Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : KOTA CIREBON

Puskesmas : KALITANJUNG Kode : 1031263
Tahun : JANUARI 2021

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan No. Kasus

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Frambusia Hari Ke-

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Umur
Kepala dengan

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
No. Nama Penderita Desa/ Alamat Diagnosis (kasus
Keluarga Kasus Tanggal Mulai
Jenis konfirmasi

Hasil

Hasil
Indeks Pengobatan Dosis 7 15 30
Obat dan
(dd/mm/yy)
probable)

1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NIHIL
Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable
dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

KEPALA UPT PUSKESMAS KALITANJUNG Cirebon, 02 Februari 2021

PELAKSANA PROGRAM

dr. Hj. Walyanah,MH Fuani Diah Citra, AMK

NIP. 19710410 200604 2 020 NIP.19820624 200604 2 003
Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : KOTA CIREBON

Puskesmas : SUNYARAGI Kode : 1031263
Tahun : NOVEMBER 2022

Klinis Hasil Follow Up

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

RDT RPR Pengobatan No. Kasus
Frambusia Hari Ke-

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Umur
Kepala dengan

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
No. Nama Penderita Desa/ Alamat Diagnosis (kasus
Keluarga Kasus Tanggal Mulai
Jenis konfirmasi

Hasil

Hasil
Indeks Pengobatan Dosis 7 15 30
Obat dan
(dd/mm/yy)
probable)

1 2 3 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

NIHIL
Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable
dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun

Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNYARAGI Cirebon, 02 Desember 2022

PELAKSANA PROGRAM

SUHARTO.SKM Mamah Nurahmawati

NIP. 19630213 198703 1 006 NIP.19850728 200902 2 003
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS KALITANJUNG

Nama Kabupaten/Kota KOTA CIREBON
Bulan dan Tahun Laporan AGUSTUS 2021

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Jumlah
Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Sekolah
Nama Sekolah Jumlah Murid Kasus RDT
Sekolah Diperiksa Kasus Suspek diperiksa tahun ini
(-)
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 Semua Sekolah 2777 0 0 0 0 0 0%

1 SDN WANACALA 190 0 0 0 0

2 SDN KALITANJUNG 317 0 0 0 0
3 SDN LEMAH ABANG 125 0 0 0 0
4 SDN GRENJENG 206 0 0 0 0
5 SDN PENGGUNG UTARA 255 0 0 0 0
6 SDN KURANJI 162 0 0 0 0
7 SDN KANGGRAKSAN 325 0 0 0 0
8 MI GUPPI 220 0 0 0 0
9 SDIT AL FALAH 385 0 0 0 0
10 MI SALAFIYAH 457 0 0 0 0
11 MI DARUM NAIM 31 0 0 0 0
12 SDIT AL QURAN CENDEKIA 104 0 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Jumlah Anak<15 JumlahK Jumlah
No Nama Desa Kasus RDT dilaksanakan PK&KR
Desa Penduduk Desa tahun yang asus Suspek
(-) tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 Semua Desa 21661 0 0 0 0 0 0%

1 RW01 KANGGRAKSAN UTARA 1735 0 0 0 0

2 RW02 KANGGRAKSAN SELATAN 1926 0 0 0 0
3 RW03 LEMAH ABANG 1506 0 0 0 0
4 RW04 KALITANJUNG TIMUR 1543 0 0 0 0
5 RW05 PENYUKEN 1136 0 0 0 0
6 RW06 GRENJENG 2386 0 0 0 0
7 RW07 PELANDAKAN 2337 0 0 0 0
8 RW08 WANACALA 2329 0 0 0 0
9 RW09 KATIASA 1038 0 0 0 0
10 RW10 PENGGUNG UTARA 2429 0 0 0 0
11 RW11 CURUG 1127 0 0 0 0
12 RW 12 KURANJI 1053 0 0 0 0
13 RW 13 KALITANJUNG BARAT 1116 0 0 0 0

KEPALA UPT PUSKESMAS KALITANJUNG Cirebon, 02 September 2021

PELAKSANA PROGRAM

dr. Hj. Walyanah,MH Fuani Diah Citra, AMK

NIP. 19710410 200604 2 020 NIP.19820624 200604 2 003
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas PUSKESMAS SUNYARAGI

Nama Kabupaten/Kota KOTA CIREBON
Bulan dan Tahun Laporan SEPTEMBER 2022

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah

Nama Sekolah Jumlah Murid
Sekolah Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 Semua Sekolah 1652 0 0 0 0 10 100%

1 SDN Sunyaragi I 216 216 0 0 0

2 SDN Sunyaragi II 223 223 0 0 0
3 SDN Karang Jalak I 99 99 0 0 0
4 SDN Karang Jalak II 185 185 0 0 0
5 SDit alkausar 124 124 0 0 0
6 SDN Karang Yudha 167 167 0 0 0
7 SDN Cigendeng 117 117 0 0 0
8 SD Kartika VI 156 156 0 0 0
9 SD Kartika VIII 155 155 0 0 0
10 SD BPK Penabur 210 210 0 0 0

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Desa
Kode Jumlah Anak<15 JumlahK Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa dilaksanakan PK&KR
Desa Penduduk Desa tahun yang asus Suspek RDT (-)
tahun ini
berobat

1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 Semua Desa 19441 0 0 0 0 0 0%

