Kabupaten/Kota
Kabupaten/Kota
Tahun
Tanggal Penemuan
Jens Kelamin (L/P)
Ke-
(dd/mm/yy)
Hubungan
Koreng Bukan
Periksa (Y/T)
Periksa (Y/T)
Cedera (Y/T)
Tgl Mulai
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Nama Nama Penderita / Kepala dengan Diagn
No. Desa/ Alamat
Puskesmas/Kecamatan Keluarga Kasus osis Jenis Pengobat
Hasil
Hasil
Indeks Obat
an Dosis 7 15 30
(dd/mm/y
y)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Catatan
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), keluarga (K), tetangga (T), teman sepermainan (TS), teman kerja (TK)
Bentuk Lesi : papula (P), papiloma(PI), ulkus(U), makula(M), hiperkeratosis(K), lesi tulang(T)
Lokasi lesi : tangan(T), kaki(K), muka(M), badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable
dg lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU Usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal PP&PL, Kementerian Kesehatan
Kabupaten/Kota
1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada
b. Jml Puskesmas Melapor Bulan ini
c. Jml Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *)
Mengetahui,
Kabid / Kadinkes
…………………..
NIP
Kepada Yth.
1. Direktur Jenderal PP&PL, Kementerian Kesehatan
Provinsi
1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada
b. Jml Puskesmas Melapor Bulan ini
c. Jml Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *)
Mengetahui,
Kabid / Kadinkes
…………………..
NIP
id / Kadinkes