Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

(ODP, OTG, & PDP RINGAN)

DESA :

Tanggal dan Hasil pemantauan Jenis spesimen & tgl Hsl Pemeriksaan Penunjang Ket (diisi upaya yang
Jenis Tanggal Kontak Terakhir (jika berubah status)
Nama Umur No HP pengambilan (jika dilakukan tempat
Kelamin (diisi untuk kontak erat)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 berubah Lab (darah, sputum) Ro rujukan kasus, dll)

Ket :
X = sehat ; D = demam ; B = batuk ; S = sesak napas ; L = gejala lain, sebutkan =
A = aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

Anda mungkin juga menyukai