FORMULIR 2.B.

PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

BULAN : Januari 2019

Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

Indikator Layanan
Tikar
Status Gizi

Konseling Gizi Bagi

Kepemilikan Akses
Pengukuran Tinggi

Kunjungan Rumah
Pengukuran Berat
No Tanggal Lahir Anak

Imunisasi Dasar

Jamban Sehat
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk

Kepemilikan
Pemberian

Kesehatan
Orang Tua

Akta Lahir
Air Bersih

Jaminan
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) /Kurang/Stunti

Badan

Badan
ng) Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p

IMAM L 7/1/2019 B 0 Y Y T T T Y Y Y T T
HERY L 5/7/2018 N 6 Y Y T T Y TS Y Y Y Y
Reni P 7/2/2018 S 11 M T T Y T Y Y Y Y Y T
 Pengasuhan

T
T
Y
(PAUD)
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULA

BULAN : Februari
Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

Tikar
Status Gizi
No Tanggal Lahir Anak
No Register Nama Anak Anak (Normal/Buruk
(KIA) (Tgl/Bln/Thn) /Kurang/Stunti
ng) Umur
(Bulan)

a b c d e f

IMAM L 7/1/2019 GB 1
HERY L 5/7/2018 N 7
Reni P 7/2/2018 S 12
 Tikar

K
H
Hasil
Umur dan Status

(M/K/H)
Pemberian

T
T
T
BULAN : Februari 2019

Imunisasi Dasar
Pengukuran Berat

T
Y
Y
Badan
Pengukuran Tinggi

T
Y
Y
Badan
MANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN

T
T
T
k1 (L)
Konseling Gizi Bagi
Orang Tua

T
T
Y
k2 (P)
l

T
T
TS Kunjungan Rumah

Kepemilikan Akses
Y
Y
Y
m
Indikator Layanan

Air Bersih
Kepemilikan
n

Y
Y
Y

Jamban Sehat
o

Y
Y
Y

Akta Lahir
Jaminan
p

T
T
Y

Kesehatan
Pengasuhan
q

T
T

(PAUD)
 FORMULIR 2.B. PEMANTAUAN BULANAN ANAK 0-2 TAHUN
BULAN : 2019
Umur dan Status

Jenis Kelamin (L/P)

Indikator Layanan
Tikar

Akses Air Bersih

Imunisasi Dasar
Tanggal Lahir Status Gizi Anak

Bagi Orang Tua

Jamban Sehat
Konseling Gizi
Tinggi Badan

Kepemilikan
Kepemilikan
Berat Badan

Pengasuhan
Pengukuran

Pengukuran
Pemberian
No No Register (KIA) Nama Anak Anak (Normal/Buruk/Kur

Kunjungan

Kesehatan
Akta Lahir

Jaminan

(PAUD)
Rumah
(Tgl/Bln/Thn) ang/Stunting) Umur Hasil
(Bulan) (M/K/H)

a b c d e f g h i j k1 (L) k2 (P) l m n o p q