1 RW01 karang yudha 1736 0 0 0 0

2 RW02 Taman sari 1917 0 0 0 0
3 RW03 Karang Baru 1504 0 0 0 0
4 RW04 Lebu 1544 0 0 0 0
5 RW05 Siadem 1128 0 0 0 0
6 RW06 Karang jalak 2382 1 0 0 0
7 RW07 Karang jalak mekar 2334 0 0 0 0
8 RW08 Margasari 2324 0 0 0 0
9 RW09 Karang malang 1040 1 0 0 0
10 RW10 yudha sari 2415 0 0 0 0
11 RW11 bima 1117 0 0 0 0

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNYARAGI Cirebon, 02 Oktober 2022

PELAKSANA PROGRAM

SUHARTO.SKM Mamah Nurahmawati

NIP. 19630213 198703 1 006 NIP.19850728 200902 2 003
Formulir 9

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas KALITANJUNG
Nama Kabupaten/Kota CIREBON
Tahun DESEMBER 2021

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 21661 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RW01 KANGGRAKSAN UTARA 1735 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RW02 KANGGRAKSAN SELATAN 1926 0
3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RW03 LEMAH ABANG 1506 0
4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RW04 KALITANJUNG TIMUR 1543 0
5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RW05 PENYUKEN 1136 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RW06 GRENJENG 2386 0
7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RW07 PELANDAKAN 2337 0
8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RW08 WANACALA 2329 5
9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RW09 KATIASA 1038 3
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RW10 PENGGUNG UTARA 2429 5
11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RW11 CURUG 1127 2
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RW 12 KURANJI 1053 3
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
RW 13 KALITANJUNG BARAT 1116 2

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa untuk
memastikan ada tidaknya frambusia
- Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

KEPALA UPT PUSKESMAS KALITANJUNG Cirebon, 03 Januari 2022

PELAKSANA PROGRAM

dr. Hj. Walyanah,MH Fuani Diah Citra, AMK

NIP. 19710410 200604 2 020 NIP.19820624 200604 2 003
Formulir 9

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas SUNYARAGI
Nama Kabupaten/Kota CIREBON
Tahun NOVEMBER 2022

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 19441 0

1 karang yudha 0 - - - - - - - - - 0 -
RW01 1736
2 0 - - - - - - - - - 0 -
RW02 Taman sari 1917
3 Karang Baru 0 - - - - - - - - - 0 -
RW03 1504
4 Lebu 0 - - - - - - - - - 1 -
RW04 1544
5 Siadem 0 - - - - - - - - - 0 -
RW05 1128
6 Karang jalak 0 - - - - - - - - - 0 -
RW06 2382
7 Karang jalak mekar 0 - - - - - - - - - 1 -
RW07 2334
8 0 - - - - - - - - - 0 -
RW08 Margasari 2324
9 Karang malang 0 - - - - - - - - - 0 -
RW09 1040
10 0 - - - - - - - - - 0 -
RW10 yudha sari 2415
11 bima 0 - - - - - - - - - 0 -
RW11 1117

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan Frambuisa untuk memastikan ada
tidaknya frambusia
- Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNYARAGI Cirebon, 02 Desember 2022

PELAKSANA PROGRAM

SUHARTO.SKM Mamah Nurahmawati

NIP. 19630213 198703 1 006 NIP.19850728 200902 2 003
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa HARJAMUKTI
Nama Puskesmas KALITANJUNG
Nama Kabupaten/Kota CIREBON
Tanggal Kegiatan DESEMBER 2021

No Nama Pasien Alamat Jenis Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan

Kelamin
1 MUHAMMAD KHOIRUL ALFARIZHI RW 08 L 2 TH KORENG DERMATITIS - RUJUK PUSKESMAS
2 RAFIF MIFTAHUDDIN NOVANTO RW 08 L 4 TH KORENG DERMATITIS - RUJUK PUSKESMAS
3 SHOFIYYAH AINI RW 08 P 9 TH KORENG DERMATITIS - RUJUK PUSKESMAS
4 ICHA RAHMADINA RW 08 P 13 TH KORENG DERMATITIS - RUJUK PUSKESMAS
5 RAIYA SUMARTONO RW 08 P 2 TH KORENG DERMATITIS - RUJUK PUSKESMAS
6 EARLYTA SUMARTONO RW 09 L 7 TH KORENG DERMATITIS - RUJUK PUSKESMAS
7 RAMADHAN RW 09 P 11 TH KORENG DERMATITIS - RUJUK PUSKESMAS
8 ABIYAN KAMIL KHAERULLAH RW 09 L 9 TH KORENG DERMATITIS - RUJUK PUSKESMAS
9 ALBIANSYAH RW 10 L 13 TH KORENG SUSP - RDT ( - )
10 AISYAH NUR AZIZAH RW 10 P 6 TH KORENG SUSP - RDT ( - )
11 KIARRA ZAHRA DIANA RW 10 L 4 TH KORENG SUSP - RDT ( - )
12 DAFFA BACHTIAR RW 10 P 4 TH KORENG SUSP - RDT ( - )
13 IRSYAD DWI PRIYANTO RW 10 L 10 TH KORENG SUSP - RDT ( - )
14 MOCH ADZRIEL ARSYA RW 11 L 3 TH KORENG DERMATITIS - RUJUK PUSKESMAS
15 PUTRI APRILIANI RW 11 L 1 TH KORENG DERMATITIS - RUJUK PUSKESMAS
16 INNAYAH NADHIRA RW 12 P 10 TH KORENG DERMATITIS - RUJUK PUSKESMAS
17 NOVANKA DEWANTARA RW 12 P 5 TH KORENG DERMATITIS - RUJUK PUSKESMAS
18 ADDARGIO RAJENDRA RW 12 L 5 TH KORENG SUSP - RDT ( - )
19 KAYLA DWI UTAMI RW 13 L 1 TH KORENG DERMATITIS - RUJUK PUSKESMAS
20 NAISA ALFIAH RW 13 P 1 TH KORENG DERMATITIS - RUJUK PUSKESMAS

