Air Bersih 67
Jamban Sehat 67
Kepemilikan
Jamkes 67
PAGU DDs
Akta Lahir 48
IBU HAMIL ( APR-JUN )BAYI 0-2 Th ( APR-JUN) IBU HAMIL ( TRIWULAN II ) BAYI ( TRIWUL
IBU HAMIL ( JUL- SEP ) BAYI 0-2 Th ( JUL-SEP) IBU HAMIL ( TRIWULAN III ) BAYI ( TRIWUL
IBU HAMIL ( OKT-DES )BAYI 0-2 Th ( OKT-DES) IBU HAMIL ( TRIWULAN IV ) BAYI ( TRIWUL
Bulan
Feb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nov Des
16 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
67 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0
67 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0
67 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0
67 67 0 0 0 0 0 0 0 0 0
48 48 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nu Triwulan KONVERGENSI
Bulan : Januari
Usia Kehamilan dan Status Penerim
Persalinan
Pemeriksaan
Kehamilan
No Register Nama Ibu Kehamilan Lahir Usia Tanggal
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Th Kehamilan Melahirkan
Fe
n) (Tgl/Bln/Thn
(Bulan)
)
1 Istinah Normal 6 V V
2 Egi Aprilia Normal 5 V V
3 Suliani Normal 6 V V
4 Wiwi Ratnawati Normal 3 V V
5 Henrawati Resti 6 V V
6 Siti Romelah Normal 4 V V
7 Mentari Maulida Normal 2 V V
8 Fajar Hasanah Normal 6 V V
9 Siti Maonah Resti 6 V V
10 Dahmoratin Normal 6 V V
11 Nuryani Normal 6 V V
12 Harumi Normal 5 V V
13 Wiwik indah sari Normal 2 V V
14 Kamsiah Normal 3 V V
15 Silfi Ariyani Normal 1 V V
16 Siti Bulqis Normal 4 V V
17 Rina wati Normal 0 V V
18 Siti septia Normal 7 V V
19 Amelia Yusepha Resti 6 V V
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Bulan : Januari Bulan : Februari
Status Penerimaan Indikator Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikat
Persalinan
Kepemilikan Akses Air
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Status
Pemeriksaan
Kehamilan
Kehamilan Usia Tanggal
Bersih
(KEK/RISTI) Melahirkan
Kehamilan (Tgl/Bln/Thn
IH)
IH)
Fe
(Bulan)
)
V V V V V V Normal 7 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 6 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 7 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 4 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Resti 7 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 5 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 3 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 7 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Resti 7 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 7 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 7 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 6 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 3 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 4 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 2 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 5 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 1 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Normal 8 12/30/1899 V V V V
V V V V V V Resti 7 12/30/1899 V V V V
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
bruari Bulan : Maret
tus Penerimaan Indikator Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Kepemilikan Akses Air
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Kunjungan Rumah
Status
Pemeriksaan
Kehamilan
Kehamilan Usia Tanggal
Bersih
Bersih
(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan
IH)
Fe
(Bulan) (Tgl/Bln/Thn)
V V V V Normal 8 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 7 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 8 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 5 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Resti 8 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 6 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 4 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 8 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Resti 8 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 8 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 8 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 7 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 4 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 5 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 3 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 6 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 2 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Normal 9 12/30/1899 V V V V V V
V V V V Resti 7 12/30/1899 V V V V V V
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
0 0 0 0 12/30/1899 0
maan Indikator
Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
MENU
Bulan : A
