RUMAH
RUMAH ANAK ANAK TANGGA IBU HAMIL ANAK ANAK
TOTAL TANGGA IBU 0 - 23 0 - 23 ANAK TIDAK RUMAH TIDAK 0 - 23 0 - 23
RUMAH ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN MEMILIKI TANGGA TIDAK BULAN TIDAK BULAN TIDAK
KATEGORI HAMIL MEMPUNYAI
TANGGA 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI SUMBER AIR MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
RENTAN RESTI *** JAMINAN
SASARAN GIZI GIZI STUNTING BERSIH JAMBAN JAMINAN AKTA
** KESEHATAN
KURANG BURUK LAYAK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM
KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD
APAKAH
NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA
PEMERIK ADA ADA ADA PENIMBANG PENGUKURAN KONSELING LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
PEMBERIAN PEMERIKS AN BERAT PANJANG / 3 TAHUN
SAAN IBU
AAN NIFAS IMUNISASI
RUTIN TAHUN
PIL FE BADAN TINGGI BADAN (PARENTING)
HAMIL
b c
FORMULIR 2.A. PEMANTAUAN BULANAN IBU HAMI
BULAN :
Usia Kehamilan dan
No Status Hari Perkiraan Persalinan
No Register Nama Ibu Kehmilan Lahir
Kehamila
n (Bulan)
(KIA) (KEK/RISTI) (Tgl/Bln/Thn)
Usia
a b c d e
ULAN :
Tanggal
Melahirka
Persalinan
f
n
(Tgl/Bln/T Usia Kehamilan dan
hn)
Pemeriksa
an
g
AUAN BULANAN IBU HAMIL
Kehamila
Dapat
n &
h
Konsumsi
i Pil Fe
Pemeriksa
an Nifas
Konseling
j
Gizi (Kelas
IH)
Kunjunga
K
n Rumah
Kepemilik
l
an Akses
Air Bersih
Kepemilik
m
an
Status Penerimaan Indikator
Jamban
Jaminan
n
Kesehatan
FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULAN
Status Gizi BULAN :
No Tanggal Lahir Anak
Kelamin
Umur dan Status
Jenis
(L/P)
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk Tikar
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) /Kurang/Stunti Umur
ng) (Bulan)
a b c d e f
BULAN :
Tikar
g
Pem
Hasil
beri
Umur dan Status
(M/K/H)
an
Imu
h
Pen
nisa
guk
si
uran
i Pen
Das
Bera
guk
ar
t
uran
Bad
j
Ting
an
Kon
gi
selin
Bad
MANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
g
k1 (L)
an
Gizi
Bagi
Ora
k2 (P)
Kunj
ng
ung
Kep
l
Tua
an
emil
Rum
ikan
ah
Aks
Kep
m
Indikator Layanan
es
emil
Air
ikan
n
Bers
Jam
ih
ban
Akta
o
Seh
Lahi
Jami
at
nanr
p
Kes
Pen
ehat
gasu
an
q
han
(PA
UD)
FORMULIR 2.C. PEMANTAUAN LAYANAN DAN SASARAN PAUD AN
Jenis Kelamin
Usia Menurut Kategori Mengikuti Layana
Nomor 2 - < 3 Tahun
(L/P)
No Rumah Nama Anak
Tahun
Tahun
2-<3
Tangga
Anak
Anak
3-6
Usia
Usia
Janu
Febr
uari
ari
a b c d e
ASARAN PAUD ANAK >2 – 6 TAHUN
Pada Bulan Ini Apakah Anak
Mendapatkan
Mengikuti Layanan Pelayanan
PAUD (Parenting BagiPAUD
Orang Tua Anak Usia
2 - < 3 Tahun) Atau Kelas PAUD Bagi Anak 3 - 6 Tahun
Tahun : ……………….
