FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : Puskesmas Kandangsapi Alamat : Jl kol sugiono 02/1
No. ID Petugas : Roudlotun Nasichah

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'

Tejo Kusumo 58 TH37 TH 28-7-2020 29-7-2020 30-7-2020 31-7-2020 01-8-2020 02-8-2020 04-8-2020 05-8-2020 06-8-2020 07-8-2020 09-8-2020 10-8-2020 11-8-2020
7/28/2020 X X X X X X 03-8-2020 X X X X X X X A

Hermanto 62 TH13 TH 28-7-2020 29-7-2020 30-7-2020 31-7-2020 01-8-2020 02-8-2020 04-8-2020 05-8-2020 06-8-2020 07-8-2020 09-8-2020 10-8-2020 11-8-2020
7/28/2020 X X X X X X 03-8-2020 X X X X X X X A

Adam Faiz L 6 TH 28-7-2020 29-7-2020 30-7-2020 31-7-2020 01-8-2020 02-8-2020 04-8-2020 05-8-2020 06-8-2020 07-8-2020 09-8-2020 10-8-2020 11-8-2020
7/28/2020 X X X X X X 03-8-2020 X X X X X X X A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : Puskesmas Kebonsari Alamat : Jl Sulawesi 01/8
No. ID Petugas : Roudlotun Nasichah

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'

Siti Rohmah P 36 TH 30-7-2020 31-7-2020 01-8-2020 02-8-2020 03-8-2020 04-8-2020 06-8-2020 07-8-2020 09-8-2020 10-8-2020 11-8-2020 12-8-2020 13-8-2020
7/30/2020 X X X X X X 05-8-2020 X X X X X X X A

Jaelani L 23 TH 30-7-2020 31-7-2020 01-8-2020 02-8-2020 03-8-2020 04-8-2020 06-8-2020 07-8-2020 09-8-2020 10-8-2020 11-8-2020 12-8-2020 13-8-2020
7/30/2020 X X X X X X 05-8-2020 X X X X X X X A

Sumiati P 30 TH 30-7-2020 31-7-2020 01-8-2020 02-8-2020 03-8-2020 04-8-2020 06-8-2020 07-8-2020 09-8-2020 10-8-2020 11-8-2020 12-8-2020 13-8-2020
7/30/2020 X X X X X X 05-8-2020 X X X X X X X A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : Prayitno Alamat : Jl Halmahera 03/10
No. ID Petugas : Roudlotun Nasichah

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'

Wiwik SutiantiP 52 TH 12-8-2020 18-8-2020

8/6/2020 06-8-2020 X 07-8-2020 X 09-8-2020 X 10-8-2020 X 11-8-2020 X X 13-8-2020 X 14-8-2020 X 15-8-2020 X 16-8-2020 X 17-8-2020 X X 19-8-2020 X 20-8-2020 A
Tiara Ratih
P 22 TH 12-8-2020 18-8-2020
Puspitasari 8/6/2020 06-8-2020 X 07-8-2020 X 09-8-2020 X 10-8-2020 X 11-8-2020 X X 13-8-2020 X 14-8-2020 X 15-8-2020 X 16-8-2020 X 17-8-2020 X X 19-8-2020 X 20-8-2020 A
Bagus
L 27 TH 12-8-2020 18-8-2020
Aviyansa 8/6/2020 06-8-2020 X 07-8-2020 X 09-8-2020 X 10-8-2020 X 11-8-2020 X X 13-8-2020 X 14-8-2020 X 15-8-2020 X 16-8-2020 X 17-8-2020 X X 19-8-2020 X 20-8-2020 A
Desi 12-8-2020 18-8-2020
P 29 TH
Anggraini 8/6/2020 06-8-2020 X 07-8-2020 X 09-8-2020 X 10-8-2020 X 11-8-2020 X X 13-8-2020 X 14-8-2020 X 15-8-2020 X 16-8-2020 X 17-8-2020 X X 19-8-2020 X 20-8-2020 A
Prasetia Rida 12-8-2020 18-8-2020
P 31 TH
Endah Rani 8/6/2020 06-8-2020 X 07-8-2020 X 09-8-2020 X 10-8-2020 X 11-8-2020 X X 13-8-2020 X 14-8-2020 X 15-8-2020 X 16-8-2020 X 17-8-2020 X X 19-8-2020 X 20-8-2020 A

Abdul Majid L 30 TH 12-8-2020 18-8-2020

8/6/2020 06-8-2020 X 07-8-2020 X 09-8-2020 X 10-8-2020 X 11-8-2020 X X 13-8-2020 X 14-8-2020 X 15-8-2020 X 16-8-2020 X 17-8-2020 X X 19-8-2020 X 20-8-2020 A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : Nanik Lindawati Alamat : Jl Halmahera 03/9
No. ID Petugas : Roudlotun Nasichah

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'

Suyono L 43 TH 06-8-2020 07-8-2020 09-8-2020 10-8-2020 11-8-2020 12-8-2020 14-8-2020 15-8-2020 16-8-2020 17-8-2020 18-8-2020 19-8-2020 20-8-2020
8/6/2020 X X X X X X 13-8-2020 X X X X X X X A
Nanang
L 54 TH 06-8-2020 07-8-2020 09-8-2020 10-8-2020 11-8-2020 12-8-2020 14-8-2020 15-8-2020 16-8-2020 17-8-2020 18-8-2020 19-8-2020 20-8-2020
Budianto 8/6/2020 X X X X X X 13-8-2020 X X X X X X X A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : Hartini Alamat : Jl Maluku 1/3
No. ID Petugas : Roudlotun Nasichah

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'

Suparmi P 63 TH 11-8-2020 13-8-2020 14-8-2020 16-8-2020 18-8-2020 22-8-2020 23-8-2020 24-8-2020

8/11/2020 X 12-8-2020 X X X 15-8-2020 X X 17-8-2020 X X 19-8-2020 X 20-8-2020 X 21-8-2020 X X X A
A. Siyam
L 28 TH 11-8-2020 13-8-2020 14-8-2020 16-8-2020 18-8-2020 22-8-2020 23-8-2020 24-8-2020
Felani 8/11/2020 X 12-8-2020 X X X 15-8-2020 X X 17-8-2020 X X 19-8-2020 X 20-8-2020 X 21-8-2020 X X X A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : Syamsul Alamat : Jl Sulawesi 2/11
No. ID Petugas : Roudlotun Nasichah

