Lampiran 1 Format 1 P

REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS KADUHEJO

PUSKESMAS …………… KADUHEJO

KABUPATEN/KOTA PANDEGLANG

Bulan MARET Tahun 2018

KORBAN
Tanggal Kunjungan

Dampak Kesehatan
Status Perkawinan

Pelayanan yang

Keterangan
Jenis Kelamin
Kasus Tindak

Kebangsaan
Pendidikan

Waktu Kejadian
Pekerjaan
Nomor Family

diberikan
No Folder/Rekam Medik Nama Lengkap Alamat Lengkap (Baru/Lama/Rujuk Umur Kekerasan
an) (Tahun, (Fisik/Psikis/s TKP
Bulan) eksual/Penela
ntaran)

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (23)

NIHIL

JANUARI 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas
 HJ.Setianingsih.S.ST
Nip.19610602 198105 2 001
 Lampiran 2 Format 1 RS

REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI RUMAH SAKIT ……………………………………….

RUMAH SAKIT ……………………………………………..

KABUPATEN/KOTA ……………………………

Bulan : ………………………… Tahun ………………..

KORBAN
Folder/Rekam Medik
Tanggal Kunjungan

Alamat Lengkap
Nama Lengkap

Status Perkawinan
Nomor Family

Tindak Kekerasan

Pelayanan yang

Keterangan
Jenis Kelamin

Kebangsaan
Pendidikan

Waktu Kejadian
Pekerjaan
Umur

diberikan
Kasus

Dampak
No

TKP
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (23)

……………………,………………2018
Direktur Rumah Sakit
 Lampiran 3

LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS ………………………..

PUSKESMAS …………………… Provinsi ………………………

Kabupaten/kota ……………….

Bulan : …………….. Tahun ………………………..

KORBAN
UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Kasus
Kekerasan Seksual
Kekerasan Fisik Kekerasan Psikis
No Kelurahan/Desa Perkosaan Pelecehan

0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49 thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn
Lama
Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

NIHIL
 Lampiran 3

LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS ………………………..

PUSKESMAS ……………………
Kabupaten/kota ……………….

Bulan : ……………..

KORBAN
UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Eksploitasi
Penelantaran Traffiking
No Kelurahan/Desa Seksual Ekonomi

0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84

NIHIL
 Lampiran 3

LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS ………………………..

PUSKESMAS ……………………
Kabupaten/kota ……………….

Bulan : ……………..

Pekerjaan Satatus Perkawinan Dampak TKP Pelayanan Yang Diberikan

Pendidikan
Swasta

Rumah Tangga
Belum Sekolah

Putus Sekolah
Tidak Sekolah

No Kelurahan/Desa

Tidak Bekerja

Tempat Kerja
Belum kawin
Pra Sekolah

Perguruan
Keterangan

Konseling
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Abortus

Sekolah
BUMN

Medis

Visum
Kawin
Tinggi

POLRI

Hamil

Rujuk
Cacat
Informal

Cerai
SMA
SMP

PNS

TTU
Formal
TNI
SD

1 2 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 #REF!

NIHIL

……………………….,……………………….2018
Kepala Puskesmas
 Lampiran 4

LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI RUMAH SAKIt …………………………………

Rumah Sakit …………………… Provinsi ………………………

Kabupaten/kota ……………….

Bulan : …………….. Tahun ………………………..

UMUR DAN JENIS KEKERASAN

Kasus
Kekerasan Seksual
Kekerasan Fisik Kekerasan Psikis
No Kelurahan/ Perkosaan Pelecehan
Desa
0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49 thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn
Rujukan
lama
Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 Lampiran 4

LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI RUMAH SAKIt …………………………………

Rumah Sakit ……………………

Kabupaten/kota ……………….

Bulan : ……………..

