(digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat, orang dalam karantina)
PUSKESMAS CIMAHI UTARA
hasil pemeriksaan
Tanggal dan hasil pemantauan *) penunjang (jika
Jenis spesimen & berubah status) Ket (diisi upaya
Tanggal awaL Tanggal akhir tgl pengambilan
Nama JK Umur yang dilakukan,
pemantauan pemantauan (jika berubah
status) dll)
Lab (darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 dst.. sputum) Ro'