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'

Sofiyah P 49 TH 05-9-2020 12-9-2020 14-9-2020

9/1/2020 01-9-2020 X 02-9-2020 X 03-9-2020 X 04-9-2020 X X 06-9-2020 X 07-9-2020 X 08-9-2020 X 9-9-2020 X 10-9-2020 X 11-9-2020 X X 13-9-2020 X A

Siti Saidah P 24 TH 05-9-2020 12-9-2020 14-9-2020

9/1/2020 01-9-2020 X 02-9-2020 X 03-9-2020 X 04-9-2020 X X 06-9-2020 X 07-9-2020 X 08-9-2020 X 9-9-2020 X 10-9-2020 X 11-9-2020 X X 13-9-2020 X A

FatimatuzzahrP 8 TH 05-9-2020 12-9-2020 14-9-2020

9/1/2020 01-9-2020 X 02-9-2020 X 03-9-2020 X 04-9-2020 X X 06-9-2020 X 07-9-2020 X 08-9-2020 X 9-9-2020 X 10-9-2020 X 11-9-2020 X X 13-9-2020 X A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : Rokhmad Diono Alamat : Jl Sulawesi 3/2
No. ID Petugas : Roudlotun Nasichah

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
yang dilakukan,
Tgl Kontak Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
tempat rujukan
No terakhir ( jika berubah berubah status )
Nama JK Umur kasus , dll )
Telfon ( diisi untuk status )
kontak erat
Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'
swab tgl 7-9-
Chotijah P 35 TH 05-9-2020 2020 hasil
9/1/2020 01-9-2020 X 02-9-2020 X 03-9-2020 X 04-9-2020 X X 06-9-2020 X 07-9-2020 X positif pindah gradika

Chika Atha P 9 TH 05-9-2020 08-9-2020 12-9-2020

9/1/2020 01-9-2020 X 02-9-2020 X 03-9-2020 X 04-9-2020 X X 06-9-2020 X 07-9-2020 X X 9-9-2020 X 10-9-2020 X 11-9-2020 X X 13-9-2020 X 14-9-2020 A

Raisya Kaila
P 3 TH 05-9-2020 08-9-2020 12-9-2020
Putri
9/1/2020 01-9-2020 X 02-9-2020 X 03-9-2020 X 04-9-2020 X X 06-9-2020 X 07-9-2020 X X 9-9-2020 X 10-9-2020 X 11-9-2020 X X 13-9-2020 X 14-9-2020 A

Khalima P 35 TH 06-9-2020 10-9-2020 13-9-2020

9/2/2020 02-9-2020 X 03-9-2020 X 04-9-2020 X 05-9-2020 X X 07-9-2020 X 08-9-2020 X 9-9-2020 X X 11-9-2020 X 12-9-2020 X X 14-9-2020 X 15-9-2020 A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : Budi Ismanto Alamat : Jl Kalimantan 4/9
No. ID Petugas : Roudlotun Nasichah

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'

Lailaltul
P 32 TH 07-9-2020 11-9-2020 14-9-2020
Khilmiah
9/3/2020 03-9-2020 X 04-9-2020 X 05-9-2020 X 06-9-2020 X X 08-9-2020 X 9-9-2020 X 10-9-2020 X X 12-9-2020 X 13-9-2020 X A 15-9-2020 X 16-9-2020 A
Khotijatul
P 2 TH 07-9-2020 11-9-2020 14-9-2020
Kubro 9/3/2020 03-9-2020 X 04-9-2020 X 05-9-2020 X 06-9-2020 X X 08-9-2020 X 9-9-2020 X 10-9-2020 X X 12-9-2020 X 13-9-2020 X A 15-9-2020 X 16-9-2020 A
M. Putra
L 2 BL 07-9-2020 11-9-2020 14-9-2020
Ubaidilla 9/3/2020 03-9-2020 X 04-9-2020 X 05-9-2020 X 06-9-2020 X X 08-9-2020 X 9-9-2020 X 10-9-2020 X X 12-9-2020 X 13-9-2020 X A 15-9-2020 X 16-9-2020 A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : Khusniah Alamat : Jl Maluku 3/4
No. ID Petugas :Anita Ratna Sari

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'

Ponipa P 64 TH 13-9-2020 17-9-2020 20-9-2020 22-9-2020

9/9/2020 9-9-2020 X 10-9-2020 X 11-9-2020 X 12-9-2020 X X 14-9-2020 X 15-9-2020 X 16-9-2020 X X 18-9-2020 X 19-9-2020 X X 21-9-2020 X A

M. Supriyadi L 39 TH 13-9-2020 17-9-2020 20-9-2020 22-9-2020

9/9/2020 9-9-2020 X 10-9-2020 X 11-9-2020 X 12-9-2020 X X 14-9-2020 X 15-9-2020 X 16-9-2020 X X 18-9-2020 X 19-9-2020 X X 21-9-2020 X A

Putri sukaina P 13 TH 13-9-2020 17-9-2020 20-9-2020 22-9-2020

9/9/2020 9-9-2020 X 10-9-2020 X 11-9-2020 X 12-9-2020 X X 14-9-2020 X 15-9-2020 X 16-9-2020 X X 18-9-2020 X 19-9-2020 X X 21-9-2020 X A
13-9-2020 17-9-2020 20-9-2020 22-9-2020
Anggel indra L 19 TH 9/9/2020 9-9-2020 X 10-9-2020 X 11-9-2020 X 12-9-2020 X X 14-9-2020 X 15-9-2020 X 16-9-2020 X X 18-9-2020 X 19-9-2020 X X 21-9-2020 X A
13-9-2020 17-9-2020 20-9-2020 22-9-2020
Nur Halimah P 30 TH 9/9/2020 9-9-2020 X 10-9-2020 X 11-9-2020 X 12-9-2020 X X 14-9-2020 X 15-9-2020 X 16-9-2020 X X 18-9-2020 X 19-9-2020 X X 21-9-2020 X A
Rizal Arifin L 10 TH 13-9-2020 17-9-2020 20-9-2020 22-9-2020
9/9/2020 9-9-2020 X 10-9-2020 X 11-9-2020 X 12-9-2020 X X 14-9-2020 X 15-9-2020 X 16-9-2020 X X 18-9-2020 X 19-9-2020 X X 21-9-2020 X A