Sept
emb
emb
emb
Apri
Mar
stus
Nov
Juni
Mei
Agu
obe
Des
Okt
Juli
er
er
er
et
r
l
f
FORMULIR 3.A. REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIG
KUARTAL KE ... BULAN ……... S/
No Register (KIA)
Usia Kehamilan dan Persalinan Stat
Status Kehmilan
Konsumsi Pil Fe
Usia Kehamilan
No Nama Ibu
(Tgl/Bln/Thn)
Pemeriksaan
(KEK/RISTI)
Melahirkan
Kehamilan
Dapat &
Tanggal
(Bulan)
a b c d e f g
Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
Pemeriksaan
h
Nifas
Konseling Gizi
i
(Kelas IH)
TAL KE ... BULAN ……... S/D BULAN ………
Kunjungan
j
Rumah
Status Penerimaan Indikator
k Kepemilikan
Akses Air
Bersih
Kepemilikan
l
Jamban
MANTAUAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI IBU HAMIL
Jaminan
m
Kesehatan
Jumlah
n
Diterima
Lengkap
o
Jumlah Seharusnya
Indikator
p
Tingkat Konvergensi
FORMULIR 3.B REKAPITULASI HASIL PEMANTAUAN 3 (TIGA) BUL
Jenis Kelamin
Umur dan Status
No Register
Indikator Laya
Gizi
(KIA)
(L/P)
No Nama Anak
Konseling
Pemberia
Pengukur
Pengukur
Imunisasi
an Tinggi
an Berat
Gizi Bagi
(Buruk/
Badan
Badan
Orang
Umur Kurang/
Dasar
Tua
n
(Bulan)
Stunting)
a b c d e f g h i
Jumlah Diterima
Tingkat Capaian
Konvergensi Jumlah Seharusnya
%
Kunjunga
j
n Rumah
Kepemili
kan
k
Akses Air
Kepemili
Bersih
Indikator Layanan
l
kan
Jamban
Sehat
N …………. S/D BULAN ………….
Akta
m
Lahir
n Jaminan
Kesehata
n
Pengasuh
o
an
(PAUD)
Jumlah
UAN 3 (TIGA) BULANAN BAGI ANAK 0-2 TAHUN
Diterima
Lengkap
q
Jumlah Seharusnya
Indikator
r
%
Tingkat Konvergensi
FORMULIR BANTU MENGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAH
Tingkat Konvergensi Desa
Periode Kuartal Bulan ………………………….. Sd …………………………..
Sasaran Jml Sasaran Terdaftar dan Aktif
Jumlah 2
NGIKUTI LAYANAN PAUD ANAK 2 SD 6 TAHUN
. Sd …………………………..
Jml Sasaran Total %
3 67%
FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYA
No
2
3
5
6
7
8
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
1
5
6
7
8
9
10
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
1
FORMULIR BANTU CAPAIAN PENERIMAAN LAYANAN
Indikator
Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (KEK)
mendapat kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
Sasaran Anak 0 sd 23 Bulan
Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin setiap bulan
Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehatan terlatih
minimal 2 kali dalam setahun
Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiatan konseling
gizi secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting mendapat
kunjungan ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang aman
Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pengasuhan
minimal sebulan sekali
Sasaran Anak > 2 sd 6 Tahun
Anak usia > 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
N LAYANAN
Kuartal Ke ….
Jumlah
Jumlah Diterima Seharusnya %
FORMULIR BANTU KONVERGENSI DESA
No Sasaran
1 Ibu Hamil
2 Anak 0-23 Bulan
Total Tingkat Konvergensi Desa
KONVERGENSI DESA
nvergensi Desa
……………….. Sd …………………………..