Usia Kehamilan dan
Persalinan
Hari
Status
No Register Perkiraan
No (KIA) Nama Ibu Kehamilan Lahir Usia Tanggal
(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
(Bulan) (Tgl/Bln/Thn)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Bulan : April Bulan : Mei
Status Penerimaan Indikator Usia Kehamilan dan Status Penerim
Persalinan
Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas
Pemeriksaan
Kehamilan
Kehamilan
Kehamilan Usia Tanggal
Bersih
(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan
IH)
Fe
Fe
(Bulan) (Tgl/Bln/Thn)
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
Bulan : Mei Bulan : Juni
Status Penerimaan Indikator Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indika
Kepemilikan Akses Air Persalinan
Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Status
Pemeriksaan
Kehamilan
Kehamilan Usia Tanggal
Bersih
Fe
(Bulan) (Tgl/Bln/Thn)
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
an : Juni
Status Penerimaan Indikator
Kepemilikan Akses Air
Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Bersih
IH)
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
MENU
Bulan : Juli
Usia Kehamilan dan Status Pen
Persalinan
Hari
Status
Pemeriksaan
No Register Perkiraan
Kehamilan
No (KIA) Nama Ibu Kehamilan Lahir Usia Tanggal
(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
(Bulan) (Tgl/Bln/Thn)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Bulan : Juli Bulan : Agustus
Status Penerimaan Indikator Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Ind
Persalinan
Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Status
Pemeriksaan
Kehamilan
Bersih Kehamilan Usia Tanggal
(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan
IH)
Fe
Fe
(Tgl/Bln/Thn
(Bulan)
)
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
0 12/30/1899
n : Agustus Bulan : September
Status Penerimaan Indikator Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Kepemilikan Akses Air
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Kunjungan Rumah
Status
Pemeriksaan
Kehamilan
Kehamilan Usia Tanggal
Bersih
(KEK/RISTI) Melahirkan
Kehamilan (Tgl/Bln/Thn
IH)
IH)
Fe
(Bulan)
)
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 0 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
0 0 0 12/30/1899 12/30/1899
r
nerimaan Indikator
Kepemilikan Akses Air
Kepemilikan Jamban
Jaminan Kesehatan
Bersih
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL
MENU
Bulan : Oktober
Usia Kehamilan dan Status Pener
Persalinan
Hari
Status
Pemeriksaan
No Register Perkiraan
Kehamilan
No (KIA) Nama Ibu Kehamilan Lahir Usia Tanggal
(KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
(Bulan) (Tgl/Bln/Thn)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Bulan : Oktober Bulan : Nopember
Status Penerimaan Indikator Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Status
Tanggal
Pemeriksaan
Kehamilan
Kehamilan
Bersih
(KEK/RISTI Usia Melahirka
Kehamilan n
IH)
IH)
)
Fe
Fe
(Bulan) (Tgl/Bln/T
hn)
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
0 ###
opember Bulan : Desember
tus Penerimaan Indikator Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Kepemilikan Akses Air
Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas
Jaminan Kesehatan
Pemeriksaan Nifas
Kunjungan Rumah
Kunjungan Rumah
Status
Tanggal
Pemeriksaan
Kehamilan
Kehamilan
(KEK/RISTI Usia Melahirka
Bersih
Bersih
Kehamilan n
IH)
)
Fe
(Bulan) (Tgl/Bln/T
hn)
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
0 0 0 0 ### 0 0
ndikator
Jaminan Kesehatan
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HA
MENU
KUARTAL KE I BULAN JANUARI S/D BULAN M
Usia Kehamilan dan
Status Penerimaan
Persalinan
Status
Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
No Register
Pemeriksaan
Pemeriksaan
No Nama Ibu Kehamilan
Kehamilan
(KIA)
Dapat &
(KEK/RISTI) Tanggal
(Bulan)
Nifas
Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
a b c d e f g h
1 Istinah Normal 8 Y Y Y
2 Egi Aprilia Normal 7 Y Y Y
3 Suliani Normal 8 Y Y Y
4 Wiwi Ratnawati Normal 5 Y Y Y
5 Henrawati Resti 8 Y Y Y
6 Siti Romelah Normal 6 Y Y Y
7 Mentari Maulida Normal 4 Y Y Y
8 Fajar Hasanah Normal 8 Y Y Y
9 Siti Maonah Resti 8 Y Y Y
10 Dahmoratin Normal 8 Y Y Y
11 Nuryani Normal 8 Y Y Y
12 Harumi Normal 7 Y Y Y
13 Wiwik indah sari Normal 4 Y Y Y
14 Kamsiah Normal 5 Y Y Y
15 Silfi Ariyani Normal 3 Y Y Y
16 Siti Bulqis Normal 6 Y Y Y
17 Rina wati Normal 2 Y Y Y
18 Siti septia Normal 9 Y Y Y
19 Amelia Yusepha Resti 7 Y Y Y
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Jumlah Diterima 19 19 19
