FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

ANAK ANAK
TOTAL RUMAH 0 - 23 0 - 23 ANAK
ANAK 0 - 0 - 23
RUMAH TANGGA IBU HAMIL RESTI *** 23 BULAN BULAN BULAN
TANGGA KATEGORI KONDISI KONDISI
BULAN TERINDIKASI
SASARAN RENTAN ** GIZI GIZI STUNTING
KURANG BURUK

0 0 0 0 0 0 0
KETERSEDIAAN
KIA

APAKAH
NAMA LAYANAN ( POSYANDU, PUSTU, ADA APAKAH APAKAH
NO ADA APAKAH
BIDAN PRAKTEK, PAUD, TK) PEMERIK ADA
PEMERIKS ADA
SAAN PEMBERIA AAN IMUNISASI
IBU N PIL FE
NIFAS
HAMIL

a b c
TULASI SASARAN

RUMAH
TANGGA ANAK ANAK
TIDAK RUMAH IBU HAMIL 0 - 23 0 - 23
TANGGA TIDAK
MEMILIKI TIDAK MEMPUNYAI BULAN TIDAK BULAN TIDAK
SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI
MEMPUNYAI JAMINAN
BERSIH JAMBAN KESEHATAN JAMINAN AKTA
LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

0 0 0 0 0
KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA

APAKAH ADA APAKAH ADA
PENIMBANG PENGUKURAN KONSELING LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
AN BERAT PANJANG / RUTIN 3 TAHUN TAHUN
BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)

Ket:
X : Tidak Ada Layanan
V : Ada Layanan
k Ada Layanan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Oct-20

Usia Kehamilan dan

Status Penerimaan Indik
Persalinan

Status

Dapat & Konsumsi Pil Fe

Usia Kehamilan (Bulan)

Pemeriksaan Kehamilan
Kehamilan Hari Perkiraan Lahir
No No Register (NIK) Nama Ibu

Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas
(NORMAL/ (Tgl/Bln/Thn)

(Tgl/Bln/Thn)
KEK/RESTI)

a b c d e f g h i
 Oct-20

Status Penerimaan Indikator

stakeholdes = Bidan Desa, KPM dan Kader Posyandu
Kepemilikan Akses Air Bersih
Konseling Gizi (Kelas IH)

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah

j K l m n KET kolom I s/d P:

N Normal

R resti

K kek

X : Tidak Ada Layanan

V : Ada Layanan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Nov-20

Usia Kehamilan dan

Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Status

Konseling Gizi (Kelas IH)

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan (Bulan)

Pemeriksaan Kehamilan
Kehamilan Hari Perkiraan Lahir
No No Register (NIK) Nama Ibu

Tanggal Melahirkan

Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
(NORMAL/ (Tgl/Bln/Thn)

(Tgl/Bln/Thn)
KEK/RISTI)

a b c d e f g h i j K
ov-20

s Penerimaan Indikator
Kepemilikan Akses Air Bersih

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

l m n
KET kolom I s/d P:

N Normal

R resti

K kek

X : Tidak Ada Layanan

V : Ada Layanan
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : Dec-20

Usia Kehamilan dan

Status Penerimaan Indikator
Persalinan

Kepemilikan Akses Air Bersih

Status

Konseling Gizi (Kelas IH)

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan (Bulan)

Pemeriksaan Kehamilan
Kehamilan Hari Perkiraan Lahir
No No Register (NIK) Nama Ibu

Tanggal Melahirkan

Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
(NORMAL/ (Tgl/Bln/Thn)

(Tgl/Bln/Thn)
KEK/RISTI)

a b c d e f g h i j K l
maan Indikator
Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan

m n
KET kolom I s/d P:

N Normal

R resti

K kek

X : Tidak Ada Layanan

V : Ada Layanan
 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

KUARTAL ke IV BulanOkt S/D Bulan Des 2020 Tingkat

Usia Kehamilan dan Konvergensi
Status Penerimaan Indikator Indikator
Persalinan

Tanggal Melahirkan (Tgl/Bln/Thn)

Kepemilikan Akses Air Bersih

No Register (KIA)

