FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK ANAK TANGGA
RUMAH
TOTAL 0 - 23 0 - 23 ANAK TIDAK
TANGGA IBU
RUMAH ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI
KATEGORI HAMIL
TANGGA 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR
RENTAN RESTI ***
SASARAN GIZI GIZI STUNTING BERSIH
**
KURANG BURUK LAYAK
MINUM

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA

APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH APAKAH ADA
ADA APAKAH
ADA ADA PENIMBANG
PEMERIK ADA
PEMBERIAN PEMERIKS AN BERAT
SAAN IBU IMUNISASI
PIL FE AAN NIFAS BADAN
HAMIL

b c

a Diisi dengan jumlah/rekapitulasi hasil perhitungan pendataan sasaran 1000 HPK sesuai dengan kolom-ko
b Diisi dengan Nama Layanan yang ada di desa (contoh: Posyandu, Poskesdes, Bidan, PAUD, dll)
c Berikan tanda "√" pada kolom (c) jika terdapat layanan sesuai jenis layanan di kolom (b), dan “x” jika tida
** Keluarga Rentan = Ibu Hamil Resti/KEK dan Anak Usia 0-23 Bulan Kondisi Gizi Kurang / Buruk / Stunting
*** Resti = Terlalu muda, terlalu rapat jarak melahirkan, terlalu tua
SI SASARAN

ANAK ANAK
IBU HAMIL
RUMAH 0 - 23 0 - 23
TIDAK
TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
MEMPUNYAI
MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
JAMINAN
JAMBAN JAMINAN AKTA
KESEHATAN
KESEHATAN KELAHIRAN

ETERSEDIAAN LAYANAN
GIZI PAUD

APAKAH ADA APAKAH ADA

APAKAH ADA APAKAH ADA
PENGUKURAN LAYANAN 0 - <
KONSELING LAYANAN 3 - 6
PANJANG / 3 TAHUN
RUTIN TAHUN
TINGGI BADAN (PARENTING)

HPK sesuai dengan kolom-kolom yang disediakan

Bidan, PAUD, dll)
di kolom (b), dan “x” jika tidak terdapat layanan
Kurang / Buruk / Stunting