KABUPATEN GORONTALO UTARA KECAMATAN ATINGGOLA

DESA KOTAJIN

PEMANTAUAN BULANAN DAN TIGA BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

TAHUN 2021
FORMULIR 1. PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH IBU HAMIL ANAK ANAK

TOTAL ANAK ANAK ANAK TANGGA TIDAK RUMAH 0 - 23
RUMAH TANGGA TIDAK 0 - 23
RUMAH KATEGORI RENTAN IBU HAMIL RESTI *** ANAK 0 - 23 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK MEMPUNYAI BULAN TIDAK BULAN TIDAK
TANGGA BULAN KONDISI GIZI KONDISI GIZI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI
** JAMINAN MEMPUNYAI
SASARAN KURANG BURUK STUNTING BERSIH LAYAK JAMBAN JAMINAN
MINUM KESEHATAN KESEHATAN AKTA KELAHIRAN

a
 KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

NO NAMA LAYANAN APAKAH ADA APAKAH ADA

APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
APAKAH ADA PENGUKURAN LAYANAN 0 - <
PEMERIKSAAN PEMBERIAN PIL PEMERIKSAAN IMUNISASI PENIMBANGAN PANJANG / KONSELING 3 TAHUN LAYANAN 3 - 6
IBU HAMIL FE NIFAS BERAT BADAN RUTIN TAHUN
TINGGI BADAN (PARENTING)

b c

Kotajin , ………………………. 2021

Kepala Desa KPM
Hasan R. Mato Elly Jamalu
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

BULAN : ………………………………………….
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator
Persalinan
Hari

Jaminan Kesehatan
Kepemilikan Akses
Pemeriksaan Nifas
Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
Status Perkiraan

Usia Kehamilan
No Register

Konseling Gizi
(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
No Nama Ibu Kehmilan Lahir

Kepemilikan
Melahirkan

Kehamilan
(KIA)

Air Bersih
(Kelas IH)
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/

Jamban
Tanggal
(Bulan)

Pil Fe
Thn)

a b c d e f g h i j K l m n

Kotajin , ………………………. 2021

Kepala Desa KPM

Hasan R. Mato Elly Jamalu

 FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
KUARTAL KE EMPAT BULAN OKTOBER S/D BULAN ………………………………………
Tingkat Konvergensi
Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator Indikator
Persalinan

Kepemilikan Jamban
Konseling Gizi (Kelas

Jaminan Kesehatan

Jumlah Seharusnya
Tanggal Melahirkan

Kepemilikan Akses
Pemeriksaan Nifas
Dapat & Konsumsi

Kunjungan Rumah
Status

Jumlah Diterima
Usia Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
No No Register (KIA) Nama Ibu Kehmilan

Kehamilan

Air Bersih

Lengkap
(KEK/RISTI)

(Bulan)

Pil Fe

IH)
%

a b c d e f g h i j k l m n o p

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya - -
%
Kotajin , ………………………. 2021
Kepala Desa PPKBD/Sub PPKBD

Hasan R. Mato Elly Jamalu

 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN :

Jenis Kelamin (L/P)

Umur dan Indikator Layanan
Status Gizi Status Tikar
Tanggal Lahir
No Anak Anak

Konseling Gizi

Jamban Sehat
Tinggi Badan

Kepemilikan

Kepemilikan
Berat Badan

Pengasuhan
No Register Nama Anak (Normal/

Pengukuran

Pengukuran

Bagi Orang
Pemberian

Kunjungan

Kesehatan
Akta Lahir
(Tgl/Bln/

Imunisasi

Akses Air

Jaminan
(KIA) Buruk/Kurang

(PAUD)
Hasil

Rumah

Bersih
Dasar
Thn) Umur

Tua
/ Stunting) (M/K/
(Bulan) H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q
 Jumlah

Kotajin , ………………………. 2021

Kepala Desa PPKBD/Sub PPKBD

Hasan R. Mato Elly Jamalu

a
No No Register (KIA)

b
Nama Anak

c
(L/P)
Jenis
Kelamin

Umur (Bulan)

(Buruk/Kurang/
e
Umur dan
Status Gizi

Stunting)