Sahnaz aulia P 2 TH 13-9-2020 17-9-2020 20-9-2020 22-9-2020

9/9/2020 9-9-2020 X 10-9-2020 X 11-9-2020 X 12-9-2020 X X 14-9-2020 X 15-9-2020 X 16-9-2020 X X 18-9-2020 X 19-9-2020 X X 21-9-2020 X A

Misba L 18 TH 11-9-2020 15-9-2020 19-9-2020 22-9-2020 24-9-2020

11/9/2020 X 12-9-2020 X 13-9-2020 X 14-9-2020 X X 14-9-2020 X 17-9-2020 X 18-9-2020 X X 20-9-2020 X 21-9-2020 X X 23-9-2020 X A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : Yohanto Alamat : Jl Halmahera 1/6
No. ID Petugas : Roudlotun Nasichah

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'

Erna
P 71 TH 19-9-2020 23-9-2020 27-9-2020 30-9-2020 2-10-2020
Kustiawati
9/19/2020 X 20-9-2020 X 21-9-2020 X 22-9-2020 X X 24-9-2020 X 25-9-2020 X 26-9-2020 X X 28-9-2020 X 29-9-2020 X X 1-10-2020 X A

Suwardjo L 60 TH 19-9-2020 23-9-2020 27-9-2020 30-9-2020 2-10-2020

9/19/2020 X 20-9-2020 X 21-9-2020 X 22-9-2020 X X 24-9-2020 X 25-9-2020 X 26-9-2020 X X 28-9-2020 X 29-9-2020 X X 1-10-2020 X A

Sutjipto L 64 TH 19-9-2020 23-9-2020 27-9-2020 30-9-2020 2-10-2020

9/19/2020 X 20-9-2020 X 21-9-2020 X 22-9-2020 X X 24-9-2020 X 25-9-2020 X 26-9-2020 X X 28-9-2020 X 29-9-2020 X X 1-10-2020 X A

Wigianto L 47 TH 19-9-2020 23-9-2020 27-9-2020 30-9-2020 2-10-2020

9/19/2020 X 20-9-2020 X 21-9-2020 X 22-9-2020 X X 24-9-2020 X 25-9-2020 X 26-9-2020 X X 28-9-2020 X 29-9-2020 X X 1-10-2020 X A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : Chusnul Chotimah Alamat : Jl Sulawesi 1/2
No. ID Petugas : Roudlotun Nasichah

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'

Juwariyah P 54TH 24-9-2020 28-9-2020 01-10-2020 02-10-2020 03-10-2020 04-10-2020 05-10-2020 06-10-2020
9/24/2020 X 25-9-2020 X 26-9-2020 X 27-9-2020 X X 29-9-2020 X 30-9-2020 X X X X X X X 07-10-2020 A
Fatchur
L 9 TH 24-9-2020 28-9-2020 01-10-2020 02-10-2020 03-10-2020 04-10-2020 05-10-2020 06-10-2020
Rachman 9/25/2020 X 25-9-2020 X 26-9-2020 X 27-9-2020 X X 29-9-2020 X 30-9-2020 X X X X X X X 07-10-2020 A
Yazid
L 36 TH 24-9-2020 28-9-2020 01-10-2020 02-10-2020 03-10-2020 04-10-2020 05-10-2020 06-10-2020
Bustomi 9/26/2020 X 25-9-2020 X 26-9-2020 X 27-9-2020 X X 29-9-2020 X 30-9-2020 X X X X X X X 07-10-2020 A
M. Habiy
L 09 TH 24-9-2020 28-9-2020 01-10-2020 02-10-2020 03-10-2020 04-10-2020 05-10-2020 06-10-2020
Busy Syahid 9/27/2020 X 25-9-2020 X 26-9-2020 X 27-9-2020 X X 29-9-2020 X 30-9-2020 X X X X X X X 07-10-2020 A

Juadi L 57 TH 24-9-2020 28-9-2020 01-10-2020 02-10-2020 03-10-2020 04-10-2020 05-10-2020 06-10-2020

9/28/2020 X 25-9-2020 X 26-9-2020 X 27-9-2020 X X 29-9-2020 X 30-9-2020 X X X X X X X 07-10-2020 A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : Astanti Alamat : Jl Kalimantan 2/10
No. ID Petugas : Anita Ratna Sari

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'

Sucipto L 71 TH 04-11-2020 05-11-2020 06-11-2020 07-11-2020 08-11-2020 09-11-2020 10-11-2020 11-11-2020 12-12-2020 13-11-2020 14-11-2020 15-11-2020 16-11-2020
4/11/2020 X X X X X X X X X X X X X 17-11-2020 A

Wahyu P L 60 TH 04-11-2020 05-11-2020 06-11-2020 07-11-2020 08-11-2020 09-11-2020 10-11-2020 11-11-2020 12-12-2020 13-11-2020 14-11-2020 15-11-2020 16-11-2020
4/11/2020 X X X X X X X X X X X X X 17-11-2020 A
Tri adi
L 64 TH 04-11-2020 05-11-2020 06-11-2020 07-11-2020 08-11-2020 09-11-2020 10-11-2020 11-11-2020 12-12-2020 13-11-2020 14-11-2020 15-11-2020 16-11-2020
nugraha 4/11/2020 X X X X X X X X X X X X X 17-11-2020 A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) :Shella Dwi Alamat : Jl Halmahera 3/9
No. ID Petugas :Roudlotun Nasichah

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'

Siti
P 64 TH 30-11-2020 01-12-2020 02-12-2020 03-12-2020 04-12-2020 05-12-2020 06-12-2020 07-12-2020 08-12-2020 09-12-2020 10-12-2020 11-12-2020 12-12-2020 13-12-2020
Maimunah
30/11/2020 X X X X X X X X X X X X X A

