pengukuran

Kesehatan
Kunjungan

Akta Lahir

Jaminan
Jumlah Jumlah

(PAUD)
Rumah
Badan

Diterima Seharusn %
Lengkap ya

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%)
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

MENU
Nomor Jenis Usia Menurut Kategori
No Rumah Nama Anak Kelamin
Tangga (L/P) Anak Usia Anak Usia
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun Januari
1 sofia nur P V V
2 yudha alfarizky L V X
3 rizki azka L V V
4 sabrina P V V
5 zahra aulia P V X
6 khairunanda L V V
7 aqila dwi P V V
8 arina P V V
9 fatkhul L V V
10 fathan nur L V X
11 sarafana P V V
12 m. affan haidar L V V
13 nur muntazah P V V
14 ciefabn habibah P V V
15 sindy aprila P V V
16 zain arkana L V V
17 m. fauzan L V V
18 m. galeh L V V
19 adam arafi L V V
20 naila husna P V V
21 m. riski saputra L V V
22 cherly siti prima P V V
23 hanifah P V V
24 m. yusuf L V V
25 m. ramadani L V V
26 imas intan P V V
27 nur khusaini L V V
28 m. farid L V V
29 nur muntazah P
Jumlah Hadir 25
Jumlah Seharusnya 28
Persentase 89%
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi PAUD
Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Tahun 2023
Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober
V V
X X
V V
V V
X X
V V
V V
V V
V V
X X
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
25 25 0 0 0 0 0 0 0
28 28 0 0 0 0 0 0 0
89% 89% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
November Desember
0 0
0 0
0% 0%
FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

KABUPATEN : TANAH BUMBU KECAMATAN :


DESA : BATU LICIN IRIGASI TAHUN :

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
JUMLAH TOTAL IBU HAMIL
SASARAN
RUMAH TANGGA 1.000 HPK TOTAL KEK/RESTI
JUMLAH 67 19 3

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)


JUMLAH TOTAL ANAK HIJAU KUNING
SASARAN USIA 0 – 23 BULAN (NORMAL) (RESIKO STUNTING)
JUMLAH 48 48 0

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
SASARAN INDIKATOR JUMLAH
1 PERIKSA 4 KALI SELAMA KEHAMILAN 19
2 MENDAPAT DAN MINUM PIL FE SELAMA 90 HARI 19
IBU BERSALIN MENDAPAT LAYANAN PEMERIKSAAN NIFAS 3
3 19
KALI
4 MENGIKUTI KONSELING GIZI/KELAS IBU HAMIL 4 KALI 19
IBU HAMIL IBU HAMIL (KEK/RESTI) MENDAPAT KUNJUNGAN RUMAH
5 19
BULANAN
RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI AKSES AIR MINUM
6 19
AMAN
7 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI JAMBAN LAYAK 19
8 MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN 19
ANAK USIA <12 BULAN MENDAPAT IMUNISASI DASAR
1 48
LENGKAP
2 DITIMBANG BERAT BADAN RUTIN SETIAP BULAN 48
3 DIUKUR PANJANG/ TINGGI BADAN 2 KALI DALAM SETAHUN 48
ORANG TUA/PENGASUH MENGIKUTI KONSELING GIZI LAKI-LAKI
4
ANAK USIA 0-23 BULANAN 0
KUNJUNGAN RUMAH BAGI ANAK GIZI BURUK/ KURANG/
BULAN (0-2 5 STUNTING 48
TAHUN) RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI AKSES AIR MINUM
6 48
AMAN
7 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI JAMBAN LAYAK 48
8 ANAK 0-2 TH JAMINAN KESEHATAN 48
9 ANAK 0-2 TH BULAN AKTA LAHIR 48
10 ORANG TUA/ PENGASUH MENGIKUTI PARENTING BULANAN 48
ANAK >2-6 (PAUD)
ANAK >2-6 TAHUN AKTIF DALAM KEGIATAN PAUD MINIMAL
1 25
TAHUN 80%
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA
1 IBU HAMIL 19 19
2 ANAK 0-23 BULAN 48 48
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 67 67

TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING


TOTAL KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN
No BIDANG/KEGIATAN
ALOKASI DANA ALOKASI DANA
1 BIDANG PEMBANGUNAN DESA Rp0 Rp0
2 BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Rp0 Rp0

Catatan : Kegiatan alokasi dana pada bidang pelaksanaan pembangunan dan dapat berupa pencegahan Stunting,
1. Posbindu, dan kegiaatn lainnya yang relevan sebagai langkah sinergi pencegahan dan penanganan stun
dan kurang gizi.
Nama Desa, 22 M
Kepala De
ESA)
NGKAT DESA MENU
0 HPK