Konseling Gizi (Kelas IH)

Dapat & Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan (Bulan)

Pemeriksaan Kehamilan

Kepemilikan Jamban

Jumlah Seharusnya
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
Pemeriksaan Nifas
Status Kehmilan

Jumlah Diterima
No Nama Ibu
(KEK/RISTI)

Lengkap
%

a b c d e f g h i j k l m n o p
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
0 0 ###
 Jumlah Diterima 0 0 0 0 0 0 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ###
% ### ### ### ### ### ### ### ###
N 0
K 0
R 0
tidak memiliki akses air bersih 0
tidak punya jamban 0
tidak punya jaminan kesehatan 0
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : Oktober 2020 Tgl Pantau 31-Oct-20

Umur dan Status Indikator Layanan

Tikar

Jenis Kelamin (L/P)

Status Gizi

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Berat Badan
Tanggal Lahir Anak

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Pengukuran K Badan

Kepemilikan Jamban

Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No No Register (NIK) Nama Anak Anak (Normal/Buru
(Tgl/Bln/Thn) k/Kurang/Stu

Akta Lahir
nting) Hasil

Bersih
Umur

Sehat
Dasar

Tua
(Bulan) (M/K/
H)

a b c d e f g h i j k1 (L)k2 (P) l m n o p
. . . . . . . . . . . . . . . . . .
31-Oct-20
Pengasuhan (PAUD)

q CARA PENGISIAN :

Status Gizi Anak (Normal/Buruk/Kurang/Stunting)

KOLOM G N = NORMAL

B = BURUK

K = KURANG

S = STUNTING

Hasil (M/K/H)
KOLOM I M = MERAH

K = KUNING

H = HIJAU

KOLOM H (UMUR ) MERUPAKAN RUMUS DARI

KOLOM F, JANGAN DIRUBAH
.
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : November 2020 Tgl Pantau 30-Nov-20

Umur dan
Status Tikar Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Berat Badan
Tanggal Lahir Status Gizi Anak

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Pengukuran K Badan

Kepemilikan Jamban

Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan
Kunjungan Rumah
No No Register (NIK) Nama Anak Anak (Normal/Buruk/K
(Tgl/Bln/Thn) urang/Stunting) Umu

Akta Lahir
Bersih
r Hasil

Dasar

Sehat
Tua
(Bula (M/K/H)
n)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451
1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451

1451
 CARA PENGISIAN :

Status Gizi Anak (Normal/Buruk/Kurang/Stunting)

KOLOM G N = NORMAL

B = BURUK

K = KURANG

S = STUNTING

Hasil (M/K/H)
KOLOM I M = MERAH

K = KUNING

H = HIJAU

KOLOM H (UMUR ) MERUPAKAN RUMUS DARI

KOLOM F, JANGAN DIRUBAH
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : Desember 2020 Tgl Pantau 31-Dec-20

Umur dan Status

Tikar Indikator Layanan

Jenis Kelamin (L/P)

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Berat Badan
Status Gizi Anak

Kepemilikan Akses Air

Pemberian Imunisasi

Pengukuran K Badan

Kepemilikan Jamban
Tanggal Lahir Anak

Kunjungan Rumah
No No Register (NIK) Nama Anak (Tgl/Bln/Thn) (Normal/Buruk/Kura
ng/Stunting)

Akta Lahir
Bersih
Umur Hasil

Dasar

Sehat
Tua
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o
1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452
1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452
1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452

1452
 31-Dec-20

n
Pengasuhan (PAUD)
Jaminan Kesehatan

p q
CARA PENGISIAN :

Status Gizi Anak (Normal/Buruk/Kurang/Stunting)

KOLOM G N = NORMAL

B = BURUK

K = KURANG

S = STUNTING

Hasil (M/K/H)
KOLOM I M = MERAH

K = KUNING

H = HIJAU

KOLOM H (UMUR ) MERUPAKAN RUMUS DARI

KOLOM F, JANGAN DIRUBAH
 FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK

KUARTAL IV (Empat) Bulan Okt S/D

Umur dan Status

Indikator Layanan
Gizi

Jenis Kelamin (L/P)