Agus MardiaL 59 TH 30-11-2020 01-12-2020 02-12-2020 03-12-2020 04-12-2020 05-12-2020 06-12-2020 07-12-2020 08-12-2020 09-12-2020 10-12-2020 11-12-2020 12-12-2020 13-12-2020
30/11/2020 X X X X X X X X X X X X X A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) :Maya Agustina Alamat : Jl Halmahera1/7
No. ID Petugas :Roudlotun Nasichah

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'

M. Dofir L 64 TH 11-12-2020 12-12-2020 13-12-2020 14-12-2020 15-12-2020 16-12-2020 17-12-2020 18-12-2020 19-12-2020 20-12-2020 21-12-2020 22-12-2020 23-12-2020 24-12-2020
11/12/2020 X X X X X X X X X X X X X A

Fauziyah P 59 TH 11-12-2020 12-12-2020 13-12-2020 14-12-2020 15-12-2020 16-12-2020 17-12-2020 18-12-2020 19-12-2020 20-12-2020 21-12-2020 22-12-2020 23-12-2020 24-12-2020
11/12/2020 X X X X X X X X X X X X X A
Ocha Putri 11-12-2020 12-12-2020 13-12-2020 14-12-2020 15-12-2020 16-12-2020 17-12-2020 18-12-2020 19-12-2020 20-12-2020 21-12-2020 22-12-2020 23-12-2020 24-12-2020
P 14 TH
Eka Lestari 11/12/2020 X X X X X X X X X X X X X A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : M. Syahrowi Alamat : Jl Maluku 1/2
No. ID Petugas : Anita Ratna Sari

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'

Nurul Inni
P 34 TH 12-12-2020 13-12-2020 14-12-2020 15-12-2020 16-12-2020 17-12-2020 18-12-2020 19-12-2020 20-12-2020 21-12-2020 22-12-2020 23-12-2020 24-12-2020 25-12-2020
Aisah
12/12/2020 X X X X X X X X X X X X X A
M. Zidan
L 10 TH 12-12-2020 13-12-2020 14-12-2020 15-12-2020 16-12-2020 17-12-2020 18-12-2020 19-12-2020 20-12-2020 21-12-2020 22-12-2020 23-12-2020 24-12-2020 25-12-2020
Rizqi 12/12/2020 X X X X X X X X X X X X X A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : Rika Dwi Alamat : Jl Sulawesi 3/2
No. ID Petugas : Roudlotun Nasichah

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'
Wiwit
Wahyuningr P 45 TH 21-12-2020 22-12-2020 23-12-2020 24-12-2020 25-12-2020 26-12-2020 27-12-2020 28-12-2020 29-12-2020 30-12-2020 31-12-2020 01-01-2021 02-01-2021 03-01-2021
um 21/12/2020 X X X X X X X X X X X X X A

Rudiono L 48 TH 21-12-2020 22-12-2020 23-12-2020 24-12-2020 25-12-2020 26-12-2020 27-12-2020 28-12-2020 29-12-2020 30-12-2020 31-12-2020 01-01-2021 02-01-2021 03-01-2021
21/12/2020 X X X X X X X X X X X X X A
Gusti
P 17 TH 21-12-2020 22-12-2020 23-12-2020 24-12-2020 25-12-2020 26-12-2020 27-12-2020 28-12-2020 29-12-2020 30-12-2020 31-12-2020 01-01-2021 02-01-2021 03-01-2021
Pangestu 21/12/2020 X X X X X X X X X X X X X A

M. Syarief L 7 TH 21-12-2020 22-12-2020 23-12-2020 24-12-2020 25-12-2020 26-12-2020 27-12-2020 28-12-2020 29-12-2020 30-12-2020 31-12-2020 01-01-2021 02-01-2021 03-01-2021
21/12/2020 X X X X X X X X X X X X X A
Restu
Rahayu
P 12 TH 21-12-2020 22-12-2020 23-12-2020 24-12-2020 25-12-2020 26-12-2020 27-12-2020 28-12-2020 29-12-2020 30-12-2020 31-12-2020 01-01-2021 02-01-2021 03-01-2021
Retno 21/12/2020 X X X X X X X X X X X X X A
Apsari
Tri Nanda
P 25 TH 21-12-2020 22-12-2020 23-12-2020 24-12-2020 25-12-2020 26-12-2020 27-12-2020 28-12-2020 29-12-2020 30-12-2020 31-12-2020 01-01-2021 02-01-2021 03-01-2021
Saputra 21/12/2020 X X X X X X X X X X X X X A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : Beni Bintoro Alamat : Jl Halmahera 4/9
No. ID Petugas : Anita Ratna Sari

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'

Hartini P 45 TH 26-12-2020 27-12-2020 28-12-2020 29-12-2020 30-12-2020 31-12-2020 01-01-2021 02-01-2021 03-01-2021 04-01-2021 05-01-2021 06-01-2021 07-01-2021 08-01-2021
26/12/2020 X X X X X X X X X X X X X A
Dimas
L 48 TH 26-12-2020 27-12-2020 28-12-2020 29-12-2020 30-12-2020 31-12-2020 01-01-2021 02-01-2021 03-01-2021 04-01-2021 05-01-2021 06-01-2021 07-01-2021 08-01-2021
Pratama 26/12/2020 X X X X X X X X X X X X X A
Ardi
L 17 TH 26-12-2020 27-12-2020 28-12-2020 29-12-2020 30-12-2020 31-12-2020 01-01-2021 02-01-2021 03-01-2021 04-01-2021 05-01-2021 06-01-2021 07-01-2021 08-01-2021
Prasetyo 26/12/2020 X X X X X X X X X X X X X A
Bagas
L 7 TH 26-12-2020 27-12-2020 28-12-2020 29-12-2020 30-12-2020 31-12-2020 01-01-2021 02-01-2021 03-01-2021 04-01-2021 05-01-2021 06-01-2021 07-01-2021 08-01-2021
Pratama 26/12/2020 X X X X X X X X X X X X X A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUA

Tempat Pemantauan : Rumah

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : Alfian Fachrizal
No. ID Petugas : Anita Ratna Sari

Tgl Kontak
No terakhir
Nama JK Umur
Telfon ( diisi untuk
kontak erat

1 2 3 4

Soetadji L 52 TH 12-01-2021 13-01-2021 14-01-2021 15-01-2021

1/12/2021 X X X X

Atim Pujiono L 66 TH 12-01-2021 13-01-2021 14-01-2021 15-01-2021

1/12/2021 X X X X

Elshafira P 19 TH 12-01-2021 13-01-2021 14-01-2021 15-01-2021

1/12/2021 X X X X

Candrasari P 50 TH 19-01-2021 20-01-2021 21-01-2021 22-01-2021

1/19/2021 X X X X

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( s
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tanggal dan Hasil Pemantauan *)

5 6 7 8 9 10 11 12

16-01-2021 17-01-2021 18-01-2021 19-01-2021 20-01-2021 21-01-2021 22-01-2021 23-01-2021

X X X X X X X X

16-01-2021 17-01-2021 18-01-2021 19-01-2021 20-01-2021 21-01-2021 22-01-2021 23-01-2021

X X X X X X X X

16-01-2021 17-01-2021 18-01-2021 19-01-2021 20-01-2021 21-01-2021 22-01-2021 23-01-2021

X X X X X X X X

23-01-2021 24-01-2021 25-01-2021 26-01-2021 27-01-2021 28-01-2021 29-01-2021 30-01-2021

X X X X X X X X

sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS

BLE)

Kelurahan : Trajeng

Alamat : Jl Kalimantan 4/9

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
yang dilakukan,
pengambilan Penunjang ( jika
tempat rujukan
( jika berubah berubah status )
kasus , dll )
status )

Lab ( darah,
13 14 sputum ) Ro'

24-01-2021 25-01-2021
X A

24-01-2021 25-01-2021
X A

24-01-2021 25-01-2021
X A

31-01-2021 01-02-2021
X A
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : AINUL YAKIN : Jl Maluku 2/4
No. ID Petugas : Anita Ratna Sari

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sputum ) Ro'

Munaki L 54 TH 28-06-2021 29-06-2021 30-06-2021 01-07-2021 02-07-2021 03-07-2021 04-07-2021 05-07-2021 06-07-2021 07-07-2021
6/28/2021 X X X X X X X X X A

Satunah P 52 TH 28-06-2021 29-06-2021 30-06-2021 01-07-2021 02-07-2021 03-07-2021 04-07-2021 05-07-2021 06-07-2021 07-07-2021
6/28/2021 X X X X X X X X X A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : PONDOK : Jl Halmahera 2/11
No. ID Petugas : Anita Ratna Sari

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sputum ) Ro'

Aisyatul
P 13 TH 26-06-2021 27-06-2021 28-06-2021 29-06-2021 30-06-2021 01-07-2021 02-07-2021 03-07-2021 04-07-2021 05-07-2021
Jamila
6/26/2021 X X X X X X X X X A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) :Deasy : Jl Halmahera 4/9
No. ID Petugas : Anita Ratna Sari

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sputum ) Ro'

Rani Amelia P 40 th 29-06-2021 30-06-2021 01-07-2021 02-07-2021 03-07-2021 04-07-2021 05-07-2021 06-07-2021 07-07-2021 08-07-2021
6/29/2021 X X X X X X X X X A

Tien Kamtinah P 65 th 29-06-2021 30-06-2021 01-07-2021 02-07-2021 03-07-2021 04-07-2021 05-07-2021 06-07-2021 07-07-2021 08-07-2021
6/30/2021 X X X X X X X X X A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
Tempat Pemantauan : Rumah : Trajeng
Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) :IDRIS : Jl Halmahera 3/9
No. ID Petugas : ROUDLOTUN NASICHAH

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sputum ) Ro'

Idris L 51 th 07-07-2021 08-07-2021 09-07-2021 10-07-2021 11-07-2021 12-07-2021 13-07-2021 14-07-2021 15-07-2021 16-07-2021
7/7/2021 D,B,pilek D,B,pilek D,B,pilek D,B,pilek D,B,pilek X X X X A

Nurul Latifah P 19 th 07-07-2021 08-07-2021 09-07-2021 10-07-2021 11-07-2021 12-07-2021 13-07-2021 14-07-2021 15-07-2021 16-07-2021
7/7/2021 D,B,pilek D,B,pilek D,B,pilek D,B,pilek X X X X X A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) :Farid Lukman : Jl Halmahera 2/9
No. ID Petugas : Anita Ratna Sari

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sputum ) Ro'

Farid Luman L 31 TH 17-07-2021 18-07-2021 19-07-2021 20-07-2021 21-07-2021 22-07-2021 23-07-2021 24-07-2021 25-07-2021 26-07-2021
16/7/2021 B B B B X X X X X X

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) :Slamet Sulaiman : Jl Maluku 2/3
No. ID Petugas : Anita Ratna Sari

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 sputum ) Ro'

Slamet SulaimanL 56 TH 10-07-2021 11-07-2021 12-07-2021 13-07-2021 14-07-2021 15-07-2021 16-07-2021 17-07-2021 18-07-2021 19-07-2021 20-07-2021 21-07-2021
9/7/2021 B, S B,S B B,S B B B B B X X A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : Sutrisno Alamat : Jl Sulawesi 1/5
No. ID Petugas : Anita Ratna Sari

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'

Sutrisno L 53 TH 17-07-2021 18-07-2021 19-07-2021 20-07-2021 21-07-2021 22-07-2021 23-07-2021 24-07-2021 25-07-2021 26-07-2021 27-07-2021 28-07-2021 29-07-2021 30-07-2021
17/7/2021 S S S S X X X X X X X X X A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN ( DIGUNAKAN UNTUK KONTAK ERAT/ SUSPEK/PROBABLE)

Tempat Pemantauan : Rumah Kelurahan : Trajeng

Kab / Kota : Kota Pasuruan
Nama Kasus Konfirmasi ( untuk pemantauan kontak erat ) : Parti Alamat : Jl Sulawesi 1/5
No. ID Petugas : Anita Ratna Sari