Rangkuman
DESEMBER 2021
1 Tahun/Bulan Kegiatan
2 Jumlah Penduduk Desa 21661
3 Jumlah anak<15 th berobat 20
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 6
5 Jumlah suspek 6
6 Jumlah kasus RDT (-) 6

KEPALA UPT PUSKESMAS KALITANJUNG Cirebon, 03 Januari 2022

PELAKSANA PROGRAM

dr. Hj. Walyanah,MH Fuani Diah Citra, AMK

NIP. 19710410 200604 2 020 NIP.19820624 200604 2 003
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa SUNYARAGI
Nama Puskesmas SUNYARAGI
Nama Kabupaten/Kota CIREBON
Tanggal Kegiatan NOVEMBER 2022

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan
Kelamin

1 lina wilaga rw 04 p 14 gatal-gatal dermatitis rujuk puskes

2 naura rahma rw 07 p 15 gatal-gatal scabies rujuk puskes

3 REVI MARISKA RW 06 P gatal-gatal DERMATITIS - -

4 MEILINA TIRTA SUICATI RW 06 P gatal-gatal DERMATITIS - -

5 YUDA WASTU PERMANARW 06 L gatal-gatal DERMATITIS - -

6 CHELSIA ARINI RW 06 P gatal-gatal DERMATITIS - -

7 ERIT HADI WIBOWO RW 06 L gatal-gatal DERMATITIS - -

8 CHIKA NURAENI RW 06 P gatal-gatal DERMATITIS - -

9 MUHAMAD TEGAR SAPURW 06 L gatal-gatal DERMATITIS - -

10 SOLEHA RAMADANI RW 06 P gatal-gatal DERMATITIS - -

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan JANUARI 2022
2 Jumlah Penduduk Desa 21615
3 Jumlah anak<15 th berobat 0
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 0
6 Jumlah kasus RDT (-) 0

KEPALA UPT PUSKESMAS KALITANJUNG Cirebon, 02 Desember 2021

PELAKSANA PROGRAM

SUHARTO.SKM Mamah Nurahmawati

NIP. 19630213 198703 1 006 NIP.19850728 200902 2 003
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : CIREBON
Puskesmas : KALITANJUNG
Nama Sekolah, Kelas :
Tanggal/Bulan/Tahun : AGUSTUS 2021

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Diagnosis

Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
**)

Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18

NIHIL
Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan OKTOBER 2021
2. Jumlah Murid 0
3. Jumlah Murid Diperiksa 0
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 0
6. Jumlah Kasus RDT (-) 0

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)

KEPALA UPT PUSKESMAS KALITANJUNG Cirebon, 02 September 2021

PELAKSANA PROGRAM

dr. Hj. Walyanah,MH Fuani Diah Citra, AMK

NIP. 19710410 200604 2 020 NIP.19820624 200604 2 003
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : CIREBON
Puskesmas : SUNYARAGI
Nama Sekolah, Kelas : SD KARTIKA VII
Tanggal/Bulan/Tahun : NOVEMBER 2022

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T)
Diagnosis

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
**)

Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 KEVIN 6 L GATEL2
2 NAUFAL 6 L GATEL2
3 MEYLA 6 P GATEL2
4 SERENA 7 P GATEL2
5 ZIVARA 6 P GATEL2
6 ARYA 7 L GATEL2
7 ARFAN 6 L GATEL2
8 MAHIRA 7 P GATEL2
9 ALIKA 8 P GATEL2
10 SAVERO 6 L GATEL2
Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan NOVEMBER 2022
2. Jumlah Murid 0
3. Jumlah Murid Diperiksa 10
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 0
6. Jumlah Kasus RDT (-) 0

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNYARAGI Cirebon, 02 Desember 2022

PELAKSANA PROGRAM

SUHARTO.SKM Mamah Nurahmawati

NIP. 19630213 198703 1 006 NIP.19850728 200902 2 003
Formulir 10

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas SUNYARAGI
Nama Kabupaten/Kota CIREBON
Tahun JANUARI 2022

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
No. Nama Sekolah
(Kode Siswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Sekolah)
Total 2642 0

1 SDN Sunyaragi I 190 0 - - - - - - - - - - -

2 SDN Sunyaragi II 317 0 - - - - - - - - - - -
3 SDN Karang Jalak I 125 0 - - - - - - - - - - -
4 SDN Karang Jalak II 206 0 - - - - - - - - - - -
5 SDit alkausar 255 0 - - - - - - - - - - -
6 SDN Karang Yudha 162 0 - - - - - - - - - - -
7 SDN Cigendeng 325 0 - - - - - - - - - - -
8 SD Kartika VI 220 0 - - - - - - - - - - -
9 SD Kartika VIII 385 0 - - - - - - - - - - -
10 SD BPK Penabur 457 0 - - - - - - - - - - -

Catatan
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
- Frambuisa
Sumber data untuk memastikan
Monitor ada tidaknya
adalah Register frambusia
Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.