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 19 19 19
% 100% 100% 100%
NAN BAGI IBU HAMIL
Kepemilikan
Kepemilikan
Kunjungan
Kesehatan
(Kelas IH)
Diterima Seharusny %
Lengkap a
i j k l m n o p
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
Y Y Y Y Y 8 8 100
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
19 19 19 19 19
19 19 19 19 19 19 19 100%
100% 100% 100% 100% 100%
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HA
MENU
KUARTAL KE II BULAN APRIL S/D BULAN JU
Usia Kehamilan dan
Status Penerima
Persalinan
Status
Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
No Register
Pemeriksaan
No Nama Ibu Kehamilan
Kehamilan
(KIA)
Dapat &
(KEK/RISTI) Tanggal
(Bulan)
Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
a b c d e f g
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Jumlah Diterima 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0
% 0% 0%
LANAN BAGI IBU HAMIL
Kepemilikan
Kepemilikan
Kunjungan
Kesehatan
(Kelas IH)
Jaminan
Jamban Jumlah Jumlah
Rumah
Nifas
Diterima Seharusny %
Lengkap a
h i j k l m n o p
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0%)
0% 0% 0% 0% 0% 0%
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HA
MENU
KUARTAL KE III BULAN JULI S/D BULAN SEPT
Usia Kehamilan dan
Status Penerim
Persalinan
Status
Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
No Register
Pemeriksaan
No Nama Ibu Kehamilan
Kehamilan
(KIA)
Dapat &
(KEK/RISTI) Tanggal
(Bulan)
Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
a b c d e f g
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Jumlah Diterima 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0
% 0% 0%
ANAN BAGI IBU HAMIL
Kepemilikan
Kepemilikan
Kunjungan
Kesehatan
(Kelas IH)
Jaminan
Jumlah
Jamban
Rumah
Jumlah
Nifas
Diterima Seharusnya %
Lengkap
h i j k l m n o p
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0%)
0% 0% 0% 0% 0% 0%
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HA
MENU
KUARTAL KE IV BULAN OKTOBER S/D BULA
Usia Kehamilan dan
Status Pener
Persalinan
Status
Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
No Register
Pemeriksaan
No Nama Ibu Kehamilan
Kehamilan
(KIA)
Dapat &
(KEK/RISTI) Tanggal
(Bulan)
Melahirkan
(Tgl/Bln/Thn)
a b c d e f g
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
Jumlah Diterima 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0
% 0% 0%
ANAN BAGI IBU HAMIL
Kepemilikan
Kepemilikan
Kunjungan
Kesehatan
(Kelas IH)
Jaminan
Jumlah
Jamban
Rumah
Jumlah
Nifas
Diterima Seharusnya %
Lengkap
h i j k l m n o p
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0%)
0% 0% 0% 0% 0% 0%
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
MENU Umur
dan
Status BU
Tikar
Status Gizi
Imunisasi Dasar
Jenis Tanggal Lahir Anak
Hasil (M/K/H)
Umur (Bulan)
No Register
Pemberian
No (KIA) Nama Anak Kelamin Anak (Normal/Bu
(L/P) (Tgl/Bln/Thn) ruk/Kurang
/Stunting)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Qiana Najma P Normal 21 H V
2 m fadli L Normal 18 H V
3 ahmad nur fakhri L Normal 23 H V
4 ahmad iksan L Normal 24 H V
5 Nizam Kaili L Normal 23 H V
6 M. Rayyan Alfa L Normal 23 H V
7 m. athar alfarizi P Normal 24 H V
8 andi muh nur rizki L Normal 23 H V
9 naila nur aisyah P Normal 22 H V
10 Loli Dwi alfaro L Normal 14 H V
11 Abdul Rahman L Normal 15 H V
12 Fiqri alfanzah L Normal 15 H V
13 Devita nur P Normal 15 H V
14 Dito maulid L Kurang 15 H V
15 M. Fadlan L Normal 17 H V
16 M. Yusuf Abdillah L Normal 18 H V
17 Yulia Safitri P Normal 18 H V
18 Saga Pradipta L Normal 17 H V
19 Erza izatun Nisa P Normal 16 H V
20 Siti safariah P Normal 16 H V
21 Naura Oktavia P Normal 14 H V
22 A. fajar L Normal 19 H V
23 Liyana Maulida P Normal 14 H V
24 Kanaya nur Maulida P Normal 14 H V
25 Zakia Amelia P Normal 15 H V
26 nabelia nur P Normal 16 H V
27 Safania Yumna P Normal 16 H V
28 Shaquena P Normal 16 H V
29 m. Aldi Al fareza L Normal 17 H V
30 milea salsabila P Normal 17 H V
31 maira Fitriana P Normal 17 H V
32 Alifa afifatul P Normal 17 H V
33 halawa arbah P Normal 19 H V
34 Ayra Dania P Normal 20 H V
35 Hafiza Azalia P Normal 13 H V
36 alfaro devandra L Normal 12 H V
37 Muhammad fawaz L Normal 11 H V
38 alfaiz Nazril Azlan L Normal 12 H V
39 Muhammad Wildan Fakhri L Kurang 24 H V
40 Muhammad arkhanza L Normal 9 H V
41 Alfarizky agustian L Normal 24 H V
42 Fera alvira P Kurang 24 H V
43 Fitra Apni P Normal 26 H V
44 Gavin Raqillah A L Kurang 26 H V
45 Alif ramadhan L Kurang 25 H V
46 Aysila Salwa Nadhifah P Kurang 26 H V
47 halwa adibah P Normal 22 H V
48 muh. abizar rifqi L Kurang 26 H V