Jenis Spesimen
Ket ( diisi upaya
dan tgl Hasil Pemeriksaan
Tgl Kontak yang dilakukan,
Tanggal dan Hasil Pemantauan *) pengambilan Penunjang ( jika
No terakhir tempat rujukan
Nama JK Umur ( jika berubah berubah status )
Telfon ( diisi untuk kasus , dll )
status )
kontak erat

Lab ( darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 sputum ) Ro'

Parti P 49 TH 17-07-2021 18-07-2021 19-07-2021 20-07-2021 21-07-2021 22-07-2021 23-07-2021 24-07-2021 25-07-2021 26-07-2021 27-07-2021 29-07-2021 30-07-2021
17/7/2021 S, B,D S,B,D S,B,D S,B,D S,B S,B S S S S S 28-07-2021 S S A

*) Diisikan : tgl dan hasil pemantauan

X = sehat, D = demam, B = Batuk , S = Sesak Nafas, L = Gejala lainnya ( sebutkan ), A = Aman ( selesai dipantau ), R = Rujuk RS
 PROFIL INDIKATOR MUTU PPI

NO. KEPATUHAN CUCI TANGAN

1 Nama Indikator

2 Program
3 Dimensi Mutu

4 Tujuan

5 Dasar Pemikiran

6 Definisi

7 Kriteria Inklusi
8 Kriteria Eksklusi
9 Tipe Indikator
10 Jenis Indikator
11 Numerator
12 Denumerator

13 Formula

14 Standar
15 Sumber Data
16 Wilayah pengamatan
17 Metode Pengumpulan Data
18 Pengumpulan Data

19 Frekwensi pengumpul data

20 Periode Waktu Laporan

21 Rencana Analisis

22 Data disebarluaskan pada staf

23 Nama Alat / system Audit

24 Alasan pemilihan indikator

NO. PLEBITIS
1 Nama Indikator
2 Program
3 Dimensi Mutu

4 Tujuan

5 Dasar Pemikiran

6 Definisi operasional

7 Kriteria Inklusi
8 Kriteria Eksklusi
9 Tipe Indikator
10 Jenis Indikator

11 Numerator

12 Denumerator

13 Formula

14 Standar
15 Sumber Data
16 Wilayah pengamatan
17 Metode Pengumpulan Data
18 Pengumpulan Data
19 Frekwensi Pengumpul Data
20 Periode Waktu Laporan

21 Rencana Analisis

22 Data disebarluaskan pada staf

23 Nama Alat / system Audit

24 Alasan pemilihan indikator

NO. VAP (Ventilator Associated Pneumonia)

1 Nama Indikator
2 Program
3 Dimensi Mutu
4 Tujuan
5 Dasar Pemikiran

6 Definisi Operasional

7 Kriteria Inklusi

8 Kriteria Eksklusi
 9 Tipe Indikator
10 Jenis Indikator

11 Numerator

12 Denumerator

13 Formula

14 Standar
15 Sumber Data
16 Wilayah pengamatan
17 Metode Pengumpulan Data
18 Pengumpulan Data
19 Frekwensi Pengumpul Data
20 Periode Waktu Laporan
21 Rencana Analisis

22 Data disebarluaskan pada staf

23 Nama Alat / system Audit

24 Alasan memilih indikator

NO. ISK (Infeksi Saluran Kemih)

1 1. Nama Indikator
2 2. Program
3 3. Dimensi Mutu
4 4. Tujuan
5 5. Dasar Pemikiran
6 6. Definisi Operasional

7 7. Kriteria Inklusi

8 Kriteria Eksklusi
9 Tipe Indikator
10 Jenis Indikator
11 Numerator
12 Denumerator

13 Formula

14 Standar

15 Sumber Data

17 Wilayah pengamatan
18 Metode Pengumpulan Data
19 Pengumpulan Data
20 Frekwensi Pengumpul Data
21 Periode Waktu Laporan
22 Rencana Analisis

23 Data disebarluaskan pada staf

24 Nama Alat / system Audit

25 Alasan memilih indikator

NO. HAP (Hospital Acquired Pneumonia)

1 Nama Indikator
2 Program
3 Dimensi Mutu
4 Tujuan
5 Dasar Pemikiran

6 Definisi Operasional

7 Kriteria Inklusi

8 Kriteria Eksklusi
9 Tipe Indikator
10 Jenis Indikator
11 Numerator
12 Denumerator

13 Formula

14 Standar
15 Sumber Data
16 Wilayah pengamatan
17 Metode Pengumpulan Data
18 Pengumpulan Data
19 Frekwensi Pengumpul Data
20 Periode Waktu Laporan
21 Rencana Analisis

22 Data disebarluaskan pada staf

23 Nama Alat / system Audit

24 Alasan memilih indikator

NO. PAJANAN TERTUSUK JARUM

1 Nama Indikator

2 Program

3 Dimensi Mutu

4 Tujuan

5 Dasar Pemikiran

6 Definisi

7 Jenis Indikator
8 Numerator
9 Denomerator

10 Formula
10 Formula

11 Standar
12 Sumber Data
13 Wilayah pengamatan
14 Metoda Pengumpulan Data
15 Pengumpul Data
16 Frekuensi Pengumpul Data
17 Periode Waktu Laporan

18 Rencana Analisis

19 Data Disebarluaskan pada

20 Nama Alat/ Sistem Audit

21 Alasan Pemilihan Indikator

NO. KEPATUHAN APD

1 Nama Indikator

2 Program

3 Dimensi Mutu

4 Tujuan

5 Dasar Pemikiran

6 Definisi

7 Kriteria inklusi

8 Kriteria Ekslusi
9 Tipe Indikator
10 Jenis Indikator
11 Numerator

12 Denomerator

13 Formula

14 Standar

15 Sumber Data

16 Wilayah Pengamatan

17 Metoda Pengumpulan Data

18 Pengumpul Data

19 Frekuensi Pengumpul Data

20 Periode Waktu Laporan

21 Rencana Analisis

22 Data Disebarluaskan pada

23 Nama Alat/ Sistem Audit

24 Alasan Pemilihan Indikator

MUTU PPI

Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan

kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima
momen.
Keselamatan Pasien
Kenyamanan, keselamatan
Tergambarnya kepatuhan tenaga kesehatan dalam pelaksanaan
hand hygiene