KEPALA UPT PUSKESMAS SUNYARAGI Cirebon, 02 Februari 2022

PELAKSANA PROGRAM

SUHARTO.SKM Mamah Nurahmawati

NIP. 19630213 198703 1 006 NIP.19850728 200902 2 003
Formulir 10

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas KALITANJUNG
Nama Kabupaten/Kota CIREBON
Tahun AGUSTUS 2022

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
No. Nama Sekolah
(Kode Siswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Sekolah)
Total 2761 0 0 0 0 0 0 0 0

1 SDN Sunyaragi I 190 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -

2 SDN Sunyaragi II 317 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -

3 SDN Karang Jalak I 125 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -

4 SDN Karang Jalak II 206 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -

5 SDit alkausar 255 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -

6 SDN Karang Yudha 162 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -

7 SDN Cigendeng 325 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -

8 SD Kartika VI 220 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -

9 SD Kartika VIII 385 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -

10 SD BPK Penabur 457 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -

11 MI DARUM NAIM 31 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -

12 SDIT AL QURAN CENDEKIA 88 0 0 0 0 0 0 0 0 - - - -

Catatan
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
- Frambuisa
Sumber data untuk memastikan
Monitor ada tidaknya
adalah Register frambusia
Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.

KEPALA UPT PUSKESMAS KALITANJUNG Cirebon, 02 September 2022

PELAKSANA PROGRAM

dr. Hj. Walyanah,MH Fuani Diah Citra, AMK

NIP. 19710410 200604 2 020 NIP.19820624 200604 2 003
Formulir 1

FORMULIR DATA PENDUDUK

PELAKSANAAN KEGIATAN INTENSIFIKASI PENEMUAN KASUS FRAMBUSIA
DALAM KEGIATAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL (POPM) FRAMBUSIA
KABUPATEN…………………………..PROVINSI…………………………..

DESA/ DUSUN : JUMLAH PENDUDUK:

PUSKESMAS :

UMUR & JENIS HASIL

KELAMIN PEMERIKSAAN KET
NO NAMA ALAMAT
FRAMBUSIA
L P
RDT RPR
1 2 3 4 5 6 7 8

CARA PENGISIAN :
KOLOM 1 : Diisi No
KOLOM 2 : Diisi nama yang periksa
KOLOM 2 : Diisi alamat yang periksa
KOLOM 4,5 : Diisi dengan umur dan jenis kelamin yang diperiksa
KOLOM 6 : RDT(+)/ (-)
KOLOM 7 : RPR(+)/ (-)
KOLOM 8 : Diisi pengobatan/ suspek
Formulir 2

DAFTAR PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL (POPM) TOTAL PENDUDUK

DI POS PELAKSANA POPM FRAMBUSIA

Kabupaten/Kota Puskesmas

Kecamatan POS

Jenis
Umur Koreng Frambusia Dosis Azitromisin/
No Nama Kepala Keluarga Kelamin Kejadian Ikutan Alasan Tunda
(th) (Y/T) (Y/T) No. Batch
(L/P)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tanggal :
Formulir 3

LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK

DESA

Provinsi Puskesmas
Kabupaten/Kota Jumlah Desa
Kecamatan Bulan/Tahun Kegiatan

% Cakupan Pemberian Obat Jumlah Kasus

Status Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Sasaran Frambusia
No Nama POS Endemisitas Penduduk Jumlah Jumlah Kasus
Penduduk Pemberian Obat*) (Konfirmasi
Desa Minum Obat Penduduk**) Sasaran**) Koreng
RDT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*) Berdasarkan Pendataan oleh Kader

**) kolom 7 = (kolom6/kolom3) x 100%, kolom 8 = (kolom6/kolom5) x 100%
Tanggal :
Formulir 4

LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK

PUSKESMAS

Provinsi Jumlah Desa

Kabupaten/Kota Jumlah Desa Endemis
Kecamatan Jumlah Desa POPM Total Penduduk
Puskesmas Bulan/Tahun Kegiatan

Jumlah % Cakupan Pemberian Obat Jumlah Kasus

Status Jumlah Jumlah
Nama Desa/ Jumlah Sasaran Frambusia
No Endemisitas Penduduk Jumlah Kasus
Kelurahan Penduduk Pemberian Jumlah Sasaran**) (Konfirmasi
Desa Minum Obat Penduduk**) Koreng
Obat*) RDT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

*) Berdasarkan Pendataan oleh Kader

**) kolom 7 = (kolom6/kolom3) x 100%, kolom 8 = (kolom6/kolom5) x 100%
Tanggal :
Formulir 5

LAPORAN CAKUPAN PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN MASSAL FRAMBUSIA TOTAL PENDUDUK

KABUPATEN/KOTA

Provinsi
Kabupaten/Kota
Bulan/Tahun

Total Desa Desa Endemis Jumlah Jumlah % Cakupan Pemberian Obat Jumlah Kasus
Nama Jumlah
Sasaran Penduduk Frambusia
No Puskesmas/K Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Desa Kasus
Pemberian Minum Sasaran**) Koreng (Konfirmasi
ecamatan Desa Penduduk Desa Penduduk Penduduk**) Endemis*)
Obat* Obat RDT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

*) Berdasarkan Pendataan oleh Kader

**) kolom 9 = (kolom8/kolom4) x 100%, kolom 10 = (kolom8/kolom6) x 100%, kolom 12 = (kolom 8/kolom7) x 100%
Tanggal :
Formulir 8

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

Puskesmas : ____________________
Kab/Kota : ____________________
Tahun : ____________________

Jumlah Kasus
Jumlah Kasus Probable/Konfirmasi Desa
setahun terakhir
(Bulan)

Non Endemis
Nama

Konfirmasi
Probable

Endemis
Desa

Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Total
Formulir 8 Isi

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Desa

Puskesmas : Raja Sehat ____________________

Kab/Kota : Atas Angin ____________________
Tahun : 2014

Jumlah Kasus
Jumlah Kasus Probable/Konfirmasi Desa
setahun terakhir
(Bulan)