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
Umur
dan
BULAN : JANUARI Status BULAN : FEBRUARI
Indikator Layanan Tikar Indikator Layanan
Pengasuhan (PAUD)
Status Gizi
Jaminan Kesehatan
Konseling Gizi Bagi
Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Anak
Jamban Sehat
Hasil (M/K/H)
Umur (Bulan)
Kepemilikan
Pemberian
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Air Bersih
(Normal/Bu
Badan
Badan
Badan
Badan
ruk/Kurang
/Stunting)
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
V V V V V V V V V X Normal 22 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 19 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 24 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 25 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 24 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 24 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 25 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 24 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 23 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 15 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 16 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 16 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 16 H V V V V V
V V V V V V V V V X Kurang 16 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 18 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 19 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 19 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 18 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 17 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 17 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 15 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 20 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 15 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 15 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 16 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 17 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 17 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 17 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 18 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 18 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 18 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 18 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 20 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 21 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 14 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 13 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 12 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 13 H V V V V V
V V V V V V V V V X Kurang 25 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 10 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 25 H V V V V V
V V V V V V V V V X Kurang 25 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 26 H V V V V V
V V V V V V V V V X Kurang 26 H V V V V V
V V V V V V V V V X Kurang 26 H V V V V V
V V V V V V V V V X Kurang 26 H V V V V V
V V V V V V V V V X Normal 23 H V V V V V
V V V V V V V V V X Kurang 26 H V V V V V
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Umur
dan
BULAN : FEBRUARI Status BULAN : MARET
Indikator Layanan Tikar Indikator Layanan
Pengasuhan (PAUD)
Status Gizi
Jaminan Kesehatan
Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Anak
Hasil (M/K/H)
Jamban Sehat
Jamban Sehat
Umur (Bulan)
Kepemilikan
Kepemilikan
Pemberian
Orang Tua
Akta Lahir
Akta Lahir
Air Bersih
Air Bersih
(Normal/Bu
Badan
Badan
ruk/Kurang
/Stunting)
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
V V V V V X Normal 23 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 19 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 25 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 25 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 25 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 25 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 26 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 25 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 24 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 16 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 17 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 17 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 17 H V V V V V V V V V
