Formulir 6

Register Frambusia
Puskesmas

Kabupaten/Kota : BERAU
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN Kode : 1060753
Tahun : 2023

Klinis Hasil Follow Up

RDT RPR Pengobatan No. Kasus

Tanggal Penemuan (dd/mm/yy)

Frambusia Hari Ke-

Koreng Bukan Cedera (Y/T)

Jens Kelamin
Hubungan

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
Umur
dengan Tanggal (kasus
No. Nama Penderita Kepala Keluarga Desa/ Alamat Diagnosis
Kasus Jenis Mulai konfirmasi

Hasil

Hasil
Indeks Dosis 7 15 30
Obat Pengobatan dan
(dd/mm/yy) probable)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 25
1 MUHAMMAD DANIEL 10/
Pulau Derawan I 10 L 03/ Y P K Y - T Suspek
23
2 RAISA 28/
Pulau Derawan I 7 P 04/ Y U K Y - T Suspek
23
3 RAHMADANI 01/
Pulau Derawan I 9 L 05/ Y P T Y - T Suspek
23
4 DEDI EKA 10/
Pulau Derawan I 10 L 06/ Y P K Y - T Suspek
23
05/
5 ALVINO Pulau Derawan I 7 L 08/ Y P B Y - T Suspek
23

Catatan:
Hubungan dengan kasus indeks : Indeks/kasus yg pertama kali ditemukan (I), Keluarga (K), Tetangga (T), Teman Sepermainan (TS), Teman Kerja (TK)
Bentuk Lesi : Papula (P), Papiloma(PI), Ulkus(U), Makula(M), Hiperkeratosis(K), Lesi Tulang(T)
Lokasi lesi : Tangan(T), Kaki(K), Muka(M), Badan(B)
Hasil Pemeriksaan : (+) / (-)
Diagnosis : Konfirmasi (K) = kasus suspek atau kasus probable frambusia dengan pengujian RDT (+)
: RDT negatif (R) = kasus suspek atau kasus probable dengan pengujian RDT (-)
: Probable (P) = kasus suspek yang tinggal di desa/kelurahan endemis frambusia atau kontak erat dengan penderita frambusia konfirmasi/probable
dengan lokasi lesi pada tungkai, lutut atau kaki ATAU usia <15 tahun
Suspek (S) = seseorang yang menunjukkan satu atau lebih gejala/tanda klinis frambusia (> 2 minggu)
Pengobatan : Benzathine Penicillin (BP), Azitromisin (Azt), lainnya ditulis lengkap
Hasil Follow Up : Sembuh (S), Masih Sakit (MS)

Pulau Derawan, 11 Desember 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN / 1060753

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN BERAU
Bulan dan Tahun Laporan JANUARI 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

1
2
3
4
5
6

Pulau Derawan, 30 Januari 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN / 1060753

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN BERAU
Bulan dan Tahun Laporan FEBRUARI 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

1
2
3
4
5
6

Pulau Derawan, 28 Februari 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN / 1060753

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN BERAU
Bulan dan Tahun Laporan MARET 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 1
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 1
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 1 100%

1 001 Pulau Derawan 1.585 2 0 1 1

2
3
4
5
6

Pulau Derawan, 30 Maret 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN / 1060753

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN BERAU
Bulan dan Tahun Laporan APRIL 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 1
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 1
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 1 100%

1 001 Pulau Derawan 1.585 1 0 1 1

2
3
4
5
6

Pulau Derawan, 30 April 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN / 1060753

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN BERAU
Bulan dan Tahun Laporan MEI 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 1
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 1
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 1 100%

1 001 Pulau Derawan 1.585 2 0 1 1

2
3
4
5
6

Pulau Derawan, 30 Mei 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN / 1060753

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN BERAU
Bulan dan Tahun Laporan JUNI 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 1
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 1
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 1 100%

SDN 001 Pulau

1 001 98 15 0 1 1
Derawan
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

1
2
3
4
5
6

Pulau Derawan, 30 Juni 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN / 1060753

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN BERAU
Bulan dan Tahun Laporan JULI 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

1
2
3
4
5
6

Pulau Derawan, 30 Juli 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN / 1060753

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN BERAU
Bulan dan Tahun Laporan AGUSTUS 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 1
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 1
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 1 100%

