LAMPIRAN 2.

FORMULIR PEMANTAUAN HARIAN

(digunakan untuk orang dalam pemantauan, kontak erat, orang dalam karantina)
Nama Kasus Konfirmasi (hanya diisi untuk pemantauan
kontak erat :
Tempat Pemantauan (RUMAH/KKP/Fasyankes/RS/lainnya) :
Kabupaten : Batang No.
HasilIDPemeriksaan
Petugas = Btg 2 , 01
Penunjang (Jika
Jenis berubah status)
Tgl. Kontak spesimen
& tgl
No terakhir
No. Nama JK Umur Tanggal dan Hasil Pemantauan Pengambi Lab(darah,s Ket (diisi upaya yang dilakukan dll)
Telp. (diisi untuk lan (Jika Ro'
kontak erat) putum)
berubah
status)

1 Suhu Tubuh :
TD :
Alamat :

2 Suhu Tubuh :
TD :
Alamat :

dst
 Batang,
Mengetahui Petugas Pemantau
Plt.Kepala Puskesmas Batang 2

Joko Prasetijo SKM,M.Kes

NIP 19701113 199103 1 008