Pemberian Imunisasi
f

Dasar

Pengukuran Berat
g

Badan

Pengukuran Tinggi
h

Badan

Konseling Gizi Bagi

i

Orang Tua
j

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses Air

k

Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan Jamban
l

Sehat
m

Akta Lahir
FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

KUARTAL KE EMPAT BULAN OKTOBER S/D BULAN DESEMBER 2018

Jaminan Kesehatan
o

Pengasuhan (PAUD)

Jumlah Diterima
p

Lengkap
q

Jumlah Seharusnya
Indikator

r
%
Tingkat Konvergensi
 Jumlah Diterima

Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya

Kotajin , ………………………. 2021

Kepala Desa PPKBD/Sub PPKBD
Hasan Mato Ely Jamalu
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan PAUD
Usia Menurut Mengikuti Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang Tua

Jenis Kelamin (L/P)

Kategori Anak Usia 2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3
- 6 Tahun
No Nomor Rumah Nama Anak Tahun : 2021
Tangga

2 - < 3 Tahun

3 - 6 Tahun
Anak Usia

Anak Usia

September

November
Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Maret
April

Juni
Mei

Juli
a b c d e f
Jumlah

Kepala Desa KPM

Hasan R. Mato Elly Jamalu

 FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN

Tingkat Konvergensi Desa Periode Kuartal Bulan ……………………….. Sd ………………………. 2021

Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif Jml Sasaran Total %

Jumlah

Kotajin , ………………………. 2021

Kepala Desa KPM

Hasan R. Mato Elly Jamalu

 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

Tingkat Capaian Indikator Kuartal Ke Empat

Jumlah Jumlah
No Indikator Diterima Seharusnya %

Sasaran Ibu Hamil

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.

Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
2
90 hari

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4
kehamilan
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
5 kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman

7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan

Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan

1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap

2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan

3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi
4 secara rutin minimal sebulan sekali.

5 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman

7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan

Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
10 sebulan sekali

Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun

1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD

Kotajin , ………………………. 2021

Kepala Desa KPM

Hasan R. Mato Elly Jamalu

 FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA
Tingkat Konvergensi Desa
Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd …………………………..

Jumlah yang
Jumlah Layanan Konvergensi
No Sasaran Seharusnya
Diterima %
Diterima
1 Ibu Hamil
2 Anak 0-23 Bulan

Total Tingkat Konvergensi Desa

Kotajin , ………………………. 2021

Kepala Desa KPM

Hasan R. Mato Elly Jamalu

 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Gorontalo Utara Kecamatan : Atinggola

Desa : Kotajin Utara Tahun : 2018

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI

KEK/ KURANG/
TOTAL RESTI TOTAL GIZI BURUK/
STUNTING

Jumlah
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Merah Terindikasi
USIA 0 – 23 BULAN Stunting) Stunting

Jumlah
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama

kehamilan kehamilan.

2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE)
setiap hari minimal selama 90 hari

3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan

minimal 3 kali

Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil
4 minimal 4 kali selama kehamilan
Ibu Hamil
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan
5 Energi Kronis (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan
Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali

6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang
aman

Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang

7 layak.

8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan

Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar

1
lengkap

Anak 0 sd 23 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu

2 secara rutin setiap bulan
Bulan (0 sd 2
Tahun)
3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga
kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun
 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan Laki Jml
4 mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin minimal sebulan
sekali.

Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan
5 stunting mendapat kunjungan ke rumah secara terpadu minimal
1 bulan sekali

Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air
6 minum yang aman

Anak 0 sd 23
Bulan (0 sd 2 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang
7
Tahun) layak

8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran

9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan

Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti

10 Kelas Pengasuhan minimal sebulan sekali

Anak 2 sd 6 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan
Tahun 1 layanan PAUD

TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA

JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN SEHARUSNYA TINGKAT
YANG DITERIMA DITERIMA KONVERGENSI (%)
1 Ibu Hamil

2 Anak 0 - 23 Bulan

TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA

TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING

KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa

Kotajin , ………………………. 2021

Kepala Desa KPM

Hasan R. Mato Elly Jamalu

 KABUPATEN GORONTALO UTARA
KECAMATAN ATINGGOLA
DESA KOTAJIN

PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD

ANAK >2 – 6 TAHUN

TAHUN 2021
1
1