jenis spesimen
Hasil Pemeriksaan Ket (diisi upaya
tanggal dan hasil pemantauan & tgl
Tgl Kontak Penunjang yang dilakukan
Nama JK Usia No. Telp pengambilan
terakhir tempat rujukan
(jika berubah
kasus)
status) Lab (Darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Sputum) Rontgen
HASNA FUAD P 23 083834185447 X X X X X X X X X X X X X X - - -