Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PEMANTAUAN PETUGAS KESEHATAN

TERHADAP KASUS ODP, PDP DAN KONFIRMASI POSITIF COVID-19

Puskesmas : Katobengke
Tanggal Pemantauan : 21 Oktober 2020
Hasil Upaya
Pemeriksaan yang
Tanggal dan hasil pemantauan *) Penunjang dilaku
Tgl Tiba dari Jenis (jika berubah kan,
Alamat spesimen & tgl status)
No daerah tempa
Nama Sex (L/P) Umur NIK No. Telfon/ Hp KELUHAN Pekerjaan ( Kelurahan, Pengambilan Keterangan
terjangkit Lab t
RT/RW) (jika berubah
(Daerah...) status) (darah, rujuka
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Ro’ n
sputum
) kasus,
dll)
1 Nihil
*) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan
X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

Anda mungkin juga menyukai