FORMULIR 1.

PENDATAAN KONDISI LAYANAN DAN REKAPITULASI STATUS SASARAN

JUMLAH / REKAPITULASI SASARAN

RUMAH
ANAK ANAK ANAK ANAK
RUMAH TANGGA RUMAH IBU HAMIL
TOTAL IBU 0 - 23 0 - 23 ANAK 0 - 23 0 - 23
TANGGA TIDAK TANGGA TIDAK
RUMAH HAMIL ANAK 0 - BULAN BULAN 0 - 23 BULAN BULAN TIDAK BULAN TIDAK
TANGGA KATEGORI RESTI/KEK 23 BULAN KONDISI KONDISI TERINDIKASI MEMILIKI TIDAK MEMPUNYAI MEMPUNYAI MEMPUNYAI
RENTAN SUMBER AIR MEMPUNYAI JAMINAN
SASARAN *** GIZI GIZI STUNTING JAMINAN AKTA
** BERSIH LAYAK JAMBAN KESEHATAN
KURANG BURUK KESEHATAN KELAHIRAN
MINUM

75 30 34 0 4 0

KETERSEDIAAN LAYANAN
KIA GIZI PAUD

NO NAMA LAYANAN APAKAH APAKAH ADA

APAKAH APAKAH APAKAH ADA APAKAH ADA
ADA APAKAH PENGUKURA APAKAH ADA APAKAH ADA
PEMERIK ADA ADA ADA PENIMBANGA N PANJANG / KONSELING LAYANAN 0 - < LAYANAN 3 - 6
PEMBERIAN PEMERIKS N BERAT 3 TAHUN
SAAN IBU IMUNISASI TINGGI RUTIN TAHUN
PIL FE AAN NIFAS BADAN (PARENTING)
HAMIL BADAN

b c

Posyandu V V V V V V V V

Polindes V V V V V V V V
 JML Anak 0 - 23 bln

JML Anak
0 - 23 bln,
Kuning Merah
Gizi HIJAU (Resiko (Terindikas
Kurang/Bu (NORMAL)
ruk/Stunti Stunting) i Stunting)
ng