No Register (KIA)

Pemberian Imunisasi Dasar

Konseling Gizi Bagi Orang

Pengukuran Tinggi Badan
Pengukuran Berat Badan

Kunjungan Rumah
No Nama Anak
(Buruk/
Umur Kurang/

Tua
(Bulan) Stunting
)

a b c d e f g h i j
UNT GIZI BURUK : Y
NORMAL TS/Y
 Jumlah Diterima 0 0 0 0 0
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya 0 0 0 0 0
% #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
. . . . . . . . . . .
ULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

Des 2020
Tingkat Konvergensi
Indikator Layanan Indikator
Kepemilikan Akses Air Bersih

Kepemilikan Jamban Sehat

Pengasuhan (PAUD)

Jumlah Seharusnya
Jaminan Kesehatan

Jumlah Diterima
Akta Lahir

Lengkap
%

k l m n o p q r
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
GIZI BURUK : Y 0 0 #DIV/0!
NORMAL TS/Y 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
 0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 #DIV/0!
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! ### #DIV/0! #DIV/0!
. . . . . . . .
N 0
GK 0
GB 0
S 0
tidak memiliki akses air bersih 0
tidak punya jamban 0
tidak punya jaminan kesehatan 0
tidak punya akte 0
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD

Usia Menurut
Kategori Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang
Tua Anak Usia

Jenis Kelamin (L/P)

2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6
Tahun
No Nomor Rumah Nama Anak
Tangga
Tahun : 2020

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

September
Februari

Agustus
Januari

Maret
April
Mei
Juni
Juli
a b c d e f
TAHUN

ni Apakah Anak
Pelayanan PAUD

UD (Parenting Bagi Orang

nak Usia
las PAUD Bagi Anak 3 - 6
ahun

n : 2020
November
Desember
Oktober

f PETUNJUK ISIAN
DIISI DEN
 FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN

Tingkat Konvergensi Desa Periode Kuartal Bulan : Oktober Sd Desember 2020

Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif Jml Sasaran Total %
Jumlah 0 0 #DIV/0!
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke IV ( EMPAT )

Jumlah Jumlah
No Indikator %
Diterima Seharusnya

Sasaran Ibu Hamil

1 Ibu
Ibu hamil
hamil mendapatkan
periksa kehamilan paling sedikit
dan minum 1 tablet4tambah
kali selama
darahkehamilan kehamilan.
(pil FE) setiap hari minimal 0 0 #DIV/0!
2 selama 90 hari 0 0 #DIV/0!
3 Ibu
Ibu hamil
bersalin mendapatkan
mengikuti layanan
kegiatan nifas gizi
konseling olehatau
nakes dilaksanakan
kelas minimal 43 kali
ibu hamil minimal kali selama 0 0 #DIV/0!
4 kehamilan
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat 0 0 #DIV/0!
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 0 #DIV/0!
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 0 0 #DIV/0!
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 0 0 #DIV/0!
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 0 0 #DIV/0!
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 0 0 #DIV/0!
2 Anak
Anak usia
usia0-23
0-23bulan
bulandiukur
diukur berat badannya
panjang/tinggi di posyandu
badannya secarakesehatan
oleh tenaga rutin setiap bulanminimal
terlatih 0 0 #DIV/0!
3 2 kali dalam
Orang setahun yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
tua/pengasuh 0 0 #DIV/0!
4 Anak
secarausia
rutin0-23
minimal
bulansebulan
dengan sekali.
status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat 0 0 #DIV/0!
5 kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 0 #DIV/0!
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 0 0 #DIV/0!
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 0 0 #DIV/0!
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 0 0 #DIV/0!
9 Orang
Anak usia 0-23 bulanyang
tua/pengasuh memiliki jaminan
memiliki layanan
anaksia 0-23 kesehatan
bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal 0 0 #DIV/0!
10 sebulan sekali 0 0 #DIV/0!
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 0 0 #DIV/0!
 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan OKTOBER Sd DESEMBER 2020

