FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

DESA :
KECAMATAN :

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK ANAK TANGGA ANAK ANAK
IBU HAMIL
TOTAL 0 - 23 0 - 23 ANAK TIDAK RUMAH 0 - 23 0 - 23
RUMAH TANGGA TIDAK
RUMAH IBU HAMIL RESTI ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
KATEGORI RENTAN MEMPUNYAI
TANGGA *** 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
SASARAN ** GIZI GIZI STUNTING BERSIH JAMBAN JAMINAN JAMINAN AKTA
KURANG BURUK LAYAK KESEHATAN KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

APAKAH APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH
ADA ADA PENIMBANG PENGUKURAN APAKAH ADA LAYANAN 0 - < APAKAH ADA
PEMERIKS ADA KONSELING LAYANAN 3 - 6
AAN IBU PEMBERIAN PEMERIKS IMUNISASI
AN BERAT PANJANG / 3 TAHUN
RUTIN TAHUN
HAMIL PIL FE AAN NIFAS BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)

b c
 FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL 2020
DESA :
KECAMATAN :

BULAN :

Usia Kehamilan dan Status Penerimaan Indikator

Persalinan
Status

Usia Kehamilan (Bulan)

Kepemilikan Akses Air

Dapat & Konsumsi Pil

Kepemilikan Jamban
No Kehmil Hari Perkiraan

Konseling Gizi (Kelas

Jaminan Kesehatan
Tanggal Melahirkan

Pemeriksaan Nifas

Kunjungan Rumah
No Register Nama Ibu an Lahir

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
(KIA) (KEK/RI (Tgl/Bln/Thn)

Kehamilan

Bersih
STI)

IH)
Fe
a b c d e f g h i j K l m n
10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12
a b c d e f g h i j K l m n
10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12
a b c d e f g h i j K l m n
10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
DESA :
KECAMATAN :

BULAN :
Status Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

Indikator Layanan
Gizi Tikar
No Tanggal Anak

Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
Lahir Anak (Normal

Imunisasi Dasar
No Register Nama Anak

Jamban Sehat
(Tgl/Bln/Th /Buruk/

Kepemilikan

Pengasuhan
Pemberian

Kesehatan
Orang Tua

Akta Lahir
(KIA)

Air Bersih

Jaminan
n) Kurang/ Umur

(PAUD)
Badan

Badan
Hasil
Stunting (Bulan) (M/K/H)
)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q

10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12
a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q

10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12
a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q

10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12 10 11 12
 FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

Pada Bulan Ini Apakah Anak

Mendapatkan Pelayanan PAUD
Mengikuti
Usia Menurut Kategori Layanan PAUD (Parenting Bagi Orang

Jenis Kelamin (L/P)

Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tingkat Konvergensi
Nomor Tahun Indikator
No Rumah Nama Anak Tahun : ……………….

2 - < 3 Tahun
Tangga

3 - 6 Tahun

Jumlah Seharusnya
Anak Usia

Anak Usia

Jumlah Diterima
September

November
Desember
Februari

Oktober
Agustus
Januari

Lengkap
Maret
April

Juni
Mei

Juli
%

1 a b c d e f g
 Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 No

a
No Register (KIA)

b
Nama Ibu
)

c
Status
Kehmilan
(KEK/RISTI

Usia
d

Kehamilan
(Bulan)
Persalinan

Tanggal
e

Melahirkan
Usia Kehamilan dan

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
f

Kehamilan

Dapat &
g

Konsumsi Pil
Fe

Pemeriksaan
h

Nifas

Konseling Gizi
i

(Kelas IH)

Kunjungan
j

Rumah
KUARTAL KE ... BULAN ……... S/D BULAN ………

Kepemilikan
k

Akses Air
Status Penerimaan Indikator

Bersih
Kepemilikan
l

Jamban
Jaminan
m

Kesehatan

Jumlah
n

Diterima
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

Lengkap
o

Jumlah Seharusnya
Indikator

p
%
Tingkat Konvergensi
 Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 No

a
No Register (KIA)

b
Nama Anak

c
Jenis Kelamin (L/P)

d
Umur
(Bulan)

e
(Buruk/
Kurang/
Stunting)
Umur dan Status Gizi

Pemberian
f

Imunisasi Dasar

Pengukuran Berat
g

Badan

Pengukuran Tinggi
h

Badan

Konseling Gizi Bagi

i

Orang Tua
j

Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses
k

Air Bersih
Indikator Layanan

Kepemilikan Jamban
l
KUARTAL KE …. BULAN …………. S/D BULAN ………….

Sehat
m

Akta Lahir
n

Jaminan Kesehatan
o

Pengasuhan (PAUD)

Jumlah Diterima
p

Lengkap
FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

Jumlah Seharusnya
Indikator

r
%
Tingkat Konvergensi
 Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
Tingkat Capaian
Konvergensi
%
 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK TAHUN 2020

Kabupaten : Mamuju Kecamatan : KALUKKU

Desa : BERU BERU Tahun : JULI,AGUSTUS SEPTEMBER 2022

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

GIZI KURANG/
Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK GIZI
TOTAL KEK/RESTI TOTAL
BURUK/STUNTI
N

Jumlah 199 133 12 199 4

TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)
Sasaran JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23 BULAN HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
Jumlah 199 195 4 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan. 105 78%

2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 90 hari 95
71%
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali 90 60%

4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan 80
Ibu Hamil 60%

5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat kunjungan ke
rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali '10
83%
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman 130 97%
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak. 132 99%
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan 128 96%
 1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap 155 77%
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan '175 87%

3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2 kali
dalam setahun 199
'100%

P/L Jml
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin 0%
4 minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd 23
Bulan (0 sd 2 175 199 8'87%
Tahun) Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke rumah
5
secara terpadu minimal 1 bulan sekali 12 100%
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman 199 100%
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak 199 100%
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran 95 ' 47%
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan 145 72%
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal sebulan
10 '165 '82%
Anak 2 sd 6 sekali
Tahun 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD '40 5%
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR
No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)
1 Ibu Hamil 105 133 78%
2 Anak 0 - 23 Bulan 148 199 '74%
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA 253 332 76%
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA
ALOKASI DANA % (PERSEN)
1 Bidang Pembangunan Desa - - #DIV/0!
2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa - - #DIV/0!