KARANG BINTANG
2023

ANAK 0 –GIZI KURANG/


23 BULAN
GIZI
TOTAL BURUK/STUNTIN
48 7
G

MERAH
(TERIDENTIFIKASI STUNTING)
0

G BAGI 1.000 HPK


JUMLAH %
19 100%
19 100%
19 100%
19 100%
19 100%
19 100%
19 100%
19 100%
48 100%
48 100%
48 100%
TOTAL
100%
48
48 100%
48 100%
48 100%
48 100%
48 100%
48 100%
25 89%

TINGKAT KONVERGENSI (%)


100%
100%
100%

N KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING


% (PERSEN)
0%
0%

pa pencegahan Stunting, pelaksanaan


an dan penanganan stunting, gizi buruk

Nama Desa, 22 Maret 2022


Kepala Desa
FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA MENU
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

KABUPATEN : TANAH BUMBU KECAMATAN : KARANG BINTANG


DESA : BATU LICIN IRIGASI TAHUN : 2023

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
JUMLAH TOTAL IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL
BURUK/STUNTING
JUMLAH 0 0 0 0 0

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)


JUMLAH TOTAL ANAK HIJAU KUNING MERAH
SASARAN USIA 0 – 23 BULAN (NORMAL) (RESIKO STUNTING) (TERIDENTIFIKASI STUNTING)
JUMLAH 0 0 0 0

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
SASARAN INDIKATOR JUMLAH %
1 PERIKSA 4 KALI SELAMA KEHAMILAN 0 0%
2 MENDAPAT DAN MINUM PIL FE SELAMA 90 HARI 0 0%
3 IBU BERSALIN MENDAPAT LAYANAN PEMERIKSAAN NIFAS 3 0 0%
KALI
4 MENGIKUTI KONSELING GIZI/KELAS IBU HAMIL 4 KALI 0 0%
IBU HAMIL IBU HAMIL (KEK/RESTI) MENDAPAT KUNJUNGAN RUMAH
5 BULANAN 0 0%
RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI AKSES AIR MINUM
6 AMAN 0 0%
7 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI JAMBAN LAYAK 0 0%
8 MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN 0 0%
1 ANAK USIA <12 BULAN MENDAPAT IMUNISASI DASAR 0 0%
LENGKAP
2 DITIMBANG BERAT BADAN RUTIN SETIAP BULAN 0 0%
3 DIUKUR PANJANG/ TINGGI BADAN 2 KALI DALAM SETAHUN 0 0%
ORANG TUA/PENGASUH MENGIKUTI KONSELING GIZI Laki-Laki Total
4 0%
ANAK USIA 0-23 BULANAN 0 0
BULAN (0-2 KUNJUNGAN RUMAH BAGI ANAK GIZI BURUK/ KURANG/
5 STUNTING 0 0%
TAHUN) 6 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI AKSES AIR MINUM 0 0%
AMAN
7 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI JAMBAN LAYAK 0 0%
8 ANAK 0-2 TH JAMINAN KESEHATAN 0 0%
9 ANAK 0-2 TH BULAN AKTA LAHIR 0 0%
10 ORANG TUA/ PENGASUH MENGIKUTI PARENTING BULANAN 0 0%
ANAK >2-6 (PAUD)
ANAK >2-6 TAHUN AKTIF DALAM KEGIATAN PAUD MINIMAL
TAHUN 1 80% 0 0%

TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA


JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN SEHARUSNYA
YANG DITERIMA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
1 IBU HAMIL 0 0 0
2 ANAK 0-23 BULAN 0 0 0
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 0 0 0

TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING


TOTAL KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN ALOKASI DANA ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 BIDANG PEMBANGUNAN DESA Rp0 Rp0 0%
2 BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Rp0 Rp0 0%

Catatan : Kegiatan alokasi dana pada bidang pelaksanaan pembangunan dan dapat berupa pencegahan Stunting, pelaksanaan
1. Posbindu, dan kegiaatn lainnya yang relevan sebagai langkah sinergi pencegahan dan penanganan stunting, gizi buruk dan
kurang gizi.
Nama Desa , 22 Juni 2022
Kepala Desa
FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

KABUPATEN : TANAH BUMBU KECAMATAN


DESA : BATU LICIN IRIGASI TAHUN

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
JUMLAH TOTAL IBU HAMIL
SASARAN
RUMAH TANGGA 1.000 HPK TOTAL
JUMLAH 0 0

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)


