Formulir 1.

Pendataan Kondisi Layanan Dan Rekapitulasi Status Sasaran

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SAS

DESA : ………………………
KECAMATAN : MANGARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
TOTAL RUMAH ANAK ANAK ANAK TANGGA TIDAK
RUMAH TANGGA IBU HAMIL ANAK 0 - 23 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI
TANGGA KATEGORI RESTI *** BULAN KONDISI GIZI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR
SASARAN RENTAN ** KURANG GIZI BURUK STUNTING BERSIH LAYAK
MINUM

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA

APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH
ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH ADA
PEMERIKSA PEMBERIAN PENIMBANGAN
PEMERIKSA IMUNISASI
AN IBU PIL FE BERAT BADAN
AN NIFAS
HAMIL

b c

KETERSEDIAAN PRASARANA LAYANAN DI DESA

PUSKESMAS/
Kecamatan Desa POSKESDES POSYANDU
PUSTU
RUMAH SAKIT BIDAN PRAKTEK

1 2 3 4 5 6 7
ASI STATUS SASARAN
KABUPATEN : SITUBONDO
PROVINSI : JAWA TIMUR

RAN

ANAK
IBU HAMIL ANAK
RUMAH TANGGA 0 - 23
TIDAK 0 - 23
TIDAK BULAN TIDAK
MEMPUNYAI BULAN TIDAK
MEMPUNYAI MEMPUNYAI
JAMINAN MEMPUNYAI
JAMBAN JAMINAN
KESEHATAN AKTA KELAHIRAN
KESEHATAN

SEDIAAN LAYANAN
GIZI PAUD

APAKAH ADA APAKAH ADA

APAKAH ADA APAKAH ADA
PENGUKURAN LAYANAN 0 - < 3
KONSELING LAYANAN 3 - 6
PANJANG / TAHUN
RUTIN TAHUN
TINGGI BADAN (PARENTING)

DOKTER PRAKTEK PAUD TK LAINNYA

8 9 10 11
Formulir 2.A. Pemantauan Bulanan Ibu Hamil
PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

DESA : ………………………
KECAMATAN : MANGARAN
BULAN : …………………
Usia Kehamilan dan
Persalinan
Status Hari Perkiraan
No Register
No Nama Ibu Kehamilan Lahir

Tanggal Melahirkan
(KIA)

Usia Kehamilan

(Tgl/Bln/Thn)

Pemeriksaan
(KEK/RESTI) (Tgl/Bln/Thn)

Kehamilan
(Bulan)
a b c d e f g
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 AN BULANAN IBU HAMIL

Dapat & Konsumsi

h
Pil Fe
PROVINSI
……………………….
KABUPATEN

i
Pemeriksaan Nifas

j
Konseling Gizi
(Kelas IH)

K
: SITUBONDO
: JAWA TIMUR

Kunjungan Rumah
Status Penerimaan Indikator

Kepemilikan Akses
Air Bersih

Kepemilikan
m

Jamban

Jaminan
n

Kesehatan
Formulir 2.A. Pemantauan Bulanan Ibu Hamil
PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

DESA : ………………………
KECAMATAN : MANGARAN
BULAN : ………………………
Usia Kehamilan dan
Persalinan
Status Hari Perkiraan
No Register

Usia Kehamilan
No Nama Ibu Kehamilan Lahir

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn)
(KIA)

Kehamilan
Melahirkan
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

Tanggal
(Bulan)
a b c d e f g
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 AUAN BULANAN IBU HAMIL

Dapat &

h
Konsumsi Pil
Fe
……………………….

i
Pemeriksaan
Nifas
PROVINSI
KABUPATEN

j
Konseling Gizi
(Kelas IH)

Kunjungan
K

Rumah
Kepemilikan
l
Status Penerimaan Indikator
: SITUBONDO
: JAWA TIMUR

Akses Air
Bersih
Kepemilikan
m

Jamban

Jaminan
n

Kesehatan
Formulir 2.A. Pemantauan Bulanan Ibu Hamil
PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMIL

DESA : ………………………
KECAMATAN : MANGARAN
BULAN : …………………
Usia Kehamilan dan
Persalinan
Status Hari Perkiraan

Usia Kehamilan
No Register

Pemeriksaan
(Tgl/Bln/Thn)
No Nama Ibu Kehamilan Lahir

Kehamilan
Melahirkan
(KIA)

Tanggal
(Bulan)
(KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
 AN BULANAN IBU HAMIL

Dapat &

h
Konsumsi Pil
Fe
……………………….

i
Pemeriksaan
Nifas
PROVINSI
KABUPATEN

j
Konseling Gizi
(Kelas IH)

Kunjungan
K

Rumah
Kepemilikan
Status Penerimaan Indikator

l
: SITUBONDO
: JAWA TIMUR

Akses Air
Bersih
Kepemilikan
m

Jamban

Jaminan
n

Kesehatan
Formulir 3.A. Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 (Tiga) Bulanan Bagi Ibu Hamil