Non Endemis
Nama

Konfirmasi
Probable

Endemis
Desa

Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

An 0 0 0 0 1 0 1 2 1 1 2 1 5 4 9 +
Ak 0 1 2 1 0 1 1 3 0 1 0 1 8 3 11 +
Bw 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 +
.........
.........
.........
Total 0 1 2 1 1 1 2 5 1 2 2 2 13 7 20 2 1
Formulir 9 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas GUNUNG SARI
Nama Kabupaten/Kota KOTA CIREBON
Tahun 2022

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 6 2240 0 10 0 115 40 21 140 49 0 0 0 0 11 5

1 Desa Tuo 1000 X X X 23 X X X X 1 Y

2 Desa Dalam 500 X 0 X X 40 X X 35 3 Y
3 Desa Mudo 260 X X X X X X X X 0 T
4 Kalasan 160 X X X 80 X X 60 X 2 Y
5 Merak 200 X 10 X 12 X 21 X 14 4 Y
6 Pamulang 120 X X X X X X 80 X 1 Y

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Frambuisa untuk memastikan ada tidaknya frambusia
- Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling
Formulir 9 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas GUNUNG SARI
Nama Kabupaten/Kota KOTA CIREBON
Tahun 2022

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total 6 420 0 10 0 115 40 21 140 49 0 0 0 0 11 5

1 Gn.Sari Dalam 70 X X X 23 X X X X 1 Y
2 Langensari 70 X 0 X X 40 X X 35 3 Y
3 Langensari Baru 70 X X X X X X X X 0 T
4 Sidamulya 70 X X X 80 X X 60 X 2 Y
5 Suradinaya Utara 70 X 10 X 12 X 21 X 14 4 Y
6 Gn.Sari Bedeng 70 X X X X X X 80 X 1 Y
7 Suradinaya Selatan 70
8 Suradinaya Barat 70
9 Sidamulya Utara 70
10 Sidamulya Selatan 70
11

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
Frambuisa untuk memastikan ada tidaknya frambusia
- Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling
Formulir 10 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas GUNUNG SARI
Nama Kabupaten/Kota KOTA CIREBON
Tahun 2022

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
Nama Sekolah
(Kode Siswa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Sekolah)
Total 6 610 0 0 0 170 110 0 140 0 0 0 0 0 5 4

1 SD Neg 10 100 X X X 90 X X X X X X X X 1 Y
2 SD Cerdas 1 120 X X X X 110 X X X X X X X 1 Y
3 SD Cerdas 2 50 X X X X X X X X X X X X 0 T
4 SD Muh 2 160 X X X 80 X X 60 X X X X X 2 Y
5 SD Neg 2 60 X X X X X X X X X X X X 0 T
6 SD 20 120 X X X X X X 80 X X X X X 1 Y
7
8
9
10

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
- Frambuisa
Sumber data untuk memastikan
Monitor ada tidaknya
adalah Register frambusia
Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.
Formulir 10 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas GUNUNG SARI
Nama Kabupaten/Kota KOTA CIREBON
Tahun 2022

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
(Kode Nama Sekolah
Siswa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Sekolah)
Total 6 995 0 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6 6

1 MI Langensari 67 X X 1 X X X X X X X X X 1 Y
2 SDN Pelita Bangsa 259 X X 1 X X X X X X X X X 1 Y
3 SDN Pekiringan 184 X X 1 X X X X X X X X X 1 Y
4 SDN Suradinaya 163 X X 1 X X X X X X X X X 1 Y
5 SDN Gunung Sari Dalam 124 X X 1 X X X X X X X X X 1 Y
6 SDN Sida Hulya 198 X X 1 X X X X X X X X X 1 Y
7 SDN Silih Asi 93 X X 1 X X X X X X X X X 1 Y
8 SDN Langen Sari 95 X X 1 X X X X X X X X X 1 Y

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
- Frambuisa
Sumber data untuk memastikan
Monitor ada tidaknya
adalah Register frambusia
Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.
Formulir 10 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas GUNUNG SARI
Nama Kabupaten/Kota KOTA CIREBON
Tahun 2021

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Jumlah
(Kode Nama Sekolah
Siswa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Sekolah)
Total 6 995 0 0 6 0 0 6 0 0 0 0 0 0 12 6

1 MI Langensari 67 X X 1 X X 1 X X X X X X 2 Y
2 SDN Pelita Bangsa 259 X X 1 X X 1 X X X X X X 2 Y
3 SDN Pekiringan 184 X X 1 X X 1 X X X X X X 2 Y
4 SDN Suradinaya 163 X X 1 X X 1 X X X X X X 2 Y
5 SDN Gunung Sari Dalam 124 X X 1 X X 1 X X X X X X 2 Y
6 SDN Sida Hulya 198 X X 1 X X 1 X X X X X X 2 Y
7 SDN Silih Asi 93 X X 1 X X 1 X X X X X X 2 Y
8 SDN Langen Sari 95 X X 1 X X 1 X X X X X X 2 Y

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
- Frambuisa
Sumber data untuk memastikan
Monitor ada tidaknya
adalah Register frambusia
Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.
Formulir 11

Kepada Yth.
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
2. Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota

Periode Laporan (Bulan/Tahun)

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *)

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *)
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *)

4. Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah (PK&KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR bulan ini
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK&KR tahun ini *)
d. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *)
e. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK&KR semua desa tahun ini *)