Jumlah Layanan Jumlah yang Konvergensi

No Sasaran Seharusnya
Diterima Diterima %

1 Ibu Hamil 0 0 #DIV/0!

2 Anak 0-23 Bulan 0 0 #DIV/0!
Total Tingkat Konvergensi Desa 0 0 #DIV/0!
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Purworejo Kecamatan : ……………

Desa : ………………. Tahun : 2020

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN
Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI KURANG/ GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL BURUK/STUNTIN PETUNJUK :

Jumlah 0 0 0 0 0 TABEL 1 s/d 4 MERUPAKAN KOMPILASI RUMUSAN D

JANGAN DIRUBAH
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)
JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23
Sasaran BULAN HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting

Jumlah 0 0 0 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 0 #DIV/0!
2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 0 #DIV/0!
90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 0 #DIV/0!

Ibu Hamil 4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan 0 #DIV/0!

5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat 0 #DIV/0!
kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 0 #DIV/0!
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 0 #DIV/0!
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 0 #DIV/0!
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 0 #DIV/0!
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan 0 #DIV/0!
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2
3 0 #DIV/0!
kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi Laki Jml
4 secara rutin minimal sebulan sekali. 0 0 #DIV/0!
Anak 0 sd
23 Bulan (0 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali 0 #DIV/0!
sd 2 Tahun)
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 0 #DIV/0!
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 0 #DIV/0!
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 0 #DIV/0!
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 0 #DIV/0!
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali 0 #DIV/0!

Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD 0 #DIV/0!
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
1 Ibu Hamil 0 0 #DIV/0!
2 Anak 0 - 23 Bulan 0 0 #DIV/0!
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 0 0 #DIV/0!
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa 19,800,000 19,530,000 99%
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa #DIV/0! DIISI SESUAI ANGKA DI OMSPAN
-
USER DPMD
INPUT ; LAPORAN STUNTING
s/d 4 MERUPAKAN KOMPILASI RUMUSAN DARI SHEET-SHEET SEBELUMNYA

IISI SESUAI ANGKA DI OMSPAN

NPUT ; LAPORAN STUNTING

 PETUNJUK PENGISIAN SHEET 3A
PER NAMA DIAMBIL DATA BULAN TERAKHIR SAJA
KOLOM D DIISI DENGAN COPY DARI DATA DI SHEET BULAN TERAKHIR
KOLOM H-O DIISI DENGAN HURUF :
H diisi Y = YA T = TIDAK
I diisi Y = YA T = TIDAK
J diisi Y = YA TS = TIDAK SEHARUSNYA
K diisi Y = YA T = TIDAK
L diisi Y = YA TS = TIDAK SEHARUSNYA
M diisi Y = YA T = TIDAK
N diisi Y = YA T = TIDAK
O diisi Y = YA TS = TIDAK SEHARUSNYA

KOLOM P,Q,R ADALAH KOLOM RUMUS, JANGAN DIRUBAH

PETUNJUK PENGISIAN SHEET 3A DAN 3B

PER NAMA DIAMBIL DATA BULAN TERAKHIR SAJA
KOLOM D - G DIISI DENGAN COPY DARI DATA DI SHEET BULAN TERAKHIR
KOLOM H-Q DIISI DENGAN HURUF :
H Y = YA T = TIDAK
I Y = YA T = TIDAK
J Y = YA T = TIDAK
K Y = YA T = TIDAK
L Y = YA TS = TIDAK SEHARUSNYA
M Y = YA T = TIDAK
N Y = YA T = TIDAK
O Y = YA T = TIDAK
P Y = YA T = TIDAK
Q Y = YA T = TIDAK

KOLOM R, S, T ADALAH KOLOM RUMUS, JANGAN DIRUBAH

HIR

SEHARUSNYA

SEHARUSNYA

SEHARUSNYA

IRUBAH

AKHIR

SEHARUSNYA

IRUBAH
SHEET FB PAUD
SHEET FB CAP PENERIMAAN LAY-3BLN1
SHEET FB KONV DESA
SHEET FSC KONV DESA
MERUPAKAN RUMUSAN DARI
SHEET-SHEET SEBELUMNYA,
JANGAN DIRUBAH