LAMPIRAN 2.

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

(digunakan untuk ODP, OTG, dan PDP Ringan)

Tempat pemantauan (Rumah/KKP/Fasyankes/RS/lainnya) : Nama Kasus Konfirmasi : (hanya diisi untuk pemantauan OTG)
Kab/Kota : No. ID Petugas :

Hasil
Ket (diisi
Tgl kontak Pemeriksaan
Tanggal dan hasil pemantauan *) Jenis spesimen & tgl upaya yang
terakhir (diisi Penunjang
Pengambilan (jika (jika berubah dilakukan,
No. Telfon untuk kontak berubah status) tempat rujukan
Nama JK Umur status)
erat)
kasus, dll)
Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst.. (darah, Ro’
sputum)

*) Isikan : Tgl dan hasill pemantauan

X = sehat ; D = demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat serta ditembuskan ke
PHEOC.