SDN 001 Pulau

1 001 98 22 0 1 1
Derawan
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

1
2
3
4
5
6

Pulau Derawan, 30 Agustus 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN / 1060753

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN BERAU
Bulan dan Tahun Laporan SEPTEMBER 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

1
2
3
4
5
6

Pulau Derawan, 30 September 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN / 1060753

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN BERAU
Bulan dan Tahun Laporan OKTOBER 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

1
2
3
4
5
6

Pulau Derawan, 30 Oktober 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 7

Laporan Bulanan Eradikasi Frambusia Puskesmas

Nama/Kode Puskesmas UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN / 1060753

Nama Kabupaten/Kota KABUPATEN BERAU
Bulan dan Tahun Laporan NOVEMBER 2023

A. Laporan Kasus Frambusia (termasuk kasus pd B. Dan C.)

1. Jumlah Kasus Suspek Frambusia yang ditemukan 0
2. Jumlah Kasus Suspek Frambusia diperiksa RDT 0
3. Jumlah kasus Frambusia RDT (+) 0

B. Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kode Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Kasus Jumlah Sekolah
Nama Sekolah
Sekolah Murid Diperiksa Kasus Suspek RDT (-) diperiksa tahun ini
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

1
2
3
4
5
6

C. Puskesmas Keliling (PK) dan Kunjungan Rumah (KR) di Desa

Jumlah
Jumlah Jumlah Desa
Kode Anak<15 Jumlah Jumlah Jumlah Kasus
No Nama Desa Penduduk dilaksanakan
Desa tahun yang Kasus Suspek RDT (-)
Desa PK&KR tahun ini
berobat
1 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0%

1
2
3
4
5
6

Pulau Derawan, 30 November 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 9

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia Puskesmas Keliling

PUSKESMAS
Nama Puskesmas UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN
Nama Kabupaten/Kota BERAU
Tahun 2023

Jumlah Jumlah Anak Berumur <15 Tahun Berobat Desa Aktif

No Urut Nama Desa
Penduduk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif
Total

1 Pulau Derawan 1.585 X X 2 1 2 X X X X X X X 3 Y

Catatan:
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Desa/Dusun yang sudah atau belum melaksanakan Pemeriksaan
- Sumber data adalah Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Pulau Derawan, 11 Desember 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 10

Monitor Kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

PUSKESMAS
Nama Puskesmas UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN
Nama Kabupaten/Kota BERAU
Tahun 2023

No Urut Jumlah Anak Diperiksa Frambusia Sekolah Aktif

Nama Jumlah
Sekolah Siswa
(Kode Sekolah) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Frekuensi Aktif

Total

SDN 001
001 Pulau 98 X X X X X 15 X 22 X X X X 2 Y
Derawan

Catatan
- Monitor ini dibuat oleh Puskesmas dan digunakan untuk monitor Sekolah yang sudah atau belum melaksanakan
- Sumber data Monitor adalah Register Pemeriksaan Frambusia di Sekolah.

Pulau Derawan, 11 Desember 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa PULAU DERAWAN

Nama Puskesmas UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN
Nama Kabupaten/Kota BERAU
Tanggal Kegiatan 10 MARET 2023

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan
Kelamin
1 MUHAMMAD DANIEL RT.04 P. DERAWAN L 7 Koreng, Papiloma pada Kaki Suspek X RDT : Neg
2 IDRUS RT.04P. DERAWAN L 10 Demam Obs. Demam PCT
3
4
5
6
7
8
9
10

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 03
2 Jumlah Penduduk Desa 1.585
3 Jumlah anak<15 th berobat 2
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 1
6 Jumlah kasus RDT (-) 1
Pulau Derawan, 10 Maret 2023
Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa PULAU DERAWAN

Nama Puskesmas UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN
Nama Kabupaten/Kota BERAU
Tanggal Kegiatan 28/04/2023

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan
Kelamin
1 RAISA RT.03 P. DERAWAN P 7 Koreng, ulkus pada Kaki Suspek X RDT : Neg
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 04
2 Jumlah Penduduk Desa 1.585
3 Jumlah anak<15 th berobat 1
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 1
6 Jumlah kasus RDT (-) 1
Pulau Derawan, 28 April 2023
Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 17