JUMLAH TOTAL ANAK HIJAU KUNING
SASARAN
USIA 0 – 23 BULAN (NORMAL) (RESIKO STUNTING)
JUMLAH 0 0 0

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
SASARAN INDIKATOR
1 PERIKSA 4 KALI SELAMA KEHAMILAN
2 MENDAPAT DAN MINUM PIL FE SELAMA 90 HARI
3 IBU BERSALIN MENDAPAT LAYANAN PEMERIKSAAN NIFAS 3 KALI
4 MENGIKUTI KONSELING GIZI/KELAS IBU HAMIL 4 KALI
IBU HAMIL
5 IBU HAMIL (KEK/RESTI) MENDAPAT KUNJUNGAN RUMAH BULANAN
6 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI AKSES AIR MINUM AMAN
7 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI JAMBAN LAYAK
8 MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN
1 ANAK USIA <12 BULAN MENDAPAT IMUNISASI DASAR LENGKAP
2 DITIMBANG BERAT BADAN RUTIN SETIAP BULAN
3 DIUKUR PANJANG/ TINGGI BADAN 2 KALI DALAM SETAHUN

4 ORANG TUA/PENGASUH MENGIKUTI KONSELING GIZI BULANAN


ANAK USIA 0-23
BULAN (0-2 5 KUNJUNGAN RUMAH BAGI ANAK GIZI BURUK/ KURANG/ STUNTING
TAHUN) 6 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI AKSES AIR MINUM AMAN
7 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI JAMBAN LAYAK
8 ANAK 0-2 TH JAMINAN KESEHATAN
9 ANAK 0-2 TH BULAN AKTA LAHIR
10 ORANG TUA/ PENGASUH MENGIKUTI PARENTING BULANAN (PAUD)
ANAK >2-6
1 ANAK >2-6 TAHUN AKTIF DALAM KEGIATAN PAUD MINIMAL 80%
TAHUN
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA
1 IBU HAMIL 0 0
2 ANAK 0-23 BULAN 0 0
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 0 0

TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING


TOTAL KEGIATAN KHUSUS PENCEG
No BIDANG/KEGIATAN
ALOKASI DANA ALOKASI DANA
1 BIDANG PEMBANGUNAN DESA Rp0 Rp0
2 BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Rp0 Rp0

Catatan :
Kegiatan alokasi dana pada bidang pelaksanaan pembangunan dan dapat berupa pencegahan Stunting,
1.
dan kegiaatn lainnya yang relevan sebagai langkah sinergi pencegahan dan penanganan stunting, gizi bu
ERGENSI DESA)
UNTING TINGKAT DESA MENU
GGA 1.000 HPK

: KARANG BINTANG
: 2023

N)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
GIZI KURANG/ GIZI
KEK/RESTI TOTAL BURUK/STUNTING
0 0 0

TING)
KUNING MERAH
(RESIKO STUNTING) (TERIDENTIFIKASI STUNTING)
0 0

TUNTING BAGI 1.000 HPK


JUMLAH %
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
Laki-Laki Total
0%
0 0
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%
0 0%

IKATOR
HARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
0 0
0 0
0 0

KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING


ALOKASI DANA % (PERSEN)
Rp0 0%
Rp0 0%

at berupa pencegahan Stunting, pelaksanaan Posbindu,


dan penanganan stunting, gizi buruk dan kurang gizi.

Nama Desa, 22 September 2022


Kepala Desa
FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA MENU
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

KABUPATEN : TANAH BUMBU KECAMATAN : KARANG BINTANG


DESA : BATU LICIN IRIGASI TAHUN : 2023

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
JUMLAH TOTAL IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
SASARAN
RUMAH TANGGA 1.000 HPK TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI KURANG/ GIZI
BURUK/STUNTING
JUMLAH 0 0 0 0 0

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)


SASARAN JUMLAH TOTAL ANAK HIJAU KUNING MERAH
USIA 0 – 23 BULAN (NORMAL) (RESIKO STUNTING) (TERIDENTIFIKASI STUNTING)
JUMLAH 0 0 0 0

TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
SASARAN INDIKATOR JUMLAH %
1 PERIKSA 4 KALI SELAMA KEHAMILAN 0 0%
2 MENDAPAT DAN MINUM PIL FE SELAMA 90 HARI 0 0%
IBU BERSALIN MENDAPAT LAYANAN PEMERIKSAAN NIFAS 3
3 KALI 0 0%
4 MENGIKUTI KONSELING GIZI/KELAS IBU HAMIL 4 KALI 0 0%
IBU HAMIL IBU HAMIL (KEK/RESTI) MENDAPAT KUNJUNGAN RUMAH
5 BULANAN 0 0%
RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI AKSES AIR MINUM
6 AMAN 0 0%
7 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI JAMBAN LAYAK 0 0%
8 MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN 0 0%
1 ANAK USIA <12 BULAN MENDAPAT IMUNISASI DASAR LENGKAP 0 0%
2 DITIMBANG BERAT BADAN RUTIN SETIAP BULAN 0 0%
3 DIUKUR PANJANG/ TINGGI BADAN 2 KALI DALAM SETAHUN 0 0%
Laki-Laki Total
4 ORANG TUA/PENGASUH MENGIKUTI KONSELING GIZI BULANAN 0%
ANAK USIA 0-23 0 0
BULAN (0-2 5 KUNJUNGAN RUMAH BAGI ANAK GIZI BURUK/ KURANG/ 0 0%
STUNTING
TAHUN) 6 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI AKSES AIR MINUM 0 0%
AMAN
7 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI JAMBAN LAYAK 0 0%
8 ANAK 0-2 TH JAMINAN KESEHATAN 0 0%
9 ANAK 0-2 TH BULAN AKTA LAHIR 0 0%
ORANG TUA/ PENGASUH MENGIKUTI PARENTING BULANAN
10 (PAUD) 0 0%
ANAK >2-6 ANAK >2-6 TAHUN AKTIF DALAM KEGIATAN PAUD MINIMAL
TAHUN 1 80% 0 0%

TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA


JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
1 IBU HAMIL 0 0 0
2 ANAK 0-23 BULAN 0 0 0
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 0 0 0

TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING


TOTAL KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN
ALOKASI DANA ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 BIDANG PEMBANGUNAN DESA Rp0 Rp0 0%
BIDANG PEMBERDAYAAN
2 Rp0 Rp0 0%
MASYARAKAT

Catatan : Kegiatan alokasi dana pada bidang pelaksanaan pembangunan dan dapat berupa pencegahan Stunting, pelaksanaan
1. Posbindu, dan kegiaatn lainnya yang relevan sebagai langkah sinergi pencegahan dan penanganan stunting, gizi buruk dan
kurang gizi.
Nama Desa , 22 Desember 2022
Kepala Desa
KEGIATAN DESA DALAM APB DESA
KATEGORI KONVERGENSI PENCEGAHAN DAN PENANGANAN STUNTING

TOTAL ALOKASI
NO BIDANG
TRIWULAN I
I PEMBANGUNAN DESA Rp0
II BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Rp0

KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING


NO BIDANG
KEGIATAN TRIWULAN I
1 Dukungan Penyelenggaran PAUD (TK/KB)
I PEMBANGUNAN DESA
a. ATK
b. Honor Guru TK/PAUD
c. APE
d. Alat Bermain Luar
e. Bantuan Transport
2 Posyandu balita
a. ATK
b. Baju Seragam Kader
c. Bantuan Transport Kader
d Makan Minum Kader
c. Honor KPM
d Honor Kader Balita
c. PMT Posyandu Balita
d Obat-obatan
3 Posyandu Ibu hamil/ Kelas Ibu Hamil
a. ATK
b. Baju Seragam Kader
c. Bantuan Transport Kader
d Makan Minum Kader
e. Honor Kader
f. PMT Ibu Hamil
g. Obat-obatan
4 Operasional Penanganan Stunting
a. PMT Khusus Penanganan Stunting
5 Dukungan Kegiatan Polindes/ Poskesdes
a. Alkes
Pembangunan/ Rehab/ Pemeliharaan Gedung
6 Posyandu/ Poskesdes/ Polindes
7 Pembangunan Gedung PAUD (TK/KB)
8 Pembangunan Gedung TPA
9 Penyediaan Sarana Air Bersih
10 Dukungan Kegiatan PAMSIMAS
11 Pembangunan WC Umum
12Pembangunan Jamban Sehat Sasaran 1000 HPK
13Pembuatan
Penyediaan SPAL Warga
tempat Sampah/ Tempat
14Pembuangan Akhir Sampah
15Pembangunan Sumur BOR/ Sumur Resapan
16Pembuatan Embung
17Pelatihan kader Posyandu
18Pelatihan KPM
19Pelatihan Guru PAUD (TK/KB
20Kegiatan Lainnya
Jumlah Rp0
PEMBERDAYAAN 1 Sosialisasi Pernikahan Dini
II
MASYARAKAT 2 Pendampingan Keluarga bagi catin
3 Kegiatan Lainnya
Jumlah Rp0
B DESA
PENANGANAN STUNTING MENU

TOTAL ALOKASI DANA


TRIWULAN II TRIWULAN III TRIWULAN IV
Rp0 Rp0 Rp0
Rp0 Rp0 Rp0

ENCEGAHAN STUNTING
TRIWULAN II TRIWULAN III TRIWULAN IV
Rp0 Rp0 Rp0

Rp0 Rp0 Rp0

Anda mungkin juga menyukai