V V V V V X Kurang 17 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 19 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 20 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 20 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 19 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 18 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 18 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 16 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 21 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 16 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 16 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 17 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 18 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 18 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 18 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 19 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 19 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 19 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 19 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 21 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 22 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 15 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 14 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 13 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 14 H V V V V V V V V V
V V V V V X Kurang 26 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 11 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 26 H V V V V V V V V V
V V V V V X Kurang 26 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 26 H V V V V V V V V V
V V V V V X Kurang 26 H V V V V V V V V V
V V V V V X Kurang 26 H V V V V V V V V V
V V V V V X Kurang 26 H V V V V V V V V V
V V V V V X Normal 24 H V V V V V V V V V
V V V V V X Kurang 26 H V V V V V V V V V
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
an
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
46 47
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
V X
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
MENU Umur
dan
Status
Tikar
Status Gizi
Jenis Tanggal Lahir Anak
Hasil (M/K/H)
Umur (Bulan)
No Register
No (KIA) Nama Anak Kelamin Anak (Normal/Bur
(L/P) (Tgl/Bln/Thn) uk/Kurang/S
tunting)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
Pemberian
9
Imunisasi Dasar
Pengukuran Berat
10
Badan
Pengukuran Tinggi
11
Badan
12
Konseling Gizi Bagi
Orang Tua
13
14
Kunjungan Rumah
BULAN : APRIL
Kepemilikan Akses
15
Air Bersih
Indikator Layanan
Kepemilikan
16
Jamban Sehat
17
Akta Lahir
18
Jaminan Kesehatan
19
Pengasuhan (PAUD)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
Anak
/Stunting)
Status Gizi
ruk/Kurang
(Normal/Bu
21
Umur (Bulan)
dan
Tikar
Umur
Status
22
Hasil (M/K/H)
Pemberian
23
Imunisasi Dasar
Pengukuran Berat
24
Badan
Pengukuran Tinggi
25
Badan
26
Pengasuhan (PAUD)
Status Gizi
Jaminan Kesehatan
Kepemilikan Akses
Konseling Gizi Bagi
Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Anak
Jamban Sehat
Hasil (M/K/H)
Jamban Sehat
Umur (Bulan)
Kepemilikan
Kepemilikan
Pemberian
Orang Tua
Orang Tua
Akta Lahir
Air Bersih
Air Bersih
(Normal/Bu
Badan
Badan
ruk/Kurang
/Stunting)
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
ayanan
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Akta Lahir
45 46 47
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
MENU Umur
dan
Status B
Tikar
Status Gizi
Jenis Tanggal Lahir
Imunisasi Dasar
Anak
Hasil (M/K/H)
Umur (Bulan)
No Register Anak
Pemberian
No (KIA) Nama Anak Kelamin (Tgl/Bln/Thn (Normal/Bur
(L/P) ) uk/Kurang/St
unting)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
Pengukuran Berat
10
Badan
Pengukuran Tinggi
11
Badan
12
Konseling Gizi Bagi
Orang Tua
13
14
BULAN : JULI
Kunjungan Rumah
Kepemilikan Akses
15
Air Bersih
Indikator Layanan
Kepemilikan
16
Jamban Sehat
17
Akta Lahir
18
Jaminan Kesehatan
19
Pengasuhan (PAUD)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
Anak
/Stunting)
Status Gizi
ruk/Kurang
(Normal/Bu
21
Umur (Bulan)
dan
Tikar
Umur
Status
22
Hasil (M/K/H)
Pemberian
23
Imunisasi Dasar
Pengukuran Berat
24
Badan
Pengukuran Tinggi
25
Badan
26
Pengasuhan (PAUD)
Status Gizi
Jaminan Kesehatan
Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Anak
Hasil (M/K/H)
Jamban Sehat
Jamban Sehat
Umur (Bulan)
Kepemilikan
Kepemilikan
Pemberian
Orang Tua
Akta Lahir
Akta Lahir
Air Bersih
Air Bersih
(Normal/Bu
Badan
Badan
ruk/Kurang
/Stunting)
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
an
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
46 47
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
MENU Umur
dan
Status BULA
Tikar
Status Gizi
Imunisasi Dasar
No Jenis Tanggal Lahir Anak
Hasil (M/K/H)