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL

DESA : ………………………
KECAMATAN : MANGARAN

KUARTAL KE ….... BULAN ……………………...…... S/D BULAN ……

Usia Kehamilan dan Persalinan Status Penerimaan Ind

Pemeriksaan Nifas
Dapat & Konsumsi
No Status

Pemeriksaan
No Register Nama Ibu Kehamilan

Kehamilan
Usia Tanggal

Pil Fe
(KIA) (KEK/RISTI) Kehamilan Melahirkan
(Bulan) (Tgl/Bln/Thn)

a b c d e f g h
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
LANAN BAGI IBU HAMIL

KABUPATEN : SITUBONDO
PROVINSI : JAWA TIMUR

……...…... S/D BULAN ………………………..

Tingkat Konvergensi Indikator
Status Penerimaan Indikator
Kepemilikan Akses
Kunjungan Rumah

Jumlah Diterima
Konseling Gizi

Kepemilikan

Seharusnya
Kesehatan
(Kelas IH)

Air Bersih

Lengkap
Jaminan
Jamban

Jumlah
%

i j k l m n o p
Formulir 2.B. Pemantauan Bulanan Anak 0-2 Tahun

PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

DESA : ………………………
KECAMATAN : MANGARAN

BULAN : ……
Umur dan Status
Tikar
Status Gizi Anak

Pemberian Imunisasi
Jenis Tanggal Lahir

Pengukuran Berat
No Register (Normal/Buruk/
No Nama Anak Kelamin Anak
(KIA) Kurang/
(L/P) (Tgl/Bln/Thn)

Badan
Umur Hasil

Dasar
Stunting)
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 2 TAHUN

j
Pengukuran Tinggi
Badan

PROVINSI
KABUPATEN

k1 (L)
Konseling Gizi Bagi
Orang Tua

k2 (P)
l
: SITUBONDO
: JAWA TIMUR

Kunjungan Rumah Indikator Layanan

Kepemilikan Akses Air

m
BULAN : ……………………………………..

Bersih

Kepemilikan Jamban

n
Sehat

o
p Akta Lahir

Jaminan Kesehatan
q

Pengasuhan (PAUD)
Formulir 2.B. Pemantauan Bulanan Anak 0-2 Tahun
PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

DESA : ………………………
KECAMATAN : MANGARAN

BULAN : ……
Umur dan Status
Tikar

Pemberian Imunisasi
Jenis Tanggal Lahir Status Gizi Anak

Pengukuran Berat
No Register
No Nama Anak Kelamin Anak (Normal/Buruk/K
(KIA)
(L/P) (Tgl/Bln/Thn) urang/Stunting) Umur Hasil

Badan
Dasar
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 2 TAHUN

j
Pengukuran Tinggi
Badan

PROVINSI
KABUPATEN

k1 (L)
Konseling Gizi Bagi
Orang Tua

k2 (P)
l
: SITUBONDO
: JAWA TIMUR

Kunjungan Rumah Indikator Layanan

Kepemilikan Akses Air

m
BULAN : ……………………………………..

Bersih

Kepemilikan Jamban

n
Sehat

o
Akta Lahir
p

Jaminan Kesehatan
q

Pengasuhan (PAUD)
Formulir 2.B. Pemantauan Bulanan Anak 0-2 Tahun
PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

DESA : ………………………
KECAMATAN : MANGARAN

BULAN : ……
Umur dan Status
Tikar

Pemberian Imunisasi
Jenis Tanggal Lahir Status Gizi Anak

Pengukuran Berat
No Register
No Nama Anak Kelamin Anak (Normal/Buruk/K
(KIA)
(L/P) (Tgl/Bln/Thn) urang/Stunting) Umur Hasil

Badan
Dasar
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 2 TAHUN

j
Pengukuran Tinggi
Badan

PROVINSI
KABUPATEN

k1 (L)
Konseling Gizi Bagi
Orang Tua

k2 (P)
l
: SITUBONDO
: JAWA TIMUR

Kunjungan Rumah Indikator Layanan

Kepemilikan Akses Air

m
BULAN : ……………………………………..

Bersih

Kepemilikan Jamban

n
Sehat

o
Akta Lahir
p

Jaminan Kesehatan
q

Pengasuhan (PAUD)
Formulir 3.B Rekapitulasi Hasil Pemantauan 3 (Tiga) Bulanan Bagi Anak 0-2 Tahun

REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TA

DESA : ………………………
KECAMATAN : MANGARAN

KUARTAL KE …. BULAN ………...……. S/D BULAN …

Umur dan Status Gizi Indikator Layana

Pemberian Imunisasi
Jenis

Konseling Gizi Bagi

Pengukuran Tinggi
Pengukuran Berat
No Register
No Nama Anak Kelamin

Orang Tua
(KIA) (Buruk/
(L/P)

