Anda di halaman 1dari 1

Formulir pemantauan harian (digunakan untuk ODP, OTG, dan PDP Ringan)

Pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/Lainnya): Puskesmas Bangil Nama Kasus Konfirmasi : HASNA FUAD


Kab/Kota : Kab. Pasuruan Nama Petugas : DIANA R

jenis spesimen
Hasil Pemeriksaan Ket (diisi upaya
tanggal dan hasil pemantauan & tgl
Tgl Kontak Penunjang yang dilakukan
Nama JK Usia No. Telp pengambilan
terakhir tempat rujukan
(jika berubah
kasus)
status) Lab (Darah,
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 Sputum) Rontgen
HASNA FUAD P 23 083834185447 X X X X X X X X X X X X X X - - -

Isikan Tgl dan Hasil pemantauan


X : Sehat, D: Demam, B: Batuk, S: Sesak Nafas, L: Gejala Lain, Sebutkan A: Aman (Selesai Pemantauan), R: Rujuk RS

Anda mungkin juga menyukai