DAFTAR NOMINATIF

PELAKSANAAN VAKSINASI COVID- 19

DI PUSKESMAS/RUMAH SAKIT ……………………………………. KOTA GORONTALO
Bulan : ……………………. 2021
Alamat Pelaksanaan Vaksinasi
Jenis
Hari/ Tanggal Tanggal/ Kelamin/ Riwayat Peserta Vaksinasi Alur Vaksinasi Tempat dan
Nama Peserta No.
No. Pelaksanaan No. NIK Bulan/ Umur Pekerjaan Petugas
Vaksinasi Telp/HP Tahun Lahir KTP Domisili KET.
Vaksinasi Meja 3 Pelaksana
Konfirmasi Keluhan
Komorbid Hamil Menyusui Covid- 19 Lain Meja 1 Meja 2 Meja 4 Vaksinasi
L P Dosis 1 Dosis 2

Contoh Pengisian

Dinas Kesehatan Kota

Jl. Jamaluddin Malik Kel. Limba U2 Kec. Dapat Gtlo
Teregistrasi On 0,5 ml/IU 1.
1 Rahman Rahim 085246053368 7571046703820001 23/03/1982 38 ASN di Pusk. Melati (Dokter) Kota Selatan Kota Gorontalo Prov. - diberikan - Pulang Sehat
Gorontalo Line Vaksinasi (18/01/2021 Rahma

Senin, 18/Jan/2020 2. Siska

Jl. Jamaluddin Malik Kel. Limba U2 Kec. Tidak dapat
2 Annisa Ramadani 085556654470 7501046713840001 10/03/1984 36 Tenaga Kontrak di RSAS Dusun II Desa Bulila Kec. Telaga Kab. Kota Selatan Kota Gorontalo Prov. 4 Bulan Registrasi Manual diberikan Tidak - -
(Perawat) Gorontalo Divaksinasi 3. Dr. Helena
Gorontalo Vaksinasi
4. Ishak
dst.

Puskesmas Dumbo
Jl. Jamaluddin Malik Kel. Limba U2 Kec. Raya
1 Febriana 085246053368 7571046703820001 23/03/1982 45 ASN di Pusk. Mawar Kota Selatan Kota Gorontalo Prov. - Flu/Pilek Teregistrasi On Tunda Tidak - - 1. Safira
(Perawat) Gorontalo Line Vaksinasi Divaksinasi
2.
Sabtu, 23/Jan/2020 Rahma
Tenaga Kontrak Pusk. Nusa Jl. Jamaluddin Malik Kel. Limba U2 Kec. Tidak dapat Tidak
2 Putri Ramadani 085556654470 7501046713840001 10/03/1984 20 Kota Selatan Kota Gorontalo Prov. - Penyintas Registrasi Manual diberikan - - 3. Dr. Fajar
2 (Tenaga Sanitarian) Divaksinasi
Gorontalo Vaksinasi
4. Fikar
dst.