Standar Nasional Akreditasi Puskesmas

Kepatuhan cuci tangan adalah ketaatan petugas dalam melakukan

prosedur cuci tangnan dengan menggunakan metode 6 langkah
dan lima momen. Lima momen yang di maksud adalah :

• Sebelum kontak dengan pasien

• Sebelum melaksanakan tindakan aseptic
• Setelah kontak dengan pasien
• Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
• Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien
Semua nakes yang melakukan pelayanan klinik kepada pasien
Nakes yang melakukan tindakan diluar 5 momen
Proses
Presentase
Momen cuci tangan yang dilakukan (E)
Jumlah opportonity ( D )
Momen cuci tangan yang dilakukan
--------------------------------------------- x 100 % = …..%
Σ Opportonity
100%
Lembar register kepatuhan hand hygine PPI
Semua Instalasi
Observasi
IPCLN
Hanya bisa observasi langsung dengan purfosive sampling ketika
ada kegiatan yang seharusnya dilakukan kebersihan tangan
dengan metode lima momen.
1 Bulan
Setelah data dikumpulkan selama 3 bulan, akan dilakukan analisa
data terhadap kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan
hand hygiene terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan
angka capaian
Data berupa grafik akan dipasang dipapan pengumuman unit
terkait.
Form pengumpul data kepatuhan hand hygiene petugas kesehatan
Cuci tangan adalah salah satu prosedur yang paling penting dalam
mencegah infeksi nosokomial. Tangan digunakan untuk
menyentuh pasien , memegang alat, perabot rumah sakit dan juga
untuk keperluan pribadi deperti makan. Ignaz Semmelweis adalah
orang pertama yang menunjukan pentingnya penularan infeksi
melaui tangan . Ketika ia menjadi staf dokter di rumah sakit di
Vienna pada tahun 1840 –an ia memperhatikan bahwa cuci tangan
ternyata dapat mencegah penularan infeksi. Sejak itu ditunjang
dengan penelitian , cuci tangan jadi komponen paling penting
dalam pencegahan infeksi.

Angka Kejadian infeksi Jarum infuse (Plebitis)

Keselamatan pasien
Keselamatan
Mendapatkan data dasar endemic,angka kejadian phlebitis
Menurunkan angka kejadian phlebitis
Standar Nasional Akreditasi Puskesmas
Plebitis adalah infeksi di daerah lokal tusukan / incerta IV kateter
dengan tanda sebagai berikut : merah, bengkak, terasa seperti
terbakar dan sakit bila ditekan

Semua pasien yang terpasang IVL di Instalasi rawat inap

-
Outcome
Presentase
Jumlah kejadian phlebitis pada pasien di Instalasi Rawat Inap yang
terpasang IVL dalam 1 bulan
Jumlah hari pasang IVL dalam satu bulan di Instalasi Rawat Inap
Numerator
--------------------- x 1000 = ……. ‰
Denumerator
5‰
Hasil surveilans infeksi rumah sakit
Instalasi Rawat Inap
Prospektif
IPCLN
Harian
1 Bulan

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan akan dilakukan

analisa data terhadap angka phlebitis. Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian

Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman instalasi

rawat inap dan tempat lain yang telah ditentukan
Form pengumpul data Plebitis.

Pengendalian Infeksi Nasokomial di Puskesmas merupakan salah

satu tolak ukur mutu pelayanan Puskesmas, salah satu bentuk
kejadian infeksi nasokomial adalah insiden phlebitis

Ventilator Associated Pneumonia

Indikator Mutu PPI Puskesmas
-
Patient Safety
Standar Nasional Akreditasi Puskesmas

Ventilator – Associated Pneumonia (VAP) : adlah infeksi saluran

nafas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian
ventilasi mekanik > 48 jam dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-
tanda infeksi saluran nafas

Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :

Demam ( ≥ 38˚C) tanpa ditemui penyebab lainnya Leukopenia ( ˂
4.000 WBC/mm³). Atau leukositosis ( ≥ 12.000 SDP/mm³).
Dan minimal disertai 2 dari tanda berikut :
- Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum
- Peningkatan Fraksi inspirasi Oksigen ≥ 0,2 dari FiO2 sebelumnya
- Peningkatan PEEP setiap hari sebesar ≥ 3 cm H2O dari PEEP
sebelumnya selama 2 hari berturut-turut.

Pasien dengan Pneumonia sebelum pemasangan ventilasi mekanik

Outcome
Per mil
Jumlah pasien yang terinfeksi Ventilator Associated Pneumonia
(VAP)
Jumlah hari terpasang ventilator pada pasien tidak mengalami
pneumonia sebelumnya.
Numerator
--------------------- x 1000 = ……. ‰
Denumerator
5‰
Pasien mengalami pneumonia rawat inap 2x24 jam
ICU, IGD,Perinatalogi.
Retrosfektif
IPCN dan IPCLN
1 Bulan
1 Bulan, 3 Bulan, 6 Bulan, 1 tahun
Grafik batang dan garis
Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman
analisa VAP setiap 3 bulan ke unit kerja dan direksi, Kemenkes.
Formulir Audit VAP
1. Standar Akreditasi Nasional dan Internasional
2. Menjadi pusat rujukan pendidikan dan pelayanan
3. Indikator penilaian Direktur Utama
4. Meningkatkan Patient Safety

Infeksi Saluran Kemih

Menurunkan angka infeksi

Standar Nasional Akreditasi Puskesmas
Infeksi Saluran Kemih (ISK) merupakan jenis infeksi yang terjadi
pada saluran kemih murni (uretra dan permukaan kandung kemih )
atau melibatkan bagian yang lebih dalam dari organ-organ
pendukung saluran kemih ( ginjal, ureter, kandung kemih, uretra
dan jaringan sekitar retroperitonial atau rongga perinefrik) karena
penggunaan kateter urine ˃ 48 jam

Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :

- Demam ( ≥ 38⁰C )
- Disuria
- Nyeri supra pubik
- Tanda dan gejala ISK anak ≤ 1 tahun : Demam ˃ 38 ⁰C rektal
- Hypotermi ˂ 37⁰C rektal
- Apnea Bradikardia Letargi
- Muntah-muntah Tes Diagnostik
- Tes carik celup (dipstik) positif untuk lekosit esterase dan atau
nitrit,
- Piuri ( terdapat kurang lebih 10 lekosit per ml atau terdapat 3
lekosit per LPB ( mikroskop kekuatan tinggi / 1000 x), dari urin
tanpa dilakukan sentrifugasi).