Register Berobat Pada Kegiatan Puskesmas Keliling

Desa PULAU DERAWAN

Nama Puskesmas UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN
Nama Kabupaten/Kota BERAU
Tanggal Kegiatan 28/04/2023

Jenis
No Nama Pasien Alamat Umur Gejala Diagnosis Obat Keterangan
Kelamin
1 RAISA RT.03 P. DERAWAN P 7 Koreng, ulkus pada Kaki Suspek X RDT : Neg
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Rangkuman
1 Tahun/Bulan Kegiatan 2023 04
2 Jumlah Penduduk Desa 1.585
3 Jumlah anak<15 th berobat 1
4 Jumlah kasus konfirmasi/probable 0
5 Jumlah suspek 1
6 Jumlah kasus RDT (-) 1
Pulau Derawan, 28 April 2023
Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : BERAU
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN
Nama Sekolah, Kelas : SDN 001 PULAU DERAWAN I
Tanggal/Bulan/Tahun : 10/06/2023

Jenis Kelamin (P/L) Klinis Frambusia *) RDT RPR

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Diagnosis

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
No Nama Murid

Lama Sakit
**)
Lesi (Y/T)
Umur

(hari)

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. AZIZAH .L 7 P Y Y T Sehat
2. ALI ANWAR 7 L Y Y T Sehat
3. ZAINAL A. 7 L Y Y T Sehat

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 06
2. Jumlah Murid 17
3. Jumlah Murid Diperiksa 3
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 0
6. Jumlah Kasus RDT (-) 0

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)

Pulau Derawan, 10 Juni 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : BERAU
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN
Nama Sekolah, Kelas : SDN 001 PULAU DERAWAN II
Tanggal/Bulan/Tahun : 10/06/2023

Jenis Kelamin (P/L) Klinis Frambusia *) RDT RPR

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Diagnosis

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
No Nama Murid

Lama Sakit
**)
Lesi (Y/T)
Umur

(hari)

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. RANIA 8 L Y Y T Sehat
2. ARISKA 8 P Y Y T Sehat
3. M. IBRAHIM 8 L Y Y T Sehat
4. M. ARIFIN 8 L Y Y T Sehat

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 06
2. Jumlah Murid 16
3. Jumlah Murid Diperiksa 4
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 0
6. Jumlah Kasus RDT (-) 0

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)

Pulau Derawan, 10 Juni 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : BERAU
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN
Nama Sekolah, Kelas : SDN 001 PULAU DERAWAN III
Tanggal/Bulan/Tahun : 10/06/2023

Jenis Kelamin (P/L) Klinis Frambusia *) RDT RPR

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Diagnosis

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
No Nama Murid

Lama Sakit
**)
Lesi (Y/T)
Umur

(hari)

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. TIARA M. 9 P Y Y T Sehat
2. AISYAKILA 9 P Y Y T Sehat
3. TRIA W 9 P Y Y T Sehat
4. RIDHO 9 L Y Y T Sehat
5. LUCKY H. 9 L Y Y T Sehat

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 06
2. Jumlah Murid 13
3. Jumlah Murid Diperiksa 5
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 0
6. Jumlah Kasus RDT (-) 0

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)

Pulau Derawan, 10 Juni 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : BERAU
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN
Nama Sekolah, Kelas : SDN 001 PULAU DERAWAN IV
Tanggal/Bulan/Tahun : 10/06/2023

Jenis Kelamin (P/L) Klinis Frambusia *) RDT RPR

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Diagnosis

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
No Nama Murid

Lama Sakit
**)
Lesi (Y/T)
Umur

(hari)

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1 DEDI EKA 10 L Y Y Y 6 P K Y - T Suspek X

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 06
2. Jumlah Murid 15
3. Jumlah Murid Diperiksa 1
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 1
6. Jumlah Kasus RDT (-) 1

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)

Pulau Derawan, 10 Juni 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : BERAU
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN
Nama Sekolah, Kelas : SDN 001 PULAU DERAWAN V
Tanggal/Bulan/Tahun : 10/06/2023

Jenis Kelamin (P/L) Klinis Frambusia *) RDT RPR

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Diagnosis

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
No Nama Murid

Lama Sakit
**)
Lesi (Y/T)
Umur

(hari)