Badan

Badan
Dasar
Umur (Bulan) Kurang/
Stunting)

a b c d e f g h i
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
j
Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses

k
Air Bersih

Indikator Layanan
NAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN

l
Kepemilikan Jamban
Sehat …...……. S/D BULAN ………...…….

m
Akta Lahir
PROVINSI
KABUPATEN

n
Jaminan Kesehatan

o
Pengasuhan (PAUD)

Jumlah Diterima
p
: SITUBONDO
: JAWA TIMUR

Lengkap
q

Jumlah Seharusnya
Indikator

r
Tingkat Konvergensi

%
Formulir 2.C. Pemantauan Layanan Dan Sasaran Paud Anak >2 – 6 Tahun

PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN

DESA : ………………………
KECAMATAN : MANGARAN

Usia Menurut Kategori Mengikuti Layanan PA

2 - < 3 Tahun) At
Nomor Jenis T
No Rumah Nama Anak Kelamin
Tangga (L/P) Anak Usia Anak Usia

Februari
Januari
2 - < 3 Tahun 3 - 6 Tahun

Maret

April
a b c d e
1 10 A L √ X X X X
2 5 B P √ √ X X X
3 6 C P √ √ X X X
4 3 D P √ √ X X X
5 1 E P √ √ X X X
6 9 F L √ X X X X
7 8 G L √ X X X X
8 4 H P √ X X X X
Jumlah Diterima
Tingkat Capaian Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
 >2 – 6 TAHUN

KABUPATEN : SITUBONDO
PROVINSI : JAWA TIMUR
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan Pelayanan
ngikuti Layanan PAUD (Parenting BagiPAUD
Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Tahun : ……………….

September

November

Desember
Agustus

Oktober
Juni
Mei

Juli

f
X X X X X X X X
X X X X X X X X
X X X X X X X X
X X X X X X X X
X X X X X X X X
X X X X X X X X
X X X X X X X X
X X X X X X X X
erima 4
rusnya 8
50.00%
FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd …………………………..
Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif Jml Sasaran Total %
Jumlah
FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA

Tingkat Konvergensi Desa

Periode Kuartal Bulan ………………………….. s/d. …………………………..

Jumlah yang
Jumlah Layanan Konvergensi
No Sasaran Seharusnya
Diterima %
Diterima

1 Ibu Hamil
2 Anak 0-23 Bulan
Total Tingkat Konvergensi Desa 0 0 #DIV/0!
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

DESA
KECAMATAN

Tingkat Capaian Indikator

No Indikator

Sasaran Ibu Hamil

1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
2 Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
4 Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan

5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh
bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun

4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin minimal
sebulan sekali.

5 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke rumah secara
terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1 Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
 FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN

: ………………………
: MANGARAN

Tingkat Capaian Indikator

Indikator

mil
mil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
mil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama 90 hari
salin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
mil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama kehamilan
mil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat kunjungan ke rumah oleh
Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
h Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
h Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
mil memiliki jaminan layanan kesehatan
0 sd 23 Bulan
sia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
sia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal 2 kali dalam setahun
tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi secara rutin minimal
n sekali.
sia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan ke rumah secara
u minimal 1 bulan sekali
h Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
h Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
sia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
sia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal sebulan sekali
> 2 sd 6 Tahun
sia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
NAN

KABUPATEN : SITUBONDO
PROVINSI : JAWA TIMUR

Kuartal Ke ….

Jumlah Diterima Jumlah Seharusnya %

 FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK

Kabupaten : Kecamatan :

Desa : Tahun :

TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)

IBU HAMIL ANAK 0 – 23 BULAN

Sasaran JML TOTAL RUMAH TANGGA 1.000 HPK

TOTAL KEK/RESTI TOTAL GIZI KURANG/ GIZI

BURUK/STUNTIN
Jumlah
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)

JUMLAH TOTAL ANAK USIA 0 – 23

Sasaran HIJAU (NORMAL) Kuning (Resiko Stunting) Merah Terindikasi Stunting
BULAN

Jumlah
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING BAGI 1.000 HPK
Sasaran Indikator Jumlah %
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamilan.
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap hari minimal selama
2 90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3 kali
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 kali selama
4 kehamilan
Ibu Hamil
5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK) mendapat
kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih minimal
3 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling gizi LAKI - LAKI TOTAL
4 secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat kunjungan
23 Bulan (0 5 ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
sd 2 Tahun)
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan

10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan minimal
sebulan sekali
Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
JUMLAH INDIKATOR

No SASARAN
YANG DITERIMA SEHARUSNYA DITERIMA TINGKAT KONVERGENSI (%)

1 Ibu Hamil
2 Anak 0 - 23 Bulan
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTING

No BIDANG/KEGIATAN TOTAL ALOKASI DANA

ALOKASI DANA % (PERSEN)

1 Bidang Pembangunan Desa

2 Bidang Pemberdayaan Masyarakat Desa