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kabid / Kadinkes

…………………..
NIP.
Formulir 12

Register Frambusia
Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota KOTA CIREBON

Tahun 2022

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan
Frambusia Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin (L/P)
Umur (dlm thn)
Nama Hubungan
Nama

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Penderita/ dengan
No. Puskesmas/ Desa/ Alamat Diagnosis Tgl Mulai
Kepala Kasus Jenis

Hasil

Hasil
Kecamatan Pengobatan Dosis 7 15 30
Keluarga Indeks Obat
(dd/mm/yy)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

GUNUNG SARI KEL.PEKIRINGAN NIHIL - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia
konfirmasi/probable dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Formulir 13

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Puskesmas

Kab/Kota : CIREBON
Tahun : 2022
Jumlah
Kasus Jumlah
Jumlah Kasus Probable/ Konfirmasi (Bulan) setahun Desa
Tanda “X” berarti belum melapor terakhir
Nama

Non Endemis
Konfirmasi
Probable

Endemis
Puskesmas

Total
/Rumah Sakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

PUSKESMAS
- - - - - - - - - - - - - - - - -
GUNUNG SARI

Total NIHIL
Formulir 13 Isi

Distribusi Kasus Frambusia Menurut Puskesmas

Kab/Kota : ____________________
Tahun : ____________________
Jumlah
Kasus Jumlah
Jumlah Kasus Probable/ Konfirmasi (Bulan) setahun Desa
Tanda “X” berarti belum melapor terakhir
Nama

Non Endemis
Konfirmasi
Probable

Endemis
Puskesmas

Total
/Rumah Sakit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Raja Sehat 5 0 6 0 0 4 3 0 7 0 5 0 10 20 30 2 5
Marebak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10
Silau 1 0 X 4 0 0 X 0 0 X 0 0 2 3 5 1 9

Total 6 0 6 4 0 4 3 0 7 0 5 0 12 23 35 3 24
Formulir 14

Monitor Kegiatan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota : KOTA CIREBON

Tahun : 2022

Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

Kode Nama Jumlah Jumlah Desa Melaksanakan Puskesmas Keliling dan Pemeriksaan Rumah Desa Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Puskesmas Puskesmas Desa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah % Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0

Catatan
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % desa yang sudah dan belum melaksakan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah untuk
memastikan
* "X" adalah ada
tidaktidaknya frambusia.
ada laporan. Kolom warna
Kelengkapan dasar
laporan biru adalah
Puskesmas tempat Anda memasukkan
se-Kabupaten/Kota data
minimal 90 % per tahun, dan setiap Puskesmas minimal 60 % per tahun
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 14 Isi

Monitor Kegiatan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota : Atas Angin

Tahun : 2014

Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 3 1 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

33.3

0.0

0.0

0.0

0.0
Kode Jumlah Jumlah Desa Melaksanakan Puskesmas Keliling dan Pemeriksaan Rumah Desa Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Nama Puskesmas
Puskesmas Desa 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah % Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
TOTAL 3 26 3 2 1 4 0 4 6 6 0 0 0 0 9 34.6 26 22 61.1

123456789 Gn.Sari Dalam 14 2 x 0 1 0 4 4 2 4 28.6 13 7 58.3

123456788 Langensari 8 1 x 1 2 0 0 1 3 3 37.5 8 7 58.3
123456787 Langensari Baru 4 0 2 0 1 0 0 1 1 2 50.0 5 8 66.7
Sidamulya #DIV/0! 0 0 0.0
Suradinaya Utara #DIV/0! 0 0 0.0
Gn.Sari Bedeng #DIV/0! 0 0 0.0
Suradinaya Selatan #DIV/0! 0 0 0.0
Suradinaya Barat
Sidamulya Utara
Sidamulya Selatan

Catatan
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % desa yang sudah dan belum melaksakan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah untuk
memastikan ada tidaknya
* "X" adalah tidak frambusia.
ada laporan. Kolom warna
Kelengkapan laporandasar biru adalah
Puskesmas tempat Anda memasukkan
se-Kabupaten/Kota minimal 90 %data
per tahun, dan setiap Puskesmas minimal 60 % per tahun
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 14 Isi

Monitor Kegiatan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota : KOTA CIREBON

Tahun : 2022
Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 3 1 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

33.3

0.0

0.0

0.0

0.0
Kode Jumlah Jumlah Desa Melaksanakan Puskesmas Keliling dan Pemeriksaan Rumah Desa Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Puskesmas Nama Puskesmas Desa Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah %
TOTAL 3 26 3 2 1 4 0 4 6 6 0 0 0 0 9 34.6 26 22 61.1

123456789 Gn.Sari Dalam 14 2 x 0 1 0 4 4 2 4 28.6 13 7 58.3

123456788 Langensari 8 1 x 1 2 0 0 1 3 3 37.5 8 7 58.3
123456787 Langensari Baru 4 0 2 0 1 0 0 1 1 2 50.0 5 8 66.7
Sidamulya #DIV/0! 0 0 0.0
Suradinaya Utara #DIV/0! 0 0 0.0
Gn.Sari Bedeng #DIV/0! 0 0 0.0
Suradinaya Selatan #DIV/0! 0 0 0.0
Suradinaya Barat
Sidamulya Utara
Sidamulya Selatan

Catatan
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % desa yang sudah dan belum melaksakan Puskesmas Keliling dan Kunjungan Rumah untuk
memastikan ada tidaknya
* "X" adalah tidak frambusia.
ada laporan. Kolom warna
Kelengkapan laporandasar biru adalah
Puskesmas tempat Anda memasukkan
se-Kabupaten/Kota minimal 90 %data
per tahun, dan setiap Puskesmas minimal 60 % per tahun
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 15