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. NILAM SARI 11 P Y Y T Sehat
2. PUTRI K. 11 P Y Y T Sehat

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 06
2. Jumlah Murid 17
3. Jumlah Murid Diperiksa 2
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 0
6. Jumlah Kasus RDT (-) 0

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)

Pulau Derawan, 10 Juni 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : BERAU
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN
Nama Sekolah, Kelas : SDN 001 PULAU DERAWAN VI
Tanggal/Bulan/Tahun : 10/06/2023

Jenis Kelamin (P/L) Klinis Frambusia *) RDT RPR

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Diagnosis

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
No Nama Murid

Lama Sakit
**)
Lesi (Y/T)
Umur

(hari)

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 06
2. Jumlah Murid 15
3. Jumlah Murid Diperiksa 0
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 0
6. Jumlah Kasus RDT (-) 0

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)

Pulau Derawan, 10 Juni 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : BERAU
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN
Nama Sekolah, Kelas : SDN 001 PULAU DERAWAN I
Tanggal/Bulan/Tahun : 05/08/2023

Jenis Kelamin (P/L) Klinis Frambusia *) RDT RPR

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Diagnosis

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
No Nama Murid

Lama Sakit
**)
Lesi (Y/T)
Umur

(hari)

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. ALPINO 7 L Y Y Y 5 P B Y - T Suspek X
2. ALI ANWAR 7 L Y Y T Sehat
3. M.ALWI 7 L Y Y T Sehat
4. NIZAR 7 L Y Y T Sehat
5. GAVIN ALBY 7 L Y Y T Sehat
6. NAIZA 7 P Y Y T Sehat
7. HANUM 7 P Y Y T Sehat
8. BEKA ALDRIC 7 L Y Y T Sehat
9. ARPAN 7 L Y Y T Sehat

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 08
2. Jumlah Murid 17
3. Jumlah Murid Diperiksa 9
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 1
6. Jumlah Kasus RDT (-) 1

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)

Pulau Derawan, 5 Agustus 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : BERAU
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN
Nama Sekolah, Kelas : SDN 001 PULAU DERAWAN II
Tanggal/Bulan/Tahun : 05/08/2023

Jenis Kelamin (P/L) Klinis Frambusia *) RDT RPR

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Diagnosis

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
No Nama Murid

Lama Sakit
**)
Lesi (Y/T)
Umur

(hari)

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. IKRAM 8 L Y Y T Sehat
2. AHAQIRA. A 8 P Y Y T Sehat
3. GHANIA .A 8 P Y Y T Sehat
4. ALDENHAR 8 L Y Y T Sehat
5. NABHAN R. 8 L Y Y T Sehat
6. AFKAR G. 8 L Y Y T Sehat

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 08
2. Jumlah Murid 16
3. Jumlah Murid Diperiksa 6
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 0
6. Jumlah Kasus RDT (-) 0

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)

Pulau Derawan, 5 Agustus 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : BERAU
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN
Nama Sekolah, Kelas : SDN 001 PULAU DERAWAN III
Tanggal/Bulan/Tahun : 05/08/2023

Jenis Kelamin (P/L) Klinis Frambusia *) RDT RPR

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Diagnosis

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
No Nama Murid

Lama Sakit
**)
Lesi (Y/T)
Umur

(hari)

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
1. ASKA. A 9 L Y Y T Sehat
2. AISYAH 9 P Y Y T Sehat
3. RABIZA R 9 P Y Y T Sehat
4. JUSLAN 9 L Y Y T Sehat

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 08
2. Jumlah Murid 13
3. Jumlah Murid Diperiksa 4
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 0
6. Jumlah Kasus RDT (-) 0

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)

Pulau Derawan, 5 Agustus 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : BERAU
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN
Nama Sekolah, Kelas : SDN 001 PULAU DERAWAN IV
Tanggal/Bulan/Tahun : 05/08/2023

Jenis Kelamin (P/L) Klinis Frambusia *) RDT RPR

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Diagnosis

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
No Nama Murid

Lama Sakit
**)
Lesi (Y/T)
Umur

(hari)

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
RAESHA ZEA 10 P Y Y T Sehat
ADZKIA S. 10 L Y Y T Sehat