Jumlah yang
Jumlah Layanan Konvergensi
Seharusnya
Diterima Diterima %
FORMULIR 4 (SCORDCARDS K
LAPORAN KONVERGENSI PENCEGAHA
TERHADAP SASARAN RUMAH
Kabupaten :
Dess :
TABEL 1. JUMLAH SASARAN 1.000 HPK (IBU HAMIL DAN ANAK 0-23 BULAN)
Jumlah 3
TABEL 2. HASIL PENGUKURAN TIKAR PERTUMBUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)
Jumlah 0
TABEL 3. KELENGKAPAN KONVERGENSI PAKET LAYANAN PENCEGAHAN STUNTING
Sasaran Indikator
1 Ibu hamil periksa kehamilan paling sedikit 4 kali selama kehamilan kehamil
Ibu hamil mendapatkan dan minum 1 tablet tambah darah (pil FE) setiap ha
2 90 hari
3 Ibu bersalin mendapatkan layanan nifas oleh nakes dilaksanakan minimal 3
Ibu hamil mengikuti kegiatan konseling gizi atau kelas ibu hamil minimal 4 k
4 kehamilan
Ibu Hamil
5 Ibu hamil dengan kondisi resiko tinggi dan/atau Kekurangan Energi Kronis (
kunjungan ke rumah oleh bidan Desa secara terpadu minimal 1 bulan sekal
6 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana akses air minum yang aman
7 Rumah Tangga Ibu hamil memiliki sarana jamban keluarga yang layak.
8 Ibu hamil memiliki jaminan layanan kesehatan
1 Bayi usia 12 bulan ke bawah mendapatkan imunisasi dasar lengkap
2 Anak usia 0-23 bulan diukur berat badannya di posyandu secara rutin seti
3 Anak usia 0-23 bulan diukur panjang/tinggi badannya oleh tenaga kesehata
2 kali dalam setahun
4 Orang tua/pengasuh yang memiliki anak usia 0-23 bulan mengikuti kegiata
secara rutin minimal sebulan sekali.
Anak 0 sd
23 Bulan (0
sd 2 Tahun) 5 Anak usia 0-23 bulan dengan status gizi buruk, gizi kurang, dan stunting me
ke rumah secara terpadu minimal 1 bulan sekali
6 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana akses air minum yang
7 Rumah Tangga anak usia 0-23 bulan memiliki sarana jamban yang layak
8 Anak usia 0-23 bulan memiliki akte kelahiran
9 Anak usia 0-23 bulan memiliki jaminan layanan kesehatan
10 Orang tua/pengasuh yang memiliki anaksia 0-23 bulan mengikuti Kelas Pen
sebulan sekali
Anak 2 sd 6 1 Anak usia 2-6 tahun terdaftar dan aktif mengikuti kegiatan layanan PAUD
Tahun
TABEL 4. TINGKAT KONVERGENSI DESA
No SASARAN
1 Ibu Hamil
2 Anak 0 - 23 Bulan
TOTAL TINGKAT KONVERGENSI DESA
TABEL 5. PENGGUNAAN DANA DESA DALAM PENCEGAHAN STUNTING
No BIDANG/KEGIATAN
Catatan : ini akan Menjadi Laporan Persyaratan Pencairan DD tahap III , 40 % tahun 2019
FORMULIR 4 (SCORDCARDS KONVERGENSI DESA)
APORAN KONVERGENSI PENCEGAHAN STUNTING TINGKAT DESA
TERHADAP SASARAN RUMAH TANGGA 1.000 HPK
Kecamatan :
Tahun :
IBU HAMIL
AH TANGGA 1.000 HPK
TOTAL KEK/RESTI
3 3 2
BUHAN (DETEKSI DINI STUNTING)
JUMLAH INDIKATOR
2 3
2 3
4 6
PENCEGAHAN STUNTING
KEGIATAN KHUSUS PENCEGAHAN STUNTIN
ANAK 0 – 23 BULAN
Jumlah %
0 0%
0
0%
0 0%
0
0%
0
0%
0 0%
0 0%
0 0%
2 100%
1 50%
2 100%
Jml
0%
1
50%
1 50%
3 100%
3 100%
3 100%
2 67%
1 50%
67%
67%
67%
% (PERSEN)