KORBAN
UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Eksploitasi
Penelantaran Traffiking
No Kelurahan/ Seksual Ekonomi
Desa
0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85
 Lampiran 4

LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI RUMAH SAKIt …………………………………

Rumah Sakit ……………………

Kabupaten/kota ……………….

Bulan : ……………..

Pekerjaan Satatus Perkawinan Dampak TKP Pelayanan Yang Diberikan

Pendidikan
Kelurahan/ Swasta

Rumah Tangga
Belum Sekolah

Putus Sekolah
Tidak Sekolah

No

Tidak Bekerja

Tempat Kerja
Belum kawin
Pra Sekolah

Desa
Perguruan

Keterangan

Konseling
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Abortus

Sekolah
BUMN

Medis

Visum
Kawin
Tinggi

Hamil
POLRI

Rujuk
Cacat
Informal

Cerai
SMA
SMP

PNS

TTU
Formal
TNI
SD

1 2 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 #REF!

…………………………,………………………….2018
Direktur Rumah Sakit Kab./Kota
 Lampiran 5

LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………………………………

Kabupaten/kota ……………….
Provinsi …………………….

Semester : …………….. Tahun ………………………..

UMUR DAN JENIS KEKERASAN

Kasus
Kekerasan Seksual
Kekerasan Fisik Kekerasan Psikis
No Kelurahan/Desa Perkosaan Pelecehan

0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49 thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn
Rujukan
lama
Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 Lampiran 5

LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………………………………

Kabupaten/kota ……………….
Provinsi …………………….

Semester : ……………..

KORBAN
UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Eksploitasi
Penelantaran Traffiking
No Kelurahan/Desa Seksual Ekonomi

0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85
 Lampiran 5 Format 3

LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………………………………

Kabupaten/kota ……………….
Provinsi …………………….

Semester : ……………..

Pekerjaan Satatus Perkawinan Dampak TKP Pelayanan Yang Diberikan

Pendidikan
Swasta

Rumah Tangga
Belum Sekolah

Putus Sekolah
Tidak Sekolah

No Kelurahan/Desa

Tidak Bekerja

Tempat Kerja
Belum kawin
Pra Sekolah

Perguruan
Keterangan

Konseling
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Abortus

Sekolah
BUMN

Visum
Medis
Kawin
Tinggi

POLRI

Hamil

Rujuk
Cacat
Informal

Cerai
SMA
SMP

PNS

TTU
Formal
TNI
SD

1 2 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 #REF!

………………….,…………………….2018
Kepala Dinas Kesehatan Kab./Kota
 Lampiran 6

LAPORAN PEL

Provinsi …………………….

Tahun ………………………….

UMUR DAN JENIS KEKERASAN

Kasus
Kekerasan Seksual
Kekerasan Fisik Kekerasan Psikis
No Kabupaten Perkosaan Pelecehan

0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49 thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn
Rujukan
lama
Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45
 Lampiran 6

LAPORAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT LAPORAN PEL
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ………………………………

Provinsi …………………….

Tahun ………………………….

KORBAN
UMUR DAN JENIS KEKERASAN
P
Eksploitasi Pendidikan
Penelantaran Traffiking
Seksual Ekonomi

Belum Sekolah

Putus Sekolah
Tidak Sekolah
No Kabupaten

Pra Sekolah

Perguruan
Tinggi

POLRI
0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn 0-4 thn 5-9 thn 10 - 17 thn 18-49thn >50 thn

SMA
SMP

PNS
TNI
SD
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96
 Lampiran 6

LAPORAN PEL

Provinsi …………………….

Tahun ………………………….

Pekerjaan Satatus Perkawinan Dampak TKP Pelayanan Yang Diberikan

Swasta

Rumah Tangga
No Kabupaten
Tidak Bekerja

Tempat Kerja
Belum kawin

Ket

Konseling
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Abortus

Sekolah
BUMN

Medis

Visum
Kawin

Hamil

Rujuk
Cacat
Informal

Cerai

TTU
Formal

1 2 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 #REF!