Umur (Bulan)
Pemberian
No Register Nama Anak Kelamin Anak (Normal/Bu
(KIA) (L/P) (Tgl/Bln/Thn) ruk/Kurang
/Stunting)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
Pengukuran Berat
10
Badan
Pengukuran Tinggi
11
Badan
12
Konseling Gizi Bagi
Orang Tua
13
14
Kunjungan Rumah
BULAN : OKTOBER
Kepemilikan Akses
15
Air Bersih
Indikator Layanan
Kepemilikan
16
Jamban Sehat
17
Akta Lahir
18
Jaminan Kesehatan
19
Pengasuhan (PAUD)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
20
Anak
/Stunting)
Status Gizi
ruk/Kurang
(Normal/Bu
21
Umur (Bulan)
dan
Tikar
Umur
Status
22
Hasil (M/K/H)
Pemberian
23
Imunisasi Dasar
Pengukuran Berat
24
Badan
Pengukuran Tinggi
25
Badan
26
Pengasuhan (PAUD)
Status Gizi
Jaminan Kesehatan
Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi
Kunjungan Rumah
Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
Anak
Hasil (M/K/H)
Jamban Sehat
Jamban Sehat
Umur (Bulan)
Kepemilikan
Kepemilikan
Pemberian
Orang Tua
Akta Lahir
Akta Lahir
Air Bersih
Air Bersih
(Normal/Bu
Badan
Badan
ruk/Kurang
/Stunting)
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
an
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
46 47
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
FORMULIR 3.B. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0
MENU
KUARTAL KE I BULAN JANUARI S/D
Umur dan Status Gizi Status Pen
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
No Register Jenis Kelamin
Umur (Bulan)
No Nama Anak
Pemberian
(KIA) (L/P) (Normal/
Badan
Buruk/
Kurang/
Stunting)
1 2 3 4 5 6 7 8
Jamban Sehat
Tinggi Badan
Kepemilikan
Kepemilikan
Pengasuhan
Pengukuran
Kesehatan
Kunjungan
Akta Lahir
Jaminan
Jumlah Jumlah
(PAUD)
Rumah
Diterima Seharusny %
Lengkap a
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
Y Y Y Y Y Y Y Y 10 10 100
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
48 48 48 48 48 48 48 48
48 48 48 48 48 48 48 48 48 48 100%
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
MENU
KUARTAL KE II BULAN APRIL S/D
Umur dan Status Gizi Status Pen
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
No Register Jenis Kelamin
Umur (Bulan)
No Nama Anak
Pemberian
(KIA) (L/P) (Normal/
Badan
Buruk/
Kurang/
Stunting)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
Jumlah Diterima 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0
% 0% 0%
RTAL KE II BULAN APRIL S/D BULAN JUNI 2023
Tingkat Konvergensi Indikator
Status Penerimaan Indikator
Jamban Sehat
Tinggi Badan
Kepemilikan
Kepemilikan
Pengasuhan
Pengukuran
Kesehatan
Kunjungan
Akta Lahir
Jaminan
Jumlah Jumlah
(PAUD)
Rumah
Diterima Seharusny %
Lengkap a
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%)
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
FORMULIR 3.B. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0
MENU
KUARTAL KE III BULAN JULI S/D BUL
Umur dan Status Gizi Status Pen
Pengukuran Berat
Imunisasi Dasar
No Register Jenis Kelamin
Umur (Bulan)
No Nama Anak
Pemberian
(KIA) (L/P) (Normal/
Badan
Buruk/
Kurang/
Stunting)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
Jumlah Diterima 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0
% 0% 0%
LANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
Jamban Sehat
Tinggi Badan
Kepemilikan
Kepemilikan
Pengasuhan
Pengukuran
Kesehatan
Kunjungan
Akta Lahir
Jaminan
Jumlah Jumlah
(PAUD)
Rumah
Diterima Seharusny %
Lengkap a
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%)
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
IL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
MENU
KUARTAL KE IV BULAN OKTOBE
Umur dan Status Gizi Sta
No Jenis
Imunisasi Dasar
Umur (Bulan)
No Register Nama Anak Kelamin
Pemberian
(Normal/
(KIA) (L/P) Buruk/
Kurang/
Stunting)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
Jumlah Diterima 0
Jumlah Seharusnya 0
Tingkat Capaian Konvergensi % 0%
ARTAL KE IV BULAN OKTOBER S/D BULAN DESEMBER 2023
Tingkat Konvergensi Indikator
Status Penerimaan Indikator
Pengukuran Berat
Jamban Sehat
Tinggi Badan
Kepemilikan
Kepemilikan
Pengasuhan
Pengukuran
Kesehatan
Kunjungan
Akta Lahir
Jaminan
Jumlah Jumlah
(PAUD)
Rumah
Badan
Diterima Seharusn %
Lengkap ya
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0%)
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
MENU
Nomor Jenis Usia Menurut Kategori
No Rumah Nama Anak Kelamin
Tangga (L/P) Anak Usia Anak Usia
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun Januari
1 sofia nur P V V
2 yudha alfarizky L V X
3 rizki azka L V V
4 sabrina P V V
5 zahra aulia P V X
6 khairunanda L V V
7 aqila dwi P V V
8 arina P V V