- Ditemukan kuman dengan pewarnaan gram dari urin yang tidak

disentrifugasi

- Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi Dokter

memberikan terapi yang sesuai untuk ISK.
Pasien dengan ISK sebelum pemasangan kateter urin menetap
Proses
Permil (‰)
Jumlah pasien yang terinfeksi kateter urin
Jumlah hari terpasang kateter urin
Numerator
--------------------- x 1000 = ……. ‰
Denumerator
5‰
- Formulir Surveilan
- Pasien yang dirawat inap terkena infeksi ISK dalam jangka waktu

Retrospektif
IPCN dan IPCLN
1 bulan
1 bulan, 3 bulan, 6 bulan , 1 tahun
Control Chart, grafik atau batang
Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman
analisa ISK setiap 3 bulan ke unit kerja dan direksi
Formulir Surveilans Harian , Bulanan
- Standar Akreditasi Nasional dan Internasional
- Menjadi pusat rujukan pendidikan dan pelayanan
- Indikator penilaian Direktur Utama
- Meningkatkan Patient Safety

Hospital Acquired Pneumonia

Hospital Acquired Pneumonia (HAP) adalah infeksi akut pada

parenkim paru setelah pasien dirawat di rumah sakit ˃ 48 jam
tanpa dilakukan intubasi dan sebelumnya tidak menderita infeksi
saluran nafas bawah

Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :

Demam ( ≥ 38 ⁰ C) tanpa ditemui penyebab lainnya. Leukopenia
( ˂ 4.000 WBC / mm³).
Dan minimal disertai 2 dari tanda berikut :
Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum.
Peningkatan fraksi inspirasi 0,2 FiO2 sebelumnya
Pasien yang sudah pneumonia dari rumah atau luar Puskesmas
Outcome
Permil (‰)
Jumlah pasien yang terinfeksi saluran nafaas
Jumlah hari tirah baring
Numerator
--------------------- x 1000 = ……. ‰
Denumerator
5‰
Formulir surveilans harian, bulanan

Retrospektif
IPCN dan IPCLN
Per bulan
Per bulan, per 3 bulan, per 6 tahun, satu tahun
Grafik batang dan garis

Melalui pertemuan rutin bulanan dengan unit kerja, pengiriman

analisa HAP setiap 3 bulan ke unit kerja dan Direksi, Kemkes

Formulir Surveilans Harian dan Formulir kejadian HAP

Standar akreditasi nasional dan internasional
Menjadi pusat rujukan pendidikan dan pelayanan Indikator
penilaian Direktur Utama
Meningkatkan pasien safety

Kejadian Pajanan Tertusuk Jarum Suntik

Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Keselamatan Pasien

Mengetahui peran manajemen Puskesmas dalam mengidentifikasi

insiden tertusuk jarum serta kualitas manajeman dalam
perlindungan petugas

Standar Nasional Akreditasi Puskesmas

Insiden tertusuk jarum adalah kondisi cedera yang tidak diinginkan

yang beresiko terjadi pada seluruh staf yang berada di Puskesmas
baik staf medis, penunjang maupun non medis. Penanganan ini
sesuai dengan prosedur tindakan penanganan pajanan di tempat
kerja oleh Risk Management

Frekuensi
Jumlah seluruh kejadian tertusuk jarum
Jumlah tindakan resiko tertusuk jarum
Numerator
--------------------- x 1000 = ……. ‰
Denumerator
85%
Survey unit/Instalasi di UPT Puskesmas Trajeng
Unit/Instalasi di UPT Puskesmas Trajeng
Prosprektif
IPCLN
Harian
1 Bulanan

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, akan dilakukan

analisa data terhadap kejadian tertusuk jarum di masing-masing
unit. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka capaian.

Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit terkait

Form pengumpul data kejadian tertusuk jarum

Manajemen resiko perlu dilaksanakan untuk mencegah terjadinya

insiden yang terus menerus. Pencegahan ini dapat terlaksana jika
data insiden dapat teridentifikasi secara rutin oleh PPI

Kepatuhan Peggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

Keselamatan Pasien

Manfaat
Untuk melindungi tubuh tenaga kesehatan, pasien atau
pengunjung dari penularan penyakit di Puskesmas

Standar Nasional Akreditasi Puskesmas

Kepatuhan petugas dalam menggunakan APD yang sesuai

dengan indikasi. APD adalah alat terstandar yang berguna untuk
melindungi tubuh tenaga kesehatan, pasien atau pengunjung dari
penularan penyakit di RS seperti masker, sarung tangan karet,
penutup kepala, sepatu boots dan gaun

Semua petugas Puskesmas yang kontak dengan pasien

-
Outcome
Persentase
Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas

Jumlah seluruh kriteria / poin yang dinilai

Kriteria yang dilaksanakan oleh petugas : jumlah seluruh kriteria
atau poin yang dinilai x 100% = %

85%

Survey IPCN

Semua instalasi

Restrospektif

IPCN

Bulanan

1 Bulanan

Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, akan dilakukan

analisa data terhadap kepatuham penggunaan APD. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan
kenaikan atau penurunan angka capaian

Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman unit

terkait

Form pengumpul data kepatuhan APD

Alat Pelindung Diri (APD) merupakan alat yang ditujukan untuk

kerja
fat sputum

i mekanik
at sputum.
Oksigen ≥ dari
unit terkait
y d ventilator
FiO2