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota : KOTA CIREBON

Tahun : 2022
Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

Kode Nama Jumlah Sekolah Melaksanakan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah Sekolah Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Jumlah Sekolah
Puskesmas Puskesmas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah % Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0

Catatan:
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % sekolah yang sudah dan belum melaksakan Kegiatan Pemeriksaan
Frambusia
* "X" adalahditidak
Sekolah
adauntuk memastikan
laporan. ada laporan
Kelengkapan tidaknyaPuskesmas
frambusia.se-Kabupaten/Kota
Kolom warna dasarminimal
biru adalah
90 %tempat Andadan
per tahun, memasukkan data minimal 60 % per tahun
setiap Puskesmas
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama

Formulir 15

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota : KOTA CIREBON

Tahun : 2022
Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

% Laporan Puskesmas/Bulan >>

Kode Nama Jumlah Sekolah Melaksanakan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah Sekolah Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Jumlah Sekolah
Puskesmas Puskesmas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah % Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0!

#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0

Catatan:
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % sekolah yang sudah dan belum melaksakan Kegiatan Pemeriksaan
Frambusia
* "X" adalahditidak
Sekolah
adauntuk memastikan
laporan. ada laporan
Kelengkapan tidaknyaPuskesmas
frambusia.se-Kabupaten/Kota
Kolom warna dasarminimal
biru adalah
90 %tempat Andadan
per tahun, memasukkan data minimal 60 % per tahun
setiap Puskesmas
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 15 Isi

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Penemuan Frambusia dan Kelengkapan Laporan Puskesmas
KABUPATEN/KOTA

Nama Kabupaten/Kota : Atas Angin

Tahun : 2014
Jumlah laporan Puskesmas per bulan >> 3 1 3 3 3 3 3 3 0 0 0 0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0

100.0
% Laporan Puskesmas/Bulan >>

33.3

0.0

0.0

0.0

0.0
Kode Nama Jumlah Sekolah Melaksanakan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah Sekolah Aktif Frekuensi Laporan Diterima
Puskesmas Puskesmas Jumlah Sekolah Kegiatan Jumlah %/ 12 bulan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Jumlah %
TOTAL 3 26 3 2 1 4 0 4 6 6 0 0 0 0 9 34.6 26 22 61.1

123456789 Parung 14 2 x 0 1 0 4 4 2 4 28.6 13 7 58.3

123456788 Sawangan 8 1 x 1 2 0 0 1 3 3 37.5 8 7 58.3
123456787 Serdang 4 0 2 0 1 0 0 1 1 2 50.0 5 8 66.7
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0
#DIV/0! 0 0 0.0

Catatan:
* Monitor ini dibuat oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota dan digunakan untuk monitor % sekolah yang sudah dan belum melaksakan Kegiatan Pemeriksaan
Frambusia
* "X" adalahditidak
Sekolah
adauntuk memastikan
laporan. ada laporan
Kelengkapan tidaknyaPuskesmas
frambusia.se-Kabupaten/Kota
Kolom warna dasarminimal
biru adalah
90 %tempat Andadan
per tahun, memasukkan data minimal 60 % per tahun
setiap Puskesmas
* Sumber data Monitor adalah laporan bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas
* Jika ingin menambah record, buat insert kemudian copy kan formula dari kolom yang sama
Formulir 16

Kepada Yth.
Direktur Jenderal P2P, Kementerian Kesehatan RI

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia

Dinas Kesehatan Provinsi

Provinsi

Periode Laporan (Bulan/Tahun)

1. Kinerja Pelaporan
a. Jumlah Puskesmas Yang Ada
b. Jumlah Puskesmas Melapor Bulan ini
c. Jumlah Puskesmas telah kirim >6 laporan tahun ini *)

2. Data Kasus Frambusia

a. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan
b. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT
c. Jumlah kasus Frambusia RDT (+)

3. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

a. Jumlah Sekolah Dasar dan sederajat
b. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia bulan ini
c. Jumlah SD/sederajat diperiksa frambusia tahun ini *)
d. Jumlah Puskesmas telah memeriksa frambusia di semua SD tahun ini *)

4. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) untuk memastikan

Frambusia
a. Jumlah Desa Yang Ada
b. Jumlah Desa dilaksanakan PK dan KR bulan ini
c. Jumlah Desa dilaksanakan PK dan KR tahun ini *)
f. Jumlah Desa ditemukan kasus frambusia tahun ini *)
g. Jumlah Puskesmas telah melaksanakan PK dan KR semua desa tahun ini *)

*) Januari sampai bulan laporan

Demikian laporan ini dibuat untuk dimanfaatkan sebagaimana mestinya

Mengetahui,
Kabid / Kadinkes

…………………..
NIP.
Formulir 17 Isi

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa Antara
Nama Puskesmas Raja Sehat
Nama Kabupaten/Kota Atas Angin
Tanggal Kegiatan 12-Sep-14

Jenis
No Nama Pasien Alamat Kelamin Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan

1 Sinar Ds Tuo P 22 Demam obs demam Parasetamol

2 Adil Ds Tuo L 12 Ulcus frambusia Frambusia BP
3
4
5
6
7
8
9
10

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan
2 Jumlah Penduduk Desa
3 Jumlah anak<15 th berobat
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable
5 Jumlah suspek
6 Jumlah kasus RDT (-)
Formulir 18 Isi