9 fatkhul L V V
10 fathan nur L V X
11 sarafana P V V
12 m. affan haidar L V V
13 nur muntazah P V V
14 ciefabn habibah P V V
15 sindy aprila P V V
16 zain arkana L V V
17 m. fauzan L V V
18 m. galeh L V V
19 adam arafi L V V
20 naila husna P V V
21 m. riski saputra L V V
22 cherly siti prima P V V
23 hanifah P V V
24 m. yusuf L V V
25 m. ramadani L V V
26 imas intan P V V
27 nur khusaini L V V
28 m. farid L V V
29 nur muntazah P
Jumlah Hadir 25
Jumlah Seharusnya 28
Persentase 89%
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan
Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi PAUD
Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Tahun 2023
Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober
V V
X X
V V
V V
X X
V V
V V
V V
V V
X X
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
V V
25 25 0 0 0 0 0 0 0
28 28 0 0 0 0 0 0 0
89% 89% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
November Desember
0 0
0 0
0% 0%
FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
JUMLAH TOTAL IBU HAMIL
SASARAN
RUMAH TANGGA 1.000 HPK TOTAL KEK/RESTI
JUMLAH 67 19 3
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
SASARAN INDIKATOR JUMLAH
1 PERIKSA 4 KALI SELAMA KEHAMILAN 19
2 MENDAPAT DAN MINUM PIL FE SELAMA 90 HARI 19
IBU BERSALIN MENDAPAT LAYANAN PEMERIKSAAN NIFAS 3
3 19
KALI
4 MENGIKUTI KONSELING GIZI/KELAS IBU HAMIL 4 KALI 19
IBU HAMIL IBU HAMIL (KEK/RESTI) MENDAPAT KUNJUNGAN RUMAH
5 19
BULANAN
RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI AKSES AIR MINUM
6 19
AMAN
7 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI JAMBAN LAYAK 19
8 MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN 19
ANAK USIA <12 BULAN MENDAPAT IMUNISASI DASAR
1 48
LENGKAP
2 DITIMBANG BERAT BADAN RUTIN SETIAP BULAN 48
3 DIUKUR PANJANG/ TINGGI BADAN 2 KALI DALAM SETAHUN 48
ORANG TUA/PENGASUH MENGIKUTI KONSELING GIZI LAKI-LAKI
4
ANAK USIA 0-23 BULANAN 0
KUNJUNGAN RUMAH BAGI ANAK GIZI BURUK/ KURANG/
BULAN (0-2 5 STUNTING 48
TAHUN) RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI AKSES AIR MINUM
6 48
AMAN
7 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI JAMBAN LAYAK 48
8 ANAK 0-2 TH JAMINAN KESEHATAN 48
9 ANAK 0-2 TH BULAN AKTA LAHIR 48
10 ORANG TUA/ PENGASUH MENGIKUTI PARENTING BULANAN 48
ANAK >2-6 (PAUD)
ANAK >2-6 TAHUN AKTIF DALAM KEGIATAN PAUD MINIMAL
1 25
TAHUN 80%
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA
1 IBU HAMIL 19 19
2 ANAK 0-23 BULAN 48 48
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 67 67
Catatan : Kegiatan alokasi dana pada bidang pelaksanaan pembangunan dan dapat berupa pencegahan Stunting,
1. Posbindu, dan kegiaatn lainnya yang relevan sebagai langkah sinergi pencegahan dan penanganan stun
dan kurang gizi.
Nama Desa, 22 M
Kepala De
ESA)
NGKAT DESA MENU
0 HPK
KARANG BINTANG
2023
MERAH
(TERIDENTIFIKASI STUNTING)
0
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
JUMLAH TOTAL IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL
BURUK/STUNTING
JUMLAH 0 0 0 0 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
SASARAN INDIKATOR JUMLAH %
1 PERIKSA 4 KALI SELAMA KEHAMILAN 0 0%
2 MENDAPAT DAN MINUM PIL FE SELAMA 90 HARI 0 0%
3 IBU BERSALIN MENDAPAT LAYANAN PEMERIKSAAN NIFAS 3 0 0%
KALI
4 MENGIKUTI KONSELING GIZI/KELAS IBU HAMIL 4 KALI 0 0%
IBU HAMIL IBU HAMIL (KEK/RESTI) MENDAPAT KUNJUNGAN RUMAH
5 BULANAN 0 0%
RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI AKSES AIR MINUM
6 AMAN 0 0%
7 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI JAMBAN LAYAK 0 0%
8 MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN 0 0%
1 ANAK USIA <12 BULAN MENDAPAT IMUNISASI DASAR 0 0%
LENGKAP
2 DITIMBANG BERAT BADAN RUTIN SETIAP BULAN 0 0%
3 DIUKUR PANJANG/ TINGGI BADAN 2 KALI DALAM SETAHUN 0 0%
ORANG TUA/PENGASUH MENGIKUTI KONSELING GIZI Laki-Laki Total
4 0%
ANAK USIA 0-23 BULANAN 0 0
BULAN (0-2 KUNJUNGAN RUMAH BAGI ANAK GIZI BURUK/ KURANG/
5 STUNTING 0 0%
TAHUN) 6 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI AKSES AIR MINUM 0 0%
AMAN
7 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI JAMBAN LAYAK 0 0%
8 ANAK 0-2 TH JAMINAN KESEHATAN 0 0%
9 ANAK 0-2 TH BULAN AKTA LAHIR 0 0%
10 ORANG TUA/ PENGASUH MENGIKUTI PARENTING BULANAN 0 0%
ANAK >2-6 (PAUD)
ANAK >2-6 TAHUN AKTIF DALAM KEGIATAN PAUD MINIMAL
TAHUN 1 80% 0 0%
Catatan : Kegiatan alokasi dana pada bidang pelaksanaan pembangunan dan dapat berupa pencegahan Stunting, pelaksanaan
1. Posbindu, dan kegiaatn lainnya yang relevan sebagai langkah sinergi pencegahan dan penanganan stunting, gizi buruk dan
kurang gizi.