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 08
2. Jumlah Murid 15
3. Jumlah Murid Diperiksa 2
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 0
6. Jumlah Kasus RDT (-) 0

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)

Pulau Derawan, 5 Agustus 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : BERAU
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN
Nama Sekolah, Kelas : SDN 001 PULAU DERAWAN V
Tanggal/Bulan/Tahun : 05/08/2023

Jenis Kelamin (P/L) Klinis Frambusia *) RDT RPR

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Diagnosis

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
No Nama Murid

Lama Sakit
**)
Lesi (Y/T)
Umur

(hari)

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18
RIZAK K 11 L Y Y T Sehat

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 08
2. Jumlah Murid 17
3. Jumlah Murid Diperiksa 1
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 0
6. Jumlah Kasus RDT (-) 0

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)

Pulau Derawan, 5 Agustus 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 18

Formulir Pemeriksaan Frambusia di Sekolah

Kabupaten/Kota : BERAU
Puskesmas : UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN
Nama Sekolah, Kelas : SDN 001 PULAU DERAWAN VI
Tanggal/Bulan/Tahun : 05/08/2023

Jenis Kelamin (P/L) Klinis Frambusia *) RDT RPR

Pemeriksaan (Y/T)

Jenis Obat ***)

Koreng (Y/T)

Periksa (Y/T)

Periksa (Y/T)
Diagnosis

Lokasi Lesi
Bentuk Lesi
No Nama Murid

Lama Sakit
**)
Lesi (Y/T)
Umur

(hari)

Hasil

Hasil
1 2 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Rangkuman
1. Tahun/Bulan Kegiatan 2023 08
2. Jumlah Murid 15
3. Jumlah Murid Diperiksa 0
4. Jumlah Kasus Konfirmasi/probable 0
5. Jumlah Kasus Suspek 0
6. Jumlah Kasus RDT (-) 0

Catatan :
Register dibuat setiap kali melaksanakan kegiatan Pemeriksaan Frambusia di Sekolah
Anak dengan diagnosis frambusia suspek, probable, konfirmasi, RDT (-) wajib dicatat
Rangkuman wajib diisi dengan lengkap dan benar
Register ini disimpan Puskesmas dan digunakan sebagai bahan laporan
*) Bentuk Lesi : papula (p), papiloma(pi), ulkus(u), makula(m), hiperkeratosis(k), lesi tulang(t)
*) Lokasi lesi : tangan(t), kaki(k), muka(m), badan(b)
**) Sehat, suspek, konfirmasi, probabel, suspek, RDT (+)/(-), RPR (+)/(-)
***) Obat : Azithromycin (Azt), Benzatin penisilin (BP), tidak diobati (X)

Pulau Derawan, 5 Agustus 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 19

Register Frambusia Menurut Sekolah

Puskesmas : UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN Tahun : 2023

Kode : '1060753 Bulan : AGUSTUS

Jumlah Murid Jumlah Siswa Menurut Diagnosis Obat

Nama Tanggal Jumlah RDT RPR RDT
No
Sekolah Kegiatan Kelas Total Diperiksa Koreng Suspek RPR Sehat Suspek Probable Konfirmasi Azit Bpen
(+) (-) (+) (-) (+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 SDN 001 05/08/23 6 98 22 22 1 0 1 0 0 0 21 1 0 0 0 0

Pulau Derawan, 30 Agustus 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013
Formulir 19

Register Frambusia Menurut Sekolah

Puskesmas : UPT. PUSKESMAS PULAU DERAWAN Tahun : 2023

Kode : '1060753 Bulan : JUNI

Jumlah Murid Jumlah Siswa Menurut Diagnosis Obat

Nama Tanggal Jumlah RDT RPR RDT
No
Sekolah Kegiatan Kelas Total Diperiksa Koreng Suspek RPR Sehat Suspek Probable Konfirmasi Azit Bpen
(+) (-) (+) (-) (+)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 SDN 001 10/06/23 6 98 15 15 1 0 1 0 0 0 14 1 0 0 0 0

Pulau Derawan, 10 Juni 2023

Mengetahui,
Kepala TU UPT. Puskesmas Derawan

Hadiantoni, A.Md. Kep

NIP. 19850405 200801 1 013