Anda di halaman 1dari 2

A

(digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat, orang dalam karantina)
PUSKESMAS CIMAHI UTARA

tempat pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/lainnya): Nama Kasus :


Kab/Kota : KOTA CIMAHI No. ID Petugas :

hasil pemeriksaan
Tanggal dan hasil pemantauan *) penunjang (jika
Jenis spesimen & berubah status) Ket (diisi upaya
Tanggal awaL Tanggal akhir tgl pengambilan
Nama JK Umur yang dilakukan,
pemantauan pemantauan (jika berubah
status) dll)
Lab (darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 dst.. sputum) Ro'

*) Isikan : Tgl dan hasil pemantauan


X = Sehat; D= Demam; B = Batuk; S = Sesak Nafas; An : Anosmia L : Gejala lain, Sebutkan;
A = Aman (selesai dipantau); R = Rujuk RS
Keterangan : Form ini diisi oleh petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke PHEOC

Anda mungkin juga menyukai