Nama Desa , 22 Juni 2022
Kepala Desa
FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
JUMLAH TOTAL IBU HAMIL
SASARAN
RUMAH TANGGA 1.000 HPK TOTAL
JUMLAH 0 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
SASARAN INDIKATOR
1 PERIKSA 4 KALI SELAMA KEHAMILAN
2 MENDAPAT DAN MINUM PIL FE SELAMA 90 HARI
3 IBU BERSALIN MENDAPAT LAYANAN PEMERIKSAAN NIFAS 3 KALI
4 MENGIKUTI KONSELING GIZI/KELAS IBU HAMIL 4 KALI
IBU HAMIL
5 IBU HAMIL (KEK/RESTI) MENDAPAT KUNJUNGAN RUMAH BULANAN
6 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI AKSES AIR MINUM AMAN
7 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI JAMBAN LAYAK
8 MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN
1 ANAK USIA <12 BULAN MENDAPAT IMUNISASI DASAR LENGKAP
2 DITIMBANG BERAT BADAN RUTIN SETIAP BULAN
3 DIUKUR PANJANG/ TINGGI BADAN 2 KALI DALAM SETAHUN
Catatan :
Kegiatan alokasi dana pada bidang pelaksanaan pembangunan dan dapat berupa pencegahan Stunting,
1.
dan kegiaatn lainnya yang relevan sebagai langkah sinergi pencegahan dan penanganan stunting, gizi bu
ERGENSI DESA)
UNTING TINGKAT DESA MENU
GGA 1.000 HPK
: KARANG BINTANG
: 2023
N)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
GIZI KURANG/ GIZI
KEK/RESTI TOTAL BURUK/STUNTING
0 0 0
TING)
KUNING MERAH
(RESIKO STUNTING) (TERIDENTIFIKASI STUNTING)
0 0
IKATOR
HARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
0 0
0 0
0 0
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
JUMLAH TOTAL IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
SASARAN
RUMAH TANGGA 1.000 HPK TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI KURANG/ GIZI
BURUK/STUNTING
JUMLAH 0 0 0 0 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
SASARAN INDIKATOR JUMLAH %
1 PERIKSA 4 KALI SELAMA KEHAMILAN 0 0%
2 MENDAPAT DAN MINUM PIL FE SELAMA 90 HARI 0 0%
IBU BERSALIN MENDAPAT LAYANAN PEMERIKSAAN NIFAS 3
3 KALI 0 0%
4 MENGIKUTI KONSELING GIZI/KELAS IBU HAMIL 4 KALI 0 0%
IBU HAMIL IBU HAMIL (KEK/RESTI) MENDAPAT KUNJUNGAN RUMAH
5 BULANAN 0 0%
RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI AKSES AIR MINUM
6 AMAN 0 0%
7 RUMAH TANGGA IBU HAMIL MEMILIKI JAMBAN LAYAK 0 0%
8 MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN 0 0%
1 ANAK USIA <12 BULAN MENDAPAT IMUNISASI DASAR LENGKAP 0 0%
2 DITIMBANG BERAT BADAN RUTIN SETIAP BULAN 0 0%
3 DIUKUR PANJANG/ TINGGI BADAN 2 KALI DALAM SETAHUN 0 0%
Laki-Laki Total
4 ORANG TUA/PENGASUH MENGIKUTI KONSELING GIZI BULANAN 0%
ANAK USIA 0-23 0 0
BULAN (0-2 5 KUNJUNGAN RUMAH BAGI ANAK GIZI BURUK/ KURANG/ 0 0%
STUNTING
TAHUN) 6 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI AKSES AIR MINUM 0 0%
AMAN
7 RUMAH TANGGA ANAK 0-2 TH MEMILIKI JAMBAN LAYAK 0 0%
8 ANAK 0-2 TH JAMINAN KESEHATAN 0 0%
9 ANAK 0-2 TH BULAN AKTA LAHIR 0 0%
ORANG TUA/ PENGASUH MENGIKUTI PARENTING BULANAN
10 (PAUD) 0 0%
ANAK >2-6 ANAK >2-6 TAHUN AKTIF DALAM KEGIATAN PAUD MINIMAL
TAHUN 1 80% 0 0%
Catatan : Kegiatan alokasi dana pada bidang pelaksanaan pembangunan dan dapat berupa pencegahan Stunting, pelaksanaan
1. Posbindu, dan kegiaatn lainnya yang relevan sebagai langkah sinergi pencegahan dan penanganan stunting, gizi buruk dan
kurang gizi.
Nama Desa , 22 Desember 2022
Kepala Desa
KEGIATAN DESA DALAM APB DESA
KATEGORI KONVERGENSI PENCEGAHAN DAN PENANGANAN STUNTING
TOTAL ALOKASI
NO BIDANG
TRIWULAN I
I PEMBANGUNAN DESA Rp0
II BIDANG PEMBERDAYAAN MASYARAKAT Rp0
ENCEGAHAN STUNTING
TRIWULAN II TRIWULAN III TRIWULAN IV
Rp0 Rp0 Rp0