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : Atas Angin
Puskesmas : Raja Sehat
Nama Sekolah, Kelas : SD Negeri 12, kelas IVA
Tanggal/Bulan/Tahun : 12/09/2014

Klinis Frambusia *) RDT RPR

Jenis Kelamin (P/L)

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Lama Sakit (hari)
Koreng (Y/T) Diagnosis

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
No Nama Murid

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
**)
Lesi (Y/T)
Umur

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 Nadia 10 P Y T Y 30 U K Y P T - konfirmasi Azt
2 Kaji 9 L Y Y T Sehat x
3 Dino 9 L Y T Y 30 U K Y P T - konfirmasi BP
4 Sairin 9 P Y T Y 20 U K T - T - suspek x

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan
2. Jumlah Murid
3. Jumlah Murid Diperiksa
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable
5. Jumlah Kasus Suspek
6. Jumlah Kasus RDT (-)

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)
Formulir 19

Register Frambusia Menurut Sekolah

Puskesmas : Tahun :
Kode : Bulan :

Jumlah Murid
Nama Tanggal Jumlah RDT RPR
No
Sekolah Kegiatan Kelas Total Diperiksa Koreng Suspek
(+) (-) (+) (-)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
rut Sekolah

Jumlah Siswa Menurut Diagnosis Obat

RDT
RPR Sehat Suspek Probable Konfirmasi Azit Bpen
(+)
13 14 15 16 17 18 19
Formulir 20

Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak

Daftar Kasus dan Kontak Serta Pengobatannya
Kabupaten/Kota :
Puskesmas : Kode :
Desa :
Lokasi Investigasi :
Tanggal/Bulan/Tahun :

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan No. Kasus
Frambusia Hari Ke-

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Umur

Bentuk Lesi
Nama Penderita/ Kepala (kasus
No. Desa/ Alamat dengan Diagnosis Tanggal Mulai
Keluarga Jenis konfirmasi

Hasil

Hasil
Kasus Indeks Pengobatan Dosis 7 15 30
Obat dan
(dd/mm/yy)
probable)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25

Catatan
Daftar Kasus dan Kontak ini merupakan lampiran Penyelidikan dan Pengobatan Kasus Kontak
Nomor Kasus : Hanya kasus konfirmasi atau kasus probable mendapat Nomor Kasus, terdiri atas Kode Puskesmas (9 digit) - Tahun (4 digit) - nomor urut kasus (3 digit)
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable dengan
lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)
Formulir 21

Survei Serologi Frambusia Pendataan

Pendataan Keluarga Oleh Kader Keluarga

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Desa :
Nama Kader :
Bulan/Tahun : /

Jumlah Anggota Keluarga

No Nama KK Alamat Umur 1-5 Keterangan

Semua Umur 1-5 tahun telah
Umur tahun
diperiksa
Formulir 22

Survei Serologi Frambusia Pendataan

Pendataan Anak 1 - 5 Tahun Anak

Kabupaten/Kota :
Puskesmas :
Desa/Pos Pelayanan :
Bulan/Tahun : /

Klinis
RDT RPR
Frambusia

Koreng Bukan Cidera

Lama Sakit (hari)

Jens Kelamin

Ada Lesi (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Nama Kepala Desa/
No. Keterangan

Hasil

Hasil
Penderita Keluarga Alamat

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Total
Formulir 23

Survei Serologi Frambusia Data

Kompilasi Pendataan Anak 1 - 5 Tahun Kabupaten/Kota

Kabupaten/Kota :
Bulan/Tahun : /

Klinis
RDT RPR
Frambusia

Koreng Bukan Cidera

Lama Sakit (hari)

Jens Kelamin

Ada Lesi (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
Nama Kepala Alamat
Desa/Pos Nama Keterangan

Hasil

Hasil
Puskesmas Keluarga /Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

Total
Formulir 24

FORMULIR PELAPORAN KEJADIAN IKUTAN POPM FRAMBUSIA

Identitas kasus Tanggal Pertolongan : ………../ …………../

Nama : Pemberi Pertolongan: ……………………………..
Tanggal lahir/umur : ………………………………….. ……………… ……………
Jenis Kelamin : LK/PR
Berat Badan : Dosis :
Nama Orang Tua : Azithromycin : ……………. tablet
Alamat kasus : No. Batch Obat : …………….
RT/RW : Kelurahan/Desa : Tanggal Kadaluarsa : …………….
Kecamatan : Petugas Pemberi Obat …………….
Kabupaten/Kota :
Propinsi :
Telepon :
Kode Pos :

Manifestasi Kejadian Ikutan POPM

Waktu Pertama Gejala Lama Gejala
Manifestasi Kejadian Timbul Perawatan/tindakan
Ikutan POPM
Tanggal Jam Menit Jam Hari Tindakan Darurat
Mual Rawat Inap
Muntah Rawat Jalan
Diare Rujuk
Kejang Perut
Lainnya
Kondisi Akhir Pasien
Riwayat Perjalanan Kejadian Ikutan POPM Frambusia : Sembuh
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tidak/belum sembuh
Gejala sisa
Riwayat Penyakit Sebelumnya Meninggal
……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Tidak ada keterangan

Obat lain yang sedang diberikan saat pemberian obat frambusia

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Data Laboratorium/Pemeriksaan lain

………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pertolongan yang dilakukan

1. Obat dan Indikasi ………………………………………………………………………………………………………………
2. Tindakan …………………...……………………………………………………………………………………………………..

…………………., tanggal …………………20..

Pelapor

Nama .………………………………………….